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Insuficiencia renal cronica

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Insuficiencia renal cronica

  1. 1. INSUFICIENCIA RENAL CRONICA
  2. 2. Introducción • Problema de Salud Mundial • Incidencia y Prevalencia en Incremento • Prevención: Disminuir la progresión a Falla Renal. • Tratamiento de factores de origen cardiovascular
  3. 3. Definición • Daño renal por > 3 meses o mas definido por anormalidades de la función o estructura del riñón con o sin TFG disminuida manifestada por anormalidades patológicas o marcadores de daño renal incluyendo anormalidades en la composición de la sangre u orina o anormalidades en exámenes de imagen • TFG < 60 ml/min/1.73 m2 por mas de 3 meses
  4. 4. Am Fam Physician. 2005:72:1723-32. Progresion de IRC
  5. 5. Etapas de la Insuficiencia Renal Crónica Etapa Descripción TFG ML/MIN/1.73m2 Detección, evaluación y manejo 1 Daño Renal con TFG normal o incrementada 90 Dx y Tx Tx condiciones coexistentes Disminuir progresión Disminuir riesgo 2 Daño renal con disminución leve TFG 60-89 Estimar la progresión 3 Moderada Disminución en TFG 30-59 Evaluación y tratamiento de complicaciones Referencia a Nefrólogo 4 Disminución severa de TFG 15-29 Manejo por Nefrólogo 5 Falla Renal < 15 Terapia de reemplazo
  6. 6. Epidemiología: 2005 E.U.A. 298,213 Brasil 186,405 México 103,029 Colombia 45,600 Argentina 38,747 Canada 32,268 Peru 27,968 Venezuela 26,749 Chile 16,295 Ecuador 13,228 Guatemala 12,599 Cuba 11,269 Bolivia 9,182 Población en miles
  7. 7. Epidemiología: IRC Terminal Lancet. 2005; 365:331-40
  8. 8. Epidemiología N Engl J Med .2006:354:10
  9. 9. Epidemiología • Décima causa de muerte – 10.9 x cada 100 000 habitantes • En México 268 personas por cada millón recibe tratamiento para Insuficiencia renal terminal – Diálisis peritoneal automatizada: 1 % – Hemodialisis : 19 % – Diálisis peritoneal continua ambulatoria: 80% • Incremento del 5-6 % anual www.baxter.com www.inegi.gob.mx Kidney Int Suppl .2003: 83:S90-2.
  10. 10. 439.7 309.4 566.36 205.1 34.24 118.8 131.6 134.2 131.3 386 41.7 140.2 793.3 650.8 262.3 118.6 93.1 36.5 122.3 80 14.5 41 30 78.5 13.8 47.7 152.3 130.9 57.8 141 0 200 400 600 800 1000 Argentina Brasil Chile Colombia Costa Rica Cuba Ecuador El Salvador Guatemala Mexico Paraguay Peru Puerto Rico Uruguay Venezuela Diálisis Trasplante IRC en Latinoamerica: por millon de personas Sociedad Latinoamericana de Nefrología e Hipertensión
  11. 11. Crecimiento esperado en Diálisis peritoneal: Mex Vs E.U.A. Fundacion Mexicana del Riñon, 2006 AÑO
  12. 12. Factores de Susceptibilidad • Incrementan susceptibilidad al daño renal – Edad – Historia familiar de Enfermedad Renal Crónica – Reducción en la cantidad de tejido renal – Bajo peso al nacimiento – Raza Lancet 2005: 365:331-40 BMJ 2002 :325:85-90
  13. 13. Factores de Inicio • Hipertensión • Diabetes Mellitus • Infecciones sistémicas • Enfermedades Autoinmunes • Toxicidad farmacológica • Nefrolitiasis e IVU Lancet. 2005: 365 :331-40 BMJ. 2002 : 325: 85-90 INICIAN DAÑO RENAL DIRECTAMENTE
  14. 14. Factores de progresión • Empeoran el daño renal • Modificables – Proteinuria elevada – Mal control antihipertensivo – Mal control glucémico – Tabaquismo
  15. 15. Factores de Riesgo • Noruega: 30,485 hombres y 34 708 mujeres – Obesidad – Inactividad Física – Tabaquismo Am J Kidney Dis. 2006: 47:396-405 Asociados significativamente a IRC Los hombres no fueron mas susceptibles a estos factores de riesgo con respecto a las mujeres
  16. 16. Fisiopatología
  17. 17. Mecanismos de Compensación • Perdida de nefronas. • Hiperfiltración Glomerular – Hiperfunción de la nefrona: Aumento de la presión hidrostática – Aumento de flujo plasmático en A. Aferente • Hipertrofia glomerular • Glomeruloesclerosis
