Incontinencia urinaria y vejiga neurogena

1. Incontinencia
urinaria de
esfuerzo
José Emmanuel Sánchez Torres
Urología 373
2015-2
UABC Otay
Facultad de medicina y
psicología

2. Definición
Pérdida involuntaria de orina que
ocurre durante una actividad física.
No es una enfermedad, sino una
consecuencia de una alteración en la
fase de llenado vesical.

3. Factores de riesgo
Sexo femenino
Parto
Tos crónica
Edad avanzada
Obesidad
Tabaquismo

4. Patogenia

5. Causas
Parto
Lesión en área uretras
Medicamentos
Cirugía de próstata o área pélvica.

6. Síntomas
Pérdida de orina sin control y ocurre al:
Toser
Hacer ejercicio
Tener relaciones
Estornudar
Pararse
Realizar actividad

7. Diagnóstico
Hombres:
Examen genital
Mujeres:
Examen pelvico
Examen rectal
Electromiografía
Ecografía
abdominal
Residuo
postmiccional
Examen de
esfuerzo
urinario

8. Tratamiento
Dependiendo de la graverdad
Cambio en estilo de vida
Entrenamiento de músculos pélvicos
Cirugía

9. Pronóstico/Prevención
Si no se cura el padecimiento, la
cirugía puede funcionar.
Complicaciones son poco frecuentes
Prevención: Ejercicios de Kegel
(durante y después del embarazo)

10. Vejiga
neurogénica
José Emmanuel Sánchez
Torres
Urología 373
UABC Otay
Facultad de medicina y
psicología

11. Anatomía

12. Fisiología
de la
micción
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13. Definición
Condición que se presenta por lesión
neurológica primaria o traumática de las
vías nerviosas que integran el
mecanismo de la micción.

14. Epidemiología/Inciden
cia y prevalencia
90%-97% Mielomeningocele
50%-90% Esclerosis múltiple
28%-87% Enfermedad física
50% Diabetes con neuropatía
50% Estenosis del canal medular
24% Tumor cerebral

15. Etiología
Congénitas (7%) Adquirida: (84 %)

16. SHOCK MEDULAR
Traumatismo Medular Agudo.
Hipoactividad, flaccidez y arreflexia osteotendinosa.
Elemento parasimpático se produce retención aguda de
orina, que tendría como base la arreflexia vesical
Elemento simpático se ha observado aumento de la
presión uretral en pacientes.

17. SHOCK MEDULAR
Duración → Horas a varios meses.
Lesión del elemento parasimpático → 6
meses.
La recuperación de los reflejos uretrales
(elemento somático), puede producirse
incluso a los 2 años de la lesión.

18. LESIÓN DE MOTONEURONA
SUPERIOR

19. VEJIGA NEUROGENICA CAUSA DE LESION
DE MOTONEURONA SUPERIOR
Puede ser :
Mesencefalica
Causas: por disminución de los impulsos inhibidores
procedentes de la corteza cerebral.
Suprasacral
Causas: La interrupción de las vías entre
mesencéfalo y S2-S4
Hiperreflexia vesical contracciones involuntarias del detrusor.

20. VEJIGA NEUROGENICA CAUSA DE LESION
DE MOTONEURONA SUPERIOR
Suprasacral:
Crea un reflejo corto.
Disminuye el umbral de micción
Produce contracciones involuntarias del detrusor
Disinergia detrusor- esfinter estriado
70 al 100% de los pacientes
Falta de relajación del cuello vesical (simpático )

21. MOTONEURONA
INFERIOR
Asta anterior de la
medula espinal
Raíces de nervios
periféricos
Plexo Pélvico
DISFUNCIÓN COMPLETA/
DISFUNCIÓN INCOMPLETA

22. GENERALIDADESLesión del pudendo
Examen Fisico: sensibilidad perineal/ tono del esfinter
anal laxo
Reflejos uretrales y el control voluntario del esfinter
Actividad de la EMG: Alt-Auscencia de los refl. uretrales
Lesión parasimpática
Vaciado vesical: maniobra de Credé o cateterismo
intermitente  cateterismo vesical intermitente.
Lesión simpática
Afección de la inervación simpática vesicouretral T10-L2
o sus fibras aferentes o eferentes.
Su lesión aislada es poco frecuente.

