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Endokrinchirurgie Update

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Endokrinchirurgie Update

  1. 1. Update in Endokrinologie und Endokrin-Chirurgie. Was gehört operiert und was nicht? 7.Symposium Hormon-aktive Tumore 9.November 2010 Medizinische Universität Graz www. endokrine-chirurgie.at
  2. 2. <ul><li>Schnittstelle zwischen </li></ul><ul><li>Endokrinologie </li></ul><ul><li>Nuklearmedizin </li></ul><ul><li>Osteologie </li></ul><ul><li>Gynäkologie </li></ul><ul><li>Ophtalmologie </li></ul>Chirurgische Endokrinologie
  3. 3. <ul><li>>450 endokrine Operationen pro Jahr: </li></ul><ul><li>~350 an der Schilddrüse </li></ul><ul><li>~50 wegen Hyperkalziämie </li></ul><ul><li>~20 an der Nebenniere </li></ul><ul><li>~10 am endokrinen Pancreas </li></ul>Chirurgische Endokrinologie
  4. 5. Welche endokrinen Erkrankungen gehören operiert - und welche sicher nicht? G.Wolf Kl.Abtlg. Allgemeinchirurgie, Endokrinchirurgie Patienteninformation : www.endokrine-chirurgie.at
  5. 6. Familiäre Syndrome mit Schilddrüsen-Karzinom <ul><li>„ Personalisierte“ Chirurgie </li></ul><ul><li>5% der differenzierten Karzinome sind „familiär“ (Autosomal dominant mit red.Penetranz) </li></ul><ul><li>Familiäre adenomatöse Polyposis, Cowden-Syndrom, Pendred-Syndrom, Werner-Syndrom </li></ul><ul><li>25% der C-Zell ( Medullären) Karzinome sind „familiär“ (Syndrome der „Multiplen Endokrinen Neoplasie) </li></ul>Familiäre Syndrome mit Schilddrüsenkarzinom
  6. 7. FNMTC Familial nonmedullary thyroid cancer (Familiäres nicht-medulläres Schilddrüsenkarzinom ) <ul><li>5% aller differenzierten Schilddrüsen-Karzinome </li></ul><ul><li>Aggressiverer Verlauf, Lymphknoten-Metastasen, kürzeres freies Intervall </li></ul><ul><li>Gen-Lokalisation ? ( 1q21,6q22 etc.) </li></ul>
  7. 8. Familial nonmedullary thyroid cancer (FNMTC) <ul><li>Cowden-Syndrom: </li></ul><ul><li>erbliche autosomale dominante Geno-Dermatose mit inkompletter Penetranz, Multi-system-Erkrankung mit hamartöser Wucherung von Gewebe aller drei Keimblätter. </li></ul><ul><li>erhöhtes Risiko für benigne und /oder maligne Erkrankungen der Brust, Schilddrüse, Uterus und Haut. </li></ul><ul><li>Germ-line-Mutation des PTEN-Suppressor-Gens, autosomal dominant </li></ul>
  8. 9. Cowden-Syndrom <ul><li>Pathognomonische Läsionen: </li></ul><ul><li>Tricholemma, cutane Papillome, mucöse Läsionen </li></ul><ul><li>Major-Kriterien: Mamma/ Schilddrüsen /Endometrium-Karzinome, Macrocephalie </li></ul><ul><li>Minor-Kriterien: Intestinale Polyposis, benigne Schilddrüsen-Läsionen, fibrocyst. Mamma-Tumor </li></ul>
  9. 10. Papilläre Karzinome der Schilddrüse <ul><li>In ca. 4% BRAF –Mutation (residue 600) BRAFV600E </li></ul><ul><li>Pathognomonisch für Papill.CA in der Cytologie </li></ul><ul><li>Assoziiert mit : extrathyreoidalem Wachstum, Lymphknoten-Metastasen,Rezidiv. </li></ul><ul><li>Therapeutische Konsequenz: erhöhte chirurgische Radikalität? </li></ul>Papilläre Karzinome der Schilddrüse
  10. 11. <ul><li>Klinische Relevanz: </li></ul><ul><li>44% der Papillären Mikrokarzinome weisen diese Mutation auf : Korrelation mit Kapsel-Invasion; Riesenzell-Variante, Multifokalität (P<0,0001) </li></ul><ul><li>Risiko-Stratifikation! </li></ul><ul><li>Papilläre Mikro-Karzinome (>10mm) werden bislang als „Minor-Befund“ non-radikal operiert! </li></ul>BRAF-Mutation