  18. 18. Daño Glomerular/ Proliferación Esclerosis Glomeruloesclerosis Global Citocinas Factor de Crecimiento Células mesangiales/ Mesangioblast os MEC Deposito excesiva Inflamación Lesión endotelial/ activación Activación, proliferacion, transformacion Monocitos Macrófago Lancet . 2005: 365:331-40
  19. 19. Lesion Tubular/ activacion Albumina/ proteinas, lipidos glucosa y FC inflamacion Transformacion mesenquimatosa apoptosis Citocinas /Fx crecimientoLesión Tubular Atrofia tubular/inflamacion Fibrosis intersticial Atrofia tubular MBT Linfocitos Monocitos Macrofagos Colagenasa Fibroblasto Fibrosis Deposito MEC Proliferacion activacion Miofibroblasto Transformacion Lancet .2005: 365:331-40
  20. 20. Lesión renal Reducción de nefronas Hipertensión capilar glomerular Permeabilidad glomerular incrementada a macromoléculas Filtración incrementada de proteínas plasmáticas albúmina transferrina IgG Factores De complemento TGF-β IGF-1 Angiotensina II Proteinuria Reabsorción tubular excesiva Liberación sustancias inflamatorias y vasoactivas Reclutamiento de células inflamatorias Proliferacion de fibroblastos Fibrogenesis Transdiferenciación De células tubulares A miofibroblastos Cicatriz Renal TGF-β Hipertrofia tubular Incremento Colágena IV
  21. 21. Fisiopatología
  22. 22. Etapas de IRC
  23. 23. Etapas de la IRC N Engl Med. 2006 : 354:2473-83
  24. 24. IRC e Hipertensión Disfuncion endotelial Hipertrofia Vascular II Oxido Nitroso Angiotensina II Radicales libres L-arginina Oxido nitroso Sintetasa PKC Guanilato ciclasa Incremento en Tono simpatico ADMA Contribuye a Hipertensión Canal K dep de calcio Vasodilatación Hemodialisis Con riñones conservados Ciclosporina DDAHEnzima Exceso sodio Urea Eritropoyetina
  25. 25. Hipertension Brenner: The kidney Chap.26; 2004
  26. 26. IRC y riesgo Cardiovascular •ECV : 44% Mortalidad a largo plazo en Pacientes con dialisis Cardiol Clin. 2005:23:343-362 • Aterosclerosis – Placas de ateroma + lesiones calcificadas – Incremento en grosor de capa media • Arteriosclerosis – Remodelación arterial: Grandes vasos • Sobrecarga de presión Hipertrofia • Incremento Relación Pared/ Lumen • Disminución de la distensibilidad • Cardiomiopatía: – Hipertrofia Ventrículo izquierdo – Reserva Coronaria disminuida
  27. 27. IRC y Dislipidemias • Prevalencia muy alta de enfermedad cardiovascular. • Nuevas Guías recomiendan el tratamiento de dislipidemias en pacientes con IRC – NCEP ATP III : Riesgo 10 años de 20 %. Med Clin N Am .2005:89: 631-647
  28. 28. Dislipidemia y calcificación de Arterias Coronarias • Uremia: Aterosclerosis acelerada – Hipertrigliceridemia – HDL disminuido – Lipoprotein lipasa disminuida Am Heart J. 2004: 148:230-42
  29. 29. Definiciones de Dislipidemia Med Clin N Am .2005:89: 631-647
  30. 30. Dislipidemia Med Clin N Am .2005:89: 631-647
  31. 31. Transplante renal y Dislipidemia Med Clin N Am .2005:89: 631-647
  32. 32. Abordaje de Dislipidemias Med Clin N Am .2005:89: 631-647
  33. 33. IRC: Estado inflamatorio • Niveles elevados de PCR e IL-6 – Marcadores de Inflamación de bajo grado • Catabolismo: perdida de masa celular – Desnutricion Energetico- proteica. • Aterosclerosis acelerada: Carótida – Nivel elevado IL-6 • Ejercicio de resistencia + dieta baja en proteinas – Mejora utilizacion de proteínas – Disminuye IL-6 y PCR – Aumenta la masa muscular Am J Kid Dis .2005: 43: 607-616
  34. 34. Hiperparatiroidismo secundario 1,25 dihidroxivitamina D TFG Calcio Absorción disminuida Hipocalciuria PTH Calcio Normal TFG Fósforo Acidosis 1α Hidroxilasa Hiperplasia Med Clin N Am .2005:89: 631-647 Resorcion ósea
