EXPEDIENTE CLINICO

1. )
EXPEDIENTE
CLINICO
“El fin de la medicina es curar las
enfermedades, no eliminar a quien las sufre”
(León Kass)
Por Dr. Edgar Yucra Duarte PhD.

2. EXPEDIENTE
CLINICO Es el conjunto
documental básico y
fundamental para el
registro de las
características del
proceso salud –
enfermedad que se
presenta en un
determinado paciente.

3. HISTORIA
CLINICA • CLINICO.
• ACADEMICO
• INVESTIGATIVO
• EPIDEMIOLOGICO
• ESTADISTICO
• ADMINISTRATICO
• ETICO Y JURIDICO

4. Dr Prieto Castro
Dr. Leonardo Ferrentiz
Responsabilidad Médica
Proceso Médico.
MEDICO TRATANTE
• Es aquel profesional
medico, claramente
identificado y aceptado
por el paciente, que se
encuentra directamente
a cargo de la atención
un paciente…
JUNTA MEDICA
• Es el acto que reúne al
medico tratante con
uno o mas médicos e
integrantes, del equipo
de salud, para
considerar y tomar
decisiones respecto al
estado clínico del
paciente……

5. CONSENTIMIENTO
INFORMADO
• Es la potestad que tiene el
paciente de aceptar libremente
y sin presiones, que por
necesidad diagnostica y
terapéutica, se practique en su
propio cuerpo algún
procedimiento clínico,
laboratorial, imagenlógico o
instrumental, previa explicación
clara de quien lo tenga que
practicar, con el fin de que el
paciente sepa y comprenda
como será realizado y cuales
son sus beneficios y eventuales
riesgos o perjuicios, a mas de
obtener respuesta a sus
preguntas e inquietudes
REFERENCIA
• Es el envió de un usuario
de consulta externa,
hospitalización o
emergencias, a otro
establecimiento de salud
de mayor complejidad
resolutiva, sin que esto
signifique que quien o
quienes lo atendieron
inicialmente al paciente,
deslinden sus
responsabilidades por
dicha atención.

6. CONTRAREFERENCIA
(RETORNO)
• Es el envió de un usuario
que recibió en atención en
un establecimiento de mayor
capacidad resolutiva, al
establecimiento de menor
complejidad de donde fue
referido inicialmente, para
su respectivo seguimiento y
cumplimiento de las
medidas de diagnostico,
tratamiento o rehabilitación
que pudiese precisar, sin
que esto signifique deslindar
responsabilidades de
quienes lo contrarefirieron
TRANFERENCIA
• Procedimiento por el cual
se transfiere la atención
en salud de un usuario a
otro profesional, equipo
de salud o institución, sin
que esto signifique que
quien o quienes hubiesen
atendido inicialmente al
paciente deslinden
responsabilidades, que
son compartidas con
quienes lo atienden una
vez cumplida la
transferencia.

7. INTERCONSULTA
• Es la solicitud de
atención que el
medico tratante envía
a otros profesionales
cuyo concurso pueda
ser necesario para la
atención del paciente.
ACTO MEDICO
• Es toda atención
profesional del medico,
respaldada por
protocolos y
normativas vigentes
con calidad y calidez
humana.

8. USUARIO EXTERNO
• Es toda persona
natural o jurídica que
demanda atención
profesional medica o
atención de salud.
USUARIO INTERNO
• Es toda persona natural
o jurídica que demanda
servicios del
establecimiento de
salud donde se
desempeña, para el
cumplimiento de sus
funciones habituales.

9. LEX ARTIS MEDICAE
• Es la ciencia y el arte
que de acuerdo a los
avances técnicos y
científicos de la
medicina, reconocidos
y validados por la
comunidad medica
internacional, aplica y
ejerce el profesional
medico después de un
proceso formal de
capacitación superior
universitaria.
DOCUMENTO ICONOGRAFICO
• Es todo aquel
documento del
expediente clínico que
muestra una imagen,
dígase grafica, dibujo,
fotografía, radiografía,
tomografía, ecografía,
gammagrafía, o lámina
histopatológica.

