Revisión sobre diuréticos, calcioantagonistas, betabloqueadores y vasodilatadores de acción central en hipertensión.

1. DIURÉTICOS, CALCIO-ANTAGONISTAS Y BETA-BLOQUEADORES
EN EL TRATAMIENTO DE LA HIPERTENSIÓN ARTERIAL
DR. EDGAR F. HERNÁNDEZ PAZ
CARDIÓLOGO

2. Prevalencia de Factores de Riesgo Cardiovascular
América Latina
Lamas et al. Circulation. 2007; 115 (9): 1067.

3. Prevalencia de Factores de Riesgo Cardiovascular
América Latina
Lamas et al. Circulation. 2007; 115 (9): 1067.

4. El Riesgo de Mortalidad CV se Duplica con Cada
Incremento de 20/10 mmHg en la PA
PA= presión arterial
*Individuos comprendidos entre 40-69 años de edad (N=1 millón).
Lewington S et al. Lancet. 2002;60:1903-1913.

5. JNC VII
JAMA 2003 May 21;289(19):2560-72

6. ESC 2007
European Heart Journal 2007; 28, 1462-1536

7. BENEFICIOS DEL CONTROL DE LA
PRESIÓN ARTERIAL
La terapia antihipertensiva ha sido asociada a:
Reducción de un 35-40% en la frecuencia de ECVs
20-25% en infartos al miocardio
Hasta 50% en ICC
Neal B et al. Lancet. 2002;356:1955-64

8. ¿CÓMO COMENZAR EL TRATAMIENTO?
Modificación del estilo de vida
Drogas
Diuréticos (tipo tiazida)
Antagonistas de canales de calcio
Beta-bloqueadores
Vasodilatadores y drogas de accion central
Bloqueadores del sistema renina-angiotensina

9. ¿CÓMO COMENZAR EL TRATAMIENTO?
Modificación del estilo de vida
Drogas
Diuréticos (tipo tiazida)
Antagonistas de canales de calcio
Beta-bloqueadores
Vasodilatadores y drogas de accion central

10. Figure 16. Algorithm for treatment of hypertension *Recomendaciones JNC VII
LIFESTYLE MODIFICATIONS
Not at Goal Blood Pressure (<140/90 mmHg)
(<130/80 mmHg for those with diabetes or
chronic kidney disease)
Initial Drug Choices
Without Compelling With Compelling
Indications Indications
Stage 1 Stage 2 Drug(s) for the
Hypertension Hypertension compelling indications
(SBP 140–159 (SBP >160 or DBP (see table 12)
or DBP 90–99 mmHg) >100 mmHg)
Thiazide-type diuretics Two-drug combination for Other antihypertensive
for most. May consider drugs (diuretics, ACEI,
most (usually thiazide-
ACEI, ARB, BB, CCB, or ARB, BB, CCB) as needed
type diuretic and ACEI, or
combination ARB, or BB, or CCB)
NOT AT GOAL
ACEI, angiotensin converting
BLOOD PRESSURE
enzyme inhibitor; ARB,
angiotensin receptor blocker;
BB, beta blocker; CCB, calcium
channel blocker; DBP, diastolic
blood pressure; SBP, systolic Optimize dosages or add additional drugs
blood pressure until goal blood pressure is achieved.
Consider consultation with hypertension specialist.
JAMA 2003 May 21;289(19):2560-72

11. *Recomendaciones JNC VII
JAMA 2003 May 21;289(19):2560-72

12. *Recomendaciones ESC 2007
European Heart Journal 2007; 28, 1462-1536

13. Varios estudios han concluído que la mayoría de
antihipertensivos confieren una protección
cardiovascular similar:
CAPP
STOP-Hypertension-2
NORDIL
UKPDS
INSIGHT

14. ¿CUÁL MEDICAMENTO USAR?

15. ¿CUÁL MEDICAMENTO USAR?
DIURÉTICOS

16. DIURÉTICOS
Varios tipos de diuréticos han sido utilizados en
hipertensión:
Tiazidas
Diuréticos de asa
Ahorradores de potasio

17. DIURÉTICOS
Varios tipos de diuréticos han sido utilizados en
hipertensión:
Tiazidas
Diuréticos de asa
Ahorradores de potasio

18. TIAZIDAS
Ejemplos:
Hidroclorotiazida
Clortalidona
Indapamida

19. TIAZIDAS
Mecanismo de acción:

20. TIAZIDAS
Mecanismo de acción:
No comprendido completamente

21. TIAZIDAS
Mecanismo de acción:
No comprendido completamente
Reducción modesta del volumen circulante y gasto
cardíaco (inicialmente)

22. TIAZIDAS
Mecanismo de acción:
No comprendido completamente
Reducción modesta del volumen circulante y gasto
cardíaco (inicialmente)
Vasodilatación