  35. 35. Abordaje del paciente con insuficiencia renal
  36. 36. Determinantes de la TFG • TFG aceptada como mejor medición de la función renal • 90-100 ml/min / 1. 73 m2 • Factores – Edad – Género – Tamaño corporal Med Clin N Am 89 .2005: 457-473
  37. 37. Marcadores Endógenos de Filtración Glomerular • Urea • Creatinina • Cistatina C La medición de la depuración de creatinina en orina de 24 horas no da resultados de estimados de TFG mas exactos con respecto a las ecuaciones de predicción. Med Clin Am. 2005: 89: 457-473
  38. 38. Urea : Marcador de filtración • Historia: La excreción de la urea fue reconocida como estimado de la función renal antes de TFG. • No son utilizados hoy en día como un índice de función renal • Producto final del catabolismo proteico • 60 daltons: filtrado libremente por glomérulo y reabsorbido de manera pasiva en nefrona distal • Se excreta en grandes concentraciones en la orina • INFRAESTIMA LA TASA FILTRACIÓN GLOMERULAR Med Clin N Am 2005:89: 457-473
  39. 39. Urea : Marcador de filtración • GENERACION INCREMENTADA – Corticosteroides – Diuréticos – Tetraciclinas – Absorción de sangre intestinal – Infección – Insuficiencia renal aguda – Trauma • GENERACION DISMINUIDA – Desnutrición – Enfermedad Hepática Med Clin N Am 2005:89: 457-473
  40. 40. Urea: Marcador de Filtración • Reabsorción de urea incrementada – Disminucion de volumen Intravascular efectivo – Antidiuresis • ADH elevada • Incrementa la depuración de urea – Expansión de volumen extracelular – Disminucion ADH • poliuria Med Clin N Am 2005:89: 457-473
  41. 41. Creatinina : Marcador de Filtración • Producto Terminal del catabolismo del músculo • Libremente filtrada en el glomérulo, secretada de manera activa por transportadores en TCP. • 5-10 % de excreción de creatinina es causada por secreción. • SOBREESTIMA LA TFG APROX 10- 20ml/min/1.73m Med Clin N Am 2005:89: 457-473
  42. 42. Secreción de Creatinina • TASA DE FILTRACION GLOMERULAR • Ingesta elevada proteínas SECRECIÓN CREATININA Cimetidina Trimetroprim Fenofibrato Med Clin N Am 2005:89: 457-473
  43. 43. Generación de Creatinina N Engl Med. 2006 : 354:2473-83
  44. 44. Cistatina C • Proteina 13 kd. • Se produce en células nucleadas • No se altera en procesos inflamatorios, por cambios en masa muscular o género • Se eleva en la quinta década de la vida • Filtrada libremente en glomérulo • No secretada • Reabsorbida y Catabolizada en TCP. • No es posible calcular TFG • Por ahora : marcador de daño tubular renal • Se eleva desde 88 ml/min/1.73m2
  45. 45. Ecuaciones de Estimación de la Tasa de Filtración Glomerular
  46. 46. Estimación TFG: Crockoft-Gault TFG= • Desarrollada en 1973 en 249 hombres con depuracion de creatinina entre 30-130 ml/min. • Ajustada para mujeres : 15 % < masa muscular • SOBREESTIMA LA TFG EN PACIENTES EDEMATOSOS. SOBREPESO U OBESOS ( 140 – edad) x peso 72 x Cr Serica Med Clin Am :2005 :89: 457-473 N Engl Med. 2006 : 354:2473-83
  47. 47. MDRD: Fórmula Abreviada • Mas reciente: Ajustada a 1.73 m2 • Realizada utilizando 1628 pacientes con enfermedad renal crónica • 4 variables: TFG: 186 x (CrS)-1.154 x (edad)-0.203 • Multiplicar x 0.742= mujer ó 1.212 (sujeto raza negra N Engl Med. 2006 :354:2473-83 Med Clin Am 89 .2005. 457-473
  48. 48. MDRD • Población Validada – Transplante Renal – Afro-americanos con nefroesclerosis hipertensiva • Población No Validada – Nefropatía Diabética – Condiciones comórbidas importantes – Personas normales – Personas mas de 70 años. Guías K/DOQI consideran la ecuación MDRD una medida confiable para la TFG en adultos y las guías europeas del grupo de expertos en hemodiálisis la prefiere sobre la ecuación Cockcroft-Gault en individuos con insuficiencia renal crónica.
