Revisión del diagnostico y manejo de las lesiones precancerosas del cuello uterino, basados en la guia Bethesda de 2001-2006

1. PATOLOGÍA CERVICAL
LESIONES PRE-CANCEROSAS
Dra. Eliana Patricia Cordero Doria
Residente de II año Ginecobstetricia
Universidad del sinú - Cartagena

2. OBJETIVOS
Conocer los distintos tipos de neoplasias
intra-epiteliales cervicales así como su
importancia clínica.
Conocer los hallazgos del screening
sugestivos o compatibles de neoplasia
cervical intra-epitelial.
Saber la orientación diagnostica y
terapéutica en el manejo de la paciente con
lesión intra-epitelial cervical.
Fuente: Micro-curriculum, Ginecología II, UniSinú, 2009

3. ANATOMÍA
El cuello del útero u
“Hocico de Tenca”

4. CUELLO OCI: borde superior del canal cervical

UTERINO
CANAL CERVICAL:
PORCIÓN SUPRA-VAGINAL
PARED CERVICAL: secretor de moco
tejido conectivo denso y solo „plicae palmatae’
10% fibras musculares lisas
Hormonas ováricas
 OCE: borde inferior del canal
cervical; incluye transición entre
epitelio estratificado de la porción
vaginal y el epitelio cilíndrico del
canal endocervical.
PORCIÓN VAGINAL portio vaginalis:
epitelio escamoso estratificado no
queratinizado
Rock Jhon A, Te Linde Ginecología Quirúrgica, 9 Ed. Panamericana 2006. pág 82

5. Cuello uterino normal

6. Unión escamo cilíndrica: punto dinámico que cambia como reacción a la
pubertad, embarazo, menopausia y estimulación hormonal

7. PORCIÓN VAGINAL: epitelio escamoso estratificado no queratinizado
Capa Superficial:
5 a 8 filas de células
aplanadas, núcleos
pequeños, citoplasma
lleno de glucógeno
Capa Intermedia:
4 a 6 filas de células. Con
abundante citoplasma y
forma poliédricas .
Glucogeno
Capa Para-basal: 2a
4 filas de células inmaduras
con figuras normales
Capa Basal: una sola fila
de células inmaduras, núcleos
grandes, citoplasma escaso.
Disaia. P. Oncologia Ginecologica clinica, 5ta edit,Harcourt Brace SA.
2.000: 51-105

8. HPV
Papiloma Virus Humano

9. Definición
Virus DNA pequeños y sin
cubierta.
Genoma 8.000 pares de
bases, recubierta por una
proteína esférica o cápside: L1
(80%), L2.
Tienen tropismo por los
epitelios de la piel y las www.ipog.com.br/imagens.htm
mucosas.
Apgar, Brotzman. Colposcopia: Principios y practica. Mc Graw Hill. 2002. p 1 y ss

10. Organización genética
E6
LCR
E7
L1
7904
Región temprana: e1- e8; codifica 1000
7000
genes necesarios para trascripción, VPH 16 2000
6000
E1
replicación, trasformación celular
5000 3000
L2 4000
Región tardía: l1- l2; codifica
proteínas cápside virales E2
E5
Región de control larga reguladora no codificante:
elementos control trascripción, replicación y origen
de replicación
Apgar, Brotzman. Colposcopia: Principios y practica. Mc Graw Hill. 2002. p 1 y ss

11. Infección: cuando el virus tiene acceso a las células
basales de una superficie epitelial escamosa x
traumatismos menores (abrasiones o coito)
NORMAL NIC I NIC II NIC III Ca In situ
L2 Hiperplasia circunscrita de células basales
L1
Rb Queratosis de la capa celular superficial
p53
E8
Proceso celular degenerativo: coilocitosis
E7
E1
FACTOR INMUNULOGICO
NIC
PERSISTENCIA
Apgar, Brotzman. Colposcopia: Principios y practica. Mc Graw Hill. 2002. p 1 y ss

12. VPH: ciclo de vida
Células epiteliales y mesenquimatosas.
Relacionado con la diferenciación del
queratinocito (célula huésped)
50% de los HPV infectan superficies
epiteliales cutáneas, el otro resto se dirige al
tubo ano-genital.
La infección se hará efectiva solamente si
hay acceso a células epiteliales basales en
división activa .
Apgar, Brotzman. Colposcopia: Principios y practica. Mc Graw Hill. 2002. p 25 y ss

13. VPH: ciclo de vida
Diferenciación epitelial
La replicación de los PV ocurre en su totalidad
en el núcleo de la célula huésped.
Capa
Durante la penetración viral a los
cornificada
queratinocitos basales se inicia Capa
granulosa
la expresión de genes virales
tempranos. Capa espinosa
Capa basal
Apgar, Brotzman. Colposcopia: Principios y practica. Mc Graw Hill. 2002. p 25 y ss

14. Infección por HVP:
generalidades
Existen más de 100 tipos de Papiloma
virus. Aproximadamente 30 infectan el
tracto genital inferior. Algunos en forma
de verrugas. Otros de forma plana (sub-
clínicas)
Tipos de alto riesgo: 16, 18,31 y 45
Tipos de riesgo medio: 33, 35,39,
51,52,56,58,59,68
Sub tipos relacionados con Ca:
16,18,31,45
Apgar, Brotzman. Colposcopia: Principios y practica. Mc Graw Hill. 2002. p 2 y ss

