Este documento describe la neumonía adquirida en la comunidad (NAC), incluyendo su definición, epidemiología, etiología, manifestaciones clínicas, diagnóstico, pronóstico e índices de gravedad. La NAC es una infección aguda del tracto respiratorio inferior adquirida fuera del hospital que puede confirmarse con exámenes de laboratorio. Los principales patógenos son Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae y Mycoplasma pneumoniae. El diagnóstico se basa en los síntomas,

2. Es una infección aguda del tracto respiratorio
inferior que se adquiere fuera del hospital,
con o sin presencia de radioopacidades en la
radiografía de tórax, que se acompañan de
síntomas variables como fiebre, tos con
expectoración y que se confirma con
exámenes de laboratorio,
NAC. DEFINICIÓN
Archivos de Medicina de Urgencia de México 2010;2 (1): 35-39

3. La neumonía es una infección del parénquima pulmonar.
Neumonía
Vinculada con
técnicas
asistenciales
Nosocomial
Vinculada con
el uso de
respiradores
NAC
Medicina Interna. Harrison.17 Edición.

4. • Hasta 72 horas de haber ingresado
• 14 días después del egreso hospitalario.
NAC. DEFINICIÓN
Archivos de Medicina de Urgencia de México 2010;2 (1): 35-39

5. EPIDEMIOLOGÍA
Normativa SEPAR. Normativa para el
Diagnóstico y el Tratamiento de la NAC.
Arch Bronconeumol. 2010; 41 (5): 272- 89
2 a 12 casos/1000 habitantes/año.
< de 5 años y mayores de 65 años: 25 a 35 casos por l000
habitantes/año.
 de 65 años y residentes de Instituciones geriátricas: 50 a
150 casos/1000 habs/año.
Mayor frecuencia: Época invernal y ancianos del sexo
masculino.
NAC que ameritan ingreso hospitalario: 22 al 60%.
NAC que amerita ingreso a UCI: 9%.

6. NAC
Normativa SEPAR. Normativa para el
Diagnóstico y el Tratamiento de la NAC.
Arch Bronconeumol. 2010; 41 (5): 272- 89
Mortalidad:
NAC que no requiere ingreso: < 1%.
NAC que precisa hospitalización: 5 al 15%.
NAC que precisa ingreso a UCI: >25%.
NAC que precisa ingreso a UCI y requiere de
VM: >50%.

7. ETIOLOGÍA
Normativa SEPAR. Normativa para el
Diagnóstico y el Tratamiento de la NAC.
Arch Bronconeumol. 2010; 41 (5): 272- 89
CAUSAS MICROBIANAS DE NEUMONIA ADQUIRIDA
EN LA COMUNIDAD
Streptococcus pneumoniae
Haemophilus influenzae
Moraxella catarralis
Mycoplasma pneumoniae
C. Pneumoniae
Virus respiratorios.

8. Fisiopatología
Los microorganismos pueden llegar a los alveolos y
vías aéreas profundas por 5 mecanismos:
– Aspiración del contenido bucofaríngeo durante el
sueño.
– Vía inhalatoria.
– Vía hematógena.
– Por contigüidad.
– Inoculación directa.

9. ETIOLOGÍAS SEGÚN DISTINTOS FACTORES
DE RIESGO:
Normativa SEPAR. Normativa para el
Diagnóstico y el Tratamiento de la NAC.
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FACTORES DEPENDIENTES DEL HUESPED:
Anciano: S. pneumoniae, H. influenzae, enterobacterias.
Asilo/residencia de 3ª edad:
S. aureus, enterobacterias, S. pneumoniae, P. aeruginosa
Adictos a drogas por vía parenteral:
S. aureus, anaerobios, M. tuberculosis, Pneumocystis carinii
Diabetes mellitus:
S. pneumoniae, S. aureus, Legionella
Alcoholismo:
S. pneumoniae (incluido neumococo resistente), anaerobios,
enterobacterias, M. tuberculosis

10. Normativa SEPAR. Normativa para el
Diagnóstico y el Tratamiento de la NAC.
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EPOC/fumadores:
S. pneumoniae, H. influenzae, Moraxella catarralis, Legionella,
Chlamydia pneumoniae
Enfermedad pulmonar estructural (bronquiectasias, fibrosis quística):
P. aeruginosa, Burkholderia cepacia, S. aureus
Obstrucción endobronquial (por ejemplo neoplasia):
Anaerobios.
Enfermedad de células falciformes, esplenectomía:
S. pneumoniae, H. influenzae
Enfermedad periodontal:
Polimicrobiana (aerobios y anaerobios)

