Resumen de la guia Minsal 2014

1. Resumen Enfoque de riesgo para la
prevención de enfermedades
cardiovasculares en Chile
Oscar Riveros Fábrega
Estudiante Med UCN
4 de Mayo 2017

2. Resumen Ejecutivo(cambios en el consenso
del 2014)
 Las ECV son la principal causa de muerte en Chile, por combinación de diferentes factores de
riesgo(HTA, DM, TBQ, Obesidad, consumo OH y sedentarismo).
 Se cambia la idea de categorías de riesgo siendo actualmente 3 alto, moderado y bajo.
 Se incluye como criterio de riesgo alto la presencia de DM, HTA refractaria y ERC con
albuminuria +=40mg/g y VFGe menor a 45ml/min/1.73m2(desde etapa 3b a 5).
 Se añade el criterio de antecedente familiar de ECV prematura y el síndrome metabólico.
 Se modifica la circunferencia de cintura para determinar obesidad abdominal a 90 cm en
varones y 80 cm en damas.

3. Introducción
 Los ECV son el resultado de una aterosclerosis. La cual presenta un periodo asintomático, que
conlleva l engrosamiento y pérdida de la elasticidad de la pared de grandes y medianas arterias
con estrechamiento de su lumen. Puede comenzar en la infancia
 Las placas ateroscleróticas se clasifican en estables o inestables de acuerdo al riesgo de ruptura.
 Las placas estables son asintomáticas y de lenta progresión(a menos que la estenosis disminuya
en 80% el lumen, en los que presentaría angina o claudicación)

4. Epidemiología
 Son la principal causa de muerte en Chile con un 27,1% de las muertes el 2011. Dentro de este
grupo, las enfermedades cerebrovasculares son la primera causa especifica de muerte, seguido
por isquemias del corazón.
 Según la OMS, un 80% de las ECV se evitarían atraves del control de los principales factores de
riesgo.

5. Factores de Riesgo
Factor de Riesgo ENS(%) Criterios
Dislipidemia 31 Col. Tot +=200mg/dL
HDL -40mg/dL
Triglicéridos +150mg/dL
Diabetes Mellitus 9,4 Hemoglobina Glicosilada +=6,5%
Glicemia de ayuno += 126 mg/dL
Glicemia +=200 mg/dl 2h post carga de 75 gr de
Glucosa
Hipertensión Arterial 26,9 +140/90 mmHg en varias mediciones
Tabaquismo 40,6
Circunferencia de cintura 31,1 +80 cm en mujeres y 90 cm en hombres
Sedentarismo 88,6
Obesidad
Sobrepeso
25,1
67
IMC +30
IMC +25
Alcohol 10,9 Audit +8 (padecer problema relacionado a OH)

6. Objetivos sanitarios para la década 2011
2020
 Aumentar la sobrevida al primer año en ECV en un 10%
 Aumentar cobertura efectiva de HTA en un 50%
 Aumentar cobertura efectiva de DM2 en un 20%
 Disminuir 10% tasa de incidencia proyectada de tratamiento por hemodiálisis en población
menor a 65 años-
 Reducir la prevalencia de los factores de riesgo mencionados

7. Factores de Riesgo Cardiovasculares
 Mayores: No modificables: Edad, sexo, antecedentes personales o familiar de ECV
 Mayores Modificables: HTA, DM2, DL, Tabaquismo, ERC y/o albuminuria moderada/severa
persistente.
 Condicionantes: IMC 30, Circunferencia abdominal, Triglicéridos +150, sedentarismo

8. Riesgo Cardiovascular
 Probabilidad de una persona de tener una ECV en 5 a 10 años. En personas de 35 a 74 años.
 Los factores de riesgo tienden a ser multiplicativos.
 Objetivos: Identificar personas en alto riesgo, en riesgo moderado, en bajo riesgo y evitar un
evento CV en el futuro, cambiar estilos de vida, optimizar el uso de recursos disponibles.

9. Estimación del Riesgo Cardiovascular
 Chile tiene tasas de mortalidad por ECV dentro de las mas bajas del mundo. Por lo que se
decidió adaptar las tablas de Framingham para poder evaluar concretamente a la población
chilena.
 En Inglaterra y EEUU, se han propuesto solo dos categorías(bajo y alto riesgo)
 En Chile, son 3 las categorías de riesgo CV

10. Riesgo Cardiovascular Alto
ECV Aterosclerótica DM ERC HTA refractaria DL severa
IAM, Anginas,
angioplastias o bypass
Albuminuria moderada
severa persistente
No logra meta con uso
3 o + fármacos con dosis
máxima
recomendada(uno de
ellos es diurético)
Col LDL +190
ACV isquémico ERC etapa 3b a 5 Logra la meta, pero con
uso de 4 fármacos
Aneurisma aortica
abdominal, carotidea,
enfermedad arterial
periférica
Todos estos criterios
determinan un Riesgo CV alto