10. PERSONAL AUTORIZADO
• Es toda persona que por su carácter laboral está
legalmente autorizado para atender pacientes de
acuerdo a normativa vigente….en el caso de
estudiantes, profesionales o técnicos en salud que
se encuentran e proceso de capacitación o en la
residencia de una especialidad, sus actividades con
el paciente deben ser supervisadas por los
profesionales o técnicos de planta que, de acuerdo a
sus funciones y responsabilidades institucionales,
se encuentran a cargo de dicho paciente.

11. 1. VERACIDAD (descripción)
2. CARÁCTER CIENTIFICO
(Lex artis medicae)
3. INTEGRIDAD (datos
suficientes)
4. SUJECION A LA NORMA
(normas y protocolos)
5. SECUENCIALIDAD.
(cronología)
6. DISPONIBILIDAD. (acceso)
7. EXCLUSIVIDAD.
(especifico)
8. UNICIDAD (estandarización)
9. CODIFICACION.
(numeración)
9
CONDICIONES
BASICAS DEL
EXPEDIENTE
CLINICO

12. FINALIDADES
DEL E.CL.
1. ASISTENCIAL (Proceso)
2. DOCENCIA (instrumento)
3. INVESTIGACION
(información
epidemiológica)
4. GESTION Y PLANIFICACION
DE RECURSOS (registro
único)
5. INFORMACION (datos)
6. JURIDICA LEGAL (evidencia)
7. CONTROL DE CALIDAD
ASISTENCIAL
(cumplimiento de normas y
protocolos)
8. COMUNICACIÓN
(opiniones)

13. TIPOS DE EXPEDIENTE
CLINICO
31. E.CL.
HOSPITALIZACION.
2. E. CL. DE
CONSULTA
EXTERNA.
3. E.CL. EMERGENCIA.

14. 1. Historia clínica propiamente dicha (datos generales, y aspectos técnicos
médicos).
2. Formularios de consentimiento informado.
3. Ordenes medicas
4. Notas de evolución, interconsulta e informes de juntas medicas.
5. Informes de exámenes de laboratorio.
6. Elementos quirúrgicos.
1. Nota pre – anestésico.
2. Protocolos quirúrgicos
3. Nota posquirúrgico
7. Elementos de Anestesia.
1. Nota Pre Anestésica
2. Protocolo de procedimiento anestésico
3. Nota pos anestésica
4. Nota de recuperación
8. Elementos de Enfermería.
1. Notas de Tratamiento y medicamentos administrados.
2. Hoja de evolución de enfermería
3. Kardex de enfermería.
4. Hoja de control de líquidos administrados y eliminados.
9. Epicrisis
10. Documentos administrados
1. Nota de ingreso o admisión
2. Nota de egreso o nota de alta (alta solicitada, transferencia)
3. Nota de referencia y contra referencia
4. Informe de emergencia
11. Adicionales
1. Protocolo de autopsia
2. Certificado de defunción copia
3. Informes de auditoria medica especial o inducida
4. Ficha social
5. Autorización temporal
6. Certificado medico copia
7. Recetas
8. Formularios o fichas, programa TB, ets, quimioterapia, aiepi,
desnutrición, HCP, otros
DOCUMENTO EXPEDIENTE
CLINICO.
E.CL.
HOSPITALIZACION.
CONOSINHOSPITALIZACION

15. 1. Historia clínica propiamente dicha (datos generales, y
aspectos técnicos médicos).
2. Formularios de consentimiento informado.
3. Ordenes medicas
4. Notas de evolución, interconsulta e informes de juntas
medicas.
5. Informes de exámenes de laboratorio, gabinete, patologia.
6. Elementos de Enfermería.
1. Notas de Tratamiento y medicamentos administrados.
(si el paciente recibe tratamiento ambulatorio en el
establecimiento)
2. Hoja de evolución de enfermería (si el paciente recibe
tratamiento ambulatorio)
7. Resumen de atención, orientación y prescripción del paciente
8. Documentos administrados
1. Nota de ingreso o admisión
2. Nota de referencia y contra referencia
9. Adicionales
1. Informes de auditoria medica especial o inducida
2. Ficha social
3. Certificado medico copia
4. Recetas
5. Formularios o fichas, programa TB, ets, quimioterapia,
aiepi, desnutrición, HCP, otros
DOCUMENTO EXPEDIENTE
CLINICO.
H.CL.CONSULTA
EXTERNA
CONOSINHOSPITALIZACION