11. Normativa SEPAR. Normativa para el
Diagnóstico y el Tratamiento de la NAC.
Arch Bronconeumol. 2010; 41 (5): 272- 89
Alteración del nivel de conciencia:
Polimicrobiana (aerobios y anaerobios)
Aspiración de gran volumen:
Anaerobios, neumonitis química.
Tratamiento antibiótico previo:
S. pneumoniae resistente, enterobacterias, P. aeruginosa
Malnutrición:
P. aeruginosa
Tratamiento prolongado con esteroides:
Legionella, Nocardia sp., Aspergillus, M. tuberculosis, P.
aeruginosa
Infección por VIH:
S. pneumoniae, S.aureus, H. influenzae, P. carinii y P.
Aeruginosa.

12. Normativa SEPAR. Normativa para el
Diagnóstico y el Tratamiento de la NAC.
Arch Bronconeumol. 2010; 41 (5): 272- 89
Pseudomona aeruginosa:
• Enfermedad pulmonar estructural crónica (fibrosis
quística, bronquiectasias, EPOC con obstrucción grave),
• Enfermedades malignas con neutropenia.
• Malnutrición.
• Tratamiento crónico con esteroides (más de 10 mg/día
de prednisona).
• La recepción de antibioticoterapia de amplio espectro
durante más de 7 días en el mes previo.

13. DIAGNÓSTICO CLINICO
Normativa SEPAR. Normativa para el
Diagnóstico y el Tratamiento de la NAC.
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A) MANIFESTACIONES CLÍNICAS:
TÍPICAS:
– Comienzo agudo (< 48 hrs.).
– Fiebre.
– Tos.
– Expectoración purulenta.
– Dolor pleurítico.

14. Normativa SEPAR. Normativa para el
Diagnóstico y el Tratamiento de la NAC.
Arch Bronconeumol. 2010; 41 (5): 272- 89
ATÍPICAS:
1) Fiebre.
2) Tos seca.
3) Molestias torácicas inespecíficas.
4) Manifestaciones extrapulmonares:
artralgias, mialgias, trastornos
gastrointestinales, cefalea.

15. EXAMEN FÍSICO:
• Hipertermia. Taquipnea. Taquicardia.
• Consolidación Pulmonar:
– Estertores crepitantes.
– Matidez a la percusión.
– Aumento de las vibraciones vocales.
– Broncofonía, Egofonía. Pectoriloquia áfona.
NAC. MANIFESTACIONES
CLÍNICAS

16. EXAMENES DE LABORATORIO:
Normativa SEPAR. Normativa para el
Diagnóstico y el Tratamiento de la NAC.
Arch Bronconeumol. 2010; 41 (5): 272- 89
• Leucocitosis o leucopenia.
• Proteína C reactiva:
No puede diferenciar una Neumonía
bacteriana de una no bacteriana y solo se
asocia débilmente con la gravedad. Sin
embargo, la evolución de la Proteína C
reactiva refleja el curso clínico del proceso.

17. LA PROTEÍNA C REACTIVA con valor menor
de 100 mg/L al ingreso, se correlacionó con
una reducción del riesgo de mortalidad a 30
días y de ventilación mecánica.
MARCADORES BIOLÓGICOS DE
GRAVEDAD DE LA NAC
Archivos de Medicina de Urgencia de México 2010;2 (1): 35-39

18. Técnicas microbiólogicas a efectuarse en pacientes
con NAC

21. RADIOLOGÍA:
Normativa SEPAR. Normativa para el
Diagnóstico y el Tratamiento de la NAC.
Arch Bronconeumol. 2010; 41 (5): 272- 89
Establece:
• Diagnóstico.
• Localización.
• Extensión.
• Complicaciones (derrames, cavitaciones)
• Enfermedades pulmonares asociadas.
• Diagnóstico diferencial.
• Evolución.

22. Normativa SEPAR. Normativa para el
Diagnóstico y el Tratamiento de la NAC.
Arch Bronconeumol. 2010; 41 (5): 272- 89
Proyecciones:
PA y lateral.
Patrones radiológicos:
– Patrón alveolar.
– Patrón intersticial.
– Bronconeumónico
Indicadores de gravedad:
– Afectación bilateral.
– Afectación de más de 2 lóbulos.
– Existencia de derrame pleural.

24. Limitaciones:
Normativa SEPAR. Normativa para el
Diagnóstico y el Tratamiento de la NAC.
Arch Bronconeumol. 2010; 41 (5): 272- 89
Incapacidad de discriminar entre neumonía y otros
procesos inflamatorios no infecciosos.
Significativa variabilidad interobservador.
Resolución:
Falsos negativos:
Primeras 12 horas de instalada la neumonía.
Pacientes deshidratados.
Pacientes neutropénicos.

