El texto trata sobre conceptos básicos en estrabología, los tipos más comunes de endotropía y exotropía y su tratamiento.

1. Empar Sanz Marco, MD, PhD
Clínica Aiken, C/Pizarro num 15 Valencia. España
Hospital de Manises
CONCEPTOS SOBRE
ESTRABISMO
LAS
ALTERACIONES
SENSORIALES
POR
CONFUSIÓN: Dos imágenes diferentes recaen sobre puntos retinianos
correspondientes pero con imposibilidad de ser fusionados por el cerebro,
estableciéndose rivalidad entre ellos (visión doble, doble contorno de los objetos...).
DIPLOPIA: Visión doble que aparece al proyectarse un objeto en dos puntos retinianos
no correspondientes.
Métodos de compensación de la diplopía y confusión:
1. Neutralización o supresión: El paciente suprime la visión de un ojo. En las
endotropias, el escotoma de supresión será nasal, y en las exotropias será
temporal. Su extensión será dinámica dependiendo de la evolución y
neuroadaptación del paciente.
2. Correspondencia retiniana anómala1: Adaptación sensorial anómala por la que
puntos retinianos que no son correspondientes, al existir una desviación de un
ojo, se tornan correspondientes. Este fenómeno es más frecuente en las
microtropías, o estrabismos de pequeño ángulo, ya que los puntos retinianos que
se volverán correspondientes se encuentran próximos, permitiendo la fusión y
cierto grado de estereopsis.
3. Tortícolis compensador: el niño adopta una determinada posición de la cabeza
para compensar la diplopía.
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Microtropías se puede aconsejar por este fenómeno, prismar meses previos a la cirugía, para
reorganizar la visión binocular y luego tratar quirúrgicamente el estrabismo.

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ESTRABISMO
Decimos que existe estrabismo cuando un paciente presenta uno o ambos ejes visuales
mal alineados.
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Nomenclatura:
Ortoforia: Ambos ejes visuales se encuentran perfectamente alineados, a pesar
de interrumpir la fusión (mediante la oclusión alterna de ambos ojos (cover
test)).
Heteroforia, foria o estrabismo latente: La desviación ocular se manifiesta al
interrumpir la fusión.
Estrabismo, tropía, heterotropía: La desviación es patente sin la necesidad de
interrumpir la fusión.
En función de la dirección desviación llamaremos: Endotropia (ojo hacia
dentro), exotropia (ojo hacia afuera), hipertropia (ojo hacia arriba) hipotropia
(ojo hacia abajo).
En función de la capacidad de fijación de ambos ojos, los denominaremos
estrabismos alternantes, aquellos pacientes que fijen con ambos ojos, o
monoculares, aquellos en los que no exista una fijación alterna, en cuyo caso,
existe el riesgo de una ambliopía del ojo no fijador.
Microtropía: Ángulos menores de 15 dioptrías prismáticas.
Ducción: movimiento de un ojo. Versión: movimiento coordinado de ambos
ojos simultáneamente.
Dioptrías prismáticas: unidad de medida del ángulo de desviación, no tienen
relación con las dioptrías refractivas (en gafa).
Exploración básica de todo paciente estrábico se basa en los siguientes puntos:
1. Anamnesis: Edad de inicio
2. Agudeza visual y grado de fijación (cover test simple y alterno)
3. Refracción
4. Examen del polo anterior y posterior
5. Estudio de las ducciones y versiones
6. Medida del ángulo de desviación en la visión cercana y lejana
a. Método de Hirschberg
b. Test de Krimsky
c. Cover test combinado con prismas
7. Estudio de las alteraciones sensoriales:
a. Binocularidad:
i. Test de las cuatro luces de Worth
ii. Test de prisma de 4 dioptrías
iii. Test de estereopsis

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8. En caso de estrabismos secundarios a parálisis oculomotora:
a. Estudio con Pantalla de Hess Lancaster
TIPOS COMUNES DE ESTRABISMO
SEUDOESTRABISMO/EPICANTUS
En primer lugar, debemos nombrar el
pseudoestrabismo que por su frecuencia suele
preocupar a los padres.
El epicantus es el pliegue palpebral inverso,
que en ocasiones cubre la esclera nasal de los
niños pequeños, y simula una endotropia. La
exploración será completamente normal y se
debe explicar a los padres que al crecer el
niño se resolverá esa falsa endodesviación.
ENDOTROPIA ACOMODATIVA
Se trata de la forma más común y frecuente de estrabismo, normalmente debida a un
exceso del esfuerzo de acomodación.
Aparece generalmente a los 2-3 años de edad, pero puede presentarse en niños desde los
6 meses hasta los 7-8 años de edad.
Se puede clasificar en tres subtipos:
1.
Endotropia acomodativa en relación CA-A alta (endotropia mayor de cerca que de
lejos). Generalmente se trata de niños con hipermetropías de 3-5 dioptrías.
2.
Endotropia acomodativa con relación CA-A normal (desviación no varía entre la
visión de cerca y la lejana). Generalmente en hipermétropes bajos, o incluso
emétropes (media +2.25 dioptrías), que ven nítido de lejos pero existe un exceso
de convergencia en la visión cercana.
Tratamiento
Graduación bajo cicloplejia2con la corrección completa en la gafa del paciente. Se
requiere generalmente para evidenciar la hipermetropía latente del niño, refraccionar al
niño 2-3 veces con un intervalo de 2-3 meses entre sí, razón por la cual la graduación
puede modificarse durante el seguimiento del paciente. Si a pesar de la graduación
completa, persiste la endotropia en la visión cercana se prescribirán gafas bifocales,
para solventar dicha endotropia residual.
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En niños menores de tres años no se debe restar 1 dioptría, ya que se presupone que no existe una total
relajación del cuerpo ciliar.