16. 1. Historia clínica propiamente dicha (datos generales, y
aspectos técnicos médicos).
2. Formularios de consentimiento informado.
3. Ordenes medicas
4. Notas de evolución, interconsulta e informes de juntas
medicas.
5. Informes de exámenes de laboratorio, gabinete y anatomía
patológica
6. Elementos de Enfermería.
1. Notas de Tratamiento y medicamentos administrados.
2. Hoja de evolución de enfermería
3. Kardex de enfermería
4. Hoja de control de líquidos administrados y eliminados
7. Resumen de atención, orientación y prescripción al paciente
8. Documentos administrados
1. Nota de ingreso o admisión
2. Nota de egreso o nota de alta (alta solicitada,
transferencia)
3. Nota de referencia y contra referencia
4. Informe de emergencia
9. Adicionales
1. Informes de auditoria medica especial o inducida
2. Ficha social
3. Autorización temporal
4. Certificado medico copia
5. Recetas
6. Formularios o fichas, programa TB, ets, quimioterapia,
AIEPI, desnutrición, HCP, otros
DOCUMENTO EXPEDIENTE
CLINICO.E.CL.EMERGENCIA

17. CONTENIDO
DELEXPEDIENTE
CLINICO

18. CONTENIDO GENERAL
1. ASISTENCIAL
2. ADMINISTRATIVA
CONTENIDO ESPECIFICO
1. Papeleta de internación
2. Nota de internación
3. Grafica de signos vitales
4. Historia clínica
5. Consentimiento informado
6. Informe de exámenes complementarios
7. Notas de evolucion
8. Interconsultas
9. Notas de informe profesional
10. Documentos quirúrgicos

19. CONTENIDO GENERAL
1. ASISTENCIAL
2. ADMINISTRATIVA
CONTENIDO ESPECIFICO
1. Protocolo quirúrgico.
2. Registro quirúrgico
3. Documentos de anestesiología
4. Nota pre anestésica
5. Protocolo del procedimiento de anestesia.
6. Nota de recuperación anestésica.
7. Notas de indicaciones medicas.
8. Documentos de enfermería.
9. Notas de registro de tratamientos de enfermeria.
10. Epicrisis
11. Informe de emergencias.

20. ORDENAMIENTO Y PAGINACION

21. El METODO
EN CRISIS
CLARIDAD Y PULCRITUD
• No letra ilegible, Tachaduras, correcciones o
añadidos, sobrepuestos o aledaños a la propia
escritura, de ser así indicar aparte y firmar.

22. PRECISION EN LA DESCRIPCION
1. Se debe escribir en forma concisa y
precisa.
Escribir lo necesario sin prolongar
y sin acortar demasiado.

23. APOYO GRAFICO
1. Cuando corresponda y sea necesario
Incluir gráficos explicativos.

24. IDENTIFICACION
1. Toda persona que realice cualquier anotación o
grafico en el EC, debe incluir firma, nombre
completo y condición laboral
1. Encabezado de las hojas y formularios impreso
y e casillas…..fecha y hora
REGISTROS

25. PRESCRIPCIONES O
INDICACIONES
1. Deben seguir un orden lógico
2. Nombre genérico del
medicamento.
Es deber de enfermería velar por el estricto cumplimiento
de las prescripciones.
1. Por ser un documento medico legal es un
documento confidencial, donde solo el medico
tratante y los colaboradores. Pero………
ASIGNACION DE RESPONSABLES Y
CONFIDENCIALES

