Aula dirigida a alunos de graduação da Faculdade de Medicina e de Fisioterapia da Univ. Federal de Juiz de Fora e Médicos Residentes do Hospital Universitário da UFJF

1. Dr. Elmano A. Loures
Serviço de Ortopedia e Traumatologia
HU-UFJF

2.  Anel fibroso
 Núcleo pulposo
 Placas terminais das
vértebras adjacentes

3. Função : Características :
 Estabilidade intervertebral  RelativamenteAvascular
 Restritor da mobilidade  Nutrição por difusão noturna
intervertebral  Pouca capacidade de
 Amortecimento de impactos cicatrização
e carga  Predomínio de matriz
extracelular com poucas
células
The Adult & Pediatric Spine – Third edition
Lippincott Willians & Wilkins

4.  Suporta milhões de ciclos de carga com
intensidade e direções variadas
 Anulo : células colagenosas com resistência a
forças de rotação e tensão
 Núcleo :hidrofílico , formado por colágeno e
proteoglicanos com resistência a forças axiais

5. A hérnia do disco intervertebral
ocorre quando o núcleo do disco
protunde através do anulo ,
geralmente causando compressão
neural.Esta protusão ou rotura do
núcleo é precedida por alterações
degenerativas que surgem com o
envelhecimento .

6.  Predomínio na 3ª-4ª décadas de vida quando o
núcleo apresenta-se gelatinoso
 Após 50 – 60 anos de vida , a degeneração
osteoartrítica é a principal causa de dor
 4,8% homens e 2,5% mulheres acima de 35 anos
terão ciática pelo menos uma vez na vida
 80% de todas as pessoas terão lombalgia pelo
menos uma vez na vida
 Hérnia discal lombar é 15x + frequente que a
cervical

8.  Processo essencialmente degenerativo e
multifatorial - Buckwalter JA-Spine 1995 ;20: 1307-1314
 Geralmente na 4ª década da vida
 Jensen et al identificou 50% da população com
protusões ou herniações assintomáticas
 Jarvik et al encontrou 56% de diminuição da
altura do disco em assintomáticos e 1 ou mais
protusões discais em 64% da amostra
 Boden et al demonstrou que 30% de uma
coorte extensa sem dor alguma apresentavam
algum grau de herniação discal lombar

9. Alterações bioquímicas e biomecânicas
Desidratação do Núcleo pulposo : Degeneração Discal
Perda na capacidade de distribuição de forças
uniformemente
Criação de pontos de maior tensão
Ruptura nas camadas do ânulo fibroso
Exteriorização progressiva do núcleo pulposo

10. Fatores predisponente s + Fatores desencadeantes

12. DEGENERAÇÃO DISCAL PROTUSÃO DISCAL : HÉRNIA
SEM ROTURA DO ANEL FIBROSO CONTIDA COM ROTURA DA
CAMADA INTERNA DO ANEL

13. HÉRNIA EXTRUSA: HÉRNIA SEQUESTRADA:
MANTÉM COMUNICAÇÃO FRAGMENTO LIVRE NO CANAL,
COM O RESTANTE DO DISCO SEM CONTATO COM O DISCO

14.  Dor axial ou radicular
 Parestesias
 Piora quando sentado
 Retificação da lordose lombar
 Postura /escoliose antálgica,contratura mm.
 Paresia : testar tibial anterior, ext. hallux, triceps
 Fatores de risco ( não etiológicos !):trabalho em
minas e túneis ,levantamento de peso, uso de
martelo mecânico, operação de veículos pesados
e vibratórios,postura sentada prolongada
Vaccaro et al , JAAOS,2009

15. S1 -Reflexo aquileo L5- Deficit dorsoflexão L4-Reflexo patelar L3- dor acima da patela
Deficit flexão plantar Deficit flexor hallux Deficit quadriceps

16. Lasegue Dorsiflexão > dor Lasegue contralateral
-
SLRT:Positivo entre 30-60° : mais sensível para raizes L5 e S1
Outras manobras úteis : Valsalva , sinal da tecla

