2. Introducción
La causa fundamental de la mayoría de enfermedades
glomerulares, continúa siendo un enigma.
Agentes infecciosos, autoinmunidad, drogas,
desordenes hereditarios y agentes medioambientales
han sido implicados como causantes de ciertas
enfermedades glomerulares.
Brenner & Rector´s The kidney, 7th. Ed, 2004
3. Introducción
Las enfermedades glomerulares pueden ser
categorizadas en aquellas que afectan
primariamente al riñón (Primarias), y en aquellas
en que el involucramiento renal es parte de un
desorden sistémico (secundarias)
L. Hernando, P. Aljamas, M. Arias, C. Caramel. Nefrología Clínica, 2003. Madrid.
4.
5. Glomerulopatías primarias
Enfermedades glomerulares que causan Síndrome Nefrótico
Enfermedad de cambios mínimos
Glomeruloesclerosis focal y segmentaria
Glomerulopatía membranosa
Glomerulonefritis membranoproliferativa
Nefropatia diabetica
Amiloidosis
Brenner & Rector´s The kidney, 7th. Ed, 2004
6. Secundario
a) Púrpura de Henoch-Schonlein
b) Lupus eritematoso sistémico
c) Infecciones sistémicas
Hepatitis B
Sífilis secundaria y congénita
Síndrome de inmunodeficiencia adquirida
Endocarditis bacteriana aguda
d) Diabetes mellitus
e) Medicamentos
Analgésicos antiinflamatorios no esteroideos
Heroína
D-penicilamina
f) Neoplasias
Enfermedad de Hodgkin y otros linfomas
g) Enfermedades inflamatorias crónicas
Amiloidosis
Fiebre del Mediterráneo
h) Enfermedades hereditarias
7. Síndrome Nefrótico
El síndrome nefrótico es la consecuencia clínica del aumento de la permeabilidad de
la pared capilar glomerular, que se traduce en proteinuria masiva e hipoalbuminemia
y se acompaña de grados variables de edema, hiperlipemia y lipiduria.
Definición:
Proteinuria >3.5g/d
Edema
Hiperlipidemia
Hipoproteinemia
Lipiduria
Consecuencias funcionales de la pérdida urinaria de proteínas
plasmáticas
The Nephrotic Syndrome Haas M., Barzilay Z., Paret G. N. Engl. J.M. Vol. 338 April 2000
8. Fisiopatología
Incremento de la permeabilidad a las
Proteínas.
Factores circulantes que potencian la
permeabilidad de la MBG.
Factores plasmáticos presumiblemente
derivados de los Linfocitos T.
Circulating Permeability Factors in the Nephrotic Syndrome: A Fresh Look at an Old Problem Journal of the American Society of
Nephrology Volume 14 • Number 2 • February 2003
The Nephrotic Syndrome Haas M., Barzilay Z., Paret G. N. Engl. J.M. Vol. 338 April 2000
9. Etiología del síndrome nefrótico
Glomerulonefritis primarias*
Niños (%) Adultos
(%)
- Nefropatía de cambios mínimos 52.2 14.8
- Glomerulonefritis esclerosante y focal 33.3 15.1
- Glomerulonefritis membranosa 5.8 22.2
- Glomerulonefritis mesangiocapilar 4.3 7
- Nefropatía IgA - 4.9
- Otras lesiones glomerulares primarias - 10.3
* Prevalencia de las diferentes alteraciones histológicas del síndrome nefrótico debido a glomerulonefritis primarias en aquellos casos biopsiados
según el Registro español de Glomerulonefritis, años 1996-1997. El % corresponde al total de biopsias registradas, independientemente de que
correspondan a lesiones primarias o secundarias.