  11. 12. <ul><li>Expression des C20orf3-Proteins </li></ul><ul><li>Chromosom 20 </li></ul><ul><li>Ähnlichkeit mit anderen anti-oxydativen Enzymen </li></ul><ul><li>Erhöhte Expression in malignen Schilddrüsen-Zellen </li></ul><ul><li>(Ilhan Aysegül et al.) </li></ul><ul><li>Subcutane Implantation von Schilddrüsen-Tumoren in athymische Ratten </li></ul><ul><li>Wachstums-und Metastasierungsmodell von Schilddrüsentumoren </li></ul><ul><li>(Daniela Malliga, A. Trybrovskyy) </li></ul>Forschung
  12. 13. Die Einführung der „Jodsalz-Prophylaxe“ hat das Auftreten der Endemischen Struma selten gemacht . Dennoch sind in den Alpenregionen ca. 45% der Bevölkerung über 65 Jahren von knotigen Veränderungen der Schilddrüse betroffen Merke: Alle Erkrankungen der Schilddrüse ( benigne Struma, Überfunktion, Karzinom) können als „Knoten“ in Erscheinung treten
  13. 14. Schilddrüsenchirurgie heute <ul><li>Ca. 50% der knotigen Läsionen sind „subklinisch“ und rein sonographisch diagnostiziert ! </li></ul><ul><li>Zunehmende Anzahl jüngerer Patienten ! </li></ul><ul><li>Vorsorgeprogramme („Gesunden-Untersuchung “) ! </li></ul>
  14. 15. Chirurgie der Schilddrüse heute <ul><li>„ Neue“Erkrankungen : kleine Knoten </li></ul>Struma Grad 3: 2010 weniger als 5% des Gesamt-Krankengutes!
  15. 16. <ul><li>1985-1995 2010 </li></ul><ul><li>Mechanisch 60% Endokrin 35% </li></ul><ul><li>(Kompression) </li></ul><ul><li>Endokrin 35% Onkologisch 50% </li></ul><ul><li>(Hyperthyreosen) </li></ul><ul><li>Onkologisch 5% Mechanisch 15% </li></ul><ul><li>(Malignomverdacht) </li></ul><ul><li>Struma Grad 0 bis 1 > 60%! </li></ul><ul><li>unter 5% </li></ul>Indikationen zur Schilddrüsenoperation
  16. 17. Die vergrößerte Schilddrüse Untersuchungsgang aus Sicht der Allgemeinmedizin MERKE <ul><li>Jede Vergrößerung oder knotige Veränderung am Hals muß ernst genommen und abgeklärt werden. </li></ul><ul><li>An erster Stelle der Untersuchungskette steht nach wie vor die Anamnese und klinische Untersuchung, um: </li></ul><ul><li>1) eine zielgerichtete Zuordnung in die richtigen Spezialgebiete zu ermöglichen ( HNO, Kieferchirurgie, Hämato-Onkologie; Endokrinologie, Endokrinchirurgie) </li></ul><ul><li>2) den weiteren Einsatz von Untersuchungsmethoden ökonomisch und zielführend zu gestalten. </li></ul>
  17. 18. Die Operationsindikation bei diffuser und knotiger Struma
  18. 19. Indikation zur Schilddrüsenoperation Heute : <ul><li>Der „jüngere“ Patient ( 3. bis 5. Dekade) </li></ul><ul><li>mit kleinen, oft „subklinischen“ Knoten, die im Rahmen von „Gesunden-Untersuchungen“ diagnostiziert wurden </li></ul><ul><li>In ca. 50% mit „malignitätsverdächtigen“ Knoten </li></ul>
  19. 20. Die „relative“ OP-Indikation: <ul><li>Müssen ALLE Schilddrüsenveränderungen operiert werden? </li></ul><ul><li>Ohne Kompressionssymptomatik ( Dysphagie, Dyspnoe) und ohne Beschwerden </li></ul><ul><li>Wachstums-stationär und euthyreot </li></ul><ul><li>Evt. auch „kalte“ ( cystische oder regressive oder cytologisch benigne) Knoten ohne Progredienz </li></ul><ul><li>können auch observierend behandelt werden! </li></ul>
  20. 21. Zunahme der endokrinen Orbitopathie Kinderwunsch!!
