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1. Como interpretar el estudio
de perfusión miocárdica en
la enfermedad coronaria crónica
Dr. De Benedetti L
Cardiólogo SMQ
Servicio de Medicina Nuclear SMQ

2. Enfermedad coronaria crónica
 Pacientes con sospecha y/o confirmada Enf. Coronaria .
 Pacientes con angina o asintomáticos
 Pacientes con o sin infarto previo
 Pacientes con procedimientos de revascularización
miocárdica por CRM o APTC.
 Pacientes con función ventricular conservada o con
deterioro de la función ventricular
 Pacientes con miocardiopatía dilatada (isquémico /
necrótica).
 Pacientes con enfermedades asociadas.
23/10/12 Sanatorio Modelo Quilmes 2

3. Enfermedad coronaria crónica
• Cada escenario clínico incluye :
 Clínica del paciente : caracteristicas / síntomas
 La carga isquémica por pruebas funcionales no
invasivas .
 La carga de enfermedad coronaria determinada
por angiografía.
 La calidad de la terapia médica .
 Determinación del uso apropiado de
revascularización coronaria.

4. Enfermedad coronaria crónica
• La cámara gamma da información adicional significativa a
los datos del ECG, PEG , ECO, CAT.
• Extensión y severidad de la enf coronaria.
• Tiene excelente valoración del riesgo , con alto valor
predictivo negativo como positivo.
• Sirve para el manejo de decisiones terapéuticas tanto
medicas como quirúrgicas y de sus resultados.
• Valoración de la viabilidad miocárdica
• Valoración preoperatorio
23/10/12 Sanatorio Modelo Quilmes 4

5. Incremental prognostic value for cardiac events
40
p = NS
Global chi-square
p < 0.001
30
p < 0.05
20
p < 0.05
10
0
Clinical Data Perfusion LV Function Perfusion + LV Coronary
Function Angiography
Petretta et al. J Nucl Cardiol 1998

8. DETECCIÓN DEL ALTO RIESGO
What is Considered Low and High Cardiac Risk ?
RISK OF DEATH OR MI / YR
< 1% LOW 1 – 3 % INTERMEDIATE >3% HIGH
23/10/12 Sanatorio Modelo Quilmes 8

9. Prognostic Value of a Normal or Low Risk
Scan
# Patients* Average F/U Annualized
(Years) Event Rate (%)
39,173 2.3 (1.8-3.0) 0.6 (0.5-0.9)
* From 19 series in the literature
(Shaw and Iskandrian J N Cardiol. 2004; 11:
171-85)

10. Prognostic Value of Normal or High Risk
(Mod. or Severely Abnormal) Scan For
Death or MI
# Patients* Avge F/u Annual Event Low High
(Years) Rate (%) Risk (%) Risk (%)
69,655 2.3 (1.8-3.9) 3.0% 0.8% 5.9%
* From 39 published series in the literature
(Shaw and Iskandrian J N Cardiol. 2004; 11:
171-85)

11. Pronostico en EC según población
23/10/12 Sanatorio Modelo Quilmes 11

13. The same severity perfusion defect implies a higher
risk for DM
8
7
6
DM
5
NON - DM
4
EVENT
RATE 3
(% / y) 2
1
0
NORMAL MILD MOD-SEV
SPECT RESULT
Kang et al, Am Heart J, 1999;138:1025-
23/10/12 32
Sanatorio Modelo Quilmes 13

14. Clasificación de riesgo
• Alto riesgo (> 3% mortalidad anual )
1.Disfunción ventricular izquierda severa ( Fey VI < 35% ).
2.Alto score por treadmill (score <11 ).
3.Disfunción ventricular izquierda severa al stress ( Fey < 35% ).
4.Defectos de perfusión extensos ( anterior )
5.Defectos de perfusión múltiples de moderada extensión.
6.Extensos defectos fijos.
7.Aumento de los volúmenes ventriculares ( VFDVI, VFSVI ).
8.Dilatación ventricular izquierda y captación pulmonar en el stress.
•Intermedio riesgo ( mortalidad de 1 % a 3 % anual ).
1.Disfunción ventricular izquierda de leve a moderada ( Fey 35 % a 49 %).
2.Intermedio score de riesgo por treadmill. ( -11 a < 5 ).
3.Defectos moderados de perfusión sin dilatación ventricular
y captación pulmonar del trazador.
•Bajo riesgo ( <1% de mortalidad anual ).
1.Normal o defectos pequeños de perfusión .
2.Score por treadmill bajo > 5.
(Hachamovitch, et al. Circulation 2003;
107: 2900-2907)