15. VPH, generalidades
Generalidades
La enfermedad viral sexualmente
transmitida más prevalente en el mundo.
Infección de los epitelios, no viremia.
Crónica pero autolimitada.
La mayoría de las veces subclínica.
No se pueden cultivar.
RIVERA Z., René, AGUILERA T., Jorge y LARRAIN H, Angélica. EPIDEMIOLOGIA DEL
VIRUS PAPILOMA HUMANO (HPV). Rev. chil. obstet. ginecol., 2002, vol.67, no.6, p.501-506.

16. VPH, clasificación
Según sitio de infección.
Cutáneo
Mucoso
Según relación con cáncer.
Alto
Bajo
RIVERA Z., René, AGUILERA T., Jorge y LARRAIN H, Angélica.
EPIDEMIOLOGIA DEL VIRUS PAPILOMA HUMANO (HPV).
Rev. chil. obstet. ginecol., 2002, vol.67, no.6, p.501-506.

17. VPH, clasificación
Sitio de Infección
― Cutáneo:
• Verrugas plantares: 1, 2, 4
• Verrugas comunes: 2, 4, 26, 27,
29, 57
• Verrugas planas: 3, 10, 28, 49
• Lesiones no verrucosas: 37, 38.
RIVERA Z., René, AGUILERA T., Jorge y LARRAIN H, Angélica.
EPIDEMIOLOGIA DEL VIRUS PAPILOMA HUMANO (HPV).
Rev. chil. obstet. ginecol., 2002, vol.67, no.6, p.501-506.

18. VPH, clasificación
Genitales:
― Condiloma acuminado: 6, 11, 42,
43, 44, 54.
― Lesiones condilomatosas: 6, 11, 16,
18, 30, 31, 33, 34, 35, 39, 40, 42, 43,
51, 52, 55, 56, 57, 58, 59, 61, 62, 64,
67,68, 69, 70.
― Carcinoma: 16, 18, 31, 33, 35, 39,
45, 51, 52, 54, 56, 66, 68.
RIVERA Z., René, AGUILERA T., Jorge y LARRAIN H, Angélica. EPIDEMIOLOGIA
DEL VIRUS PAPILOMA HUMANO (HPV).
www.ipog.com.br/imagens.htm
Rev. chil. obstet. ginecol., 2002, vol.67, no.6, p.501-506.

19. VPH, Factores de riesgo
Número de compañeros sexuales.
Edad joven. (20-24 años).
Inicio de vida sexual temprana.
Raza negra u origen hispánico.
Alteraciones hormonales de la respuesta
inmunitaria.
Conductas sexuales del compañero sexual.
CORTÉS Y., Hernán. PAPILOMAVIRUS Y CANCER DE CERVIX.
Rev. Col. Obstet. Ginecol., 2003, vol.54, no.2, p.107-111.

20. DIAGNÓSTICO
Citológico y tipificación

21. Screening
Citologia convencional
Examen ginecológico anual, sencillo,
reproducible, cómodo y económico
Examen de células cervicales
Reducción en 2/3 partes del cancer
cervical.
Introducida en 1950‟s
Apgar, Brotzman. Colposcopia: Principios y practica. Mc Graw Hill. 2002. p 2 y ss

22. SISTEMA DE BETHESDA: nomenclatura
Atypical squamous cells of uncertain significance
ASC US (células escamosas atípicas de significado incierto)
Atypical squamos cells, cannot discharge high
ASC H grade lesion (CEA)
(células escamosas atípicas sugestivas de alto grado)
Atypical glandular cells,
AGC células glandulares atípicas (CGA - ACG)
LSIL Lesión intraepitelial escamosa de bajo grado
HSIL Lesión intraepitelial escamosa de alto grado
ACIS Adenocarcinoma in situ (endocervical)
Wright TC, Moscarelli RD, Dole P, Ellerbrock TV, Chiasson MA, Vandevanter N. Clinical significance of mild
cytologic atypia on Papanicolaou smears from women infected with human immunodeficiency virus. Obstet
Gynecol. 1996;87:515-519.

23. SISTEMA DE BETHESDA: Interpretación de resultados
Organismos (Cándida, Trichomona, Gardnerella, Actinomyces,
Herpes) 10%
Negativo
Para
Crecimiento nuclear y celular, vacuolización citoplasmática, multinucleación;
LIE (BCC)
Deficiencia E2, Qx, Radioterapia, coito,90%
Cambios reactivos ó reparativos
inflamación, hiperplasia, proliferación papilar epitelio endo-cervical, DIU
Atrofia celular é inflamación tampones,
incremento de metaplasia escamosa
ASCUS
Células escamosas
atípicas (ASC) ASC-H
Lesión intrapitelial VHP
de bajo grado (LSIL) NIC I
Escamosa
Anormalidad
Lesión intrapitelial
de célula NIC II, III in situ
de alto grado (HSIL)
epitelial
Ca de cel escamosas Escamocelular
Endocervical
Células glandulares Atípicas
Endometrial
(AGC)
Favorece neoplasia
Glandular
Adenoca in situ (AIS)
Adenocarcinoma
Wright TC, Moscarelli RD, Dole P, Ellerbrock TV, Chiasson MA, Vandevanter N. Clinical significance of mild cytologic atypia on Papanicolaou
smears from women infected with human immunodeficiency virus. Obstet Gynecol. 1996;87:515-519.