Brenner & Rector´s The kidney, 7th. Ed, 2004
10. Glomerulonefritis Adultos (%)
- Glomerulonefritis membranosa 22.2
- Glomerulonefritis esclerosante y focal 15.1
- Nefropatía de cambios mínimos 14.8
- Glomerulonefritis mesangiocapilar 7
- Nefropatía IgA 4.9
- Otras lesiones glomerulares primarias 10.3
Brenner & Rector´s The kidney, 7th. Ed, 2004
SINDROME NEFROTICO
11. Patogenia de la formación del edema en el síndrome nefrótico. A) Teoría de la hipervolemia o expansión de volumen, según la cual el edema sería resultado de la retención de agua y
sodio por el propio riñón enfermo, que produciría una expansión del volumen plasmático y un aumento en la presión hidrostática capilar que, junto a la hipoalbuminemia, favorecería la
trasudación de líquido al espacio intersticial. B) Teoría clásica o de la hipovolemia, según la cual el descenso en la presión oncótica secundario a la hipoalbuminemia favorecería una
situación de hipovolemia y la retención de agua y sodio a través de la activación del sistema renina-angiotensina-aldosterona. Esta situación sólo tiene trascendencia clínica en
circunstancias de hipoalbuminemia grave (albúmina < 2 g/dl).
L. Hernando, P. Aljamas, M. Arias, C. Caramel. Nefrología Clínica, 2003. Madrid.
12. Terminología utilizada para describir la respuesta a la terapéutica con
corticoides en los pacientes con síndrome nefrótico
Sensibles: Cuando desaparecen los signos clínicos y las alteraciones
de laboratorio que caracterizan al Síndrome Nefrótico.
Dependientes: Los pacientes muestran respuesta positiva a la
administración de corticosteroides, pero los síntomas reaparecen al
suspender el tratamiento.
Resistentes: No hay respuesta y el paciente continúan con los
síntomas.
Recaída frecuente: Es la reactivación de los síntomas con frecuencia
mayor de 3 veces en un lapso de 6 meses.
13. Grafica que evidencia las diferentes formas de enfermedad glomerular, identificadas a través de biopsia con proteinuira
>3gr/d Evaluados en el Laboratorio de Nefropatología de la Universidad de North Carolina.
Brenner & Rector´s The kidney, 7th. Ed, 2004
14. Glomerulopatías primarias
Enfermedades glomerulares que causan Síndrome
Nefrótico
Enfermedad de cambios mínimos
Glomeruloesclerosis focal y segmentaria
Glomerulopatía membranosa
Glomerulonefritis membranoproliferativa
Brenner & Rector´s The kidney, 6th. Ed, 2000
15. Glomerulonefritis Membranosa
Es la causa más frecuente de Snd. Nefrótico en adultos (25%).
El pico de incidencia máximo es en la 4a. Y 5a. Décadas de la vida.
10 – 20% de pacientes con proteinuria no nefrótica.
Engrosamiento difuso de la MBG.
30-40% desarrollan enfermedad renal avanzada
Etiología:
Habitualmente es idiopática (80%)
Diseases of the Kidney & Urinary Tract, 8th Edition
16. Nefropatia Membranosa
Secundaria
75% de casos de MN, no se puede
determinar el agente etiologico.
Sin embargo ciertas condiciones
subyacentes estan asociadas con el
desarrollo de MN en alrededor del 25% de
casos.
Diseases of the Kidney & Urinary Tract, 8th Edition
21. Malignancies associated with membranous nephropathy
Carcinomas Noncarcinomas
Lung Hodgkin's lymphoma
Esophageal Non-Hodgkin's lymphoma
Colon Leukemia
Breast Mesothelioma
Stomach Melanoma
Renal Wilm's tumor
Ovary Hepatic adenoma
Prostate Angiolymphatic hyperplasia
Oropharynx Schwannoma
Neuroblastoma
Adrenal ganglioneuroma
Associated with graft- versus-host disease after
stem cell transplant
(Adapted from: Short C, Mallick NP. Membranous nephropathy. In: Schrier RW, ed. Diseases of the
kidney, 7th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2001:1743.)