  49. 49. Equacion : MDRD • Objetivos: Evaluar precisión en pacientes con IRC vs sanos • 580 sanos vs 320 con IRC con depuración con iotalamato • Resultados: La ecuación infraestimó la TFG en 6.2%(irc) vs 29 (sanos) % Ann Intern Med. 2004: 141:929-937
  50. 50. Fórmula Cuadrática Ann Intern Med .2004:141: 929-937 Utiliza población sana y con enfermedad Renal cronica
  51. 51. Recolección de orina de 24 hrs • Obesidad/ Sobrepeso • Amputación • Desgaste muscular • Niños • Embarazadas • Ancianos > 70 años • Otros grupos raciales Ann Intern Med .2004:141: 929-937
  52. 52. Evaluación de Proteinuria
  53. 53. ESTRATEGIAS DE PROTECCION RENALESTRATEGIAS DE PROTECCION RENAL El costo anual del manejo de pacientes con IRCT en USA es aprocimadamente de 35 billones de dólares. A pesar de los esfuerzos reealizados, estos pacientes tienen una alta mortalidad anual estimada en 10 a 20% Med Clin N Am 89 (2005) 489–509
  54. 54. INHIBICIÓN DEL SISTEMA RENINA – ANGIOTENSINAINHIBICIÓN DEL SISTEMA RENINA – ANGIOTENSINA COMO AGENTE NEFROPROTECTORCOMO AGENTE NEFROPROTECTOR INHIBIDORES DE LA ECAINHIBIDORES DE LA ECA Nefropatía diabéticaNefropatía diabética El rol nefroprotector de la inhibición de la ECA fue primero demostrado en modelos animales diabéticos. Posteriormentepor múltiples estudios pequeños, los cuales median el efecto de la terapia antihipertensiva, en particular de los IECAs, en la progresión de la Nefropatía diabética En l993 cuando estudios con mejor diseño metodológico como al “captopril collaborative Study Group” demostraron el beneficio nefroprotector del captopril. Med Clin N Am 89 (2005) 489–509
  55. 55. “captopril collaborative Study Group”  409 pacientes con DM1 con Nefropatía (proteinuria mayor o igual a 0.5 g/d y Cr sérica < ó = 2.5 mg/dl)  fueron designados a recibir captopril o placebo, y fueron seguidos por 3 años  El grupo tratado con captopril fue asociado con una reducción del 48% en el rubro de nivel de creatinina, y un 50% en la reducción de el riesgo para mortalidad, transplante o diálisis  el primer fármaco aprobado por la FDA para la disminución de la progresión en el ERC. Med Clin N Am 89 (2005) 489–509
  56. 56. El rol de los IECAs en la prevención primaria de la microlabuminuria también ha sido estudiado Grandes estudios como el EUCLID (lisinopril), el UKPDS y ABCD no demostraron efectos benéficos en la aparición de microalbuminuria. Basado en esto, es justificable recomendar el uso de los IECAs en los pacientes con micro albuminuria o macro albuminuria, la terapia de los IECAs en normo albuminuria no se ha concluido. Med Clin N Am 89 (2005) 489–509
  57. 57. Nefropatía no diabética. Diversos estudios han investigado el potencial rol de los IECAs en la progresión de las formas no diabéticas de la ERC. “The Angiotensin- Converting- Enzyme Inhibition in progressive Renal Insufficiency trial” 583 pacientes con ERC de diversa etiología fueron tratados con benzapril o placebo fueron seguidos por 3 años en donde se evaluaron en especial, los niveles de Creatinina y la necesidad de diálisis se encontró una reducción del riesgopara elevacion de creatinina 53% y del 34% en los grupos tratados con benzapril en comparación con el grupo placebo Med Clin N Am 89 (2005) 489–509