  21. 22. Operationspräparate nach en-bloc Resektion ( „totaler Thyreoidektomie“) bei Immunhyperthyreose Typ Basedow: Li: normal große Schilddrüse Re : massive Vergrößerung ,“ Struma diffusa“
  22. 23. <ul><li>Ultraschall und Szintigraphie bei minderspeicherndem („kalten“) Knoten: </li></ul><ul><li>Weitere Abklärung erforderlich! </li></ul><ul><li>Feinnadel-Aspirationscytologie ( Dignität der Läsion?) </li></ul><ul><li>Calcitonin ( Frage: Medulläres C-Zell-Karzinom?) </li></ul><ul><li>OP zumeist sicher indiziert!! </li></ul>Der „kalte“Knoten
  23. 24. Schilddrüsenchirurgie heute <ul><li>Ca. 50% der knotigen Läsionen sind „subklinisch“ und rein sonographisch diagnostiziert ! </li></ul><ul><li>Zunehmende Anzahl jüngerer Patienten ! </li></ul><ul><li>Deswegen: </li></ul><ul><li>Entwicklung der „ Minimal-Invasiven Schilddrüsenchirurgie </li></ul>
  24. 25. Minimal-Invasive Operation bei „minimalen“ Tumoren beim jungen Patienten
  25. 26. Die Minimal-Invasive Schilddrüsenoperation Mikro-Instrumentarium www.endokrine.chirurgie.at
  26. 28. Mikropräparation
  27. 31. MIT- postoperatives Ergebnis
  28. 32. MIT-Spätergebnis „ Mehr“ Operationen wegen besserer Technik?? Nein - Bessere Technik für häufige Indikationen!
  29. 34. Struma permagna
  30. 35. <ul><li>Über die wichtige Frage des </li></ul><ul><li>Resektionsausmasses </li></ul><ul><li>bei benigner Struma </li></ul><ul><li>existiert wenig EVIDENZ </li></ul>Evidenz-basiert:Resektionsausmaß
  31. 36. <ul><li>Konklusion: </li></ul><ul><li>Keine grundsätzliche totale Thyreoidektomie bei benigner Knotenstruma . </li></ul><ul><li>Totale Thyreoidektomie gerechtfertigt bei fehlendem Normalgewebe </li></ul><ul><li>Standard: </li></ul><ul><li>morphologiegerechte, parenchymsparende, funktionskritische , an der COMPLIANCE orientierte Resektion </li></ul>
  32. 37. <ul><li>Hemithyreoidektomie </li></ul>Operationsverfahren - solitärer Knoten <ul><li>onkologisch sinnvoll </li></ul><ul><li>günstig bei Rezidiv </li></ul>
  33. 38. <ul><li>Individualisierte Therapie : keine General-Operation für alle Fälle </li></ul><ul><li>Befundgerecht </li></ul><ul><li>Patientengerecht </li></ul><ul><li>Compliance-gerecht </li></ul><ul><li>Keine „fixe“ Restgrößen </li></ul>
  34. 39. Primärer Hyperparathyreoidismus <ul><li>Urologischer Symptomenkreis (Nierensteine, Nephrocalcinose) </li></ul><ul><li>Osteologischer Formenkreis (Akro-Osteolyse, Knochenzysten, Spontanfraktur; sek.Osteoporose) </li></ul><ul><li>Symptome der Hyperkalziämie (Hypertonie, Pankreatitis, Ulcus, neurologisch/psych. Symptome) </li></ul><ul><li>Nebenschilddrüsen-Adenom oder Hyperplasie aller vier Drüsen (Multi-Gland-Disease; MDG) </li></ul>