25. PATRONES COMUNES EN RADIOGRAFÌA DE TÒRAX EN
UN PACIENTE CON UNA IMAGEN CLÌNICA DE
NEUMONÌA
OPACIDAD FOCAL
Streptococcus
pneumoniae
Mycoplama pneumoniae
Legionella pneumophila
Staphylococcus aureus
Chlamydia pneumoniae
Mycobacterium
tuberculosis
Blastomyces dermatitidis
INTERSTICIAL
Virus
M. Pneumoniae
Pneumocystis carinii
C psittaci

26. NEUMONIA INTERSTICIAL CON
LINFADENOPATÌA
Virus de Epstein-Barr
Francisella tularensis
C. Psittaci
M. Neumoniae
Hongos
CAVITACIÒN
Aerobios-anaerobios
Bacilos aeròbicos gram (-)
M. Tuberculosis
Cryptococcus neoformans
L. Pneumophila
Nocardia asteroides
Actinomyces israelii
Coccidioides immitis
P. carinii
PATRONES COMUNES EN RADIOGRAFÌA DE TÒRAX EN
UN PACIENTE CON UNA IMAGEN CLÌNICA DE
NEUMONÌA

27. OPACIDAD MULTIFOCAL
S. Aureus
Coxiella burnetti
L pneumophila
S. pneumoniae
MILIAR
M. Tuberculosis
Histoplasma capsulatum
C. Immitis
B. Dermatitidis
Varicella zoster
NEUMONIA SEGMENTAL O LOBAR
CON LINFADENOPATÌA
M. Tuberculosis
Rubeola atipica
NEUMATOCELE
s. aureus
S pyogenes
P. carinii
NEUMONIA REDONDA
C. Burnetti
S pneumoniae
L. Pneumophila
S. aureus
PATRONES COMUNES EN RADIOGRAFÌA DE TÒRAX EN
UN PACIENTE CON UNA IMAGEN CLÌNICA DE
NEUMONÌA

28. Normativa SEPAR. Normativa para el
Diagnóstico y el Tratamiento de la NAC.
Arch Bronconeumol. 2010; 41 (5): 272- 89
La curación radiológica es casi siempre posterior a la
clínica y en ocasiones puede tardar más de 8
semanas:
Resolución radiográfica:
67% en 4 semanas.
73% en 6 semanas.
90% 8 semanas.
94% a las 12 semanas.

29. INDICES PRONÓSTICOS
Escala de Riesgo de Fine: Prognostic Severity Index (PSI)
Normativa SEPAR. Normativa para el
Diagnóstico y el Tratamiento de la NAC.
Arch Bronconeumol. 2010; 41 (5): 272- 89

30. Cálculo del grado de riesgo de Fine: La puntuación de cada
paciente es la suma total obtenida según la escala.
Normativa SEPAR. Normativa para el
Diagnóstico y el Tratamiento de la NAC.
Arch Bronconeumol. 2010. 41 (5): 272- 89
Clase I: grupo con mínimo riesgo de complicaciones, definido por:
1. Pacientes . 50 años, sin ninguna comorbilidad previa
2. Ausencia de los siguientes hallazgos físicos:
Estado mental alterado
Pulso  125 lpm
Frecuencia respiratoria  30 resp/min.
PA sistólica < 90 mmHg
Tª < 35 ºC ó > 40 ºC
Clase II: puntuación < 70. Tratamiento ambulatorio.
Clase III: puntuación entre 71 y 90. Observación.
Clase IV: puntuación entre 91 y 130. Tratamiento hospitalario.
Clase V: puntuación > 130. Tratamiento hospitalario. UCI.

31. Puntuación de las variables para predicción de
mortalidad temprana
Normativa SEPAR. Normativa para el
Diagnóstico y el Tratamiento de la NAC.
Arch Bronconeumol. 2010; 41 (5): 272- 89
Clase II ……………………………..0,6%
Clase III …………………………...0,9-2,8%
Clase IV ……………………………8,2-9,3%
Clase V …………………………... 27-29,2%

32. EVALUACIÓN INICIAL DE LA GRAVEDAD Y ESCALAS PRONÓSTICAS
CURB-
65:
REVISTA DE PATOLOGÍA RESPIRATORIA VOL. 13 SUPL Nº2 - MAYO 2010

33. EVALUACIÓN INICIAL DE LA GRAVEDAD Y
ESCALAS PRONÓSTICAS
CURB-
65:
REVISTA DE PATOLOGÍA RESPIRATORIA VOL. 13 SUPL Nº2 - MAYO 2010