16. VARIABLES PRONOSTICAS
• Variables de perfusión :
 Extensión de la isquemia : número de segmentos
con defectos reversibles y % de miocardio isquémico .
 El nº de segmentos reversibles es un fuerte predictor de
muerte cardiaca y/o infarto a 3-5 años en pac sin IAM previo ,
y la Fey en pacientes con IAM previo.
 Defectos con bajo % de miocardio isquémico (< 10% se asocia
a baja mortalidad < 1% ) y % altos ( > del 20% del VI
isquémico o defectos fijos ) se asocia a una mortalidad hasta
seis veces mayor.
 Severidad de la isquemia : es un indicador
pronostico independiente de severidad de la enfermedad
coronaria.(se relaciona al grado de estenosis , presencia de
circulación colateral ,y reserva coronaria ).

19. VARIABLES PRONOSTICAS
 Cuantificación y pronostico :
 Score de suma de stress ( suma de la puntuación del
defecto en el stress.) % de miocardio anormal. (SSS )
 Score de suma de reposo ( suma de la puntuación del
defecto en el reposo ) % de miocardio cicatrizal y/o
hibernado. (SRS)
 Score de diferencia ( SSS – SRS ) % de miocardio
isquémico.(SDS).
 Puntuación : 0 : normal ; 1 : defecto leve ; 2 : defecto
moderado ; 3 : defecto severo ; 4 defecto
aperfusional.

20. VARIABLES PRONOSTICAS
 SSS : valores corte : 3 (bajo riesgo) , > 12 ( alto
riesgo ). ( p: 0.001 ) parametro de mayor relevancia.
 SRS : valores corte : 3 ( alto ) ; 0 (bajo ). ( p: 0.001) .
 SDS : valores de corte : 10 ( alto ) ; 2 ( bajo ) (p:0.001)
(mejor predictor de infarto ).
 Según el porcentaje de miocardio afectado en el
mapa polar se clasifican en 4 grupos :
 SPECT normal <4% ( Tasa de eventos 0.4% )
 SPECT levemente anormal entre 4 y 10 % ( tasa de eventos 0.9%)
 SPECT moderadamente anormal entre 11 y 20% ( tasa de eventos 1.7% )
 SPECT gravemente anormal > de 20% ( tasa de eventos 3.5% )

21. VARIABLES PRONOSTICAS
• Clasificación de los defectos según isquemia
según score de diferencia (SDS ).
• 0% A 2% NORMAL A DUDOSA
• 3% A 5% ISQUEMIA LEVE
• 6% A 9% ISQUEMIA MODERADA.
• > DE 9% ISQUEMIA SEVERA.

22. EXTENSIÓN DE LOS DEFECTOS

23. Risk based on quantification - SPECT
5
Cardiac Death 4,2
MI
4
2,9
2,7
3 2,4
2,3
2
0,8
1 0,5
0,3
0
2,946 884 455 898
Normal Mildly Moderately Severely
Abnormal Abnormal Abnormal
Summed Stress Perfusion Score
Hachamovitch Circ 1998;97:535-543 Modelo Quilmes
23/10/12 Sanatorio 23

27. % LV ischemic > 10% to Identify Higher Risk
7
6
5 Medical
4 REVASC
DEATH 3
RATE (%)
2
1
0
0% 1-5 % 6-10 % 11-20% >20 %
DEFECT SIZE
Hachamovitch R et al, Circulation, 2003
23/10/12 Sanatorio Modelo Quilmes 27

28. Mortality Related to Extent of SPECT
20 Ischemia
Medical Therapy 17.1
18
Revascularization
16
14
Predicted Mortality
12
10.0
10
8
6 5.1 5.5 5.0
4.4
4
2.1 1.9
2
0
Men Women Men Women
10-20% Ischemia >20% Ischemia
(Hachamovitch, et al. Circulation 2003; 107: 2900-2907)

29. Baseline 30 days after stenting the LAD
SSS > 13, > 10% of LV SSS = 0, 0% defect
High Risk > 3%/y Low Risk < 1%/y
23/10/12 Sanatorio Modelo Quilmes 29
Benefits from applying resources rationally !

