Aula Pós-graduação

1. FISIOPATOLOGIA
DA TIREÓIDE

2. TIREÓIDE
 Regulada pelo hormônio estimulante da
Tireóide (TSH = tireotrófico) produzido
pela adeno-hipófise;
- Regulação: TRH e retroalimentação
 Hormônios:
 Tetraiodotironina = Tiroxina (T4)
 Triiodotironina (T3)
 Ambos requerem iodo para sua elaboração
 Calcitonina

3. ( Calcitriol )
⇓ PTH e
⇑ produção de
calcitonina
Tireóide e Paratireóide
OBS: O controle da calcitonina é feito pela [Ca] no LEC!

4.  Calcitonina
 Função: promove a deposição de Ca+2
nos ossos ∴ ⇓ Ca+2
no LEC (efeito contrário ao PTH);
 Causa da disfunção: alteração das [Ca+2
] séricas
 Consequências da Disfunção: distúrbio de cálcio
 Hipofunção: demineralização óssea (raquitismo e
osteomalácia);
 Hiperfunção: deformações ósseas pelo acúmulo de
cálcio.

5. Regulação de T3 e T4

7.  Tiroxina e Triiodotironina
 Função: ⇑ velocidade das reações químicas - - ⇑
metabolismo corporal; controla a taxa de iodo;
 Consequências da disfunção:
 Hipofunção: ⇓ metabolismo - - ganho de peso e outras
disfunções; Bócio (papo);
 Hiperfunção: intensa redução de peso e massa
muscular; retração palpebral.

8.  Tiroxina e Triiodotironina
 Sintomas da disfunção:
 Hipofunção:o corpo consome menos oxigênio, os batimentos
cardíacos se tornam mais lentos, a pressão sanguínea
diminui e os movimentos intestinais se tornam mais lentos.
 Sintomas: cansaço, intolerância ao frio e constipação.
 Hiperfunção: o corpo passa a consumir mais oxigênio, os
batimentos cardíacos aceleram, a pressão sanguínea
aumenta e os movimentos intestinais se tornam mais
freqüentes e intensos.
 Sintomas: insônia, irritabilidade, agitação, tremores e diarréia.

9. RBG = abrev. de reação biológica da gravidez.
Deiodinase: enzima idodado peroxidase.
HORMÔNIOS DA TIREÓIDE
TBG: globulina ligadora de Tiroxina.

10. EFEITOS DOS TH
Cardiovasculares
O metabolismo aumentado nos tecidos causa a utilização mais
rápida do oxigênio - - maior quantidade de produtos finais do
metabolismo são liberadas - - gera calor - - vasodilatação (para
tentar eliminar o calor gerado)- - ↑ do fluxo sanguíneo e do DC;
TH estimulam receptores β-adrenérgicos do coração - - ↑ FC.
Respiratório
A taxa aumentada de metabolismo aumenta a utilização de
oxigênio e, consequentemente, a formação de dióxido de carbono -
- ↑ frequência respiratória.

11. EFEITOS DOS TH

12. EFEITOS DOS TH
Função Sexual
TH na ♀:
 ↓ = fluxo menstrual aumentado ou diminuído e perda da
libido e impotência;
 ↑ = fluxo menstrual diminuído.
TH no ♂:
 ↓ = perda de libido e impotência;
 ↑ = impotência.

13. HIPOTIREOIDISMO

14. HIPOTIREOIDISMO
 Primário:
 Causas: tireoidites*, deficiência de Iodo, defeitos
congênitos na síntese dos hormônios da tireóide, tumores
tireoidianos, radiação no tratamento de hiper.
*Vírus, bactérias, fungos...mas a mais comum é a Tireoidite
auto-imune de Hashimoto
 Secundário
 Causas: alterações da hipófise (deficiência de TSH),
hipotálamo (deficiência de TRH), tecidos periféricos
(síndrome da resistência ao hormônio tireoidiano).

15. Tireoidite de Hashimoto
 Descrita por Hakaru Hashimoto em 1912.
 Origem auto-imune, caracterizada por intenso infiltrado de
linfócitios e células plasmáticas que substituem o parênquima
tireoidiano;
 Causa mais comum de hipotireoidismo em nosso meio (5% da
população adulta), sendo mais comum em mulheres (5:1) e a
partir da quarta-quinta décadas de vida.
OBS: 1) Ao longo da doença a maioria dos pacientes se torna
hipotireóideos, porém alguns, na ½ do curso desenvolvem
hipertireoidismo transitório devido aos ac antiestimuladores do receptor
de TSH...igual na Graves; 2) ↑ Incidência de outras doenças auto-
imunes.

