P. e.envejecimiento

PROCESO ENFERMERO
ENFERMERÍA
DEL ENVEJECIMIENTO
Eduardo Zambrano García
3º Enfermería, Macarena B
Subgrupo 4
Centro de Salud Esperanza Macarena

PRESENTACIÓN DEL CASO
 B. J. S. es una mujer de 92 años, viuda, que reside
actualmente en el domicilio de su hija, su cuidadora principal.
Tiene otra hija que la visita a diario y entre las dos realizan los
cuidados.
La paciente y sus dos hijas son quienes proporcionan la
información para la valoración.
Está consciente y alerta en todo momento. Sin alergias. Deterioro
cognitivo moderado (Test Pfeiffer 5 fallos)
Domicilio sin barreras arquitectónicas evidentes, salvo estar poco
iluminado y ser las puertas un poco estrechas.
- TA: 130/70
- IMC 24,3 Kg/m2
- Glucemia: 124 mg/dL

 ANTECEDENTES
- Insuficiencia renal crónica
- Escoliosis
- Espondiloartrosis
- Fractura de Pelvis
- Osteoporosis
- Artrosis hombro derecho
- Tendinitis supraespinoso
hombro derecho.
- Prótesis en codo derecho y
bilateral en rodillas.
- Cirugía de cataratas
bilateral.
- Insuficiencia tricuspídea
moderada
- Fibrilación auricular
paroxística
- Portadora de marcapasos;
normofuncionante.
- AVC isquémico Silviano
izquierdo
- HTA.
- Deterioro cognitivo
- Dislipemia
- Hiperuricemia

 Enfermedad actual: motivo de atención domiciliaria:
Úlcera por presión (UPP) en zona trocantérica de la pierna
izquierda. Se acude a domicilio para cura y seguimiento de la
misma
Medicación:
- Somazina
- Furosemida
- AAS
- Esomeprazol
- Simvastatina
- Amlodipino
- Paracetamol
- Pentoxifilina
- Metoclopramida
- Metamizol
- Amiodarona
- Hierro
- Tramadol

VALORACIÓN POR NECESIDADES
1. NECESIDAD DE RESPIRAR NORMALMENTE
 Manifestación de Independencia
- No se observa
 Manifestación de Dependencia
- No se observa
 Datos que deben considerarse
- No se observa
2. NECESIDAD DE COMER Y BEBER
- No se observa
- Apetito disminuido. Bebe solo 2-3 vasos de agua diarios.
- Lleva prótesis dental
- Necesita ayuda para la ingesta

3. NECESIDAD DE ELIMINAR POR TODAS LAS VÍAS CORPORALES
- Orina 4-5 veces al día, aspecto claro y amarillento
- Defeca cada 2-3 días, heces duras y con esfuerzo
- Toma diurético (furosemida). Portadora de absorbente por incontinencia
urinaria funcional
4. NECESIDAD DE MOVERSE Y MANTENER POSTURAS ADECUADAS
- No se observa
- No se observa
- Limitación de movimiento por patologías musculoesqueléticas.
- AVC isquémico Silviano izq.
- Dependencia total para la deambuláción.

5. NECESIDAD DE DORMIR Y DESCANSAR
- Duerme 8-9 horas al día; se levanta descansada
- Refiere dificultad para quedarse dormida por las noches
- No se observa
6. NECESIDAD DE ESCOGER LA ROPA ADECUADA, VESTIRSE Y DESVESTIRSE
- No se observa
- No se observa
- Incapacidad para vestirse por la limitación de movimiento y deambulación.

7. NECESIDAD DE MANTENER LA Tª CORPORAL EN LOS LÍMITES NORMALES
- No se observa
- No se observa
- No se observa
8. NECESIDAD DE MANTENER LA HIGIENE CORPORAL Y LA INTEGRIDAD DE LA PIEL,
MUCOSAS Y FANERAS
- Se ducha y asea diariamente
- No se observa
- Necesita ayuda para el aseo y lavado por la limitación de movimiento y la
incapacidad de mantenerse en bipedestación y/o posición erguida.