23. LESIÓN DEL
CONO MEDULAR
A la arreflexia vesical se
asocian estreñimiento y
disfunción eréctil (núcleos
del detrusor entre
neuronas relacionadas con
la micción, la defecación y
la función sexual).
El origen más frecuente:
patología traumática
vertebral (Fx T11, T12 ó
L1).

24. LESIÓN DEL CONO MEDULAR
El cono medular es la parte
final de la medula espinal.
El cono medular comienza
cerca de la salida de los
nervios lumbares (L1).

25. ¿Qué es el síndrome del cono
medular?Forma de inicio del cuadro clínico: frecuentemente súbita.
Síntomas y signos bilaterales y simétricos, afectando a:
Sistema motor: con signos piramidales leves.
- Reflejos miotáticos presentes
- Dolor de aparición tardía, no intenso, infrecuente y localizado a
nivel de muslos y periné.
Sistema sensitivo: anestesia o hipoestesia en silla de montar con
disminución de la sensibilidad de forma disociada (pérdida de la
termoalgésica con preservación de la vibratoria y propioceptiva).
Vías vegetativas: Disfunción de esfínteres y sexual temprana e
intensa.

26. LESIÓN DE CAUDA
EQUINALa compresión de la raíz nerviosa
hiperreflexia del detrusor 
deteriorando la conducción
arreflexia.
En muchas ocasiones la síntomatología
vesical es el primer síntoma.
La lesión parcial de raíces sacras puede
producir
Arreflexia/severa debilidad del detrusor en presencia de
act. refleja de los m. del suelo pélvico.

27. Cauda Equina
Después de que la
medula termina, los
nervios espinales
continúan en raíces
nerviosas suspendidas.
Esta cola terminal de
raíces nerviosas se
conoce con el nombre
de “cauda equina” o
“cola de caballo”.

28. Cauda EquinaForma de inicio del cuadro clínico: progresiva y siguiendo un curso temporal con aparición
en primer lugar de dolor, después síntomas motores, hipoestesia, afectación de reflejos y
por último alteración de esfínteres.
- Síntomas y signos unilaterales o asimétricos consistentes:
• Dolor: local/referido o radicular a nivel lumbosacro como primer síntoma de aparición.
Aumenta con maniobras de Valsalva, y puede empeorar en decúbito.
• Sistema motor: con paresia fláccida en extremidades inferiores que afecta a glúteos,
musculatura de la parte posterior del muslo y anterolateral de la pierna/pie. Se produce la
llamada “paraplejia de tipo periférico”.
• Reflejos miotáticos: arreflexia aquílea y rotuliana.
• Arco reflejo: con alteración de reflejos como el cremastérico y el anal/ perianal.
• Sistema sensitivo: Hipoestesia asimétrica en silla de montar no disociada y trastorno
sensitivo en el dermatoma correspondiente a la raíz afectada (sensibilidad anal, perineal y
genital, extendiéndose a la parte dorsal del muslo, anterolateral de la pierna y lateral del
pie).
- Vías vegetativas: Disfunción de esfínteres con vejiga hipotónica y disfunción sexual, no
temprana y menos intensa.

29. LESIÓN DE PLEXO
PÉLVICO
Secundaria a:
Resecciones
abdominoperineales del
recto.
Histerectomía radical.
Resecciones bajas de
recto.
Traumatismos pélvicos.

30. LESIÓN DE PLEXO
PÉLVICO
La lesión del
simpático es
postganglionar
(muerte celular y
degeneración de
fibras).
Afecta el complejo
esfinteriano:
disminución de la
Nervios parasimpáticos
preganglionares.
Destrucción de fibras aferentes:
disminución de la sensibilidad
vesical y pérdida de
coordinación de los reflejos
miccionales.
Clínica: contracción del
detrusor ausente o afectada
(retención urinaria). Puede
existir incontinencia por
rebosamiento, síntomas
irritativos vesicales e

32. MOTONEURONA
MIXTA

33. Lesión tipo neurona motora mixta
Presencia simultánea de datos clínicos,
urodinámicos y Electromiográficos de
lesión de NMS y lesión de NMI.
Patologías traumáticas o vasculares la
lesión se produce al mismo nivel en los
distintos elementos de la inervación.
Mielodisplasia o enfermedades
desmielinizantes hay lesiones en distintas
localizaciones.