34. IDSA/ ATS Guidelines for CPA in Adults.
CID2007:44(Suppl 2). S 27
El uso del CURB 65 ó el PSI para ingreso hospitalario
tiene un nivel I de evidencia

35. Criterios de Neumonía grave: según/ATS
Normativa SEPAR. Normativa para el
Diagnóstico y el Tratamiento de la NAC.
Arch Bronconeumol. 2010; 41 (5): 272- 89
- Factores que reflejan IRA:
a. FR > 30.
b. pO2/FiO2 < 250 mmHg.
- Factores que reflejan septicemia grave o shock séptico:
a. Hipotensión arterial.
b. Insuficiencia renal.
c. Confusión.
- Factores que reflejan el grado y extensión del infiltrado en la
radiografía de tórax:
a. Infiltrados que afectan a 2 ó mas lóbulos.
b. Infiltrados bilaterales.

36. Clasificación según la ATS FACTORES DE RIESGO EMPLEADOS
PARA CONSIDERAR HOSPITALIZACION
Clasificación según la ATS.
– Enfermedades concominantes
– EPOC
– Neoplasias
– Insuficiencia cardiaca
– Enfermedad hepática crónica
– Insuficiencia renal crónica
– Diabetes mellitus
– Estado post esplenectomía
– Alcoholismo y desnutrición
– Bronquiectasias
– Factor Social

37. VALORACIÓN DE INGRESO UCI
IDSA/ATS Clin Infect Dis 2007; 44 (Suppl 2): S27-72

38. IDSA/ ATS Guidelines for CPA in Adults. CID2007:44(Suppl 2). S 27
• Criterios de ingreso en UCI. NAC
– Ptes con Shock Séptico y necesidad de
vasopresores o con Fallo Respiratorio Agudo que
requiera ventilación mecánica ( Nivel II de
Evidencia )(Criterios mayores de severidad)
– Ptes con 3 de los criterios menores ( Nivel II de
evidencia)

39. Predictores independientes de muerte:
Normativa SEPAR. Normativa para el
Diagnóstico y el Tratamiento de la NAC.
Arch Bronconeumol. 2010. 41 (5): 272- 89
Sexo masculino.
DM.
Enfermedad Neurológica.
Neoplasia.
Hipotensión.
Taquipnea.
Hipotermia.
Leucopenia.
Infiltrados multilobares.
Bacteriemia.

40. DIAGNÓSTICO ETIOLÓGICO
Normativa SEPAR. Normativa para el
Diagnóstico y el Tratamiento de la NAC.
Arch Bronconeumol. 2010; 41 (5): 272- 89
Las técnicas de diagnóstico etiológico a emplear
dependerán de:
– Gravedad de la NAC.
– Evolución de la NAC.
– Respuesta al tratamiento.
– Inmunocompetencia del paciente.
– Circunstancias ambientales o específicas de cada
paciente.

41. El diagnóstico etiológico de certeza requiere:
Normativa SEPAR. Normativa para el
Diagnóstico y el Tratamiento de la NAC.
Arch Bronconeumol. 2010; 41 (5): 272- 89
• Aislamiento del microorganismo.
• Detección de antígenos del microorganismo.
• Detección de porciones específicas del
genoma de microorganismo en muestras no
contaminadas.
• Detección sérica de Anticuerpos específicos
en valores significativos.

42. Normativa SEPAR. Normativa para el
Diagnóstico y el Tratamiento de la NAC.
Arch Bronconeumol. 2010; 41 (5): 272- 89
TECNICAS MICROBIOLOGICAS
• Técnicas no invasivas:
-Esputo, Hemocultivos, Antigenuria para neumococo
y para Legionella,
• Técnicas invasivas:
-Aspiración trasntraqueal, PAAF y LBA y CTP.
-Líquido pleural y Serología.

43. TECNICAS INVASIVAS:
Normativa SEPAR. Normativa para el
Diagnóstico y el Tratamiento de la NAC.
Arch Bronconeumol. 2010. 41 (5): 272- 89
Indicaciones:
NAC severas.
NAC de curso fulminante.
NAC que no responde al tratamiento antibiótico.