24. Screening
Colposcopia
En mas del 78% de los ASCUS el resultado
colposcopico es normal
El riesgo de cancer aumenta la ansiedad de los
pacientes.
Procedimiento invasivo
La mayor proporción de HSIL proviene de
mujeres que tienen reportes de citología con
ASCUS
Apgar, Brotzman. Colposcopia: Principios y practica. Mc Graw Hill. 2002. p 112 y ss

25. Colposcopia
 HALLAZGOS COLPOSCOPICOS:
 NORMALES: epitelio escamoso
original y zona de transformación
típica
Apgar, Brotzman. Colposcopia: Principios y practica. Mc Graw Hill. 2002. p 112 y ss

26. Colposcopia
 ANORMALES:
Zona de reepitelizacion atípica
Zona de transformación atípica
Punteado, mosaico, vasos atípicos,
sospecha de CA
Apgar, Brotzman. Colposcopia: Principios y practica. Mc Graw Hill. 2002. p 112 y ss

27. Colposcopia
 NO RELACIONADOS
DIRECTAMENTE CON
MALIGNIDAD:
Cambios
inflamatorios, atróficos, condiloma
s
Apgar, Brotzman. Colposcopia: Principios y practica. Mc Graw Hill. 2002. p 112 y ss

29. Guía 2006 para el manejo de las mujeres con diferentes
combinaciones de resultados de estudios realizados.
Desde 2001, fecha de la anterior guía
por consenso, apareció nueva
información, sobre todo por la
aplicación de pruebas moleculares para
los tipos de papilomavirus humanos
(PVH) de alto riesgo. Estas pruebas se
utilizan juntamente con la citología
cervical para la detección del cáncer
en mujeres de 30 años o más.
Wright TC, Moscarelli RD, Dole P, Ellerbrock TV, Chiasson MA, Vandevanter N.
Clinical significance of mild cytologic atypia on Papanicolaou smears from women
infected with human immunodeficiency virus. Obstet Gynecol. 1996;87:515-519.

30. Screening
Hybrid Capture® 2 HPV DNA Test
Digene‟s HPV DNA Test utiliza sondas de RNA
en diferentes cocteles para la identificacion de
los 13 mas frecuentes tipos de HPV de Alto
Riesgo
High risk
16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 68
16, 31, 33, 35, 52, 58, 18, 39, 45, 59, 68 (COL.)
Apgar, Brotzman. Colposcopia: Principios y practica. Mc Graw Hill. 2002. p 92 y ss

31. Hybrid Capture® 2 HPV DNA Test
Muestra Cervical
Apgar, Brotzman. Colposcopia: Principios y practica. Mc Graw Hill. 2002. p 92 y ss

32. Hybrid Capture® 2 HPV DNA Test
Apgar, Brotzman. Colposcopia: Principios y practica. Mc Graw Hill. 2002. p 92 y ss

33. Hybrid Capture® 2 HPV DNA Test
Recolección de muestras
Apgar, Brotzman. Colposcopia: Principios y practica. Mc Graw Hill. 2002. p 92 y ss

34. Hybrid Capture® 2 HPV DNA Test
Recolección de muestras
The ThinPrep® Pap Test™
Rápida y fácil recolección
de la muestra por el
especialista
Despues de tomar la
citología
Antes de realizar la biopsia
cervical
Apgar, Brotzman. Colposcopia: Principios y practica. Mc Graw Hill. 2002. p 92 y ss

35. Hybrid Capture® 2 HPV DNA Test
Desarrollo de la prueba
Desnaturalización Captura Del Hibrido
Hibridación
RNA: DNA
Reacción
Detección de la señal por
Hibrido -
Quimioluminisencia
Anticuerpo
Apgar, Brotzman. Colposcopia: Principios y practica. Mc Graw Hill. 2002. p 92 y ss

36. Hybrid Capture® 2 HPV DNA Test
Beneficios
97% de sensibilidad.
Mayor efectividad en la detección de HSIL que
por citologías repetidas
99.9% valor predictivo negativo para mujeres con
dos resultados negativos
Clarificación de resultados citologicos ambiguos
Identificacion de infecciones persistentes por
VPH -HR
Disminuye la ansiedad de las pacientes
Resultados absolutamente confiables
Apgar, Brotzman. Colposcopia: Principios y practica. Mc Graw Hill. 2002. p 92 y ss

37. Hybrid Capture® 2 HPV DNA Test
Indicaciones
Ascus
LSIL persistente
Post tratamiento de H-SIL
Mas que ASCUS en >35 años
Cancerofobia
Apgar, Brotzman. Colposcopia: Principios y practica. Mc Graw Hill. 2002. p 92 y ss