30. TIPOS DE DEFECTOS

32. Variables pronosticas
 Variables funcionales :
 Captación pulmonar del trazador post stress .
1. aumento de la presión capilar pulmonar
2. Enfermedad severa y gral/ de tres vasos .
3. Tiene valor pronostico agregado a los datos de la
clínica, perfusión , tipo de stress, vol ventriculares ,
etc.
4. Valor de corte un coeficiente > 0.50 TL 201, 0, 45
para Tc99Mibi.
5. Es independiente del tipo de stress, es dinámico .

36. Variables pronosticas
• Variables funcionales
 Dilatación ventricular izquierda transitoria :
 Sinónimo de disfunción ventricular isquémica
grave , por enf coronaria severa (> 90% ).
 puede verse aún con perfusión normal.
 Isquemia subendocardica extensa?
 Stress farmacológico peor pronostico.

39. Variables pronosticas
• Comportamiento de la Fey :
 Caída de > de 5% de la Fey postesfuerz se asocia a
enfermedad de múltiples vasos .
 Aumenta la tasa de eventos a 5.1% anual y a 7.4% anual si
se asocia a alteraciones de la motilidad parietal y de la
perfusión .
 Una Fey postesfuerzo ( < de 45% ) con > vol ventriculares de
fin de sístole > de 70 ml se asocia a una tasa de mortalidad
anual de 9.2% incluso con defectos leves de perfusión, contra
tasa de < 1.2 % para pac con valores normales.
 Pacientes con BCRI se consideran VFDVI de > 160 ml, y VFSVI
de > 100ml.

44. Variables pronosticas
• Volúmenes ventriculares
• Respuesta fisiológica al stress es la
disminución de los VFDVI y VFSVI.
• Su aumento se asocia a la severidad y
extensión de la isquemia miocárdica.
• El > del VFS (>70 ml) con Fey VI normal o
anormal se asocia a peor pronostico.
• Post stress se asocia al atontamiento.

45. Estudio en Spect Gatted

46. Cardiac death rate as function of perfusion and
EF
p<0.0001
10 9,2
p<0.0001
8
Death rate (%/yr)
5,7
6
EF>45%
4 EF<45%
2 0,96 0,92
0,35 0
0
Normal Mild/mod Abnl Severe Abnl
Summed Stress Perfusion Score
Sharir et al. Circulation 1999

47. Cardiac death rate as function of perfusion and
ESV
p<0.0001
p<0.0001
10
8,2
8 7,5
Death rate (%/yr)
6
ESV<70 ml
4 ESV>70 ml
2 1,1
0,35 0 0,4
0
Normal Mild/mod Abnl Severe Abnl
Summed Stress Perfusion Score
Sharir et al. Circulation 1999

48. Variables pronosticas
• Aumento de la captación del ventrículo derecho en
el stress.
• Normalmente el VD es poco visible
• Puede aumentar la captación en HVD de cualquier
etiología.
• El incremento transitorio en el stress es altamente
sensible (90 a 93%) para detección de enfermedad
del tronco CI , o de múltiples vasos.
• La fisiología seria una disfunción VI isquémica que
aumenta la presión en forma retrograda al circuito
derecho y disminución de la captación del VI .
• Puede estar ausente si se asocia a enfermedad
severa de CD.

50. Estudios

51. Estudio normal

81. PRINCIPALES ESTUDIOS EN ENFERMEDAD CORONARIA CRONICA
CON PERFUSIÓN MIOCARDICA EN SPECT

82. Revascularization vs Medical Therapy After Stress
SPECT: Study Design
10,627 consecutive patients who underwent exercise or adenosine MPS and
consecutive patients who underwent exercise or adenosine MPS and
had no prior MI or revascularization
had no prior MI or revascularization
Mean follow-up 1.9+/- 0.6 years for 90.6% of patients completed.
Mean follow-up 1.9+/- 0.6 years for 90.6% of patients completed.
Treatment received within 60 days of MPS defined subgroups
Treatment received within 60 days of MPS defined subgroups
Medical Therapy Early Revascularization
Early Revascularization
n=9956 n=671
n=671


Primary Endpoint: Cardiac death, defined as death attributable to any
Primary Cardiac death, defined as death attributable to any
cardiovascular cause
cardiovascular cause