22. Figure 28-7 Diagram depicting the four ultrastructural stages of membranous glomerulopathy. Stage I has subepithelial dense deposits (arrow)
without adjacent basement membrane reaction. Stage II has projections of basement membrane adjacent to deposits. Stage III has deposits
surrounded by basement membrane. Stage IV has thickened basement membrane with irregular lucent zones. (Reproduced with permission of J. C.
Jennette.)
Patología
23. PATOGENESIS
Varios niveles de evidencia apoyan la idea que
MN representa un desorden autoinmune.
Existe una asociación con otras enfermedades
autoinmunes y una fuerte asociación con HLA-
DR3.
Existen depósitos de complejos inmunes
característicos en la membrana basal del
glomérulo.
Diseases of the Kidney & Urinary Tract, 8th Edition
24. PRESENTACION CLINICA
Inicio insidioso
70% a 80% edema periferico y sindrome
nefrotico.
20% de casos proteinuria en rango no
nefrotico.
Proteinuria no selectiva (5 a 10 g/dia).
Hematuria microscopica 50%.
Hipertension 30% de pacientes.
Funcion renal conservada al inicio.
Diseases of the Kidney & Urinary Tract, 8th Edition
25. FACTORES DE PRONOSTICO
MAL PRONOSTICO:
Sexo masculino
Edad avanzada
Alteración de la función renal
Hiperlipidemia persistente
Proteinuria en rango nefrótico
Excreción urinaria de C5b-C9 aumentada
Lesión en estadio III-IV por Biopsia
Oxford Textbook of Clinical Nephrology, 3rd Edition
26. Alternativas terapéuticas en la glomerulopatía membranosa
Terapia no específica:
Control presión arterial (125/75 mm Hg): dieta hiposódica. Drogas: IECA, ARAII
Control hiperlipidemia: estatinas meta: LDL<100mg/dL
Control proteinuria: restricción proteínas dieta; uso de IECA y/o ARAII; alternativa AINE
Prevención de TEV
Terapia específica: grupo seleccionado de pacientes
Esteroides (0,5 mg/día) y drogas citotóxicas
Ciclofosfamida oral (1,5-2,0 mg/kg/día) durante 6-12 meses
Alternativamente esquema Ponticelli: ciclos mensuales de clorambucilo (0,1-0,2 mg/kg)
alternando con pulsos de esteroide: metilprednisolona 1g/dia en 3 dosis IV, seguido de
prednisona oral 0.4-0.5 g/Kg/dia durante un mes.
Micofenolato mofetil 1,0 g/cada 12 horas
Micofenolato Mofetil (CellCept): 250 y 500mg
Potente inhibidor selectivo irreversible de la
Deshidrogenasa monofosfato de inosina.
Inhibe la síntesis de novo de guanosina. Necesaria
para la síntesis de linfocitos T y B.
Efecto adversos: GI e Insuficiencia hepática
27. Nefropatía diabética
La nefropatía diabética es la causa
predominante de enfermedad renal terminal
(ESRD) en las países desarrollados.
Representa 30 a 35% de los casos de
tratamiento sustitutivo renal en Estados Unidos.
La nefropatía complica 30% de los casos de DM
tipo 1 y alrededor de 20% de los de tipo 2
Harrison. Principios de Medicina Interna 16a. Edicion. Trastornos del riñón yHarrison. Principios de Medicina Interna 16a. Edicion. Trastornos del riñón y
las vías urinarias Capítulo 264. Enfermedades glomerulareslas vías urinarias Capítulo 264. Enfermedades glomerulares
28. Factores de riesgo:
Hiperglucemia
Hipertensión arterial
Hipertensión e hiperfiltración glomerulares
Proteinuria
Tabaquismo
Hiperlipidemia
Polimorfismos génicos
Harrison. Principios de Medicina Interna 16a. Edicion. Trastornos del riñón yHarrison. Principios de Medicina Interna 16a. Edicion. Trastornos del riñón y
las vías urinarias Capítulo 264. Enfermedades glomerulareslas vías urinarias Capítulo 264. Enfermedades glomerulares
Nefropatía diabética
29. Fisiopatología
Hipertensión y la hiperfiltración glomerulares
Oligoalbuminuria (30 a 300 mg en 24 h),
aparece unos cinco años después de
hipertensión e hiperfiltración glomerulares
Rasgos de enfermedad tubulointersticial:
hiperpotasiemia o acidosis tubular renal de tipo
IV.