9. NECESIDAD DE EVITAR PELIGROS AMBIENTALES Y LESIONAR A OTROS
- Cumple con el plan terapéutico prescrito.
- Vacunación antigripal
- Domicilio poco iluminado
- Necesidad de ayuda para la toma de medicación
10. NECESIDAD DE COMUNICARSE CON LOS DEMÁS EXPRESANDO IDEAS Y TEMORES
- Expresa preocupación por su estado de salud
- Habla poco.
- No se observa

11. NECESIDAD DE ACTUAR DE ACUERDO A SUS CREENCIAS Y VALORES
- Vive de acuerdo con sus creencias y valores
- No se observa
- Es católica
12. NECESIDAD DE OCUPARSE DE SU PROPIA REALIZACIÓN
- No se observa
- No se observa
- No se observa

13. NECESIDAD DE PARTICIPAR EN ACTIVIDADES RECREATIVAS
- Ve la televisión
- No se observa
- No se observa
14. NECESIDAD DE APRENDER A DESCUBRIR O SATISFACER LA CURIOSIDAD QUE
CONDUCE A UNA SALUD ADECUADA
- No se observa
- No se observa
- Deterioro cognitivo moderado, poca capacidad de memoria y retención de
conocimientos

ESCALAS DE VALORACIÓN
EMPLEADAS
Sobre el paciente
 Test Pfeiffer  5 fallos
 Índice de Barthel  15
puntos (dependencia total)
 Norton  11 puntos (alto
riesgo UPP)
 Estadío de UPP  Estadío
III
 Mini Nutritional Assessment
(MNA)  17 puntos (riesgo
de malnutrición
 Escala Goldberg  6
puntos (presencia de
ansiedad/depresión)
Sobre la familia
 Escala de valoración
sociofamiliar  13
puntos (sin riesgo
social)

IDENTIFICACIÓN
Y
FORMULACIÓN
DE
PROBLEMAS

PROBLEMAS DE
COLABORACIÓN
 PC: deterioro cognitivo 2º a proceso vascular
 PC: Dolor 2º a patologías músculo-esqueléticas
 CP: reacción adversa a medicamentos (RAM) 2º a
polimedicación.
 CP: Desequilibrio electrolítico 2º a tratamiento con
Furosemida.

DIAGNÓSTICOS DE AUTONOMÍA
 Alimentación (suplencia parcial).
 Eliminación fecal‐urinaria (suplencia total)
 Movilización y mantenimiento de una buena
postura (suplencia total)
 Vestido y arreglo personal (suplencia total).
 Higiene y cuidado de la piel, mucosas y faneras
(suplencia total).

DIAGNÓSTICOS DE INDEPENDENCIA
 Riesgo de caídas r/c disminución de fuerza en MMII, dificultad en la marcha,
antecedentes de caída, edad mayor de 65 años, prótesis en MMII, uso de
dispositivos de ayuda (silla de ruedas)
 Riesgo de desequilibrio electrolítico r/c volumen de líquidos insuficiente
 Deterioro de la integridad cutánea r/c presión sobre prominencia ósea m/p
alteración de la integridad de la piel.
 Riesgo de deterioro de la integridad cutánea r/c factores mecánicos (fuerzas de
cizallamiento, presión, inmovilidad física)
 Trastorno del patrón del sueño r/c inmovilización m/p dificultad para conciliar el
sueño.
 Estreñimiento r/c ingesta de fibra y líquidos insuficiente, escasa actividad física
diaria m/p disminución del volumen de las heces, esfuerzo excesivo en la
defecación y heces duras
 Déficit de autocuidado: alimentación r/c alteración de la función cognitiva y
deterioro musculoesquelético m/p deterioro de la habilidad para coger la taza,
coger los alimentos con utensilios, manejar los utensilios, masticar la comida…