11. Fundamentos de los criterios: ECV
 Personas con este antecedente tienen un riesgo de recurrencia entre un 6 a 10% anual
 25% del total de IMA y ACV corresponden a recurrencias.
 Por lo que se considera un factor de alto riesgo

12. Diabetes Mellitus
 Aun cuando el riesgo de los pacientes diabéticos es variable(depende del sexo, adherencia a
tratamiento, etc.) en consideración al riesgo a lo largo de la vida asociado a esta patología, así
como el beneficio que otorga el tratamiento para evitar eventos ateroescleróticos a nivel
internacional se ha optado por clasificar a estas personas como de alto RCV

13. Enfermedad Renal Crónica(ERC)
 Es la disminución de la función renal y/o alteración de la estructura renal por mas de 3 meses .
Se necesita uno de los siguientes criterios:
 A) VFG -60ml/min/1.73m2
 B) Daño renal, definido por: 1) Albuminuria moderada o severa(razón albumina/creatinina +30)
2) Hematuria 3) alteraciones electrolíticas 4) Anormalidades diagnosticadas por imagenología,
Alteraciones vistas por biopsia, Historia de trasplante renal.

14. ERC con ECV
 Las ECV son la principal causa de muerte en personas con ERC, se explica por alta prevalencia
de DM, HTA y DL sumado a la disminución de la función y el daño estructural renal, condiciones
que han mostrado ser factor de riesgo independiente para ECV. La mortalidad va en aumento
según la etapa de la ERC
 ERC etapa 3: se duplica la mortalidad
 ERC etapa 4: se triplica la mortalidad

16. HTA refractaria
 Se define como:
 A) paciente no logra la meta con 3 antihipertensivos(uno de ellos diurético)
 B) Logra la meta con 4 o mas fármacos antihipertensivos.
 Estos pacientes presentan una alta prevalencia de daño orgánico, como hipertrofia del ventrículo
izquierdo, retinopatía hipertensiva otorgando mayor riesgo CV.

17. Dislipidemia Severa
 La Hipercolesterolemia es la principal causa de aterosclerosis, dando que valores de LDL mayores
a 190 constituyen un factor de riesgo independiente y alto de enfermedades cardiovasculares.

18. Estimación del riesgo en personas sin
criterios clínicos de alto riesgo
 En el 2008 se hizo una revisión sistemática de las 110 calculadoras de riesgo CV y se concluyó
que solo el 64% concordaba sus categorizaciones, aun siendo que ocupaban los mismos
factores de riesgo. Por lo que se concluyó que deben recomendarse calculadoras desarrolladas
específicamente para una población o adaptadas a ellas.

19. Factores que modifican la estimación del
RCV
 Antecedentes de ECV prematura en familiares de primer grado en hombres -55años y mujeres –
65 años
 Síndrome metabólico definido por la presencia de 3 o mas criterios:
 A) Obesidad abdominal: Circunferencia de cintura +90 cm en hombre y +80cm en mujeres
 B) Presión arterial +130/85 o en tratamiento con antihipertensivos
 C) Triglicéridos +150 o en tratamiento con hipolipemiantes
 D) HDL -40 en hombres -50 en mujeres
 E) Glicemia de ayuna +100 o en tratamiento

20. Riesgo Cardiovascular en edades extremas
 Menores de 35 años: tienen bajo riesgo de ECV aun cuando presente factores de riesgo, por lo
que se le homologa al riesgo de las personas entre 35 a 44 años.
 Mayores de 75 años: todos tendrían un RCV alto.

21. Riesgo Cardiovascular en la Mujer
 Anticonceptivos Hormonales: los ACO no incrementan el riesgo en menores de 30 años o en
mujeres no fumadores.
 Los ACO combinados están contraindicados en mujeres mayores de 35 años, fumadoras de mas
de 15 cigarrillos día. Los que tienen estrógeno aumentan 7 veces el riesgo de tener un infarto en
este grupo de mujeres.
 Mujeres usuarias de mas de 6 años de ACO pueden generar HTA

22.  SOP: síndrome de ovario poliquistico: afecta entre el 5 al 10% de las mujeres en edad fértil. Se
caracteriza por anovulación, hiperandrogenismo y resistencia a la insulina, se asocia a obesidad,
HTA y sd metabólico, con mayor riesgo de IAM y DM.
 Embarazo:
 Menopausia: Disminuye el estrógeno, por lo que ya no tiene el factor protector, por lo que iguala el
riesgo de los hombres. Este déficit deteriora el perfil lipídico, con – HDL y + LDL, reduce la
sensibilidad a la insulina

23.  Terapia de remplazo hormonal: No es efectiva en la prevención primaria ni secundaria de las ECV,
inclusive hay aumento de ACV, TVP y TEP tras 5 años de su uso.