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Es importante el tratamiento precoz, ya que tras un largo periodo sin tratamiento desde
la instauración del estrabismo se instauran fenómenos de fibrosis que pueden requerir
tratamiento con toxina botulínica o cirugía.
Pronóstico: La endotropia acomodativa tiene buen pronóstico, ya que con el tiempo y
con tratamiento, la endotropia tiende a disminuir.
ENDOTROPIA NO ACOMODATIVA
Las desviaciones de este tipo suelen debutar entre los 2 y 5 años de edad. Generalmente
se deben a la descompensación de una foria, un deterioro desde una endotropia
acomodativa o a secundarismos debidos a parálisis oculomotoras concomitantes.
La desviación suele ser monocular y dicho ojo es generalmente el ojo no dominante. Se
pueden clasificar según el ángulo de desviación en:
1.
Endotropia básica: el ángulo de desviación de lejos es igual al ángulo de
desviación de cerca (hasta 10 d.p)
2.
Exceso de convergencia: el ángulo de desviación de cerca es mayor que
el ángulo de desviación de lejos.
3.
Pseudoexceso de convergencia: el ángulo de cerca es mayor que el
ángulo de cerca, pero al bloquear la acomodación (lente de +3), se normalizan
ambos ángulos o manifiesta una endotropia básica.
4.
Insuficiencia de divergencia: El ángulo de desviación en endo es mayor
en la visión lejana que en la visión cercana.
Tratamiento
En primer lugar debe refraccionarse bajo cicloplejia todo niño con una endodesviación,
y corregirse todo el componente acomodativo que presente el paciente. Tras ello,
valorar el ángulo residual no acomodativo y corregir quirúrgicamente dicho ángulo
residual, que debe ser medido, al menos, en tres ocasiones diferentes, para comprobar la
estabilidad de la desviación y del ángulo a corregir.
ENDOTROPIA CONGENITA O SDR NANCIA
Llamamos endotropia congénita, esencial, o síndrome de Nancia a las endotropias que
no se modifica en la visión cercana o lejana, suele manifestarse tempranamente, en el
primer año de vida.
Opciones terapéuticas
2. Ángulos pequeños (menores de 30D): Toxina botulínica en ambos rectos medios.
3. Ángulos mayores de 30D y de reciente aparición: Toxina botulínica y/o cirugía

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4.
Ángulos más de 30D y persistencia 6 meses o asociados a estrabismo vertical o
alteración de los músculos oblicuos: Cirugía.
Suele asociarse síndromes alfabéticos
Efectos secundarios a la toxina botulínica. Tras el tratamiento con toxina botulínica es
relativamente común una inversión el estrabismo, y la aparición de una ptosis palpebral
(caída del párpado) que se resuelve sin tratamiento.
EXOTROPIA
La desviación suele estar presente desde una temprana edad, pero gracias al fenómeno
de convergencia de acomodación, muy importante en los niños pequeños, no suele
manifestarse hasta los 5-8 años de edad.
A diferencia de las endotropias, su aparición tardía y carácter en general alternante,
reduce el riesgo de ambliopías secundarias a este tipo de desviaciones.
Se pueden clasificar en tres grupos:
1.
Exotropia básica: el ángulo de desviación de lejos es igual al ángulo de
desviación de cerca (hasta 10 d.p)
2.
Exceso de divergencia: el ángulo de desviación de lejos es mayor que el
ángulo de desviación de cerca.
3.
Pseudoexceso de divergencia: el ángulo de lejos es mayor que el ángulo
de cerca, pero al disociar o al bloquear la acomodación (lente de +3), aumenta el
ángulo de desviación en la visión cercana.
4.
Insuficiencia de convergencia: El ángulo de desviación en exo es mayor
en la visión cercana que en la visión lejana.
Tratamiento
La cirugía es el mejor tratamiento para la curación de una desviación en exotropia, sólo
a excepción de la exoforia/exotropia por insuficiencia de convergencia, que se puede
tratar mediante refracción y ejercicios de acomodación. La desviación que debe ser
corregida es siempre la máxima, y el ángulo debe ser medido, al menos, en tres
ocasiones diferentes, para comprobar la estabilidad de la desviación y del ángulo a
corregir.