38. Hybrid Capture® 2 HPV DNA Test
Interpretación resultados
ULR RESULTADO CCV INTERPRETACIÓN
Muy baja posibilidad
Negativa
de LIE-A
Negativo VPH Baja posibilidad de
tipos 16, 18, ASCUS LIE-A
31, 33, 35, 39,
<1
45, 51, 52, 56,
Reducida posibilidad
58, 59, 68
No detectados LIE- B de LIE-A
LIE- A Error
Apgar, Brotzman. Colposcopia: Principios y practica. Mc Graw Hill. 2002. p 92 y ss

39. Hybrid Capture® 2 HPV DNA Test
Interpretación resultados
ULR RESULTADO CCV INTERPRETACIÓN
Baja posibilidad de
Negativo VPH Negativa
LIE-A
tipos 16, 18,
31, 33, 35, 39, ASCUS Posibilidad de LIE-A
>1
45, 51, 52, 56, Avance a LIE-A
LIE- B
58, 59, 68
Detectados LIE- A Alta posibilidad
Apgar, Brotzman. Colposcopia: Principios y practica. Mc Graw Hill. 2002. p 92 y ss

40. Hybrid Capture® 2 HPV DNA Test
Interpretación resultados
CCV (-) CCV (-) ASCUS ASCUS > ASCUS
HPV (-) HPV (+) HPV (-) HPV (+) HPV (-/+)
Control Repetir en Repetir
en 3 6-12 CCV en 12 Colposcopia biopsia
años meses meses
Apgar, Brotzman. Colposcopia: Principios y practica. Mc Graw Hill. 2002. p 92 y ss

41. MANEJO

42. 2006 ASC-US: células escamosas atípicas de significado indeterminado
5-17% de probabilidad de tener un LIE
alto grado. 0,1 a 0,2% cáncer invasivo
2006 ASC-H: células escamosas atípicas sugestivas de alto grado
Un ASC-H tiene un 24-94% de
probabilidad de tener un LIE de
alto grado
Wright TC Jr, Lorincz A, Ferris DG, et al. Reflex human papillomavirus
deoxyribonucleic acid testing in women with abnormal Papanicolaou
smears. Am J Obstet Gynecol. 1998;178:962-966.

43. 2006 ASC: A1
conducta
2006 Consensus Guidelines for the Management of Women With Cervical Cytological
Abnormalities
Norecomienda:estudios invasivos
se justifican
Se
Bajo riesgo de Cáncer invasor
A) Repetir citología 6-12
(0,1-0,5%)
meses (BII).
B) Tipificación de VPH
Aumenta el costo
C) Colposcopia Normal:
Impacto psicológico
Seguimiento con
Sobre-tratamiento
citología o HPV
Wright TC, Moscarelli RD, Dole P, Ellerbrock TV, Chiasson MA, Vandevanter N.
Clinical significance of mild cytologic atypia on Papanicolaou smears from women
infected with human immunodeficiency virus. Obstet Gynecol. 1996;87:515-519.

44. ASCUS - Manejo
AIP AIP
Repetir citología c/4-6 meses Test de DNA para HPV
HPV positivo HPV negativo
Negativo ASC > o =
Para tipos de Para tipos de alto
alto riesgo riesgo
Repetir citología
C/4-6 meses AIIP
AIIP
AIP
Repetir citología a
Colposcopia los 12 meses
Negativo ASC > o =
BIIP
Screening
No cáncer/CIN Si cáncer/CIN Manejo
de rutina
HPV negativo o HPV positivo para tipos
ASC o HPV (+): Repetir
desconocido de alto riesgo
Colposcopia
Citología C/6 & 12 meses
B IIA
o Test para HPV C/12
meses Negativo : Screening de
Repetir citología C/
rutina
12 meses
Wright TC, Moscarelli RD, Dole P, Ellerbrock TV, Chiasson MA, Vandevanter N.
Clinical significance of mild cytologic atypia on Papanicolaou smears from women
infected with human immunodeficiency virus. Obstet Gynecol. 1996;87:515-519.

45. ASCUS – Consideraciones especiales
 ASCUS EN ADOLESCENTES
Se recomienda seguimiento anual.
HSIL COLPOSCOPIA
24 meses : ASCUS COLPOSCOPIA
 MUJERES INMUNOSUPRIMIDAS
Igual manejo
 MUJERES EMBARAZADAS
COLPOSCOPIA a los 6 meses posparto
Wright TC, Moscarelli RD, Dole P, Ellerbrock TV, Chiasson MA, Vandevanter N.
Clinical significance of mild cytologic atypia on Papanicolaou smears from women
infected with human immunodeficiency virus. Obstet Gynecol. 1996;87:515-519.

46. ASC-H - Manejo
Examen por
AIIR
Colposcopia
Biopsia confirmatoria No se
CIN
identifica
(O cualquier grado) lesión
Citología + HPV
Manejo
CIIIA
No Cambios en
cambios diagnósticos
Citología a los 6 &12 Manejo
meses o Test para
DNA de HPV cada 12
meses CIIIA
Wright TC, Moscarelli RD, Dole P, Ellerbrock TV, Chiasson MA, Vandevanter N.
Clinical significance of mild cytologic atypia on Papanicolaou smears from women
infected with human immunodeficiency virus. Obstet Gynecol. 1996;87:515-519.