ESRD se desarrolla generalmente a los cinco a
10 años
Harrison. Principios de Medicina Interna 16a. Edicion. Trastornos del riñón yHarrison. Principios de Medicina Interna 16a. Edicion. Trastornos del riñón y
las vías urinarias Capítulo 264. Enfermedades glomerulareslas vías urinarias Capítulo 264. Enfermedades glomerulares
30. CAMBIOS PATOLOGICOCS
Engrosamiento de la membrana basal del
glomérulo (GBM) y expansión del
mesangio.
Glomérulos y los riñones son casi siempre
normales o tienen tamaño aumentado.
Depósito lineal de IgG a lo largo de la
GBM
Harrison. Principios de Medicina Interna 16a. Edicion. Trastornos del riñón yHarrison. Principios de Medicina Interna 16a. Edicion. Trastornos del riñón y
las vías urinarias Capítulo 264. Enfermedades glomerulareslas vías urinarias Capítulo 264. Enfermedades glomerulares
31. DIAGNOSTICO
CLAVES DIAGNOSTICAS:
1. Tamaño normal o aumentado de los
riñones
2. Signos de retinopatía diabética
proliferativa
3. Sedimento urinario benigno.
Harrison. Principios de Medicina Interna 16a. Edicion. Trastornos del riñón yHarrison. Principios de Medicina Interna 16a. Edicion. Trastornos del riñón y
las vías urinarias Capítulo 264. Enfermedades glomerulareslas vías urinarias Capítulo 264. Enfermedades glomerulares
32. ESTADIOS DE NEFROPATIA
DIABETICA
Estadio 1: Estadio de microalbuminuria
(Nefropatia incipiente)
Estadio 2: Nefropatia Clinica: Proteinuria y
descenso de la Tasa de Filtrado Glomerular
Estadio 3: Enfermedad Renal Terminal
Clinical Aspects of Diabetic Nephropathy. Diseases of the Kidney & Urinary Tract, 8th Edition
33. TRATAMIENTO
Control de la glicemia: HGO, Insulina
IECA, ARB
Diálisis Peritoneal, Hemodiálisis
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las vías urinarias Capítulo 264. Enfermedades glomerulareslas vías urinarias Capítulo 264. Enfermedades glomerulares
34.
35. Para fines de practica clínica
GNRP glomerulonefritis
con semilunas
Harrison. Principios de Medicina Interna 16a. Edicion. Trastornos del riñón yHarrison. Principios de Medicina Interna 16a. Edicion. Trastornos del riñón y
las vías urinarias Capítulo 264. Enfermedades glomerulareslas vías urinarias Capítulo 264. Enfermedades glomerulares
36. Glomerulonefritis rápidamente
progresiva GNRP
El correlato anatomopatológico de la
inflamación glomerular subaguda
Glomerulonefritis con semilunas
Harrison. Principios de Medicina Interna 16a. Edicion. Trastornos del riñón yHarrison. Principios de Medicina Interna 16a. Edicion. Trastornos del riñón y
las vías urinarias Capítulo 264. Enfermedades glomerulareslas vías urinarias Capítulo 264. Enfermedades glomerulares
37.
