Abdomen abierto en la sepsis abdominal

1. ABDOMEN ABIERTO EN
LA SEPSIS ABDOMINAL

2. INTRODUCCIÓN
 Actualmente ha aumentado el empleo de la técnica
en las UCI.
 Debido a un documentado aumento de la sobrevida
de pacientes quirúrgicos con abdomen que presentan
complicaciones o lesiones viscerales complejas, que se
beneficiaron de un abordaje quirúrgico en etapas.
 Sepsis severa.
 Politraumatizados.

3. INTRODUCCIÓN
 No existe una definición operativa ni guías
universalmente aceptadas que indiquen su realización.
 No es una estrategia quirúrgica inocua.
 Complicaciones como:
 DHE
 Fístulas entéricas.
 Abscesos intraabdominales.
 Defectos musculoaponeuróticos gigantes.

4. INDICACIONES ACTULES
 Puede ser una estrategia para prevenir complicaciones
como HIA.
 Puede ser el resultado de una complicación quirúrgica
como dehiscencia de la pared abdominal.
 Puede ser secundario a pérdida de la integridad del
abdomen por trauma.

5. INDICACIONES ACTULES
 Cirugía de Control de Daños
 Sepsis intraabdominal severa
 Síndrome Compartamental Abdominal
 Cuando el cierre de la pared abdominal se realiza bajo
mucha tensión

6. SEPSIS INTRAABDOMINAL SEVERA
 La cirugía inicial en un paciente con sepsis abdominal
severa es insuficiente para corregir el estado séptico.
 1980´s 
 Reexplorar.
 Evacuar.
 Desbridad.
 Resecar.

7. RECOMENDACIONES PARA UNA
REPARACIÓN ABDOMINAL EN ETAPAS
 Paciente critico no es posible prolongar la cirugía para
reparación definitiva.
 Edema excesivo de pared abdominal y asas intestinales.
 Perdida masiva de la pared por necrosis o infección.
 Imposibilidad para eliminar o controlar fuente de
infección.
 Desbridación incompleta de tejido necrótico.
 Incertidumbre sobre la viabilidad del intestino restante.
 Sangrado incoercible por coagulopatía secundario al
choque séptico.
 Requiriendo empaquetamiento.

8. RECOMENDACIONES PARA UNA
REPARACIÓN ABDOMINAL EN ETAPAS
¿Es entonces conveniente utilizar
cierre temporal de la pared
abdominal en pacientes con
sepsis intraabdominal?

9. ¿Es entonces conveniente utilizar cierre temporal
de la pared abdominal en pacientes con sepsis
intraabdominal?
 Hasta el día de hoy no se ha podido establecer con
precisión los beneficios de dicho manejo.
 Heterogeneidad de los pacientes.
 El momento en el cual se ha instituido esta estrategia.
 Gran variedad de técnicas de cierre temporal.

10. ¿Es entonces conveniente utilizar cierre temporal
de la pared abdominal en pacientes con sepsis
intraabdominal?
 Christou y cols (1993)
 No encontraron diferencias en la mortalidad al comparar
abdomen abierto vs cerrado.
 Anderson y cols.
 Estudio comparativo e histórico entre la estrategia de
abdomen abierto vs cerrado (20 y 18 pacientes
respectivamente).
 50% mayor mortalidad en el grupo de abdomen abierto.

11. ¿Es entonces conveniente utilizar cierre temporal
de la pared abdominal en pacientes con sepsis
intraabdominal?
 Hasta este momento no hay ningún estudio clínico,
comparativo, prospectivo y aleatorizado en grupos de
pacientes homogéneos que analice objetivamente el
impacto clínico neto del uso de una reparación
abdominal en etapas vs el cierre primario de la pared
abdominal en el paciente con sepsis intraabdominal

12. ¿Es entonces conveniente utilizar cierre temporal
de la pared abdominal en pacientes con sepsis
intraabdominal?
 Bosscha y cols.
 La estrategia de abdomen abierto solo debe ser
empleada en un grupo muy seleccionado de pacientes
con sepsis intraabdominal severa, que probablemente
necesitarán 3 o mas relaparotomías, o en quienes no sea
posible lograr un cierre primario de la pared abdominal.

13. PROPIEDADES DEL CIERRE TEMPORAL DE
LA PARED ABDOMINAL
 La condición de los pacientes que requerirán abdomen
abierto es de extrema gravedad y que no será posible
llevar a cabo procedimientos anestésicos prolongados,
la técnica para proteger el contenido del abdomen
deberá ser sencilla, simple y rápida.