  58. 58. El estudio REIN “ The Ramipril Efficacy in Nephropathy Study” 352 pacientes con ERC no diabética en los cuales se administró un IECA o placebo Se mantuvo un control similar de la presión en ambos grupos , para determinar el efecto nefroprotector independiente de los IECAs los pacientes con proteinuria mayor o igual a 3 gr por día fueron designados a recibir ramipril y experimentaron una disminución significativa en el declive de la tasa de filtración glomerular en comparación con el grupo placebo ( 0.53 vs. 4.13) y esto determinó la terminación temprana del estudio. Med Clin N Am 89 (2005) 489–509
  59. 59. Bloqueadores de los receptores deBloqueadores de los receptores de Angiotensina.Angiotensina. El IDNT “The Ibesartan Diabetic Nephropathy Trial”El IDNT “The Ibesartan Diabetic Nephropathy Trial” Evaluó el efecto del Ibesartan vs la terapia convencional con bloqueadores de calcio (amlodipino) en17l5 pacientes hipertensos con Nefropatía por DM2. Los parámetros principales a evaluar fueron el tiempo de aparición de la elevación al doble de la creatinina de base, la aparición de IRCT ó muerte La media de seguimiento fue de 2.6 años. El riesgo relativo para todos los puntos para los pacientes con Ibesartan fue de 23% (P=0.02) vs. 29% ( P=0.006) Med Clin N Am 89 (2005) 489–509
  60. 60. El Estudio RENAAL Comparó los efectos de un ARA II, (Losartán) contra placebo en 1531 diabéticos tipo 2, con nefropatía El objetivo principal de este estudio era similar al de el IDNT, pero el seguimiento fue más largo, 3.4 años. De acuerdo a los resultados del estudio el tratamiento con losartán reduce el riesgo de la elevación de la creatinina serica, de IRCT y de la mortalidad por IRCT. En un 24 % Vs 31.5%. Med Clin N Am 89 (2005) 489–509
  61. 61. “The Ibesartan in Patients with Type 2 Diabetes and Microalbuminuria (IRMA2)” 590 pacientes diabéticos tipo2, con microalbuminuria y creatinina serica menor o igual a 1.5 mg/dl en hombre e igual o menor a l.l en mujeres aleatorizados a recibir irbesartan a una de dos dosis ( 150 y 300mg) o placebo y fueron seguidos por 2 años En el grupo placebo 30 pacientes desarrollaron nefropatía comparado con 10 pacientes del grupo de pacientes con irbesartan a 300mg (P< 0.01) y 19 pacientes en el grupo con irbesartan a 150mg De acuerdo a los diversos estudios clínicos el rol de los ARAII, han demostrado utilidad en el retardo de la progresión de la ERC en pacientes con tipo 1. Med Clin N Am 89 (2005) 489–509
  62. 62. COMBINACION DE IECAS Y ARACOMBINACION DE IECAS Y ARA II.II. Estudio COOPERATEEstudio COOPERATE Se incluyó 263 pacientes con ERC no diabética, fueron aleatorizados en grupo con losartán (89 pacientes), trandolapril (86 pacientes), o una combinación de losartán y trandolapril (88 pacientes) seguidos por 3 años La evaluación principal se baso en la elevación de la creatinina al doble, o IRCT. Se presentó elevacin de la Cr al doble en 10 pacientes (11%) en la terapia combinada y 23% en el grupo con trandolpril y 19% en el grupo de losartán. Med Clin N Am 89 (2005) 489–509
  63. 63. Tratamiento de laTratamiento de la hipertensiónhipertensión The Modification of Diet in Renal Disease (MDRD),The Modification of Diet in Renal Disease (MDRD), Como resultado los autores encontraron que la disminución de la presión a menos de 130/80 mmHg disminuyen el nivel de proteinuria. JNC 7.JNC 7. Las recomendaciones son presión menor de 130/80 para pacientes con proteinuria menor a 1 gr. Por día y menos de 125/75 para pacientes con proteinuria mayor de 1 gr. Por día. Med Clin N Am 89 (2005) 489–509