47. 2006 AGC: Atipias en células glandulares
2006 Consensus Guidelines for the Management of Women With Cervical
7-54% de estas pacientes tienen NIC.
Cytological Abnormalities
• 0-8% tienen Carcinoma in situ y 1-9 %
Recomendación: de endocervix.
Carcinoma invasor
• Colposcopia +
• 12% conllevan a hiperplasia endometrial
legrado endo-cervical
>35: Legrado endometrial
•• 10% concurren con cáncer endometrial
Ronnett BM, Manos MM, Ransley JE, et al. Atypical glandular cells of undetermined significance (AGUS). Hum Pathol.
1999;30:816-825.
Zweizig S, Noller K, Reale F, Collis S, Resseguie L. Neoplasia associated with atypical glandular cells of undetermined
significance on cervical cytology. Gynecol Oncol. 1997;65:314-318

48. 2006 LIE de bajo grado: conducta
• 15-30% de tener LIE Alto Grado.
• Colposcopia.
• La prevalencia de Displasia leve “LIE de
bajo grado” es mayor entre 20-24 años.
Jones BA, Novis DA. Follow-up of abnormal gynecologic cytology: a college of American pathologists Q-
probes study of 16132 cases from 306 laboratories
Kinney WK, Manos MM, Hurley LB, Ransley JE. Where's the high-grade cervical neoplasia? Obstet Gynecol.
1998;91:973-976.

49. LIE de bajo grado
LSIL- Manejo
Examen por
Colposcopia
Colposcopia satisfactoria y lesión identificada Legrado endocervical CIIA
“aceptable”
Colposcopia satisfactoria y no lesión identificada Legrado endocervical
“preferida”
Legrado endocervical BIIP
Colposcopia no satisfactoria
“preferida”
No CIN/
CIN/
Cáncer
Cáncer
BIIP
Citología a los 6 & 12
meses o Test de DNA Manejo
para HPV cada 12
meses Wright TC, Moscarelli RD, Dole P,
Ellerbrock TV, Chiasson MA,
Vandevanter N.
> O = ASC o HPV (+) Negativo
Clinical significance of mild cytologic
atypia on Papanicolaou smears from
women
Screening de
Repetir infected with human
AIR rutina
Colposcopia immunodeficiency virus. Obstet
Gynecol. 1996;87:515-519.

50. LIE-B – Consideraciones especiales
 ADOLESCENTES
seguimiento anual con citologia
12 meses COLPOSCOPIA
24 meses ASCUS
COLPOSCOPIA
 MUJERES POSMENOPAUSICAS
citologia cada 6 – 12 meses
colposcopia
Wright TC, Moscarelli RD, Dole P, Ellerbrock TV, Chiasson MA, Vandevanter N.
Clinical significance of mild cytologic atypia on Papanicolaou smears from women
infected with human immunodeficiency virus. Obstet Gynecol. 1996;87:515-519.

51. LIE-B
Wright TC, Moscarelli RD, Dole P, Ellerbrock TV, Chiasson MA, Vandevanter N.
Clinical significance of mild cytologic atypia on Papanicolaou smears from women
infected with human immunodeficiency virus. Obstet Gynecol. 1996;87:515-519.

52. 2006 Otros resultados: conducta
Compatible con cáncer: Colposcopia
Atrofia : Tratar y repetir
Microorganismos patógenos:
Trichomonas
Gardnerella
IntraMed, OCT 07: Thomas C. Wright Jr; Cáncer cervical-Conducta ante la mujer con pruebas de detección de cáncer cervical anormales

53. 2006 LIE de alto grado: conducta
• 70-75% se confirma LIE de alto grado
por biopsia.
• 1-2% de tener lesiones invasivas
2006 Consensus Guidelines for the Management of Women With Cervical
Cytological Abnormalities
Recomendación:
• Colposcopia +
legrado endo-cervical
• Obviar cuando se planea conización
Jones BA, Novis DA. Follow-up of abnormal gynecologic cytology: a college of American pathologists Q-probes study of 16132 cases from 306 laboratories
Kinney WK, Manos MM, Hurley LB, Ransley JE. Where's the high-grade cervical neoplasia? Obstet Gynecol. 1998;91:973-976.

54. LIE de alto grado
HSIL- Manejo
Ver y tratar: aceptable si
Examen por Colposcopia con evaluación
la lesión es identificada
endocervical AIIR
Colposcopia
Colposcopia
satisfactoria
insatisfactoria
No CIN o Biopsia
Biopsia confirmada CIN
solo CIN 1 confirmada Lesión no
(cualquier grado)
en biopsia CIN 2, 3 identificada
BIIR Revisión del
material BIIR
Manejo
CCV 6-12
Manejo
No Cambios
cambios en los DX
No Cambios en los DX
cambios
Cono Cono AIIR
Manejo Manejo
diagnostico diagnostico
BIIP
Wright TC, Moscarelli RD, Dole P, Ellerbrock TV, Chiasson MA, Vandevanter N.
Clinical significance of mild cytologic atypia on Papanicolaou smears from women
infected with human immunodeficiency virus. Obstet Gynecol. 1996;87:515-519.