23. TIAZIDAS
Efectos secundarios:

24. TIAZIDAS
Efectos secundarios:
Hipokalemia

25. TIAZIDAS
Efectos secundarios:
Hipokalemia
Hiponatremia

26. TIAZIDAS
Efectos secundarios:
Hipokalemia
Hiponatremia
Hiperuricemia

27. TIAZIDAS
Efectos secundarios:
Hipokalemia
Hiponatremia
Hiperuricemia
Hiperglicemia (leve y transitoria)

28. TIAZIDAS
Efectos secundarios:
Hipokalemia
Hiponatremia
Hiperuricemia
Hiperglicemia (leve y transitoria)
Hipomagnesemia

29. Tiazidas y muerte súbita

30. Tiazidas y muerte súbita

31. TIAZIDAS
Estudio ALLHAT:
Incidencia de IAM fatal y no
fatal, y de muerte igual en brazos
de clortalidona, amlodipina y
lisinopril.
ICC mayor con amlodipina que
con clortalidona.
Lisinopril: mayor incidencia de
eventos cerebrovasculares y de
falla cardìaca que clortalidona.
©2008 UpToDate®

32. TIAZIDAS
Estudio ALLHAT:
Incidencia de IAM fatal y no
fatal, y de muerte igual en brazos
de clortalidona, amlodipina y
lisinopril.
ICC mayor con amlodipina que
con clortalidona.
Lisinopril: mayor incidencia de
eventos cerebrovasculares y de
falla cardìaca que clortalidona.
©2008 UpToDate®

34. TIAZIDAS VS DIURÉTICOS DE
ASA
Efecto antihipertensivo mayor con tiazidas

35. TIAZIDAS VS DIURÉTICOS DE
ASA
Efecto antihipertensivo mayor con tiazidas
Pérdida de volumen mayor con diuréticos de asa

36. TIAZIDAS VS DIURÉTICOS DE
ASA
Efecto antihipertensivo mayor con tiazidas
Pérdida de volumen mayor con diuréticos de asa
Tiempo de acción más corto de los diuréticos de asa

37. TIAZIDAS VS DIURÉTICOS DE
ASA
Efecto antihipertensivo mayor con tiazidas
Pérdida de volumen mayor con diuréticos de asa
Tiempo de acción más corto de los diuréticos de asa
Mayor activación del sistema renina-angiotensina con diuréticos de asa

38. TIAZIDAS VS DIURÉTICOS DE
ASA
Efecto antihipertensivo mayor con tiazidas
Pérdida de volumen mayor con diuréticos de asa
Tiempo de acción más corto de los diuréticos de asa
Mayor activación del sistema renina-angiotensina con diuréticos de asa
Diuréticos de asa más eficaces como
antihipertensivos en pacientes con retención de
volumen (ICC, IRC)

39. DIURÉTICOS AHORRADORES
DE POTASIO

40. DIURÉTICOS AHORRADORES
DE POTASIO
Amilorida
Triamtireno

41. DIURÉTICOS AHORRADORES
DE POTASIO
Amilorida Espironolactona
Triamtireno Eplerenona

42. ¿CUÁL MEDICAMENTO USAR?

43. ¿CUÁL MEDICAMENTO USAR?
ANTAGONISTAS DE CANALES DE CALCIO

44. ANTAGONISTAS DE CANALES
DE CALCIO
Inhibición de canales de calcio a nivel cardíaco
(cronotrópica/inotrópica negativa) y/o vascular
(vasodilatación):

45. ANTAGONISTAS DE CANALES
DE CALCIO
Inhibición de canales de calcio a nivel cardíaco
(cronotrópica/inotrópica negativa) y/o vascular
(vasodilatación):
Dihidropiridinas: acción
predominantemente vasodilatadora

46. ANTAGONISTAS DE CANALES
DE CALCIO
Inhibición de canales de calcio a nivel cardíaco
(cronotrópica/inotrópica negativa) y/o vascular
(vasodilatación):
Dihidropiridinas: acción
predominantemente vasodilatadora
Verapamilo: acción predominantemente
cardioinhibitoria

47. ANTAGONISTAS DE CANALES
DE CALCIO
Inhibición de canales de calcio a nivel cardíaco
(cronotrópica/inotrópica negativa) y/o vascular
(vasodilatación):
Dihidropiridinas: acción
predominantemente vasodilatadora
Verapamilo: acción predominantemente
cardioinhibitoria
Diltiazem: acción intermedia

48. ANTAGONISTAS DE CANALES
DE CALCIO
Efectos secundarios:
Edema maleolar
Cefalea
Flushing
Bradicardia y bloqueos (no-dihidropiridínicos)
Depresión de la función sistólica (no-
dihidropiridínicos)

49. ANTAGONISTAS DE CANALES
DE CALCIO
Estudio ASCOT:
Amlodipina (+/- perindopril) vs. Atenolol
Menos eventos cardiovasculares y menor mortalidad en el brazo de amlodipina
(+perindopril en 39% de los pacientes)
Menor tasa de desarrollo de diabetes mellitus
Dahlof B, et al. Lancet. 2005;366:895-906.

