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Nota Postoperatoria

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Nota Postoperatoria

  1. 1. EXPEDIENTE CLÍNICO Y NOTA POSTOPERATORIA EDUCACIÓN Y TÉCNICAS QUIRÚRGICAS INSTITUTO DE CIENCIAS BIOLÓGICAS Dr. LEONARDO DE JESÚS LÓPEZ LÓPEZ
  2. 2. EXPEDIENTE CLÍNICO <ul><li>Conjunto de documentos escritos, gráficos e imagenológicos o de cualquier otra índole, en los cuales el personal de salud , deberá hacer los registros, anotaciones y certificaciones correspondientes a su intervención, con arreglo a las disposiciones sanitarias. </li></ul>
  3. 3. EXPEDIENTES CLÍNICOS <ul><li>ASPECTOS </li></ul><ul><ul><li>MÉDICO </li></ul></ul><ul><ul><li>INFORMATIVO </li></ul></ul><ul><ul><li>LEGAL </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Conservarse por un período mínimo de 5 años contados a partir de la fecha del último acto médico. </li></ul></ul></ul>
  4. 4. EXPEDIENTES CLÍNICOS <ul><li>ASPECTO MÉDICO </li></ul><ul><ul><li>Historial médico del paciente </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Evolución extra e intrahospitalaria </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Información del progreso de salud-patología en una persona determinada </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Herramienta de trabajo en equipo </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Colaboración de equipos multidisciplinarios en el manejo médico del paciente (interconsultas). </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Documento oficial médico </li></ul></ul>
  5. 5. EXPEDIENTES CLÍNICOS <ul><li>ASPECTO INFORMATIVO </li></ul><ul><ul><li>Investigación científica </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Estudios prospectivos y retrospectivos </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Investigación en salud pública </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Detección de programas prioritarios de salud </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>HAS, DIABETES, TUBERCULOSIS etc. </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Incidencias y prevalencias de patologías </li></ul></ul></ul>
  6. 6. EXPEDIENTES CLÍNICOS <ul><li>ASPECTO LEGAL </li></ul><ul><ul><li>Documento oficial de uso legal en demandas médicas. </li></ul></ul><ul><ul><li>Sustento único de lo que se hizo y no se hizo con un paciente. </li></ul></ul>
  7. 7. ORGANIZACIÓN <ul><li>HOJA DE IDENTIFICACIÓN </li></ul><ul><li>HOJA DE AUTORIZACIÓN HOSPITALARIA </li></ul><ul><ul><li>HOJA DE CONSENTIMIENTO INFORMADO </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Políticas hospitalarias. </li></ul></ul></ul><ul><li>HOJA FRONTAL (Lista de problemas) </li></ul><ul><li>HISTORIA CLÍNICA </li></ul><ul><li>NOTA DE INGRESO (SOAP) </li></ul>
  8. 8. ORGANIZACIÓN <ul><li>NOTAS DE EVOLUCIÓN </li></ul><ul><li>NOTA POSTOPERATORIA </li></ul><ul><li>REPORTES DE PATOLOGÍA </li></ul><ul><li>REPORTES PARACLÍNICOS </li></ul><ul><ul><li>GABINETE </li></ul></ul><ul><ul><li>LABORATORIO </li></ul></ul><ul><li>HOJAS DE ENFERMERÍA </li></ul><ul><ul><li>Sujeto a cambios dependiendo de la unidad hospitalaria </li></ul></ul>
  9. 9. EXPEDIENTE CLÍNICO <ul><li>ORGANIZACIÓN </li></ul><ul><ul><li>Hoja de identificación </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Nombre completo Edad </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Dirección </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Teléfono </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Número de identificación (expediente, IMSS) </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Nombre de unidad hospitalaria </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>NOTA Usualmente es una hoja de pasta dura o la parte frontal de una carpeta. </li></ul></ul></ul></ul>
  10. 10. EXPEDIENTE CLÍNICO <ul><li>HOJA FRONTAL </li></ul><ul><ul><li>Se asientan las patologías por orden de presentación </li></ul></ul><ul><li>HISTORIA CLÍNICA </li></ul><ul><ul><li>Interrogatorio y exploración por aparatos y sistemas. </li></ul></ul><ul><li>NOTA DE INGRESO (SOAP) </li></ul><ul><ul><li>Consignación de información de patología actual </li></ul></ul>