55. LIE de alto grado
HSIL- Manejo
INDICACIONES DEL CONO:
Sospecha de Ca microinvasor Colposcopia
insatisfactoria.
Legrado endocervical positivo
Discrepancia cito histologica: biopsia congruente con
cáncer microinvasor.
Hallazgos incongruentes entre citología, colposcopia y
biopsia.
Adenodisplasias.
Pitkin R, Scott J. Tratamiento de la neoplasia intraepitelial cervicouterina de alto grado y
la lesión intraepitelial escamosa de bajo grado y sus posibles complicaciones. Obstet
and Gynecol Clin. 2000;43(2):367-79.

56. LIE de alto grado
HSIL- Manejo
•ABLATIVO
Crioterapia
Electrocoagulación
Evaporación con láser
Coagulación en frio
• ESCISIONALES
Conización con bisturí
LGGP
Histerectomía total
Wright TC, Moscarelli RD, Dole P, Ellerbrock TV, Chiasson MA, Vandevanter N.
Clinical significance of mild cytologic atypia on Papanicolaou smears from women
infected with human immunodeficiency virus. Obstet Gynecol. 1996;87:515-519.

57. LIE-A – Consideraciones especiales
 MUJERES ADOLESCENTES
Se recomienda COLPOSCOPIA, al inicio del
estudio.
Ausencia de NIC: observacion por 24 meses.
Si persiste HSIL: BIOPSIA
Si persiste HSIL por 24 meses: CONIZACION
Citologia no es satisfactoria o aparece NIC:
CONIZACION
 MUJERES EMBARAZADAS
COLPOSCOPIA
Wright TC, Moscarelli RD, Dole P, Ellerbrock TV, Chiasson MA, Vandevanter N.
Clinical significance of mild cytologic atypia on Papanicolaou smears from women
infected with human immunodeficiency virus. Obstet Gynecol. 1996;87:515-519.

58. LIE-A
Wright TC, Moscarelli RD, Dole P, Ellerbrock TV, Chiasson MA, Vandevanter N.
Clinical significance of mild cytologic atypia on Papanicolaou smears from women
infected with human immunodeficiency virus. Obstet Gynecol. 1996;87:515-519.

59. CCV: recomendaciones
• Primera citología: INMEDIATAMENTE
después de haber iniciado vida
sexual
• Luego cada año (convencional)
• Cada 2 años (Base líquida)
• Después de 30años: con 3 citologías
anuales negativas, espaciar cada 2-
3 años.
Wright TC, Moscarelli RD, Dole P, Ellerbrock TV, Chiasson MA, Vandevanter N.
Clinical significance of mild cytologic atypia on Papanicolaou smears from women
infected with human immunodeficiency virus. Obstet Gynecol. 1996;87:515-519.

60. CCV: recomendaciones
La citología es el
GOLD STÁNDAR
para el Diagnóstico
precoz de Ca de cérvix
Wright TC, Moscarelli RD, Dole P, Ellerbrock TV, Chiasson MA, Vandevanter N.
Clinical significance of mild cytologic atypia on Papanicolaou smears from women
infected with human immunodeficiency virus. Obstet Gynecol. 1996;87:515-519.

61. Lesión Citología Tamizaje HPV Colposcopia LEC
ASC US C/6 m 12 m Individual No
ASC H Insuficiente Insuficiente Siempre Individual
ACG Insuficiente No Siempre Siempre
LIE BG No aconsejado No Siempre Individual
LIE AG No No Siempre Siempre

62. PREVENCIÓN

63. Desarrollo de vacunas anti HPV
Tres tipos: Profilácticas, Terapéuticas y
quiméricas
Estudios Pre clínicos. Modelos animales
VLPs L1 y L2 a partir de todos los
papilomavirus conocidos
VLPs: células procariotes (bacterias) y
eucariotes (levaduras, insectos,
mamíferos)
Steinbrook Robert. The Potential of Human Papillomavirus Vaccines. n engl j med, 2006. 354;11

64. Desarrollo de vacunas anti HPV
Vacunación con VLPs Especie específicos
Conejo, vaca y perro
Papilomavirus oral canino (canine oral papillomavirus-
COPV)
Papilomavirus oral de conejo (rabbit oral papillomavirus-
ROPV)
Ratones: vía de administración
Steinbrook Robert. The Potential of Human Papillomavirus Vaccines. n engl j med, 2006. 354;11

65. Prophylactic vaccination against human
papillomavirus infection and disease in women:
a systematic review of randomized controlled trials
Lisa Rambout, BScPhm, Laura Hopkins, MD MSc, Brian Hutton, MSc and Dean Fergusson, PhD
From the Department of Pharmacy (Rambout), the Ottawa Health Research Institute (Hutton, Fergusson)
and the Clinical Epidemiology Program (Fergusson), The Ottawa Hospital; and the Division of Gynecologic
Oncology (Hopkins), Department of Obstetrics and Gynecology, University of Ottawa, Ottawa, Ont.
Correspondence to: Lisa Rambout, Department of Pharmacy, The Ottawa Hospital, 501 Smyth Rd.,
Ottawa ON K1H 8L6; lrambout@ottawahospital.on.ca
“Nosotros explícitamente tratamos de
determinar si las mujeres que reciben la
vacunación VPH tienen una menor incidencia
de infección persistente por VPH y las lesiones
pre-cancerosas de cuello uterino que las
mujeres que no están vacunados”.
Lisa Rambout, BScPhm, Laura Hopkins. Prophylactic vaccination against human papillomavirus infection and disease in
women: a systematic review of randomized controlled trials. CMAJ.2007; 177 (5).