16. ETIOLOGIA E PATOGENIA
 Evidências de ser uma doença auto-imune resultante de
defeito na função das células T supressoras específicas
para tireóide;
 Resultado: células T CD4+, T CD8+ e B destroem a
tireóide (destruição celular, humoral ou ambas??).
 Não se sabe se esse déficit é de origem adquirida ou
genética...sugestões:
 Herança autossômica dominante
 Associação com genes HLA-DR5 e DR3

17. HIPOTIREOIDISMO
 Criança: cretinismo
 Adulto: Mixedema

18. Manifestações clínicas gerais
 Tireóide aumentada= bócio (nas variantes não é observado)
 Acúmulo de glicosaminoglicanas na derme e outros tecidos - - pele
espessada e aparência inchada (mixedema!)
 Macroglossia: edema na língua
 Voz rouca: espessamento das membranas mucosas faringe/laringe
 Pele amarela: acúmulo de caroteno
 Pele seca: ↓ fluxo sanguíneo, ↓ atividade das gls sudoríparas
 Madarose: perda do terço distal da sobrancelha
 Queda de cabelos e ressecamento dos mesmos: ↓ fluxo sanguíneo

19. Manifestações cardiovasculares
 ↓FC e ↓ contratilidade - - ↓ DC em repouso, ↓ tolerância
ao exercício;
 ↑ Resistência vascular sistêmica- - HA diastólica,
intolerância ao frio, pele fria e pálida;
 Derrame pericárdico rico em glicosaminoglicanas (casos
graves)
- O metabolismo aumentado nos tecidos causa a utilização mais rápida do oxigênio - -
maior quantidade de produtos finais do metabolismo são liberadas - - vasodilatação
(para tentar eliminar o calor gerado)- - aumento do fluxo sanguíneo e do DC;
- TH estimulam receptores B-adrenérgicos do coração - - aumentam frequência
cardíaca.

20. Manifestações respiratórias
 Derrame pleural: frequente, raramente causa dispnéia;
 Envolvimento mixedematoso dos MM respiratórios:
hipóxia (casos graves);
 Macroglossia: apnéia do sono
A taxa aumentada de metabolismo aumenta a utilização de oxigênio e,
consequentemente, a formação de dióxido de carbono - - aumento da frequência
respiratória.

21. Manifestações gastrointestinais e renais
 ↓ motilidade intestinal: queixa frequente de constipação, pode
ocorrer impactação fecal com megacólon;
 Distensão gasosa;
 ↓ taxa metabólica - - ↓ apetite- - ganho de peso modesto por
retenção hídrica (mixedema) –raramente> 10% do peso
corporal total;
 ↓ fluxo sanguíneo renal e TFG - - ↓ débito urinário com
acúmulo de água livre corporal.
- TH diminuído causa lentidão nos MM = lentidão dos movimentos peristálticos;
- DC e fluxo sg diminuídos - - diminuição do fluxo renal e filtração

22. Manifestações do SNC e SNP
- TH aumenta a rapidez da cerebração - - seu aumento causa nervosismo, ansiedade e
tendências psiconeuróticas...logo, a ↓ TH causa retardo/lentificação cerebral.

23. Manifestações do sistema esquelético
- ↓ TH causa lentidão nos MM enquanto que o ↑ causa vigor MM (OBS: mas o excesso
aumenta o catabolismo protéico, - -causa inverso = fraquesa e tremores leves/finos)
- TH fazem com que os ossos amadureçam e as epífases se fechem mais cedo.

24. Manifestações reprodutoras e
hematopoiéticas
- ↓ TH = fluxo menstrual aumentado ou diminuído , perda da libido e impotência.
(< 20 milhões espermatozóides/mL)

25. Manifestações do metabolismo
energético
 ↓ Metabolismo energético e da produçao de calor:
 ↓ Taxa metabólica basal
 ↓ apetite
 Intolerância ao frio
 ↓ discreta da temperatura corporal
 ↓ metabolismo das gorduras - - dislipidemias (aterosclerose!);
 ↓ do metabolismo dos carboidratos: ↓ captação de glicose e
liberação de insulina.

26. outra importante causa de
hipotireoidismo...