00155 Riesgo de caídas r/c disminución de fuerza en MMII, dificultad en la marcha, antecedentes de
caída, edad mayor de 65 años, prótesis en MMII, uso de dispositivos de ayuda (silla de ruedas)
RESULTADOS NOC INTERVENCIONES NIC
NOC: [1909] Conducta de prevención de caídas.
ESCALA m Desde NUNCA demostrado: 1 hasta SIEMPRE demostrado: 5 [846] Cambio de posición: silla de ruedas
Actividades:
- 84601 Seleccionar la silla de ruedas
apropiada para el paciente
- 84602 Seleccionar un cojín hecho a
medida según las necesidades del paciente.
- 84624 Controlar los efectos de la
sedestación prolongada (úlceras por
presión, caídas…).
[1806] Ayuda con el autocuidado:
transferencia Actividades:
- 180605 Elegir técnicas de traslado que
sean adecuadas para el paciente.
- 180606 Identificar los métodos para evitar
lesiones durante el traslado.
- 180608 Realizar una demostración de la
técnica, según corresponda.
Indicador Valor
inicial
Valor
Espe-
rado
Tiempo de
evaluación
Evalua-
ción
[190906] Elimina el
desorden, derramamientos y
abrillantadores del suelo
3 5
4 semanas
5
[190916 Controla la
inquietud ] 2 5 4 semanas 5
[190919] Utiliza
procedimientos de traslado
seguros
4 5 4 semanas 5
[190922] Proporciona
iluminación adecuada 2 5 4 semanas 5

[00195] Riesgo de desequilibrio electrolítico r/c volumen de líquidos
insuficiente
NOC: [602] Hidratación
ESCALA a: Desde Gravemente comprometido (1) hasta NO comprometido (5). [4120] Manejo de líquidos
Actividades:
-412005 Vigilar el estado de hidratación
(mucosas húmedas, pulso adecuado y
presión arterial ortostática), según sea el
caso.
-412015 Administrar líquidos, según
corresponda.
- 412021 Distribuir la ingesta de líquidos en
24 horas, según corresponda
Indicador Valor
inicial
Valor
Espe-
rado
Tiempo de
evaluación
Evalua-
ción
[60201] Turgencia cutánea 4 5 2 semanas 4
[60215] Ingesta de líquidos 3 5 4 semanas 4

[00046] Deterioro de la integridad cutánea r/c presión sobre prominencia ósea m/p
alteración de la integridad de la piel.
NOC: [204] Consecuencias de la inmovilidad:
fisiológicas
ESCALA n Desde GRAVE: 1 hasta NINGUNA: 5
[3520] Cuidados de las úlceras por
presión
Actividades:
- 352001 Describir las características de la
úlcera a intervalos regulares
- 352002 Controlar el color, la temperatura,
el edema, la humedad y el aspecto de la
piel circundante
- 352006 Desbridar la úlcera, si es
necesario
- 352010 Aplicar un apósito adhesivo
permeable a la úlcera, según corresponda
- 352012 Aplicar pomadas, según
corresponda
Indicador
Valor
inicial
Valor
Espe-
rado
Tiempo de
evaluación
Evalua-
ción
[20401] Úlceras por presión 2 4 4 semanas 3

CURA DE UPP
- 1º  Curas con apósito Urgoclean.
-No hubo resultado con el tiempo
- Fragilidad capilar  sangrado

CURA DE UPP
-2º  Se paso a realizar curas con Iruxol mono para desbridar y
apósito hidrocelular Allevyn.
-Evolución buena pero lenta (1 mes)

[00047] Riesgo de deterioro de la integridad cutánea r/c presión sobre prominencia ósea m/p alteración de
la integridad de la piel.
NOC: [204] Consecuencias de la inmovilidad: fisiológicas
[3540] Prevención de úlceras por presión
Actividades:
- 354004 Documentar cualquier episodio
anterior de formación de úlceras por presión
- 354008 Eliminar la humedad excesiva en la
piel causada por la transpiración, el drenaje
de heridas y la incontinencia fecal o urinaria.
- 354013 Inspeccionar la piel de las
prominencias óseas y demás puntos de
presión al cambiar de posición al menos una
vez al día.
Indicador
Valor
inicial
Valor
Esper
ado
Tiempo
de
evaluació
n
Evalua-
ción
[20401] Úlceras por
presión
2 4 4 semanas 4