14. PROPIEDADES DEL CIERRE TEMPORAL DE
LA PARED ABDOMINAL
 El material utilizado deberá ser inerte, no adherente y
con maleabilidad y flexibilidad suficientes para ser
acomodados con rapidez en la herida quirúrgica.
 La forma utilizada deberá proporcionar un rápido
acceso a la cavidad peritoneal en caso de que sea
necesario y se aconseja que el material utilizado para
este fin sea barato y esté siempre disponible en
quirófano.

15. PROPIEDADES DEL CIERRE TEMPORAL DE
LA PARED ABDOMINAL
 La técnica debe permitir cuantificar los egresos hídricos
para una reposición precisa.

18. Bolsa de Bogotá.

19. Bolsa de Bogotá
 Es la más empleada por su bajo costo, disponibilidad,
simplicidad y propiedades inertes.
 Consiste en suturar una bolsa de cloruro de polivinilo a
los bordes de la herida quirúrgica.
 Es fácil y rápida de colocar, no se adhiere al intestino, es
flexible y hace posible ver el contenido intraabdominal.
 No permite cuantificar las pérdidas de volumen y no
evita la retracción de la aponeurosis.

20. Terapia asistida por vacío. VAC.

21. Vacuum Pack
 Descrita por Baker en pacientes politraumatizados.
 Aceptada para cualquier tipo de cirugía abdominal
(sepsis abdominal).
 Se coloca una bolsa de polietileno fenestrada por
debajo del peritoneo, cubriendo por completo el
contenido abdominal.

22. Vacuum Pack
 Sobre el plastico se colocan compresas húmedas o la
esponja de poliuretano comercial y tubos de drenaje
que se conectarán a un sistema de succión que
proporciona una presión negativa de 100 a 150 mmHg.
 Encima de lo anterior se coloca un plástico adhesivo de
poliéster cubriendo todo el abdomen.

23. Vacuum Pack
 El material es inerte, versátil y barato.
 No permite la retracción de los bordes
musculoaponeuróticos.
 Permite una cuantificación precisa de las pérdidas
hídricas, evita el trauma mecánico de los tejidos al no
utilizar sutura y disminuye la probabilidad de lesiones a
las asas intestinales al momento de reexplorar el
abdomen.

24. Vacuum Pack
 Se asocia a formación de:
 Fístulas entéricas en el 17 al 30%;
 Abscesos residuales en el 4.5%;
 Defectos musculoaponeuróticos en el 60%.

25. Cierre de solo la piel
 Surgete continuo sobre el contenido intraabdominal.
 No permite cuantificar de forma precisa las pérdidas de
volumen, ni la visualización del contenido abdominal.
 Desarrollo de fístulas entéricas en el 14%.
 No evita la retracción de los bordes
musculoaponeuróticos de la herida quirúrgica.

26. Towel – Clip
 Cerrar solo la piel con pinzas de piel y campo.
 Uso limitado al paciente en estado crítico extremo, por
su rapidez y versatilidad.
 No permite cuantificar las pérdidas ni la realización de
radiografías.

27. Bolsa de polietileno y piel
 Permite cuantificar las pérdidas hídricas de forma
exacta y controlar las fugas intestinales debido a que
funciona como un sistema de drenaje por capilaridad
en toda la cavidad abdominal.
 Es inerte, versátil, de rápida instalación y de muy bajo
costo.
 No evita la retracción.

28. Material protésico
 Se cuestiona su uso en sepsis abdominal.
 Precio mayor que la bolsa de Bogotá.
 Controversial autores explican que no debe usarse
material protésico en el abdomen abierto.
 Colocación del material protésico sobre las asas
intestinales, con o sin epiplón interpuesto, fijado a los
bordes de la herida con retiro y recolocación a
demanda de la misma.
 Puede causar erosión a las asas intestinales al momento
del retiro o en alguna reexploración, resultando en la
formación de fístulas entéricas.
 Evita la retracción de los bordes musculoaponeuróticos,
sin embargo se asocia a un alto índice de hernia
abdominal.

29. Material protésico
 En particular, las mallas filamentosas complican la
situación, ya que contienen poros e intersticios de 10
micrómetros, donde las bacterias que miden 1
micrómetro pueden esconderse y proliferar, protegidas
de los leucocitos que en promedio miden de 15 a 20
micrómetros.