  35. 40. <ul><li>1985- 2000 : </li></ul><ul><li>Symptomatischer HPT 65% </li></ul><ul><li>2000-2009: </li></ul><ul><li>Oligo- bzw. asymptomatischer HPT 75% </li></ul><ul><li>Leitsymptom inzidentell entdeckte Hyperkalziämie </li></ul>Primärer Hyperparathyreoidismus
  36. 41. Chirurgie der Nebenschilddrüsen-Überfunktion –der „Hyperparathyreoidismus“ (HPT) <ul><li>HPT: Hyperkalziämie, Hypophosphatämie, Parathormon-Erhöhung </li></ul><ul><li>Klinische Symptome: Osteopenie; Nephrolithiasis,Hypertonus,neurol.Symptome </li></ul><ul><li>Der Hyperparathyreoidismus muss operiert werden, auch wenn sich das Adenom der Nebenschilddrüse NICHT röntgenologisch identifizieren lässt! </li></ul><ul><li>Die Observanz des „oligosymptomatischen“ HPT führt längerfristig zu Verschlechterung der klinischen Symptome </li></ul>
  37. 42. Effect of parathyreoidectomy on quality of life and neuropsychological symptoms <ul><li>Health – related quality-of- life-score </li></ul><ul><li>Preoperatively: physical component score 43.0 </li></ul><ul><li>mental component score 43.5 (general population 52.8 bzw 54.2) </li></ul><ul><li>12 months postoperatively : mental score increased to 48.6 (p=0,011) ; physical score 45.3. ( no change) </li></ul><ul><li>Preoperative depression: 23.4%, anxiety 15.6% Postoperative decrease to 7.8% and 5% </li></ul><ul><li>Significantly higher in pts with calcium > 2.8 mmol/l </li></ul>Effect of parathyroidectomy on quality of life and neuropsychological symptoms Weber T., World J. Surg. 2007, 31(6): 1202-9
  38. 45. <ul><li>Single adenoma: 229 </li></ul><ul><li>orthotopic 201; ectopic 28 </li></ul><ul><li>„ No adenoma“ ( neg. exploration) 5 </li></ul><ul><li>Posterior mediastinum (paraaortal) 3 </li></ul>A systematic review of diagnosis and treatment of prim.HPT from 2000 to 2009; Graz, Surgical Endocrinology
  39. 46. Positive Lokalisation trotz ektoper Lage
  40. 48. Nebenschilddrüsen-Adenom
  41. 49. N. Laryngeus recurrens,mehrfach aufgeteilt, anastomotische Äste zum N. lar. superior Parathyreoidea
  42. 52. Höhe Jugulum Weit retrosternal gelegene Parathyreoidea (Thymusrest)
  43. 53. Tumoren der Nebenniere <ul><li>Tumoren der Nebenniere werden relativ häufig im Rahmen von CT- oder Sonographie-Untersuchungen entdeckt ( sog. „Inzidentalome“) </li></ul><ul><li>Wie werden diese abgeklärt? </li></ul><ul><li>Welche müssen operiert werden? </li></ul><ul><li>Welche nicht? </li></ul>