Secondary Endpoint: All-cause mortality
Secondary Endpoint: All-cause mortality
Hachamovitch, et al., Circulation 2003;
107:2900-2906

83. Revascularization vs Medical Therapy After Stress
SPECT: Primary Endpoint
• As a function of
Cardiac Death Rate per Treatment Group (%) treatment, medical
p=0.0004 therapy and
revascularization
4,0 were associated with
1.3% and 2.8%
3,0 2,8 cardiac death rates,
respectively
%
(p=0.0004).
2,0
1,3
• During follow-up
1,0 there were 146
cardiac deaths (1.4%)
and 492 all-cause
0,0 mortality deaths
Medical Therapy Revascularization (4.6%).
Hachamovitch, et al., Circulation 2003;
107:2900-2906

84. Revascularization vs Medical Therapy After Stress
SPECT: Total Myocardium Ischemia
• Observed (unadjusted)
mortality rates as a
Cardiac Death Rate per % of Total Myocardium function of the %
8,0 Ischemic (%) myocardium ischemic
6,7 reveal that in the absence
6,3 of inducible ischemia,
Cardiac Death Rate (%)
patients treated medically
6,0 were at low risk; those
4,8 undergoing
revascularization were very
3,7
4,0 3,3 few in number and had a
2,9 single event, making the
interpretation of the event
1,8 2,0 rate limited.
2,0 • With increasing rates of
0,7 1,0 inducible ischemia,
mortality rates
n=16 n=133 n=56 n=718 n=109 n=545 n=243 n=252 n=267
progressively increased in
0,0 n=7110 1
patients undergoing
0% 1-5% 5-10% 11-20% >20% medical therapy (p<0.0001)
Medical Treatment Revascularization but not in patients referred
for revascularization.
Hachamovitch, et al., Circulation 2003; 107:2900-2906

85. Revascularization vs. Medical Therapy After Stress
SPECT: Propensity Score (cont.)
• Increasing amounts
of inducible ischemia
were associated with
increasing likelihood
of revascularization,
with very sharp
increases between 0
to ~10% to 12.5%
myocardium
ischemic, with a
relative plateau in
this likelihood with
additional increases
in inducible ischemia.
Hachamovitch, et al., Circulation 2003;
107:2900-2906

86. Revascularization vs. Medical Therapy After Stress
SPECT: Survival Analysis (cont.)
• These two lines
intersect at a value of
~10% to 12.5%
myocardium ischemic,
above which the
survival benefit for
revascularization over
medical therapy
increases as a
function of increasing
amounts of inducible
ischemia.
Hachamovitch, et al., Circulation 2003;
107:2900-2906

87. Revascularization vs. Medical Therapy After Stress
SPECT: Summary
• Compared with medical therapy,
revascularization had greater survival benefit,
both absolute and relative, in patients with
moderate to larger amounts of inducible
ischemia.
• If confirmed by prospective evaluations, these
findings will have significant consequences for
future approaches to post-single photon
emission computed tomography patient
management.
Hachamovitch, et al., Circulation 2003;
107:2900-2906

88. Diabetes tipo 2 y cardiopatía isquémica estable: BARI 2D
• 2368 pacientes aleatorizados a:
– Revascularización precoz (4 semanas) o tto médico. Estratificados por CABG o IPC.
– Fármacos sensibilizadores (metformina y tiazolidindionas) o fármacos provisores
(Sulfonilureas o insulina)
• Seguimiento: 5 años.
Tto Médico Revascularización Provisores Sensibilizadores
24,1 24,6
25,0 22,8 25,0
22,3
20,0 20,0
15,0 15,0
12,2 11,7 12,1 11,8
10,0 10,0
5,0 5,0
0,0 0,0
Muerte MACE Muerte MACE
N Engl J Med 2009;360:2503-15