  11. 11. EXPEDIENTE CLÍNICO <ul><li>NOTAS DE EVOLUCIÓN </li></ul><ul><ul><li>Evolución cronológica de salúd del paciente </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Por lo menos una diaria </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Se agregan notas médicas de consulta externa cuando el paciente no esta hospitalizado </li></ul></ul><ul><li>NOTAS POSTOPERATORIAS </li></ul><ul><ul><li>Asentamiento del evento quirúrgico </li></ul></ul>
  12. 12. EXPEDIENTE CLÍNICO <ul><li>REPORTES DE PATOLOGÍA </li></ul><ul><ul><li>Notas anatomopatológicas oficiales </li></ul></ul><ul><li>REPORTES PARACLÍNICOS </li></ul><ul><ul><li>RX, TAC, US, RESONANCIAS etc. </li></ul></ul><ul><li>REPORTES LABORATORIALES </li></ul><ul><ul><li>Orden cronológico </li></ul></ul>
  13. 13. EXPEDIENTE CLÍNICO <ul><li>HOJAS DE ENFERMERÍA </li></ul><ul><ul><li>Se asientan signos vitales </li></ul></ul><ul><ul><li>Registro de aplicación de medicamentos </li></ul></ul><ul><ul><li>Registro de realización de procedimientos especiales de enfermeria </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Nebulizaciones, Enemas, Dietas, Evacuaciones Etc. </li></ul></ul></ul>
  14. 14. NOTA POSTOPERATORIA <ul><li>DATOS datos </li></ul><ul><ul><li>DATOS D A T O S </li></ul></ul><ul><ul><li>DDDDDAAAAATTTTTOOOOOSSSSS </li></ul></ul><ul><ul><li>DATOS datos </li></ul></ul><ul><ul><li>DATOS DATOS DATOS DATOS DATOS DATOS DATOS </li></ul></ul><ul><ul><li>D A T O S </li></ul></ul>
  15. 15. NOTA POSTOPERATORIA <ul><li>DESCRIPCIÓN EN TRES PARTES </li></ul><ul><ul><li>DATOS DEL PACIENTE </li></ul></ul><ul><ul><li>DATOS DEL PROCEDIMIENTO </li></ul></ul><ul><ul><li>DATOS DEL EQUIPO QUIRÚRGICO </li></ul></ul>
  16. 16. NOTA POSTOPERATORIA <ul><li>DESCRIPCIÓN DE DATOS DEL PACIENTE </li></ul><ul><ul><li>Unidad hospitalaria </li></ul></ul><ul><ul><li>Fecha </li></ul></ul><ul><ul><li>Nombre del paciente Numero de I.D. </li></ul></ul><ul><ul><li>Edad Sexo </li></ul></ul><ul><ul><li>Cuarto (cama) </li></ul></ul><ul><ul><li>Quirófano </li></ul></ul><ul><ul><li>Médico </li></ul></ul>
  17. 17. NOTA POSTOPERATORIA <ul><li>DESCRIPCIÓN DE PROCEDIMIENTO </li></ul><ul><ul><li>Diagnóstico preoperatorio </li></ul></ul><ul><ul><li>Operación proyectada </li></ul></ul><ul><ul><li>Diagnóstico postoperatorio </li></ul></ul><ul><ul><li>Hallazgos </li></ul></ul><ul><ul><li>Operación realizada </li></ul></ul><ul><ul><li>Técnica </li></ul></ul>
  18. 18. NOTA POSTOPERATORIA <ul><li>DESCRIPCIÓN DEL PROCEDIMIENTO </li></ul><ul><ul><li>TÉCNICA </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Descripción detallada del procedimiento quirúrgico. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>No omitir datos </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Describir Ubicaciones de drenajes o prótesis </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Cuenta de gasas y compresas </li></ul></ul></ul>
  19. 19. NOTA POSTOPERATORIA <ul><ul><li>TÉCNICA </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Incidencias </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Datos relevantes para la futura evolución. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Estudios transoperatorios </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Tiempo Quirúrgico </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Sangrado </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Transfusiones </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Anestesia </li></ul></ul></ul>
  20. 20. NOTA POSTOPERATORIA <ul><li>DESCRIPCIÓN DE EQUIPO QUIRÚRGICO </li></ul><ul><ul><li>CIRUJANO </li></ul></ul><ul><ul><li>AYUDANTE (S) </li></ul></ul><ul><ul><li>INSTRUMENTISTA </li></ul></ul><ul><ul><li>ANESTESIÓLOGO </li></ul></ul><ul><ul><li>CIRCULANTE </li></ul></ul><ul><ul><li>REDACTOR </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>No necesariamente es quien dirige el acto quirúrgico </li></ul></ul></ul>
  21. 21. NOTA POSTOPERATORIA <ul><ul><li>*Pronóstico del paciente </li></ul></ul><ul><ul><li>*Firma de familiares </li></ul></ul>

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