34. CLASIFICACIÓN

35. SISTEMA DE
CLASIFICACIÓN
CLASIFICACIÓN DE LAPIDES - 1970
Vejiga neurogénica sensitiva
Vejiga neurogénica motora
Vejiga neurogénica sin inhibición
Vejiga neurogénica autónoma
Vejiga neurogénica refleja

36. Vejiga neurogénica
sensitiva
Diabetes mellitus
Tabes dorsales
Anemia perniciosa
• Alteración en sensación
• Sobredistención
Hipotonía

37. VEJIGA NEURÓGENA MOTORA
Una gran cirugía
Trauma pelviano
Herpes Zoster (Neuritis
herpética)
Poliomielitis
Disco herniado
Retención urinaria dolorosa.
Incapacidad para iniciar y mantener la micción
normal.
Hay sensación pero incapacidad de
contracción del detrusor.
Procesos nosológicos que destruyen la inervación
parasimpática de la vejiga.

38. VEJIGA NEURÓGENA NO
INHIBIDA
Se interrumpen las conexiones
inhibitorias con centros superiores.
ECV
Tumores medulares o encefálicos
Enfermedad de Parkinson
EM
Síntomas de poliaquiuria, incontinencia y
urgencia urinaria.
No puede inhibir el deseo miccional a
volúmenes bajos (100-150 mL)

39. VEJIGA NEURÓGENA REFLEJA
Interrupción completa de las vías
sensitivas y motoras de la
médula espinal sacra con el
tronco encefálico.
• Lesión traumática de la médula espinal =
sección.
• Mielitis transversa.
• Enfermedades desmielinizante = esclerosis
múltiple.
• Ausencia de deseo miccional.
• Incontinencia sin sensación.
• Disinergismo detruso esfinteriano.

40. VEJIGA NEURÓGENA AUTÓNOMA
Separación completa de las
partes motora y sensitiva de la
vejiga con origen en la médula
espinal sacra = lesión en ramas
periféricas.Producto de enfermedades que
destruyan la médula espinal
sacra.
Incapacidad de iniciar la
micción voluntaria.
• No hay actividad vesical
refleja ni sensibilidad vesical.
• Vejiga como reservorio de
bajas presiones.

41. DIAGNÓSTICO

42. Diagnóstico de vejiga neurogénica
Examen
físico
Anamnesi
s
Analítica y
radiología

43. Patología
neurológica
Alteraciones
intestinales
Anamnesis sexual
Enfermedades
sistémicas
Alteraciones del
aparato locomotor
Intervenciones
quirúrgicas
Medicamentos
Anamnesis
urológica
Anamnesis

44. Examen
físico
Exploració
n
neurológic
a
Test del
agua
helada
Analítica y
radiología
Estudio
general en
sangre y
orina
Radiografía
simple de
abdomen,
urografía
intravenosa,
ecografía,
uretrocistografía
retrógrada y
miccional.

45. Arlandis Guzmán S, Et Al. Las Pruebas Funcionales Urodinámicas En El Diagnóstico De La Vejiga Neurógena. Rehabilitación (Madr) 2005;39(6):343-57
URODINAMIA
Es un estudio de la actividad funcional del tracto urinario
inferior en sus dos fases: fase de llenado y fase de
vaciado.

46. Arlandis Guzmán S, Et Al. Las Pruebas Funcionales Urodinámicas En El Diagnóstico De La Vejiga Neurógena. Rehabilitación (Madr) 2005;39(6):343-57
FLUJOMETRÍA
Curva
Normal
Rápido incremento del flujo
Alcanza el valor máximo al tercio del tiempo de flujo.
Curva
Superflujo
> 40ml/s en poco tiempo
Disminución de la resistencia de salida; se asocia con incompetencia esfinteriana o
hiperactividad vesical neurógena
Curva Interrumpida
Interrupciones en el tiempo, picos de flujo variable y tiempo de vaciado alargado.
Alteraciones de Presión abdominal en casos de detrusor acontráctil o hipocontráctil,
o por hiperactividad uretral (en cuadros de disinergia vesicoesfinteriana).
La flujometría es la medida del volumen de orina expulsado por la uretra
por unidad de tiempo expresado en mililitros por segundo (ml/s).