38. GNRP
Clínicamente se caracteriza por:
Insuficiencia renal en semanas a
meses
Sedimento urinario nefrítico
Proteinuria
Oliguria
Hipervolemia
Edema
Hipertensión en grados variablesHarrison. Principios de Medicina Interna 16a. Edicion. Trastornos del riñón yHarrison. Principios de Medicina Interna 16a. Edicion. Trastornos del riñón y
las vías urinarias Capítulo 264. Enfermedades glomerulareslas vías urinarias Capítulo 264. Enfermedades glomerulares
39. Histológicamente se caracteriza
por
Lesiones situadas en el espacio de
Bowman ( semilunas )
Células epiteliales parietales y
proliferadas ( luz capilar )
Células proliferadas que pueden
predominar en los hallazgos
histológicos o presentarse junto con
otras anomalías.
Harrison. Principios de Medicina Interna 16a. Edicion. Trastornos del riñón yHarrison. Principios de Medicina Interna 16a. Edicion. Trastornos del riñón y
las vías urinarias Capítulo 264. Enfermedades glomerulareslas vías urinarias Capítulo 264. Enfermedades glomerulares
40. Etiología y diagnostico
El síndrome nefrítico de la GNRP puede
deberse a glomerulopatias primarias (limitada
al riñón ) o secundarias a procesos generales
Como norma el diagnostico rápido y el
tratamiento oportuno evita la insuficiencia
renal irreversible
Harrison. Principios de Medicina Interna 16a. Edicion. Trastornos del riñón yHarrison. Principios de Medicina Interna 16a. Edicion. Trastornos del riñón y
las vías urinarias Capítulo 264. Enfermedades glomerulareslas vías urinarias Capítulo 264. Enfermedades glomerulares
41. Diagnostico
Biopsia ( metodo de elección )
Microscopia de inmunofluorescencia:
1 Deposito granulosos (GN por inmunocomplejos)
>70%
2 Deposito en la membrana basal MBG
< 1%
3 Escasez de inmunoglobulinas
(Pauci-inmunitaria)
<30%
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las vías urinarias Capítulo 264. Enfermedades glomerulareslas vías urinarias Capítulo 264. Enfermedades glomerulares
42. Diagnostico
Marcadores serológicos que predicen los hallazgos
de la microscopia de inmunofluorescencia
1 Nivel serico de C3
2 ANCA
3 Anticuerpos anti-MBG
Harrison. Principios de Medicina Interna 16a. Edicion. Trastornos del riñón yHarrison. Principios de Medicina Interna 16a. Edicion. Trastornos del riñón y
las vías urinarias Capítulo 264. Enfermedades glomerulareslas vías urinarias Capítulo 264. Enfermedades glomerulares
43. Types of glomerulonephritis that can be associated with rapidTypes of glomerulonephritis that can be associated with rapid
deterioration in renal function and glomerular crescent formationdeterioration in renal function and glomerular crescent formation
Primary Renal Diseases
anti-GBM without lung involvement
RPGN without immune deposits (>80% ANCA positive)
Membranoproliferative glomerulonephritis
Membranous nephropathy
Immunoglobulin A disease
Hereditary nephritis
Systemic Diseases
Goodpasture's syndrome
Poststreptococcal
Endocarditis
Abscess
Henoch-Schonlein disease
Lupus nephritis
Polyarteritis
Wegener's granulomatosis
Cryoglobulinemia
Scleroderma
Relapsing polychondritis
Malignancy
Malignant hypertension
ANCA, antineutrophil cytoplasmic antibody; anti-GBM, antiglomerular basement membrane disease; RPGN, rapidly
progressive glomerulonephritis
Chapter 60 - Rapidly Progressive Glomerulonephritis. Diseases of the Kidney & Urinary Tract, 8th Edition
45. TRATAMIENTO
Minimizar la progresion de la enfermedad renal
Control de la HTA: IECA, dieta
Manejo de la falla renal: dialisis
Esteroides: metilprednisolona IV
Agentes citotoxicos: azatioprina, ciclofosfamida
y ocasionalmente cloranbucilo
Anticoagulantes, agentes antiplaquetarios
Chapter 60 - Rapidly Progressive Glomerulonephritis. Diseases of the Kidney & Urinary Tract, 8th Edition
46. GLOMERULONEFRITIS
POSTESTREPTOCOCICA
El prototipo de glomerulonefritis postinfecciosa y de
una de las principales causas.