66. 5 bases de datos electrónicos que abarca
de 1950 a junio de 2007 (MEDLINE,
EMBASE, Cochrane Central, Cochrane
Library), bibliografías de todos los estudios
incluidos y de las revisiones narrativas
(2006-2007), registros de ensayos clínicos,
Google, anuncios de la salud pública,
seleccionados en actas de congresos
(2004-2007) y de datos no publicados o
ensayos en curso
Lisa Rambout, BScPhm, Laura Hopkins. Prophylactic vaccination against human papillomavirus
infection and disease in women: a systematic review of randomized controlled trials. CMAJ.2007; 177
(5).

67. La vacunación profiláctica VPH se asoció con
una reducción en la frecuencia de alto grado
de lesiones cervicales causadas por la vacuna
contra el VPH tipo de cepas en comparación
con grupos de control: odds-ratio de Peto 0,14
(95% intervalo de confianza [IC]: 0,09 -0,21)
Combinado de los análisis por protocolo, y de
0,52 (95% CI 0.43-0.63) modificado de
intención de tratar los análisis.
La vacunación es también altamente eficaz en
la prevención de otros relacionados con la
infección por VPH: persistencia de la infección
por VPH, las lesiones de bajo grado y las
verrugas genitales.
Lisa Rambout, BScPhm, Laura Hopkins. Prophylactic vaccination against human papillomavirus infection
and disease in women: a systematic review of randomized controlled trials. CMAJ.2007; 177 (5).

68. En las mujeres de edades
comprendidas entre los 15-25 años no
infectadas previamente con la vacuna
contra el VPH, la vacunación
profiláctica VPH parece ser altamente
eficaz en la prevención de la infección
por VPH y las enfermedades pre-
cancerosas del cuello del útero.
Se necesita un seguimiento a largo
plazo para justificar la reducción en la
incidencia de cáncer de cuello uterino
y la mortalidad.
Lisa Rambout, BScPhm, Laura Hopkins. Prophylactic vaccination against human papillomavirus
infection and disease in women: a systematic review of randomized controlled trials. CMAJ.2007; 177
(5).

69. New paradigm for prevention of cervical cancer. European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology (2006)

70. GARDASIL ® Composición
Vacuna recombinante contra el VPH
Suspensión líquida estéril preparada
a partir de las partículas parecidas a
virus (PPV) altamente purificadas
compuestas de la proteína
recombinante de la cápside mayor
(proteína L1) del VPH de los tipos 6,
11, 16 y 18.
http://www.msd.com.mx/assets/hcp/vacunas/Gardasil.pdf

71. GARDASIL ® Composición
Ingredientes activos: es una preparación estéril de
administración intramuscular.
Cada dosis de 0.5-mL contiene aproximadamente:
Proteína L1 VPH Tipo 6........................... 20 mcg
Proteína L1 VPH Tipo 11.......................... 40 mcg
Proteína L1 VPH Tipo 16.......................... 40 mcg
Proteína L1 VPH Tipo 18.......................... 20 mcg
Ingredientes inactivos: Cada dosis de 0.5-mL contiene
aproximadamente:
Aluminio (en forma de adyuvante sulfato hidroxifosfato de
aluminio amorfo) 225 mcg.
Cloruro de sodio..................................... 9.56 mg
L-histidina............................................. 0.78 mg
Polisorbato 80......................................... 50 mcg
Borato de sodio....................................... 35 mcg
Agua para inyección..................................... c.s.
El producto no contiene preservante ni antibiótico.
http://www.dromayor.com.co/diccionario/PLM/productos/47424.htm

72. GARDASIL ® Indicaciones
Propiedades farmacológicas
Vacuna recombinante, tetravalente que
protege contra el virus de Papiloma Humano
(VPH), prevención de cáncer, lesiones
precancerosas o displásicas, verrugas
genitales, e infección causada por los tipos de
Virus de Papiloma Humano (VPH) que son el
objetivo de la vacuna.
http://www.dromayor.com.co/diccionario/PLM/productos/47424.htm

73. GARDASIL ® Indicaciones
Prevención de lo siguiente causado por VPH 16
y 18:
Cáncer de cuello uterino, vulvar y vaginal
Adenocarcinoma cervical in situ (AIS)
Neoplasia Intraepitelial Cervical (NIC) grado 2 y 3
Neoplasia Intraepitelial Vulvar (NIV) grado 2 y 3
Neoplasia Intraepitelial Vaginal (NIVa) grado 2 y 3
Para la prevención de lo siguiente causado por
VPH 6, 11, 16 y 18:
Neoplasia Intraepitelial Cervical (NIC) grado 1
Verrugas genitales (condiloma acuminado)
NIV grado 1 y NIVa grado 1 Infección por VPH
http://www.dromayor.com.co/diccionario/PLM/productos/47424.htm