50. Dahlof B, et al. Lancet. 2005;366:895-906.
Estudio ASCOT

51. ACCOMPLISH
Jamerson K, et al. NEJM 2008; 359: 2417-28

52. ACCOMPLISH
Jamerson K, et al. NEJM 2008; 359: 2417-28

53. ANTAGONISTAS DE CANALES
DE CALCIO
Considerar como antihipertensivos de elección en:

54. ANTAGONISTAS DE CANALES
DE CALCIO
Considerar como antihipertensivos de elección en:
Pacientes con angina de pecho

55. ANTAGONISTAS DE CANALES
DE CALCIO
Considerar como antihipertensivos de elección en:
Pacientes con angina de pecho
Hipertensión sistólica aislada (dihidropiridinas)

56. ANTAGONISTAS DE CANALES
DE CALCIO
Considerar como antihipertensivos de elección en:
Pacientes con angina de pecho
Hipertensión sistólica aislada (dihidropiridinas)
Embarazo (dihidropiridinas)

57. ANTAGONISTAS DE CANALES
DE CALCIO
Considerar como antihipertensivos de elección en:
Pacientes con angina de pecho
Hipertensión sistólica aislada (dihidropiridinas)
Embarazo (dihidropiridinas)
Fibrilación atrial con respuesta ventricular
rápida o taquicardia supraventricular (no-
dihidropiridínicos)

58. ¿CUÁL MEDICAMENTO USAR?

59. ¿CUÁL MEDICAMENTO USAR?
BETA-BLOQUEADORES

60. BETA-BLOQUEADORES
Inhibición de la estimulación adrenérgica por bloqueo
de receptores β
No cardioselectivos
Cardioselectivos
Reducción del gasto cardíaco
Reducción de la producción de renina

61. Clasificación de beta-bloqueadores en base a cardioselectividad y
actividad simpáticomimética intrínseca
Libby: Braunwald’s Heart Disease. © Saunders 2008.

62. Clasificación de beta-bloqueadores en base a cardioselectividad y
actividad simpáticomimética intrínseca
Libby: Braunwald’s Heart Disease. © Saunders 2008.

63. BETA-BLOQUEADORES
Efectos adversos
Bradicardia y bloqueos
Fatiga
Falla cardíaca
Claudicación
Broncoespasmo

64. ¿DEBERÍAMOS DEJAR DE USAR
BETABLOQUEADORES PARA HTA?
Meta-análisis de 13 estudios (105,951 pacientes), con
varios betabloqueantes:
Aumento de riesgo de ECV con betabloqueantes.
Riesgo de muerte cardiovascular y total sin
diferencia.
Morgan T et al. Am J Hypertens 2004 Feb;17(2):118-23.

65. ¿DEBERÍAMOS DEJAR DE USAR
BETABLOQUEADORES PARA HTA?
Meta-análisis de 21 estudios (145,811 pacientes), con
varios betabloqueantes:
En menores de 60 años, reducción de eventos CV
mayores (IAM, ECV, muerte), pero no en mayores
de 60 años.
Diferencia marcada principalmente por aumento de
ECV en mayores de 60 años (RR 1.18).
Khan N et al. CMAJ. 2006 Jun 6;174(12):1737-42.

66. ¿DEBERÍAMOS DEJAR DE USAR
BETABLOQUEADORES PARA HTA?
Estudios mencionados no incluían betabloqueadores
nuevos como bisoprolol o nevibolol
NICE (National Institues for Health and Clinical
Excellence) y British Hypertension Society han
recomendado que los betabloqueadores NO sean
utilizados como primera línea en el tratamiento de la
hipertensión arterial.

67. ¿DEBERÍAMOS DEJAR DE USAR
BETABLOQUEADORES PARA HTA?
Se sugiere no utilizar beta-bloqueadores como terapia
inicial en pacientes mayores de 60 años que no
tengan indicaciones específicas para su uso
Indicaciones específicas: post-infarto, angina,
taquicardias, embarazo (*)

68. ¿CUÁL MEDICAMENTO USAR?

69. ¿CUÁL MEDICAMENTO USAR?
VASODILATADORES DE ACCIÓN CENTRAL

70. METILDOPA
Agonista alfa-adrenérgico de acción central
Reducción de resistencias vasculares periféricas
Efectos secundarios: sedación, impotencia, boca seca,
lupus inducido por droga

71. CLONIDINA
Mecanismo de acción, efectos antihipertensivos y
efectos secundarios similares a la metildopa
NO tiene efectos autoinmunes

72. VASODILATADORES DE
ACCIÓN CENTRAL

73. VASODILATADORES DE
ACCIÓN CENTRAL
Poco utilizados en la actualidad
Aún útiles en pacientes resistentes a medicamentos
“estándar”
Metildopa útil en mujeres embarazadas

74. Quino
¡GRACIAS!

75. Quino
¡GRACIAS!