26. ACCESO AL E.C.
ACCESO DEL PACIENTE
1. Ni ética y jurídicamente es admisible impedir al paciente el acceso a la H.C.
cuantas veces lo requiera o por intermedio de su tuto, o solicitud notariada al
director. El director debe entregar una copia fotostatica firmada y sellada en
cada una de sus folios… cotejados con los originales en presencia del
paciente o sus representante legal, bajo un acta de entrega firmada por el
director y la paciente o su apoderado.
1. POR CAUSA LEGAL
1. El director dará curso siempre y cuanto provenga de la autoridad judicial o fiscal competente,
con levantamiento de un acta de entrega, firma solicitante y director, en este caso se saca
fotocopia para el establecimiento, hasta que el original sea devuelto mediante acta de
devolucion…anexos 2 y 3 MA.
2. POR AME
1. IDEM al anterior solo que va la CDAME
3. POR PERITAJE
1. IDEM A CASOS LEGALES
REQUERIMIENTO POR CAUSAS LEGALES,
AME O PERITAJE

27. CIERRE Y ENTREGA OPORTUNA
1. No mas de 48 horas
1. ARCHIVAR EN 24 HORAS E.C. URGENCIAS.
2. ARCHIVAR EN 48 HORAS E.C. HOSPITALIZACION.
3. ARCHIVAR EN 24 HORAS E.C. DE CONSULTA EXTERNA.
TIEMPO DE PERMANENCIA DEL
E.C. EN LAS AREAS

28. PORQUE
DEBEMOS
LLENAR LA
HISTORIA

29. Articulo 12.
Deberes del medico
Articulo 12.
Cumplir con el llenado de los documentos
médicos oficiales señalados en la presente
Ley
.

30. ARTICULO 5.- (GESTION, DE CALIDAD). La gestión de calidad de los servicios de
salud es inexcusable para los médicos en los establecimientos de todos los sectores
del Sistema Nacional de Salud.
La gestión de la calidad de los servicios de salud en los establecimientos de nivel I, es
implementada por las gerencias de red.

31. Capitulo XVII
Articulo 134º
De su adulteración..
El Expediente Clínico por constituir un documento
médico legal, es único. Constituye falta de ética
modificar o adulterar su contenido para beneficio de
si. De terceras personas, o para perjuicio del
paciente.

32. CODIGO PENAL
Capitulo III
Falsificación de documentos en General.
Articulo 199
Falsedad Ideológica.
El que insertare o hiciere insertar en un instrumento
público verdadero declaraciones falsas concernientes
a un hecho que el documento deba probar, de modo
que pueda resultar perjuicio, será sancionado con
privación de uno a seis años..

33. CODIGO PENAL
Capitulo III
Falsificación de documentos en General.
En ambas falsedades, si el autor fuere un
funcionario publico y las cometiere en el
ejercicio de sus funciones, la sanción cerca de
privación de libertad de dos a ocho años..

34. CODIGO PENAL
Capitulo III
Falsificación de documentos en General.
Articulo 200
FALSIFICACION DE DOCUMENTO
PRIVADO.
El que falsificare material o ideológicamente un
documento privado, incurrirá en privación de
libertad de seis meses a dos años, siempre que su uso
pueda ocasionar algún perjuicio

35. CODIGO PENAL
Capitulo III
Falsificación de documentos en General.
Articulo 2001
FALSEDAD IDEOLOGICA EN
CERTIFICADO MEDICO.
El médico que diere un certificado falso, referente a
la existencia o inexistencia de alguna enfermedad o
lesión, será sancionado con reclusión de un mes a un
año y multa de treinta a cien días.

36. CODIGO PENAL
Capitulo III
Falsificación de documentos en General.
Articulo 202
SUPRESION O DESTRUCCION DE
DOCUMENTO.
El que suprimiere, ocultare o destruyere, en todo o
en parte, un expediente o un documento, de modo
que pueda resultar perjuicio, incurrirá en la sanción
del articulo 200

37. CODIGO PENAL
Capitulo III
Falsificación de documentos en General.
Articulo 203
USO DE INSTRUMENTO FALSIFICADO.
El que a sabiendas hiciere uso de un documento falso
o adulterado, será sancionado como si fuere autor de
la falsedad.

38. GRACIAS….