30. Parche de Wittman
 Análogo del velcro.
 Dos componentes que pueden separarse y unirse a
demanda.

31. Parche de Wittman
 Se fija a los bordes musculoaponeuróticos de la herida y
puede abrirse en la cama del paciente a la vez que se
pueden aproximar los bordes de la herida
paulatinamente y permitir un cierre definitivo de la
pared abdominal una vez que los problemas
intraabdominales han sido resueltos.
 No se ha asociado a la formación de fístulas.
 Precio alto.

32. Condiciones para cierre del
abdomen
 Estabilidad del paciente.
 Cantidad de sangre perdida.
 Volumen de líquidos administrados.
 Grado de contaminación intraperitoneal.
 Estado nutricional.

33. Mecanismo de acción de ABTheraTM

34. Modo de uso de ABTheraTM
Manejo de la lámina protectora visceral

35. Modo de uso de ABTheraTM
Colocación de la lámina protectora visceral
Objetivo: Asegurar completa cobertura de todas las vísceras

36. Modo de uso de ABTheraTM
Aplicación del apósito de espuma

37. Modo de uso de ABTheraTM
Aplicación de la lámina selladora

38. Modo de uso de ABTheraTM
Aplicación de la almohadilla y conexión con la unidad
terapéutica

39. += beneficio demostrado;
-= beneficio no demostrado;
Técnica Controla
contenido
abdominal
Consigue
cierre
cutáneo
Consigue
cierre de
fascia
Retirada
activa de
exudado
Cuantificación
de pérdida de
líquido del 3er
espacio
Preparación
lecho de la
herida
(perfusión de
bordes)
Control de
infecciones
Manejo en
UCI
optimizado
Bolsa de
Bogotá
+ - - - - - - -
Parche
Wittmann
+ + + - - - - -
Malla
prostética
+ - (+) - - - - -
Método del
Vacuum
Pack
+ - +/- +/- +/- +/- +/- -
V.A.C.®
Therapy
+ + + + + + + +
+/-= puede que se obtenga el beneficio;
(+)= técnica que facilita el beneficio
2
Kaplan et al, 2005;

40. PERITONITIS
MEDIDAS DE SOSTEN
 Sonda nasogástrica y transuretral
 Aspiración contenido abdominal (aire-líquidos)
 Liquidos endovenosos
 Corrección de déficit de electrolitos
 Transfusiones
 Alimentación enteral precoz
 Mantener adecuado aporte de oxígeno

41. MEDIDAS QUIRURGICAS
ESPECIFICAS
 Se realizan tanto para cirugía convencional como
laparoscópica.
 Eliminación del foco séptico por resección, derivación,
exteriorización o drenaje .
 Reducción de la contaminación peritoneal

42. COLOCACIÓN DE DRENAJES
• Cuándo hay un absceso localizado o se trata de
patología perforada con colección circundante.
• Cuándo no se pueda extirpar una viscera necrótica
completamente
• En sutura y cierre no parezca ser seguro
• En lecho friable o seminecrótico luego de
extirpación de viscera inflamada.
• Siempre en sitios de declive y fondos de saco

43. ANTIBIOTICOTERAPIA
 SELECCIÓN DEL ANTIBIOTICO: Debe iniciarse
apenas se tenga la sospecha de infección
intrabdominal, basado en los patógenos más
frecuentes cubriendo el espectro aeróbico y
anaeróbico.
 Nunca reemplazará a la cirugía adecuada.

44. PRONOSTICO
FACTORES
 Causa de peritonitis
 Edad
 Comorbilidades
 Estado Inmunológico del huesped
 Prontitud de establecimiento
 Complicaciones

45. MORTALIDAD
 PRIMARIAS
 Cirróticos menos del 30 % pero con recurrencia
70% en el primer año.
 SECUNDARIAS
 Post-Quirúrgicas (50-60%).
 Peritonitis Colónicas (20-35%)
 Peritonitis por Perforación Duodenal (10%)
 Peritonitis Apendicitis Aguda Perforadas(1-5%).
 Peritonitis Biliares (Colangitis 30-50%)

46. COMPLICACIONES
 AGUDAS:
o Insuficiencia Respiratoria
o Insuficiencia Renal Aguda
o Insuficiencia Hepática
o Shock Séptico
o Falla Multiorgánica
o Infección de Herida Operatoria (+ frecuente)

47. COMPLICACIONES
TARDIAS:
 Formación de Abscesos Intrabdominales
 Obstrucciones Intestinales Mecánica
Bridas (estrangulación)
Adherencias (obst. Mecánica simple)
Primera causa de Obstrucción Intestinal