  64. 64. PROTEINURIA. La asociación entre la proteinuria sostenida y el daño a la función renal es conocido En el estudio REIN, la severidad dela proteinuria inicial fue asociada con un deterioro más rápido de la función renal. Un análisis reciente de REIN demostró que el nivel de proteinuria residual fue el mejor predictor del deterioro de la FR independiente del control de la presión. Los datos del estudio RENNAL también demostró que el nivel de albúmina y creatinina urinaria fue el mejor predictor de IRCT para pacientes diabéticos tipo 2 con Nefropatía Med Clin N Am 89 (2005) 489–509
  65. 65. RESTRICCIÓN PROTEICA EN LA DIETA. El estudio MDRDEl estudio MDRD 840 pacientes se dividieron en dos grupos de estudio en base a el índice de filtración glomerular un primer análisis se incluyó 585 pacientes diabéticos con ERC (IFG de 25 a 55ml/min./ 1.73 m2) se dividieron en dos grupos uno con una dieta usual de proteínas (1.3 gr / kg) otro con dieta baja en proteínas (0.58 gr / Kg) Un segundo análisis incluyó 255 pacientes con IFG de 13 a 24 ml /min./ 1.73 m2, los cuales se dividieron en dos grupos uno con una dieta baja en proteínas (0.58 gr / Kg). Otro con una dieta muy baja en proteínas (0.28 gr /kg) Se les dio seguimiento por 2.2 años Med Clin N Am 89 (2005) 489–509
  66. 66. En el primer análisis se encontró una disminución de la progresión dela ERC en el grupo con dieta baja en proteínas en comparación con la dieta usual. En el segundo análisis no se encontró diferencia estadísticamente significativa De acuerdo al análisis de los diferentes ensayos clínicos, laDe acuerdo al análisis de los diferentes ensayos clínicos, la recomendación de la restricción proteica (0.6 a 0.8 gr /kgrecomendación de la restricción proteica (0.6 a 0.8 gr /kg /día) esta justificada como parte de un plan integral de/día) esta justificada como parte de un plan integral de protección de la progresión de la ERC.protección de la progresión de la ERC. Med Clin N Am 89 (2005) 489–509
  67. 67. TRATAMIENTO DE LA DISIPIDEMIA Hasta el momento el rol de los hipolipemiantes enHasta el momento el rol de los hipolipemiantes en el retardo de la progresión de la ERC requiere deel retardo de la progresión de la ERC requiere de estudios clínicos prospectivos para evaluar laestudios clínicos prospectivos para evaluar la posible utilidad de estos fármacos en la ERC.posible utilidad de estos fármacos en la ERC. Med Clin N Am 89 (2005) 489–509
  68. 68. TABAQUISMO Hasta el momento se ha demostrado el incremento en el riesgo de desarrollo de micro albuminuria o progresión a proteinuria en fumadores diabéticos Así mismo se ha demostrado que el efecto renoprotector de los IECAs puede ser atenuado en pacientes diabéticos que fumen. Aun no existe evidencia concluyente de los efectos adversos del tabaquismo a nivel renal en fumadores no diabéticos Med Clin N Am 89 (2005) 489–509
  69. 69. ANEMIA El uso de la eritropoyetina solo ha demostradoEl uso de la eritropoyetina solo ha demostrado efectos benéficos en la ERC que no requiere TSFR.efectos benéficos en la ERC que no requiere TSFR. Med Clin N Am 89 (2005) 489–509
  70. 70. RECOMENDACIONES Med Clin N Am 89 (2005) 489–509

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