74. GARDASIL ® Adminstración
Niños y adolescentes de 9 a 17 años
y mujeres de 18 a 26 años.
(O-2-6 meses) 3 dosis separadas de
0.5ml
Dos presentaciones: un vial y una
jeringa pre-llenada.
Caja con 1 vial de vidrio conteniendo una dosis de 0.5 mL.
Caja con 10 viales de vidrio conteniendo una dosis de 0.5 mL.
Caja con 1 jeringa prellenada conteniendo una dosis de 0.5 mL.
Caja con 10 jeringas prellenadas conteniendo una dosis de 0.5mL.
http://www.dromayor.com.co/diccionario/PLM/productos/47424.htm

75. CERVARIX® Composición
Suspensión inyectable que contiene
«proteínas L1» purificadas de dos tipos del
Virus del Papiloma Humano (tipos 16 y 18).
Protege frente a lesiones pre-cancerosas
(proliferación anómala de células) en el
cuello del útero y frente al cáncer del cuello
del útero, que están causados por una
infección por el Virus del Papiloma
Humano (VPH) de tipo 16 y 18.
http://www.msd.com.mx/assets/hcp/vacunas/Gardasil.pdf

76. CERVARIX ® Composición
Cada frasco ámpula o jeringa pre-llenada con una
dosis de 0.5 ml contiene:
Proteína L1 del virus del papiloma humano tipo 16: 20 µg
Proteína L1 del virus del papiloma humano tipo 18: 20 µg
3-O-desacil-4´-monofosforil lípido A (MPL)2 : 50 µg
0.5 mg Al3+
Hidróxido de aluminio hidratado
Agua inyectable, c.b.p. 0.5 ml.
http://www.facmed.unam.mx/bmnd/plm_2k8/src/prods/49765.htm

77. CERVARIX® Indicaciones
Propiedades farmacológicas
Vacuna recombinante, Bivalente que
protege contra el virus de Papiloma
Humano (VPH). prevención de cáncer,
lesiones precancerosas o displásicas,
verrugas genitales, e infección causada
por los tipos de Virus de Papiloma
Humano (VPH) que son el objetivo de la
vacuna.
http://www.dromayor.com.co/diccionario/PLM/productos/47424.htm

78. CERVARIX® Indicaciones
Prevención de lo siguiente causado por VPH 16
y 18:
Cáncer de cuello uterino, vulvar y vaginal
ASCUS
Adenocarcinoma cervical in situ (AIS)
Neoplasia Intraepitelial Cervical (NIC) grado 2 y 3
Neoplasia Intraepitelial Vulvar (NIV) grado 2 y 3
Neoplasia Intraepitelial Vaginal (NIVa) grado 2 y 3
http://www.dromayor.com.co/diccionario/PLM/productos/47424.htm

79. CERVARIX® Adminstración
En mujeres, a partir de los 10 años de
edad
(O-1-6 meses) 3 dosis separadas de
0.5ml IM deltoidea
Presentación: jeringa pre-llenada.
Caja con 1, 10 ó 100 frasco(s) ámpula con 1 dosis de 0.5 ml.
Caja con 1 ó 10 jeringa(s) prellenada(s) con 1 dosis de 0.5 ml.
http://www.dromayor.com.co/diccionario/PLM/productos/47424.htm

80. CONCLUSIONES

81. El VPH constituye la enfermedad viral
sexualmente transmitida más prevalente.
El 50% de las personas sexualmente activas
han tenido la infección por VHP y sólo el 1%
de las mujeres que han tenido la infección
desarrollaran neoplasia.
Es una infección limitada a los epitelios, no se
asocia a viremia ni paso a otros órganos o
tejidos. Generalmente se detecta por citología
cervicouterina de rutina.
El manejo es conservador y consiste el la
observación.

82. El HPV tipo 16,18, 31, 45 se asocian
con alto riesgo de progresión a cáncer
de cérvix.
La mayoría de las infecciones por HPV
son subclínicas, benignas y se
resuelven espontáneamente.
Las verrugas cutáneas se resuelven
espontáneamente en el 50% en 1 año
y el 90% en 5 años.

83. La citología es un método muy útil,
sencillo y económico para efectuar
tamización
Vacunar a las niñas antes de
convertirse sexual activa (y por lo tanto
antes de la exposición VPH) mediante
el uso de programas que están en
condiciones de garantizar el
cumplimiento del calendario de
vacunación completo.

84. La vacunación profiláctica VPH es
altamente eficaz en la prevención de la
vacuna contra el VPH de tipos
específicos de infección y enfermedad
pre-cancerosas de cuello uterino, en
particular entre las mujeres de edades
entre 15-25 años, que recibieron 3
dosis de vacuna a todos, no tiene más
de 6 compañeros sexuales y toda la
vida no tenía Antes de los resultados
anormales de Pap.

85. PERO…
Se ignora cuánto dura la
protección
Impacto de este tipo de
prevención en la historia del
cáncer cervical