44. GRAM Y CULTIVO DE ESPUTO
• Muestra de buena calidad:
– Menos de 10 células epiteliales por campo de
100x
– Mas de 25 leucocitos por campo de 100x

45. DIAGNOSTICO DEFINITIVO
• HEMOCULTIVOS POSITIVOS A PAT.
• DERRAME PLEURAL POSITIVO A PAT
• PRESENCIA DE PN. CARINII EN LBA
• NIVELES ALTOS DE AC. PARA M.PN., CLAMIDIA
• AISLAMIENTO DE LEGIONELLA P.
• Pba. DE A.C. FLUORESCENTE DIRECTO POSITIVO A
LEGIONELLA
• AG PARA ST. PNEUMONIAE POSITIVO EN SANGRE U
ORINA

46. DIAGNOSTICO PROBABLE
• CRECIMIENTO MODERADO O ALTO DE UN
PATOGENO BACT. EN CULTIVO DE ESPUTO Y
UNA MUESTRA DE GRAM COMPATIBLE.
• LIGERO CRECIM. DE UN PATOGENO EN EL
CUAL EL CULT. DE ESPUTO REVELA UNA
BACTERIA COMPATIBLE CON LOS RESULTADOS
DEL CULTIVO.

47. TRATAMIENTO
Normativa SEPAR. Normativa para el
Diagnóstico y el Tratamiento de la NAC.
Arch Bronconeumol. 2010; 41 (5): 272- 89
Antibióticos:
Se establece en forma EMPIRICA:
Gravedad de la NAC.
Etiología más probable.
Prevalencia de resistencia en el área.

48. TRATAMIENTO AMBULATORIO
En el caso de los pacientes con NAC que no
requieren ingreso hospitalario y pueden ser
tratados ambulatoriamente, el tratamiento
antimicrobiano debe cubrir:
– S. pneumoniae, M, pneumoniae, C. pneumoniae
y L. pneumophila.

49. Infectious Diseases Society of America/American Thoracic Society Consensus
Guidelines on the Management of Community-Acquired Pneumonia
Clinical Infectious Diseases 2007;44:S27–72

50. Infectious Diseases Society of America/American Thoracic Society Consensus
Guidelines on the Management of Community-Acquired Pneumonia
Clinical Infectious Diseases 2007;44:S27–72

51. Infectious Diseases Society of America/American Thoracic Society Consensus
Guidelines on the Management of Community-Acquired Pneumonia
Clinical Infectious Diseases 2007;44:S27–72

52. Infectious Diseases Society of America/American Thoracic Society Consensus
Guidelines on the Management of Community-Acquired Pneumonia
Clinical Infectious Diseases 2007;44:S27–72

53. Normativa SEPAR. Normativa para el
Diagnóstico y el Tratamiento de la NAC.

54. Normativa SEPAR. Normativa para el
Diagnóstico y el Tratamiento de la NAC.
Arch Bronconeumol. 2010. 41 (5): 272- 89
Se ha puesto de manifiesto que el rápido inicio de un
tratamiento antibiótico apropiado es un factor
decisivo para garantizar la eficacia del tratamiento:
A. Iniciar en las primeras 2 horas del diagnóstico en
las NAC hospitalizadas.
B. Iniciar en la primera hora de ingreso a la UCI.

55. • Temperatura < de 37.8 ºC.
• Frecuencia cardiaca < de 100 por minuto.
• Frecuencia respiratoria < de 24 por minuto.
• Presión arterial sistólica > de 90 mmHg.
• Saturación arterial de oxígeno > de 90% o presión
de oxígeno > de 60 mmHg con aire ambiente,
• Tolerancia a la vía oral y
• Estado mental normal.
CRITERIOS CLÍNICOS DE
RESOLUCIÓN. NAC

56. Normativa SEPAR. Normativa para el
Diagnóstico y el Tratamiento de la NAC.
Arch Bronconeumol. 2010; 41 (5): 272- 89
Si existe un rápido deterioro en las primeras 24 horas, o para el 7° día está igual, es
necesario reevaluar al paciente, ya que las causas mas comunes son las
siguientes:
1) Inadecuada selección del antibiótico.
2) Dosis incorrecta o que no cubra patógenos resistentes.
3) Etiología viral, micótica o fímica.
4) Interacciones medicamentosas.
5) Obstrucción bronquial por secreciones muy espesas o
por cuerpo extraño.
6) Complicación superinfección.
7) Desarrollo de empiema o
8) El paciente no tenga neumonía.

57. Diagnóstico diferencial:
Normativa SEPAR. Normativa para el
Diagnóstico y el Tratamiento de la NAC.
Arch Bronconeumol. 2010. 41 (5): 272- 89
1. Insuficiencia cardiaca.
2. Embolia pulmonar.
3. Cáncer de pulmón.
4. Linfoma pulmonar.
5. Bronquiolitis obliterante con neumonía organizada.
6. Granulomatosis de Wegener.
7. Sarcoidosis.
8. Neumonitis por hipersensibilidad
9. Reacción a drogas.
10. Hemorragia pulmonar o
11. Neumonía eosinofílica.