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Esquema conceptual de la documentación
clínica
Documentación Clínica
Historia Clínica
Hospitales Atención Primaria
Básicas para prestar una buena
Asistencia sanitaria
Concepto de documentación clínica
Se puede definir como “el documento donde se
recoge el conjunto de datos e informaciones en
relación con el estado de salud/enfermedad del
paciente, obtenidos a través de la entrevista, la
exploración física y complementaria y de todos
aquellos procedimientos realizados en la asistencia
sanitaria al individuo”.
Características de la historia clínica
Debe estar completa y actualizada.
Debe ser recuperable en el momento y en
el lugar en el que sea necesaria.
Debe tener una serie de datos mínimos y
fiables para que los resultados que se
desprendan de su utilización sean válidos.
Funciones de la historia clínica
Asistencial.
Investigación clínico-epidemiológica.
Docente.
Médico-legal.
Control de la gestión y planificación
sanitaria.
Historia clínica hospitalaria
Carpeta de identificación y estadística.
Hoja de anamnesis y exploración clínica.
Hoja de evolución.
Hojas de órdenes.
Hojas de informes de laboratorios.
Informes de interconsulta.
Informes de exploraciones especiales.
Informe clínico de alta.
Registros de enfermería.
Hoja de intervención quirúrgica.
Hoja de anestesia.
Protocolo de necropsia.
Etc.
Historia clínica en atención primaria
Ficha piloto.
Carpeta familiar.
Carpeta personal con:
Lista de problemas.
Hoja de seguimiento.
Hoja con la anamnesis y la exploración.
Hojas de informe y citación.
Hoja de seguimiento de consultas.
Datos generales.
Datos de identificación.
Historia clínica en atención primaria
Historia Clínica Hospitalaria Historia Clínica en Atención Primaria
Se centra en la enfermedad.
Está orientada al diagnóstico.
Orientada al tratamiento.
Recoge las alteraciones de la salud
puntualmente.
Esta diseñada para actividades relacionadas
con la recuperación de la salud.
Menor importancia de los factores sociales o
familiares.
Menor continuidad en la relación médico-
paciente.
Se centra en los problema de salud.
Orientada en identificar problemas.
Orientada a solucionar los problemas de
salud.
Se recogen datos a lo largo del tiempo.
Incluye actividades de prevención y
promoción de la salud.
Gran importancia de los factores sociales o
familiares.
Continuidad en la relación.
Archivo central de historias clínicas
Función Objetivos Normas
Conservación
Recogida programada
Suministro a los diferentes
servicios
Procesar la documentación
contenida en los
documentos
Realizar estadísticas de
actividad
Sistematización y
codificación de la historia
clínica
Existencia de un único
archivo
Disponibilidad inmediata
Sistema de control que
permita conocer la
ubicación de las historias
Reducir el tiempo preciso
para disponer de las
historias
Colaborar con la comisión
de documentación clínica
Facilitar la recuperación
completa de la información
Su contenido es confidencial
La historia clínica es única
por paciente
El jefe de archivos es el
responsable del servicio
El servicio de admisión debe
informar al archivo sobre el
traslado de los enfermos
El servicio responsable del
enfermo debe velar por la
conservación de la historia
Las historias deben ser
ordenadas y codificadas
Otros documentos clínicos
Cartilla de identificación o afiliación a la Seguridad Social
o a un Seguro Sanitario, tarjeta de afiliado a la Seguridad
Social o tarjeta sanitaria.
Parte de consulta y hospitalización.
Impreso de citación para consulta o exploración
complementaria.
Receta médica.
Solicitud de servicio de ambulancia para traslado del
enfermo.
Certificado médico del estado de salud.
Certificado de nacimiento.
Certificado de defunción.
Parte de traslado a mortuorio.
¿Sabes que el paciente tiene derecho a...?
El hospital tiene la obligación de que la historia
clínica sea confidencial.
El archivo central velará por su confidencialidad.
Si la historia clínica es solicitada por algún servicio...,
éste último será el responsable.
En caso de publicación, no constarán los datos que
puedan llevar a su identificación. Salvo si el usuario
da su permiso por escrito.
La historia clínica no deberá salir del hospital,
salvo que sea demandada por la Administración de
Justicia.
Documentos que contiene la historia clínica
Hoja de ingreso realizada en el servicio de admisión.
Historia médica.
Historia o documentación de enfermería.
Hoja de pruebas de laboratorio.
Hoja de petición de análisis anatomopatológicos y citológicos, resultados e
informes de dichos análisis.
Hoja de petición de estudios radiológicos, resultados e informes.
Hoja de petición de consulta.
Informes de las exploraciones complementarias.