24. Marcadores de Riesgo No tradicionales
 Biomarcadores: PCr US, Lipoproteína a
 Imagenológicos: Cuantía de Ca coronario, US carotideo(espesor de intima carotidea), índice
tobillo brazo
 Genéticos
 En APS no son necesarios y su uso es para especialistas.

25. Metas terapéuticas según riesgo CV
 No fumar, realizar actividad física de intensidad moderada, mantener alimentación saludable y
beber moderadamente OH.

26. Metas para Presión Arterial
 -140/90 en -80años
 -130/80 en pacientes con ERC y proteinuria y -140/90 en pacientes con ERC sin proteinuria.
 En mayores de 80 años:
 Tomar la presión de pie y sentado para descartar hipotensión ortostática. Consignar la más baja.
Debe ser menor a 150/100 pero mayor a 120 con 60

27. Metas de control Glicémico
 Población general -7% de Hemoglobina Glicosilada
 Adulto mayor, personalizar meta

28. Metas de Enfermedad Renal Crónica
 - PA 140/90 mmHg en pacientes con albumina/creatinina -30mg/g
 - PA 130/80 mmHg en pacientes con albumina/creatinina +30 mg/g

29. Tratamiento según nivel de riesgo
cardiovascular
 Estilo de vida saludable
 Cese de habito tabáquico
 Actividad física: 150min/ semana
 Dieta saludable; rica en frutas, verduras y productos lácteos bajos en grasas
 Cese de consumo de OH, a lo mas una unidad estándar en mujeres y dos en hombres, dejando
dos días sin beber a la semana. (una unidad estándar es una copa de vino)
 Control de la obesidad

30. Tratamiento Farmacológico; Dislipidemia
 Estatinas: son las mas efectivas para reducir el nivel de LDL. Inhiben la síntesis de Col a nivel
hepático. Logra reducción de LDL entre 25 a 55%. Tiene efectos antiarritmicos, antinflamatorios y
antioxidantes, por lo que tiene un rol en HTA FA DM, ERC, IC y cáncer. Las mas comunes y
potentes son la atorvastatina y la rosuvastatina. Se usa la lobastatina de 20mg cuando la
reducción deseada es baja.
 En pacientes con ERC no esta demostrado su utilidad, por lo que no se recomienda
 En VIH+ puede llevar a daños renales y riesgo de miopatías. Por lo que se deriva a especialista
 Se contraindican en el embarazo y se suspenden 3 meses antes de iniciar planificación de
gestación.
 Efectos adversos: debilidad muscular proximal(10%) aparecen a los 3 meses. La menos frecuente
es la rabdomiolisis que puede ser fatal.

31. Fibratos
 Disminuyen la secreción y aumentan el catabolismo de Triglicéridos. Disminuyen el triglicéridos
en 35-50% aumentan HDL 5-20%
 La combinación con Estatinas aumenta el riesgo de rabdomiolisis por lo que está contraindicado.

32. Tratamiento Hipertensión

33. Tratamiento Diabetes

34.  En APS dar metformina, pero con cuidado de la intolerancia digestiva y su dosis o indicación debe
limitarse si hay reducción de función renal.
 Las tiazolidinedionas se reservan para uso de especialistas.
 En caso de necesitar añadir un secretagogo de insulina a la metformina, dar sulfonilureas(como la
glipizida o el glimepiride)

35. Enfermedad Renal Crónica
 Hay que evitar la progresión de la patología. En tanto el tratamiento farmacológico se puede
iniciar IECA o ARA II en pacientes no diabéticos con albumina/creatinina +30mg/g.
 En estos casos el ARA II es mas efectivo en reducir el riesgo de ERC y ECV en presencia de
albuminuria.
 No asociar IECA+ARAII por el riesgo a deterioro agudo de función renal e hiperpotasemia.

36. ERC

37. Anti agregación Plaquetaria
 Se evalúa los beneficios y riesgos asociados, como un ACV hemorrágico o una hemorragia
digestiva.
 La AAS el 2011 se concluyó que disminuye en un 10% los eventos CV pero no reduce la
mortalidad y aumenta las hemorragias extracraneanas no fatales en un 54%

39. Adherencia
 Primariamente al farmacológico es de un 50% y de 66% en prevención secundaria a los 2 años
de seguimiento

40. Frecuencia de controles