  44. 54. Facts zur Indikationsstellung <ul><li>Hormonell aktive Adenome müssen reseziert werden </li></ul><ul><li>Nebennierenkarzinome müssen reseziert werden </li></ul><ul><li>> 90% der Inzidentalome sind hormonell inaktiv </li></ul><ul><li>Minime Inzidenz des NN-Karzinoms (0.0006-0.00017%) 2 </li></ul><ul><li>2,5 % aller NN-Karzinome sind kleiner als <4cm 3 </li></ul><ul><li>Hohe Prävalenz </li></ul>Inzidentalome
  45. 55. „ Inzidentalome“ Endokrinologische Abklärung auf Hormon-Exzess Klinisch „stumme“ Adenome nur bei Malignitätsverdacht operieren (= Größe über 3 cm )
  46. 56. Nebennieren-Tumore <ul><li>Hormon-Exzess: </li></ul><ul><li>Zuviel an NN-Rinden-Hormonen </li></ul><ul><li>Aldosteron </li></ul><ul><li>Cortison </li></ul><ul><li>Zuviel an NN-Mark-Hormon </li></ul><ul><li>Katecholamine </li></ul><ul><li>Geschlechtshormone? </li></ul>
  47. 57. <ul><li>Hyperaldosteronismus </li></ul><ul><li>Hyperkortisolismus </li></ul><ul><li>Geschlechtshormon-Exzess </li></ul><ul><li>Katecholamin-Exzess </li></ul><ul><li>Differentialdiagnose: </li></ul><ul><li>Unilaterales Adenom (60-80%) </li></ul><ul><li>Karzinom (1-2%) </li></ul><ul><li>Bilaterale Hyperplasie (Idiopathischer Hyperaldosteronismus IHA) (20-30%) </li></ul><ul><li>Glukokortikosteroid-supprimierbarer Hyperaldosteronismus (autosom. dom.) </li></ul>Hormonaktive Tumore  
  48. 58. <ul><li>Hyperkortisolismus </li></ul><ul><li>Differentialdiagnose: </li></ul><ul><li>ACTH-unabhängig </li></ul><ul><ul><li>Adenom (10%) </li></ul></ul><ul><ul><li>Karzinom (5%) </li></ul></ul><ul><ul><li>Pigmentierte mikronoduläre Nebennierenrindenhyperplasie (selten) </li></ul></ul><ul><ul><li>Makronoduläre Nebennierenrindenhyperplasie (sehr selten) </li></ul></ul>Hormonaktive Tumore 
  49. 59. Alles klar?
  50. 63. <ul><li>Katecholamin-Exzess </li></ul><ul><li>Phäochromozytom </li></ul><ul><ul><li>benigne / maligne (10%) </li></ul></ul><ul><ul><li>sporadisch / hereditär (10-30%) </li></ul></ul>Hormonaktive Tumore 
  51. 64. Prim. Hyperandrogenismus Hirsutismus 17JährigePat. Testosteron 17-OH Progesteron 1,5cm Expansion linke Nebenniere „ Late-Onset“-Adrenogenitales Syndrom Behandlung mit Hormongabe KEINE Operation bei Vorliegen eines Polycystischen-Ovar-Syndroms! Operation nur bei Vorliegen eines Tumors in der Nebenniere!
  52. 65. Prim.Hyperandrogenismus 73 J.Pat. Testosteron DHEA-S Subklin. Hypercortisolismus 2,5 cm Expansion li. Nebenniere Operation!