89. Revascularización al año según datos del SPECT
( estudio BARI 2D )

90. Muerte cardiaca o infarto al año según datos del
SPECT ( estudio BARI 2D )

91. Eventos en el seguimiento
(estudio BARI 2D )

92. Eventos en el seguimiento
(estudio BARI 2D )

93. COURAGE
Clinical Outcomes Utilizing
Revascularization and
Aggressive Guideline-Driven
Drug Evaluation

94. Medical Therapy vs PCI & Medical Therapy in
Stable CAD (COURAGE Trial)
(Boden, NEJM 2007;356:1503-16)

95. COURAGE TRAIL

96. COURAGE TRAIL

97. Proportion of patients in each group with ischemia
reduction >5% of myocardium in the COURAGE nuclear
substudy
End points PCI + OMT, OMT alone, p
% (n) % (n)
Primary end point: % of patients 33.3 (159) 19.8 (154) 0.004
with ischemia reduction
amounting to >5% of
myocardium at follow-up MPI
% of patients with ischemia 78 (54) 52 (51) 0.007
reduction amounting to >5% of
myocardium at follow-up MPI,
limited to patients with moderate
to severe ischemia at baseline
OMT=optimal medical therapy
MPI=myocardial perfusion imaging
Shaw, LJ. American Heart Association 2007 Scientific Sessions;
November 4, 2007; Orlando, FL. Late-breaking clinical trials 1.

98. Change in extent of ischemic myocardium at MPI and
change in angina class
End points PCI + OMT, OMT alone, p
n=159 (%) n=154 (%)
Myocardium with ischemia 8.2 8.6 —
at baseline
Myocardium with ischemia 5.5 8.1 —
at follow-up
Mean change (% of -2.7 -0.5 <0.0001
myocardium with ischemia)
Patients with >1 CCS- 82 70 0.0077
angina class improvement
by follow-up MPI
OMT=optimal medical therapy
MPI=myocardial perfusion imaging
CCS=Canadian Cardiovascular Society
Shaw, LJ. American Heart Association 2007 Scientific Sessions;
November 4, 2007; Orlando, FL. Late-breaking clinical trials 1.

99. Exploratory analysis, outcomes by extent of residual
ischemia (% of myocardium with ischemia at follow-up
MPI)
Parameter 0%, 1%–4.9%, 5%–9.9%, >10%,
n=23 n=141 n=88 n=62
Rate of death or MI 0 15.6 22.3 39.3
(%)
p vs 0% residual — 0.063 0.023 0.002
ischemia
MPI=myocardial perfusion imaging
Shaw, LJ. American Heart Association 2007 Scientific Sessions;
November 4, 2007; Orlando, FL. Late-breaking clinical trials 1.

100. The INSPIRE study design
Mahmarian, J. J. et al. J Am Coll Cardiol 2006;48:2448-2457
Copyright ©2006 American College of Cardiology Foundation. Restrictions may apply.

102. Total (A) and cardiac death/reinfarction (B) rates based on
INSPIRE risk categories
Mahmarian J. J. et al. J Am Coll Cardiol 2006;48:2448-2457
Copyright ©2006 American College of Cardiology Foundation. Restrictions may apply.

105. INSPIRE
El Spect Gated c/Adenosina puede identificar
bajo y alto riesgo post – IAM, y también
monitorear la efectividad terapéutica en ptes
de grupos de alto riesgo, quienes son
intensamente tratados.
MAHMARIAN J. et al JACC 2006

106. Patients with ischemic heart failure
Greater
extent of myocardial viability
Better
outcome with revascularization
Hendel et al. Curr Probl Cardiol 1996
Beller GA. Curr Opin Cardiol 1997
Beller GA. J Nucl Cardiol 1997

107. Influence of Viability Testing on
Outcomes With Revascularization
20
-80%
p<0.0001
16
Annual Cardiac Death Rate (%)
16
p=NS
12
8 7.7
6.2
4 3.2
0
Revasc Med Rx Revasc Med Rx
Viable Non-viable
(Allman, JACC 2002; 39: 1151-1158)

108. STICH 1° Hypothesis and Design
Overview
1° Hypothesis: Adding SVR to CABG in ischemic HF pts will ↓
death/ cardiac rehospitalization
1000 HF pts (2002-2006)
CAD, EF ≤ .35, anterior LV
wall scar amenable to SVR
499 501
CABG only CABG + SVR
Median follow-up • 7% did not receive • 9% did not receive
48 months operation operation

109. Revascularización y restauración ventricular
STICH (hipótesis 2)
• Pacientes (de 26 países) con FE < 35 %, enfermedad coronaria susceptible de
cirugía y aquinesia o discinesia anterior.
• Aleatorizados a by-pass (n=499) o by-pass + reconstrucción ventricular (n=501).
• Seguimiento medio: 48 meses; mínimo: 30 meses.
• Los síntomas de angina y disnea mejoraron igual en ambos grupos.
Muerte u hospitalización de causa cardiaca
Muerte de cualquier causa
By-pass
By-pass + RV
Probabilidad
By-pass + RV Probabilidad
By-pass
Años Años
N Engl J Med 2009;360:1705-17

