1. Esquema conceptual de la documentación
clínica
Documentación Clínica
Historia Clínica
Hospitales Atención Primaria
Básicas para prestar una buena
Asistencia sanitaria
2. Concepto de documentación clínica
Se puede definir como “el documento donde se
recoge el conjunto de datos e informaciones en
relación con el estado de salud/enfermedad del
paciente, obtenidos a través de la entrevista, la
exploración física y complementaria y de todos
aquellos procedimientos realizados en la asistencia
sanitaria al individuo”.
3. Características de la historia clínica
Debe estar completa y actualizada.
Debe ser recuperable en el momento y en
el lugar en el que sea necesaria.
Debe tener una serie de datos mínimos y
fiables para que los resultados que se
desprendan de su utilización sean válidos.
4. Funciones de la historia clínica
Asistencial.
Investigación clínico-epidemiológica.
Docente.
Médico-legal.
Control de la gestión y planificación
sanitaria.
5. Historia clínica hospitalaria
Carpeta de identificación y estadística.
Hoja de anamnesis y exploración clínica.
Hoja de evolución.
Hojas de órdenes.
Hojas de informes de laboratorios.
Informes de interconsulta.
Informes de exploraciones especiales.
Informe clínico de alta.
Registros de enfermería.
Hoja de intervención quirúrgica.
Hoja de anestesia.
Protocolo de necropsia.
Etc.
6. Historia clínica en atención primaria
Ficha piloto.
Carpeta familiar.
Carpeta personal con:
Lista de problemas.
Hoja de seguimiento.
Hoja con la anamnesis y la exploración.
Hojas de informe y citación.
Hoja de seguimiento de consultas.
Datos generales.
Datos de identificación.
7. Historia clínica en atención primaria
Historia Clínica Hospitalaria Historia Clínica en Atención Primaria
Se centra en la enfermedad.
Está orientada al diagnóstico.
Orientada al tratamiento.
Recoge las alteraciones de la salud
puntualmente.
Esta diseñada para actividades relacionadas
con la recuperación de la salud.
Menor importancia de los factores sociales o
familiares.
Menor continuidad en la relación médico-
paciente.
Se centra en los problema de salud.
Orientada en identificar problemas.
Orientada a solucionar los problemas de
salud.
Se recogen datos a lo largo del tiempo.
Incluye actividades de prevención y
promoción de la salud.
Gran importancia de los factores sociales o
familiares.
Continuidad en la relación.
8. Archivo central de historias clínicas
Función Objetivos Normas
Conservación
Recogida programada
Suministro a los diferentes
servicios
Procesar la documentación
contenida en los
documentos
Realizar estadísticas de
actividad
Sistematización y
codificación de la historia
clínica
Existencia de un único
archivo
Disponibilidad inmediata
Sistema de control que
permita conocer la
ubicación de las historias
Reducir el tiempo preciso
para disponer de las
historias
Colaborar con la comisión
de documentación clínica
Facilitar la recuperación
completa de la información
Su contenido es confidencial
La historia clínica es única
por paciente
El jefe de archivos es el
responsable del servicio
El servicio de admisión debe
informar al archivo sobre el
traslado de los enfermos
El servicio responsable del
enfermo debe velar por la
conservación de la historia
Las historias deben ser
ordenadas y codificadas
9. Otros documentos clínicos
Cartilla de identificación o afiliación a la Seguridad Social
o a un Seguro Sanitario, tarjeta de afiliado a la Seguridad
Social o tarjeta sanitaria.
Parte de consulta y hospitalización.
Impreso de citación para consulta o exploración
complementaria.
Receta médica.
Solicitud de servicio de ambulancia para traslado del
enfermo.
Certificado médico del estado de salud.
Certificado de nacimiento.
Certificado de defunción.
Parte de traslado a mortuorio.
10. ¿Sabes que el paciente tiene derecho a...?
El hospital tiene la obligación de que la historia
clínica sea confidencial.
El archivo central velará por su confidencialidad.
Si la historia clínica es solicitada por algún servicio...,
éste último será el responsable.
En caso de publicación, no constarán los datos que
puedan llevar a su identificación. Salvo si el usuario
da su permiso por escrito.
La historia clínica no deberá salir del hospital,
salvo que sea demandada por la Administración de
Justicia.
11. Documentos que contiene la historia clínica
Hoja de ingreso realizada en el servicio de admisión.
Historia médica.
Historia o documentación de enfermería.
Hoja de pruebas de laboratorio.
Hoja de petición de análisis anatomopatológicos y citológicos, resultados e
informes de dichos análisis.
Hoja de petición de estudios radiológicos, resultados e informes.
Hoja de petición de consulta.
Informes de las exploraciones complementarias.
Órdenes diarias de tratamiento médico.
Informe preoperatorio.
Informe quirúrgico.
Etc.