27. Falta de iodo na dieta (bócio endêmico)

28. Diagnóstico de Tireoidite de Hashimoto
 Bócio (na variante não ocorre)
 ↑TSH* (pois não há retroalimentação)
 ↓ níveis séricos de T3* e T4*
 Auto-anticorpos:
* ELISA

30. Tratamento
“Não existem fármacos que ↑ a síntese ou liberação de T3 e T4”
Adm T3 e T4 (reposição)
 VO
 T4 como sal de sódio; 50 a 100 μg/dia (1ª escolha);
 T3 tem início + rápido com duração menor (emergência);
 Efeitos adversos (em casos de superdosagem):
 Sinais/sintomas de hiper;
 Risco de angina pectoris, arritmias cardíacas e IC;
 ↑ reabsorção óssea - - osteoporose

31. HIPERTIREOIDISMO

32. HIPERTIREOIDISMO
 Primário (Hipertireoidismo)
 Causas: tumores da tireóide;
 Secundário (Tireotoxicose)
 Causas:
 Alterações da hipófise (tumores secretores de TSH);
 Alteração do hipotálamo (⇑ TRH),
 Doenças auto-imunes (ex. Doença de Graves);
 Iatrogenia (adm de T3 e T4 ou Iodo em excesso).

33. DOENÇA DE GRAVES
 Causa mais comum de hipertireoidismo: 80% dos casos;
 Se não tratada = complicações cardiovasculares
potencialmente fatais;
 Origem: auto-imune;
 Na raça branca: associação aos genes HLA-B8 e DR3;
 Predisposição familiar;
 Prevalência: 0,4-1,0% da população, sendo 5 a 10 vezes
mais comum em mulheres, com pico de incidência entre 20-
40 anos

34. ETIOLOGIA E PATOGENIA

35. Estimulam a divisão
celular (hiperplasia) e
secreção de T3 e T4
Defeito genético que
causa falta de ação
das células T
supressoras
Células B
produzem AC
anti-receptor
TSH
Existem dois tipos de auto-
anticorpos que se ligam ao
receptores de TSH:
1) imunoglobulina
estimuladora de tireóide
(TSI)
2) imunoglobulina inibidora
da fixação de TSH.
Auto-AC anti
receptor TSH
Auto-AC anti receptor TSH
no tecido retrorbital
ETIOLOGIA E
PATOGENIA

36. Manifestaçoes gerais
 Exoftalmia (também exclusivo da DG)

37. Manifestações cardiovasculares e
respiratórias

38. Manifestações gastrointestinais e
ósseas

39. Manifestações no SN
 ↑ Sensibilidade às catecolaminas circulantes:
 Agitação
 Ansiedade
 Irritabilidade
 Insônia
 Tremor fino de extremidades

40. HIPERTIREOIDISMO:
Manifestações clínicas

41. Diagnóstico da Doença de Graves
Clinico:
↑ assimétrico da glândula tireóide;
oftalmopatia (pode não ocorrer);
dermopatia (pode não ocorrer)
Laboratorial:
↑ captação de iodo radioativo;
↓ TSH (por causa da retroalimentação)
↑ níveis séricos de T3 e T4 (livre e total)
Auto-anticorpos:

43. Tratamento
 Farmacológico
 Cirúrgico (usado apenas quando há problema mecânico
decorrentes da compressão da traquéia);
 comum remoção de apenas parte do órgão
Obs: doença não é “curável” pois os fármacos não alteram
o mecanismo auto-imune de base e parecem não afetar a
evolução da exoftalmia.

44. Iodo radioativo
 Tratamento de 1ª linha;
 Isótopo usado: 131
I (5-15 mCi/dose única);
 Injetável ou VO (captado como o idodeto);
 Emite radiações γ (não causa danos) e β (radiação curta
com poderosa ação citotóxica restritiva aos folículos da
tireóide);
 t 1/2 = 8d; início 1-2 meses e demora mais 2 meses até
atingir efeito máximo;
 Atravessa placenta - - danos ao feto (não recomendado
para crianças e grávidas)
OBS: pode ocorrer hipo - -controlar com reposição de T4.
Tratamento

45. Tioureilenos (antitireoidianos)
 Carbimazol
 Metimazol
 Propiltiouracil
“Relacionam-se quimicamente à tiouréia”
Tratamento

46.  Mec. Ação: não completamente compreendido...sugere-se
 Competem com o iodeto para a iodação das tireoglobulinas
- - reduzem a produção/liberação de T3 e T4;
 Normalizam o quadro clínico após 3-4 semanas;
 Adm VO
Tratamento
Tioureilenos (antitireoidianos)