110. STICH STUDY

111. Conclusiones estudio STICH
• La presencia de miocardio viable se asocia con una mayor
probabilidad de supervivencia en pacientes con enfermedad
de la arteria coronaria y disfunción ventricular izquierda,
pero esta relación no fue significativa después del ajuste para
otros factores de riesgo iniciales.
La evaluación de la viabilidad miocárdica no identificó a los
pacientes con un diferencial beneficio de supervivencia con
CABG, en comparación con el tratamiento médico solo.
(Financiado por el Instituto Nacional del Corazón, los
Pulmones y la Sangre; STICH ClinicalTrials.gov
número, NCT00023595.)
n engl j med 364;17
nejm.org april 28, 2011

112. DIAD STUDY
Detection of Ischemia in Asymptomatic Diabetics
N=1123 randomized (test: 561, no test: 562)
• Clinical follow up to be completed in 2007
• 22 % abnormal studies = silent ischemia
• 6% severe defects*, predictors were:
– Male gender (OR 2.5)
– DM duration (OR 5.2)
– Autonomic dysfunction (OR 5.6)
Wackers F et al. Diabetes Care 2004;27:1954-61
23/10/12 Sanatorio Modelo Quilmes 124

113. DIAD: Detection of Ischemia is
Asymptomatic Diabetes
• Abnormalities were observed in:
- 22 % of patients with > 2 risk factors (66 of 306)
- 22 % of patients with < 2 risk factors (45 of 204)
• Greater than one in five diabetic patients without
symptoms have an abnormal gated SPECT MPI
• Selecting only patients who meet ADA guidelines
would have failed to identify 41 % of patients with
ischemia

114. OTROS METODOS DE EVALUACIÓN
INVASIVOS Y CORRELACIÓN CON SPECT
EN ENFERMEDAD DE MÚLTIPLES VASOS

115. Angiographic Versus Functional Severity of
Coronary Artery Stenoses in the FAME Study
• Conclusions
• In patients with multivessel CAD, coronary angiography is
an inappropriate tool to identify ischemia-producing stenoses
as detected by the FFR. This discrepancy between
angiographic and functional stenosis severity is not only
present in the 50% to 70% stenosis range but also in the 71%
to 90% stenosis range.

116. Imagen vs fisiología en la revascularización coronaria. FAME
• Puede ser difícil caracterizar la significación de cada lesión en la enfermedad multivaso.
Actualmente la angiografía es el standard.
• La tasa fraccional del flujo (FFR) es la relación entre el flujo máximo en una arteria
estenótica y el flujo máximo teórico.
• En la práctica es una relación entre la presión media distal a la estenosis y la presión
media aórtica en hiperemia máxima (adenosina). FFR< 0.80 = isquemia
• Pacientes con enfermedad multivaso. Se utilizaron stents liberadores de fármacos
p<0.05
n= 509 (980 stents, 1.9 por pte) n= 496 (1359 stents, 2.7 por pte)
Tonino. N Engl J Med 2009;360:213-24

117. La RFF se define como la relación entre el máximo
flujo coronario al miocardio en presencia de una estenosis, dividido por el máximo flujo coronario
que existiría en ese vaso si no hubiera esa estenosis el cálculo implica simplemente
dividir la presión media distal a la estenosis por la presión aórtica media en situación de
hiperemia máxima inducida mediante un estímulo farmacológico

118. • Limitaciones
• El cálculo de la RFF se basa en la presunción de la relación lineal entre
presión y flujo coronario cuando la hiperemia es máxima. Si no se consigue
una hiperemia máxima, el gradiente de presión estaría infraestimado y se
sobrestimaría la RFF, por lo que las lesiones con significado fisiológico
podrían ser consideradas no significativas.
• El límite de 0,75 ha sido validado por De Bruyne y Pijls con el uso de
papaverina intracoronaria y adenosina intravenosa en pacientes
seleccionados, estables, con enfermedad de un vaso y con función
ventricular izquierda normal.
• límite es, probablemente, demasiado rígido, y se tiende a aceptar en la
actualidad una zona gris entre 0,75 y 0,80.
• disfunción microvascular, como puede ocurrir después de un infarto, o en
pacientes diabéticos o con hipertrofia ventricular izquierda, puede no
lograrse la hiperemia máxima y, por tanto, sobrestimarse la RFF.