17.  Claudicação p/ insuficiência vascular
 Tromboembolismo
 Neuropatia periférica :ATENÇÃO P/DIABETES
 Compressão neural por tumores e processos
expansivos diversos inclusive intra-abdominais
 Compressões distais do ciático :
SÍndrome da dor glútea profunda –Síndrome do
Piriforme

18.  Radiografias simples
 Tomografia computadorizada
 Mielotomografia
 Ressonância Nuclear Magnética: “padrão – ouro”
Maior sensibilidade e especificidade
 ENMG: imprecisa, útil (ou não!)em casos especiais e
situações judiciais complexas em perícia médica

19.  90 % respondem ao tratamento conservador
 Analgésicos , relaxantes musculares, complexo B
 Aines : uso é controverso , não consensual
Processo inflamatório : aspectos + e -
 Repouso total e/ou relativo
 Fisioterapia : alongamentos suaves , ex. de Willians e
McKenzie , EE,etc.
 Quiropraxia: não indicada p/ diretrizes da OMS
 Bloqueio peridural com corticóide : exceção
 Acupuntura e bloqueios anestésicos :revisão sistemática
Cochrane -2004 indica não terem efeito superior ao
placebo ou “falsa” acupuntura
Tratamento conservador : até quando ?

20.  Quando indicar : após mínimo de 8 semanas de
tratamento clínico correto e contínuo
 Defícit neurológico progressivo
 Síndrome da Cauda Eqüina : anestesia em
sela,descontrole esfincteriano ,ciática e paresia
bilateral URGÊNCIA
 Dor incontrolável ou circunstâncias especiais
 Hemilaminectomia ou microlaminectomia com
ressecção do material herniado e descompressão da
raiz + Artrodese segmentar em caso de instabilidade
ou nas recidivas
 Alternativas minimamente invásivas :
Nucleoplastia , quimionucleólise
Então cirurgia é para todo paciente que não
melhorou após 8 semanas?

21.  Contextualizar : identificar a existência de litígio e busca de alguma
compensação secundária
 Waddell’s Test -1980 : prático , simples e controverso
Não validado :víes do examinador ??
 MMPI (Minnesota Multiphasic Personality Inventory),1939/2001:
teste de personalidade e identificação de psicopatologia validado
Usado pela CIA , Min. Defesa EUA e serviços médicos
 Objective patient evaluation system
(Chapman’s Orthopaedic Surgery -3º ed, chapter 144,2001)
Score complexo que considera vários parâmetros: + 50 pontos p/ cirurgia
 Sinais clínicos neurológicos
 Testes específicos: Lasegue
 Perfil psicológico: histeria,depressão,simulação,
esquizofrenia, conversão psico-somática
 Correlação com RNM e MieloTC

22.  Hague Spine Intervention Prognostic Study Group:
Resultados com 1 ano similares para o grupo operado e o não operado
 Who should have surgery for an intervertebral disc herniation?
Spine, 37,2-140-149, 2012
Pacientes com critérios muito seletivos reportaram bons resultados com a
cirurgia.Casamento , alto nível educacional, ausência de questões
trabalhistas, sintomas progressivos e de longa duração e aspecto emocional
favorável foram fatores influentes nos resultados satisfatórios.
 The natural history of lumbar intervertebral disc extrusions treated non-
operatively .Spine 15: 683-686,1990
Pacientes com grandes lesões compressivas tendem a ter regressão
espontânea e melhores resultados com tratamento não invasivo
 Types of lumbar herniation and Clinical course .Spine 26,6-648-651,2001
Hernia discal não contida pode ser tratada sem cirurgia se o paciente tolerar
os sintomas pelos primeiros 2 meses

24.  O tratamento conservador é equivalente ao
cirúrgico no FU de longo prazo e é a primeira
opção para qualquer paciente
 A seleção criteriosa de pacientes é crucial para
o bom resultado do tratamento cirúrgico
 Nunca opere uma Ressonância !

25. DR. ELMANO LOURES