  53. 66. Prinzipiell sollte nicht operiert werden, wenn .. <ul><li>keine Heilung durch die Entfernung des Nebennierentumors erreicht werden kann </li></ul><ul><ul><li>Asymmetrischer idiopathischer Hyperaldosteronismus (IHA) </li></ul></ul><ul><li>die Operation unnötig ist, da der Tumor für den Patienten keine gesundheitliche Bedrohung darstellt </li></ul><ul><ul><li>Hormon in aktives, kleines Nebennierenrindenadenom (Inzidentalom) </li></ul></ul><ul><li>eine adäquate nicht-operative Behandlungsalternative besteht </li></ul><ul><ul><li>Spironolacton (M. Conn, betagte Patienten mit Komorbiditäten) </li></ul></ul><ul><li>ein Tumorstadium zu fortgeschritten ist, als dass die Lebensdauer-/qualität des Patienten mit einer Operation nachhaltig verbessert werden könnte </li></ul><ul><ul><li>Adrenokortikales Karzinom Stadium IV </li></ul></ul><ul><ul><li>Nebennierenmetastase bei disseminierten Malignom </li></ul></ul>Tumoren der Nebenniere
  54. 67. Die vergrößerte Schilddrüse aus der Sicht der Allgemeinmedizin <ul><li>Massive Vergrößerungen sind durch die Jodsalz-Prophylaxe heute selten. </li></ul><ul><li>Die Mehrzahl der Patienten haben palpable oder sichtbare knotige Veränderungen am Hals </li></ul><ul><li>Durch Vorsorgeprogramme („Gesunden-Untersuchung “) werden heute aber in fast 50% subklinische ( rein sonographisch erkannte , beschwerdefreie) Knoten festgestellt und behandelt !! </li></ul>
  55. 69. Thyreoiditis Hashimoto <ul><li>Autoimmunerkrankung mit Lymphocyten-Infiltration </li></ul><ul><li>Euthyreose Hypothyreose nach Jod-Kontamination </li></ul><ul><li>Anti-TPO (90-95%) </li></ul><ul><li>Progression der Hypothyreose (2,1%/Jahr) . Nach 20Jahren 55% hypothyreot (intrathyr.Jodisationsdefekt bzw. Hormonsynthese-Defekt nach Jod-Applikation) </li></ul>
  56. 70. Epidemiologie <ul><li>Prävalenz TPO-AK / Tg-AK 10 - 30% bei erwachsenen Frauen in England und Wales, höhere Prävalenz mit zunehmenden Alter (Prentice 1990) </li></ul><ul><li>Prävalenz TPO-AK bei Schulkindern / Jugendlichen in Berlin 3,4%; m/f 1:2,7 (Kabelitz 2003) </li></ul>
  57. 71. <ul><li>bei 7/40 Pat. unter 250µg Iodid subklinische Hypothyreose </li></ul><ul><li>500myg Jod : Anstieg des TSH </li></ul><ul><li> Normalisierung nach Jodkarenz </li></ul>prospektive Daten:
  58. 72. Schlußfolgerung <ul><li> höhere Iodgaben haben einen Effekt auf den Antikörperstatus, Effekte bis 200µg/die wohl nur </li></ul><ul><li>gering </li></ul><ul><li>AK+ werden Pat. mit genetischer Disposition, die Prävalenz bleibt wahrscheinlich unverändert </li></ul><ul><li>bei vorbestehender Autoimmunthyreoiditis kann Iodid zu einer Verschlechterung der Schilddrüsenfunktion führen  </li></ul>
  59. 73. <ul><li>Vollbild der Thyreoiditis de Quervain und Thyreoiditis Hashimoto im chirurgischen Resektionsmaterial: 3,5%- 5% </li></ul><ul><li>(Wolf, Chirurg, 54:331, Clark SGO:147:350) </li></ul>Häufigkeit der Hashimoto-Thyreoiditis
  60. 74. <ul><li>Selbsthilfegruppe Autoimmunerkrankungen ( „ Kampf gegen Zwangsjodierung“) (A) </li></ul><ul><li>Selbsthilfeverein Krank-Durch-Jod (CH) </li></ul><ul><li>www.jodmangel-eu (D) </li></ul>
  61. 75. <ul><li>Absolut </li></ul><ul><li>Solider kalter Knoten </li></ul><ul><li>Halslymphknoten </li></ul><ul><li>Größenprogredienz </li></ul><ul><li>Relativ: (aufgrund der Entzündung) </li></ul><ul><li>Struma </li></ul><ul><li>Nicht-Ansprechen auf T4/ Thyroxin-Unverträglichkeit </li></ul><ul><li>„ Hashi-Toxicosis“ (Progedienz trotz T4,Thyroid-stimulating immunoglobulins, Doniach, Clin.Endocr.M.8:63 ) </li></ul><ul><li>„ Painful goitre“ </li></ul>OP-Indikation bei Thyreoiditis
  62. 76. Neuroendokrine Tumoren des Pankreas bei MEN-1 Vorgehen: Subtotale Resektion (links>rechts) Enucleation nachweisbarer Tumoren LN-Dissektion (bei Tumoren >2-3cm)
  63. 77. Endokrinologischer Algorithmus

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