Aparece, a los 10 días de una faringitis o a las 2
semanas de una infección cutánea (impétigo)
causada por una cepa nefritogena del estreptococo
B-hemolítico del grupo A. Las cepas nefríticas
conocidas con los tipos M 1, 2, 4, 12, 18, 25, 49, 55,
57 y 60.
Harrison. Principios de Medicina Interna 16a. Edicion. Trastornos del riñón yHarrison. Principios de Medicina Interna 16a. Edicion. Trastornos del riñón y
las vías urinarias Capítulo 264. Enfermedades glomerulareslas vías urinarias Capítulo 264. Enfermedades glomerulares
47. La presentación clínica clásica de la
glomerulonefritis postestreptococica
Es el síndrome nefrítico florido con
insuficiencia renal aguda oligurica
Los pacientes con una lesión manifiesta
padecen macrohematuria (orina roja o
“humeante”), cefalea y síntomas generales
como anorexia, nauseas, y malestar general.
Harrison. Principios de Medicina Interna 16a. Edicion. Trastornos del riñón yHarrison. Principios de Medicina Interna 16a. Edicion. Trastornos del riñón y
las vías urinarias Capítulo 264. Enfermedades glomerulareslas vías urinarias Capítulo 264. Enfermedades glomerulares
48. En la exploración física se aprecia
hipovolemia, edema, hipertensión.
El sedimiento urinario es nefrítico
La creatinina serica suele estar
ligeramente aumentada.
Niveles sericos de C3 y CH50
disminuidos
Harrison. Principios de Medicina Interna 16a. Edicion. Trastornos del riñón yHarrison. Principios de Medicina Interna 16a. Edicion. Trastornos del riñón y
las vías urinarias Capítulo 264. Enfermedades glomerulareslas vías urinarias Capítulo 264. Enfermedades glomerulares
49. La mayoría de los enfermos (>90%) tienen
anticuerpos circulantes dirigidos contra las
exoenzimas estreptocócicas como :
1- Antiestreptolisina O (ASLO)
2- Los anticuerpos anti-desoxirribonucleasa B (anti-
ADN ac B.
3- Anti-estreptocinasa (ASKasa),
4- Antidinucleotidasa de nicotina y adenina, anti-
ADNsa, antihialuronidasa (AHasa),
Harrison. Principios de Medicina Interna 16a. Edicion. Trastornos del riñón yHarrison. Principios de Medicina Interna 16a. Edicion. Trastornos del riñón y
las vías urinarias Capítulo 264. Enfermedades glomerulareslas vías urinarias Capítulo 264. Enfermedades glomerulares
50. ASLO, anti-ADN,ac B: infección faringea
Anti-ADN y Ahasa: infección
estreptocócica de la piel.
Harrison. Principios de Medicina Interna 16a. Edicion. Trastornos del riñón yHarrison. Principios de Medicina Interna 16a. Edicion. Trastornos del riñón y
las vías urinarias Capítulo 264. Enfermedades glomerulareslas vías urinarias Capítulo 264. Enfermedades glomerulares
51. Diagnostico
Cuadro clínico y la serologia, sin necesidad de la
biopsia renal, sobre todo en los niños con una
historia previa típica.
Las semilunas resultan infrecuentes y la afectación
extraglomerular suele ser leve.
Inmunofluoresencia: depósitos granulosos difusos de
IgG y C3 “cielo estrellado”.
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las vías urinarias Capítulo 264. Enfermedades glomerulareslas vías urinarias Capítulo 264. Enfermedades glomerulares
52.
53. Tratamiento
Erradicar la infección estreptocócica con
antibióticos
Suministrar tratamiento de sostén hasta que
desaparezca la inflamación glomerular
Conlleva un excelente pronóstico y rara vez
produce falla renal crónica, la microhematuria
puede persistir hasta un año después del
episodio agudo.
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