Aula dirigida a alunos de graduação da Faculdade de Medicina e de Fisioterapia da Univ. Federal de Juiz de Fora e Médicos Residentes do Hospital Universitário da UFJF
3. Função : Características :
Estabilidade intervertebral RelativamenteAvascular
Restritor da mobilidade Nutrição por difusão noturna
intervertebral Pouca capacidade de
Amortecimento de impactos cicatrização
e carga Predomínio de matriz
extracelular com poucas
células
The Adult & Pediatric Spine – Third edition
Lippincott Willians & Wilkins
4. Suporta milhões de ciclos de carga com
intensidade e direções variadas
Anulo : células colagenosas com resistência a
forças de rotação e tensão
Núcleo :hidrofílico , formado por colágeno e
proteoglicanos com resistência a forças axiais
5. A hérnia do disco intervertebral
ocorre quando o núcleo do disco
protunde através do anulo ,
geralmente causando compressão
neural.Esta protusão ou rotura do
núcleo é precedida por alterações
degenerativas que surgem com o
envelhecimento .
6. Predomínio na 3ª-4ª décadas de vida quando o
núcleo apresenta-se gelatinoso
Após 50 – 60 anos de vida , a degeneração
osteoartrítica é a principal causa de dor
4,8% homens e 2,5% mulheres acima de 35 anos
terão ciática pelo menos uma vez na vida
80% de todas as pessoas terão lombalgia pelo
menos uma vez na vida
Hérnia discal lombar é 15x + frequente que a
cervical
7.
8. Processo essencialmente degenerativo e
multifatorial - Buckwalter JA-Spine 1995 ;20: 1307-1314
Geralmente na 4ª década da vida
Jensen et al identificou 50% da população com
protusões ou herniações assintomáticas
Jarvik et al encontrou 56% de diminuição da
altura do disco em assintomáticos e 1 ou mais
protusões discais em 64% da amostra
Boden et al demonstrou que 30% de uma
coorte extensa sem dor alguma apresentavam
algum grau de herniação discal lombar
9. Alterações bioquímicas e biomecânicas
Desidratação do Núcleo pulposo : Degeneração Discal
Perda na capacidade de distribuição de forças
uniformemente
Criação de pontos de maior tensão
Ruptura nas camadas do ânulo fibroso
Exteriorização progressiva do núcleo pulposo
12. DEGENERAÇÃO DISCAL PROTUSÃO DISCAL : HÉRNIA
SEM ROTURA DO ANEL FIBROSO CONTIDA COM ROTURA DA
CAMADA INTERNA DO ANEL
13. HÉRNIA EXTRUSA: HÉRNIA SEQUESTRADA:
MANTÉM COMUNICAÇÃO FRAGMENTO LIVRE NO CANAL,
COM O RESTANTE DO DISCO SEM CONTATO COM O DISCO
14. Dor axial ou radicular
Parestesias
Piora quando sentado
Retificação da lordose lombar
Postura /escoliose antálgica,contratura mm.
Paresia : testar tibial anterior, ext. hallux, triceps
Fatores de risco ( não etiológicos !):trabalho em
minas e túneis ,levantamento de peso, uso de
martelo mecânico, operação de veículos pesados
e vibratórios,postura sentada prolongada
Vaccaro et al , JAAOS,2009
15. S1 -Reflexo aquileo L5- Deficit dorsoflexão L4-Reflexo patelar L3- dor acima da patela
Deficit flexão plantar Deficit flexor hallux Deficit quadriceps
16. Lasegue Dorsiflexão > dor Lasegue contralateral
-
SLRT:Positivo entre 30-60° : mais sensível para raizes L5 e S1
Outras manobras úteis : Valsalva , sinal da tecla
17. Claudicação p/ insuficiência vascular
Tromboembolismo
Neuropatia periférica :ATENÇÃO P/DIABETES
Compressão neural por tumores e processos
expansivos diversos inclusive intra-abdominais
Compressões distais do ciático :
SÍndrome da dor glútea profunda –Síndrome do
Piriforme
18. Radiografias simples
Tomografia computadorizada
Mielotomografia
Ressonância Nuclear Magnética: “padrão – ouro”
Maior sensibilidade e especificidade
ENMG: imprecisa, útil (ou não!)em casos especiais e
situações judiciais complexas em perícia médica
19. 90 % respondem ao tratamento conservador
Analgésicos , relaxantes musculares, complexo B
Aines : uso é controverso , não consensual
Processo inflamatório : aspectos + e -
Repouso total e/ou relativo
Fisioterapia : alongamentos suaves , ex. de Willians e
McKenzie , EE,etc.
Quiropraxia: não indicada p/ diretrizes da OMS
Bloqueio peridural com corticóide : exceção
Acupuntura e bloqueios anestésicos :revisão sistemática
Cochrane -2004 indica não terem efeito superior ao
placebo ou “falsa” acupuntura
Tratamento conservador : até quando ?
20. Quando indicar : após mínimo de 8 semanas de
tratamento clínico correto e contínuo
Defícit neurológico progressivo
Síndrome da Cauda Eqüina : anestesia em
sela,descontrole esfincteriano ,ciática e paresia
bilateral URGÊNCIA
Dor incontrolável ou circunstâncias especiais
Hemilaminectomia ou microlaminectomia com
ressecção do material herniado e descompressão da
raiz + Artrodese segmentar em caso de instabilidade
ou nas recidivas
Alternativas minimamente invásivas :
Nucleoplastia , quimionucleólise
Então cirurgia é para todo paciente que não
melhorou após 8 semanas?
21. Contextualizar : identificar a existência de litígio e busca de alguma
compensação secundária
Waddell’s Test -1980 : prático , simples e controverso
Não validado :víes do examinador ??
MMPI (Minnesota Multiphasic Personality Inventory),1939/2001:
teste de personalidade e identificação de psicopatologia validado
Usado pela CIA , Min. Defesa EUA e serviços médicos
Objective patient evaluation system
(Chapman’s Orthopaedic Surgery -3º ed, chapter 144,2001)
Score complexo que considera vários parâmetros: + 50 pontos p/ cirurgia
Sinais clínicos neurológicos
Testes específicos: Lasegue
Perfil psicológico: histeria,depressão,simulação,
esquizofrenia, conversão psico-somática
Correlação com RNM e MieloTC
22. Hague Spine Intervention Prognostic Study Group:
Resultados com 1 ano similares para o grupo operado e o não operado
Who should have surgery for an intervertebral disc herniation?
Spine, 37,2-140-149, 2012
Pacientes com critérios muito seletivos reportaram bons resultados com a
cirurgia.Casamento , alto nível educacional, ausência de questões
trabalhistas, sintomas progressivos e de longa duração e aspecto emocional
favorável foram fatores influentes nos resultados satisfatórios.
The natural history of lumbar intervertebral disc extrusions treated non-
operatively .Spine 15: 683-686,1990
Pacientes com grandes lesões compressivas tendem a ter regressão
espontânea e melhores resultados com tratamento não invasivo
Types of lumbar herniation and Clinical course .Spine 26,6-648-651,2001
Hernia discal não contida pode ser tratada sem cirurgia se o paciente tolerar
os sintomas pelos primeiros 2 meses
23.
24. O tratamento conservador é equivalente ao
cirúrgico no FU de longo prazo e é a primeira
opção para qualquer paciente
A seleção criteriosa de pacientes é crucial para
o bom resultado do tratamento cirúrgico
Nunca opere uma Ressonância !