47.  Carbimazol: 1 dose produz 90% de inibição da incorporação
de iodo à tireóide em 12h; (escolha; 1 dose/dia)
 Resposta clínica apenas após algumas semanas (devido
aos estoques de hormônios e ao T4 ter meia-vida longa);
 Propiltiouracil: é mais rápido por apresentar também efeito
inibidor da conversão periférica de T4 em T3; (droga de
escolha na gravidez e lactação e hiper grave);
 Ambos atravessam a placenta (PTU atravessa menos!!)
 Efeitos adversos: granulocitopenia (0,1 a 1,2%), erupções
cutâneas/rashes (2 a 25%); demais: cefaléia, náuseas,
icterícia e dor articular.
Tratamento
Tioureilenos (antitireoidianos)

48. Outros Fármacos
 β-bloqueadores (ex. propranolol): úteis na redução dos
sinais/sintomas (taquicardia, arritmias, tremores e agitação)
no pré-operatório e durante início do TTO até que os
antitireoidianos atuem;
 Anti-adrenérgico (ex. guanetidina): usado em colírio para
TTO da exoftalmia, (antitireoidianos não atuam nessa
alteração);
 Promove relaxamento do M. liso da pálpebra (inervado
pelo SNS, que faz a retração da pálpebra).
 Glicocorticóides (ex. prednisolona) ou descompressão
cirúrgica: em casos de exoftalmia grave.
Tratamento

49. FIM

50. EXTRAS DE TIREÓIDE

51. Avaliação laboratorial dos
distúrbios da tireóide

52. Diagnóstico dos distúrbios da tiróide:
determinação de T3 e T4 + TSH
TSH
Avaliar T3 e T4; caso estejam ⇑ isso
justificaria a ⇓ TSH, pela supressão
da liberação (feedback negativo);
caso estejam normais a ⇓ TSH é de
causa hipofisária ou hipotalâmica.
Avaliar T3 e T4; caso estejam ⇓ isso
justificaria o ⇑ TSH, pelo estímulo em
busca de aumento de liberação; caso
estejam normais o ⇑ TSH é de causa
hipofisária ou hipotalâmica.

53. Marcadores de disfunção da tireóide
 Hormônios tiroideanos
 Tiroxina total T4
 Triiodotironina total T3
 Tiroxina livre FT4
 Triiodotironina livre FT3
 T3 reverso rT3
 Proteínas ligantes séricas
 Globulina ligante da tiroxina TBG
 Pré-albumina ligante da tiroxina TBPA

54. Marcadores de disfunção da tireóide
 Testes para doenças tireoideanas autoimunes
 Anticorpos anti-tireoglobulina TgAc
 Anticorpos anti-microssomais TMAc
 Anticorpos anti-tireoperoxidase TPOAc
 Anticorpos anti-receptor de TSH TRAc (TSI)

55. Marcadores de disfunção da tireóide
 Outros hormônios e proteínas relacionadas com a tireóide
 Hormônio estimulante da tireóide TSH
 Hormônio liberador de tireotrofina TRH
 Tireoglobulina TBG
 Calcitonina CT

56. HORMÔNIOS DA TIREÓIDE

57. RESUMO

58.  TSH indetectável indica hipertireoidismo pelo fato de que com
o aumento da ação tireóide, os hormônios por ela secretados
inibem a secreção de TSH, por mecanismo de feedback
negativo;
 No caso de hipotireoidismo é o contrário; o TSH é liberado em
excesso para tentar aumentar a ação da tireóide que esta
suprimida nesse caso;
Explicações das estratégia para o
diagnóstico dos distúrbios da tiróide

59. Diagnóstico diferencial do Hipertiroidismo

60. Diagnóstico diferencial do Hipotiroidismo

61. Extras...

63.  A forma mais comum é a doença de Graves ou doença de
Basedow.
 É uma doença auto-imune devida à secreção dos auto-
anticorpos TSI (Thyroid
 Stimulating Immunoglobulin) que tem efeitos semelhantes
aos da TSH.
 Manifesta-se por metabolismo basal elevado, sensação de
calor e sudação, taquicardia
 com arritmia, nervosismo e emagrecimento.
 Uma outra característica é a exoftalmia – saliência anormal
dos olhos por edema e
 depois fibrose dos tecidos situados atrás dos olhos.

64. ETIOLOGIA E PATOGENIA da doença
de Graves
 Origem auto-imune iniciada por ac IgG
contra domínios específicos do receptor
de TSH;
 Esses ac (LATS) se ligam ao receptor de
TSH estimulando a divisão do tecido
(=hiperplasia) e a síntese de TH, sem que
haja o mecanismo de retroalimentação de
bloqueio dessa secreção = aumento
difuso e consistente da tireóide.