[00198] Trastorno del patrón del sueño r/c inmovilización m/p dificultad para conciliar el
sueño.
NOC: [4] Sueño
ESCALA a: Desde Gravemente comprometido: 1, hasta NO comprometido:5.
[1850] Mejorar el sueño
Actividades:
-185002 Incluir el ciclo regular de
sueño/vigilia del paciente en la planificación
de cuidados.
-185010 Animar al paciente a que
establezca una rutina a la hora de irse a la
cama para facilitar la transición del estado
de vigilia al de sueño.
Indicador Valor
inicial
Valor
Espe-
rado
Tiempo de
evaluación
Evalua-
ción
[403] Patrón del sueño 3 5 4 semanas 5
[421] Dificultad para
conciliar el sueño
3 5 4 semanas 4

[00011] Estreñimiento r/c ingesta de fibra y líquidos insuficiente, escasa actividad física
diaria m/p disminución del volumen de las heces, esfuerzo excesivo en la defecación y
heces duras
NOC: [501] Eliminación intestinal
ESCALA a: Desde Gravemente comprometido: 1, hasta NO comprometido:5.
[440] Entrenamiento intestinal
Actividades:
-44003 Enseñar al paciente/familia los
principios de la educación intestinal
-44004 Instruir al paciente acerca de los
alimentos con alto contenido en fibra
- 44006 Asegurar una ingesta adecuada de
líquidos
Indicador
Valor
inicial
Valor
Espe-
rado
Tiempo de
evaluació
n
Evalua-
ción
[20105] Heces blandas y
formadas
2 4
4 semanas
3
[50110] Estreñimiento
2 4 4 semanas 3
[50112] Facilidad de
eliminación de las heces 3 5 4 semanas 4

[00102] Déficit de autocuidado: alimentación r/c alteración de la función cognitiva y
deterioro musculoesquelético m/p deterioro de la habilidad para coger la taza, coger los
alimentos con utensilios, manejar los utensilios, masticar la comida…
NOC: [303] Autocuidados: comer.
ESCALA a: Desde Gravemente comprometido: 1, hasta NO comprometido:5 [1803] Ayuda con el autocuidado:
alimentación.
Actividades:
- 180304 Proporcionar un alivio adecuado
del dolor, según corresponda
- 180310 Colocar al paciente en una
posición cómoda
-180312 Proporcionar una pajita de beber,
si es necesario o se desea
-180313 Suministrar los alimentos a la
temperatura más apetitosa
- 180320 Controlar la capacidad de deglutir
del paciente
- 180321 Asegurar la posición adecuada del
paciente para facilitar la masticación y la
deglución
- 180322 Proporcionar ayuda física, si es
necesario
Indicador
Valor
inicial
Valor
Espe-
rado
Tiempo de
evaluación
Evalua-ción
[30304] Coge comida con los
utensilios 2 4
4 semanas
2
[30306] Se lleva comida a la
boca con los dedos 3 4 4 semanas 3
[30309] Bebe de una taza o
vaso
3 4 4 semanas 4
[30310] Coloca la comida en
la boca
3 4 4 semanas 4
[30311] Manipula la comida
en la boca 3 4 4 semanas 4
[30313] Traga la comida
3 4 4 semanas 3
[30317] Traga líquidos 2 3 4 semanas 2

CONCLUSIÓN
 Tras la evaluación pertinente, sería conveniente un
cambio en el plan de cuidados por dos motivos:
- En algunos aspectos no se alcanzaron los
resultados deseados.
- Empeoramiento progresivo de la paciente.

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