119. The DEFER Study: Flow Chart
Patients scheduled for PCI
without Proof of Ischemia
(n=325)
Randomization
deferral of PTCA performance of PTCA
(167) (158)
FFR ≥ 0.75 FFR < 0.75 FFR < 0.75 FFR ≥ 0.75
(91) (76) (68) (90)
No PTCA PTCA PTCA PTCA
DEFER REFERENCE Group PERFORM
Group Group

120. Cardiac Death And Acute MI After 5 Years
P< 0.03
%
20 P< 0.005
15.7
15
P=0.20
10 7.9
5 3.3
0
DEFER PERFORM REFERENCE
FFR > 0.75 FFR < 0.75

121. DEFER: Summary and Conclusions (1)
1. In patients with stable chest pain, the most important
prognostic factor of a given coronary artery stenosis,
is its ability of inducing myocardial ischemia (as
reflected by FFR < 0.75)
2. In those patients, clinical outcome of such “ischemic”
stenosis, even when treated by PCI, is much worse
than that of a functionally “non-significant” stenosis.
3. The prognosis of “non-ischemic” stenosis (FFR > 0.75)
is excellent and the risk of such “non-significant”
stenosis or plaque to cause death or AMI is < 1% per
year, and not decreased by stenting

122. DEFER: Summary and Conclusions (2)
Message
Stenting an ischemic lesion makes sense because
it improves symptoms and often also outcome.
Stenting a “non-ischemic” stenosis has no benefit
compared to medical treatment, neither in
prognostic nor symptomatic respect.
Importance of FFR programm of tomorrow

123. • Diagnostic performance of various non-invasive tests for the per-vessel-territory
detection of ischaemia (FFR<0.80*)
Test N patients Sensitivity Specificity PPV NPV Accuracy Reference
ICA
79 57 % 69 % 49 % 76 % 65 % Meijboom [35]
(quantitative)
CTCA
79 45 % 79 % 54 % 73 % 67 % Meijboom [35]
(quantitative)
CTCA (visual) 79 94 % 48 % 49 % 43 % 64 % Meijboom [35]
CTCA (visual) 107 75 % 95 % 76 % 94 % 91 % Kajander [37]
CTCA (visual) 103 91 % 40 % 47 % 89 % 59 % Koo [36]
Forster [39],
MPI-SPECT 139 48–62 % 80–90 % 61–62 % 70–90 % 67–84 %
Melikian [40]
MPI-PET 107 95 % 92 % 78 % 98 % 92 % Kajander [37]
Kirschbaum [41
MPI-MR 195 82 %–97 % 60–98 % 65–98 % 86–96 % 76–90 % ], Watkins [43],
*Lockie [42]
MPI-PET+CTCA 107 93 % 99 % 96 % 99 % 98 % Kajander [37]
MPI-CT+CTCA 42 68 % 98 % 97 % 77 % 84 % Ko [50]
CT-FFR 103 88 % 82 % 74 % 92 % 84 % Koo [36]

124. Diagnostico de enfermedad
coronaria Reserva flujo coronario

125. Reserva flujo coronario
Limitaciones
Por su propia definición, las circunstancias que alteran el flujo coronario basal o disminuyen el máximo
grado de hiperemia pueden alterar la RFC Así, por ejemplo, factores que aumentan el consumo de oxígeno basal
como la anemia o el hipertiroidismo, o los cambios en las condiciones de carga o contractilidad, pueden alterar el flujo
sanguíneo basal la taquicardia incrementa el flujo sanguíneo basal La RFC evalúa conjuntamente los componentes
epicárdico coronario y microvascular. Una RFC > 2 indica la normalidad de ambos componentes, mientras que las estenosis
en las arterias epicárdicas o la disfunción de la microvasculatura alteran la reserva de flujo
El valor normal de rRFC se sitúa entre 0,75 y 1

126. Reserva flujo coronario y
captación radioisótopos

127. Severidad de la enfermedad
coronaria

128. ECOGRAFIA INTRACORONARIA

129. ECOGRAFIA INTRACORONARIA

130. Comparación de las técnicas

131. MUCHAS GRACIAS
POR SU PACIENCIA