Órdenes diarias de tratamiento médico.
Informe preoperatorio.
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Etc.

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Anamnesis i

  • 1. Esquema conceptual de la documentación clínica Documentación Clínica Historia Clínica Hospitales Atención Primaria Básicas para prestar una buena Asistencia sanitaria
  • 2. Concepto de documentación clínica Se puede definir como “el documento donde se recoge el conjunto de datos e informaciones en relación con el estado de salud/enfermedad del paciente, obtenidos a través de la entrevista, la exploración física y complementaria y de todos aquellos procedimientos realizados en la asistencia sanitaria al individuo”.
  • 3. Características de la historia clínica Debe estar completa y actualizada. Debe ser recuperable en el momento y en el lugar en el que sea necesaria. Debe tener una serie de datos mínimos y fiables para que los resultados que se desprendan de su utilización sean válidos.
  • 4. Funciones de la historia clínica Asistencial. Investigación clínico-epidemiológica. Docente. Médico-legal. Control de la gestión y planificación sanitaria.
  • 5. Historia clínica hospitalaria Carpeta de identificación y estadística. Hoja de anamnesis y exploración clínica. Hoja de evolución. Hojas de órdenes. Hojas de informes de laboratorios. Informes de interconsulta. Informes de exploraciones especiales. Informe clínico de alta. Registros de enfermería. Hoja de intervención quirúrgica. Hoja de anestesia. Protocolo de necropsia. Etc.
  • 6. Historia clínica en atención primaria Ficha piloto. Carpeta familiar. Carpeta personal con: Lista de problemas. Hoja de seguimiento. Hoja con la anamnesis y la exploración. Hojas de informe y citación. Hoja de seguimiento de consultas. Datos generales. Datos de identificación.
  • 7. Historia clínica en atención primaria Historia Clínica Hospitalaria Historia Clínica en Atención Primaria Se centra en la enfermedad. Está orientada al diagnóstico. Orientada al tratamiento. Recoge las alteraciones de la salud puntualmente. Esta diseñada para actividades relacionadas con la recuperación de la salud. Menor importancia de los factores sociales o familiares. Menor continuidad en la relación médico- paciente. Se centra en los problema de salud. Orientada en identificar problemas. Orientada a solucionar los problemas de salud. Se recogen datos a lo largo del tiempo. Incluye actividades de prevención y promoción de la salud. Gran importancia de los factores sociales o familiares. Continuidad en la relación.
  • 8. Archivo central de historias clínicas Función Objetivos Normas Conservación Recogida programada Suministro a los diferentes servicios Procesar la documentación contenida en los documentos Realizar estadísticas de actividad Sistematización y codificación de la historia clínica Existencia de un único archivo Disponibilidad inmediata Sistema de control que permita conocer la ubicación de las historias Reducir el tiempo preciso para disponer de las historias Colaborar con la comisión de documentación clínica Facilitar la recuperación completa de la información Su contenido es confidencial La historia clínica es única por paciente El jefe de archivos es el responsable del servicio El servicio de admisión debe informar al archivo sobre el traslado de los enfermos El servicio responsable del enfermo debe velar por la conservación de la historia Las historias deben ser ordenadas y codificadas
  • 9. Otros documentos clínicos Cartilla de identificación o afiliación a la Seguridad Social o a un Seguro Sanitario, tarjeta de afiliado a la Seguridad Social o tarjeta sanitaria. Parte de consulta y hospitalización. Impreso de citación para consulta o exploración complementaria. Receta médica. Solicitud de servicio de ambulancia para traslado del enfermo. Certificado médico del estado de salud. Certificado de nacimiento. Certificado de defunción. Parte de traslado a mortuorio.
  • 10. ¿Sabes que el paciente tiene derecho a...? El hospital tiene la obligación de que la historia clínica sea confidencial. El archivo central velará por su confidencialidad. Si la historia clínica es solicitada por algún servicio..., éste último será el responsable. En caso de publicación, no constarán los datos que puedan llevar a su identificación. Salvo si el usuario da su permiso por escrito. La historia clínica no deberá salir del hospital, salvo que sea demandada por la Administración de Justicia.
  • 11. Documentos que contiene la historia clínica Hoja de ingreso realizada en el servicio de admisión. Historia médica. Historia o documentación de enfermería. Hoja de pruebas de laboratorio. Hoja de petición de análisis anatomopatológicos y citológicos, resultados e informes de dichos análisis. Hoja de petición de estudios radiológicos, resultados e informes. Hoja de petición de consulta. Informes de las exploraciones complementarias. Órdenes diarias de tratamiento médico. Informe preoperatorio. Informe quirúrgico. Etc.