47. Arlandis Guzmán S, Et Al. Las Pruebas Funcionales Urodinámicas En El Diagnóstico De La Vejiga Neurógena. Rehabilitación (Madr) 2005;39(6):343-57
CISTOMETRÍA
Evalúa la conducta del detrusor cuantificando y
expresando gráficamente la relación entre las variaciones
de presión intravesical y el volumen de llenado
Parámetros que mide:
- Presión intra-abdominal
- Presión intravesical
- Presión del detrusor
Función hiperactiva del
detrusor: contracciones
involuntarias durante la
fase de llenado (idiopático
o neurogénico).
Presión de escape del
detrusor: La menor presión del
detrusor que produce escape de
orina en ausencia de contracción
del mismo y aumento de la
presión abdominal.
La función del detrusor
durante el vaciado
puede ser:
- Normal
- Detrusor Hipoactivo
- Detrusor Acontráctil

48. URODINAMIA

49. PRESIÓN URETRALPRESIÒN URETRAL: La
capacidad de la uretra para
mantener la continencia e
impedir el escape de orina con
la vejiga en reposo. Es una
representación gráfica de la
presión dentro de la uretra en
los puntos sucesivos a lo largo
de su longitud.
La presión intraluminal es
medida en reposo, durante el
ejercicio y durante la fase de
vaciado.
La presión uretral se recoge en
un punto concreto de la uretra
durante un período de tiempo o
bien en varios puntos a lo largo
de la misma obteniéndose un
perfil de presiones uretrales
(PPU)
LEAK POINT PRESSURE:
Es la presión requerida para
producir salida de orina a
travès de la uretra. Estas dos
fuerzas (la presión abdominal
y del detrusor) hacen el total
de las fuerzas que necesitan
actuar sobre la uretra para
vencer la resistencia uretral.
Es una medición más
predictiva de la funcionalidad
del esfínter externo.
El estudio se utiliza para
diferenciar entre la
incontinencia genuina de
esfuerzo (GSI) causada por
hiperactividad del cuello
vesical vs la causada por
deficiencia intrínseca del
esfínter (ISD).

50. ELECTROMIOGRAFÌ
AEl fundamento de su incorporación a
los estudios urodinámicos es la
determinación de actividad del esfínter
externo uretral, así como su
coordinación con respecto a la
conducta del detrusor.
La electrodiagnosis del esfínter
externo comprende la EMG para
evaluar la actividad intrínseca en
reposo, la valoración del potencial de
acción, los parámetros voluntarios y la
cuantificación del reclutamiento al
esfuerzo máximo
Se realiza cuando hay sospecha
clínica de trastorno neurológico
Se realiza mediante electrodos de
superficie que se colocan en el
territorio del esfínter anal
Mide la actividad eléctrica del
esfínter en forma indirecta ya
que ambos esfínteres tienen la
misma inervación por el
pudendo
La EMG alcanza su máxima
utilidad en el diagnóstico de
las denominadas disinergias.
En estos casos la obstrucción
por hiperactivida uretral ocurre
cuando el mecanismo de
cierre uretral se contrae contra
una contracción del detrusor, o
no se abre en el momento de
intentar la micción

51. Tratamiento
Corrección de la causa
Cateterización intermitente limpia- músculos
incapaces de contraerse o perdida de la
coordinación detrusor-esfinteriana.
Corte quirúrgico en el esfínter uretral externo
Endoprótesis (stents) en el cuello de la vejiga
Reconstrucción vesical

53. YURÌDIAM DE HOYOS MARK
BIBLIOGRAFÌA
Campbell-Walsh Urologia/ Campbell-Walsh Urology, Volumen 3;
edicion 9. 2008. Cap 57, pag 1982-1983.
Vejiga neurógena. Conceptos básicos EDUARDO MARTÍNEZ-
AGULLÓ, JUAN PABLO BURGUÉS GASIÓN, JosÉ MIGUEL ALAPONT
AIAcanu Unidad Urodhiámica. Hospital La Fe. Valencia.
http://www.womenshealthsection.com/content/urog/urog014.php3
http://www.urodinamia.com/disfuncion-vesicuoretral-
neurogena/tipos-disfuncion-neurogena-2/
Snell Neuroanatomía Clínica 7ma Edición