ADHD

1. SPITALUL CLINIC DE PSIHIATRIE “PROF. DR. AL. OBREGIA”
CLINICA DE PSIHIATRIE A COPILULUI SI ADOLESCENTULUI
PROTOCOL de TRATAMENT al ADHD
Protocolul de tratament al copiilor diagnosticati cu ADHD - Formarea unui plan de
interventie individualizat, ce va cuprinde:
A. INTERVENTIA PSIHOSOCIALÃ
1. FORMAREA SI IMPLICAREA PARINTILOR
Formarea parintilor si a persoanelor care il ingrijesc incepe cu 8-12 sesiuni de grup
saptamanale, cu un terapeut antrenat. Accentul se pune pe problemele de comportament ale copilului
și dificultățile în relațiile de familie. Se va adopta un program tipic are ca scop îmbunătățirea
intelegerii comportamentului copilului și invatarea aptitudinile necesare pentru a face față dificultăților
comportamentale generate de ADHD. Formarea mamei imbunatateste functionarea copilului si scade
comportamentul perturbator, diminuand experientele negative în relatia pãrinte-copil.
Consiierea individuala sau terapia de familie poate fi utila in cazul in care in familie exista
suferinta emotionala.
2. IMPLICAREA PACIENTULUI IN ACTIVITATI EXTRACURICCUARE
Intervențiile psihosociale ar trebui să ajute copilul in dobandirea abilitatilor sociale câștig și in
obtinerea unor interacțiuni mai satisfăcătoare cu colegii și membrii familiei. De exemplu, copiii cu
ADHD pot fi incurajati sa participe la activități recreative sportive in echipa, ce promoveaza respectul
de sine, imbunatatind relațiile cu copii de aceeasi varsta si adultii.
3. INTERVENTIILE COMPORTAMENTALE
Implementarea interventiilor comportamentale se realizeazã de cãtre pãrinti si profesori abilitaþi
prin sesiuni de formare si învãtare. Rolul pãrinþilor si profesorilor este important în interventie
deoarece marea parte a strategiilor sunt aplicare acasã sau în mediul scolar. Interventiile
comportamentale folosesc recompense pozitive pentru a încuraja comportamentele adecvate și
reducerea comportamentelor problematice. Intervențiile sunt eficiente atunci când părinții și
personalul școlar se concentreaza pe un număr limitat de comportamente specifice, sunt de acord cu un
sistem de recompense și consecințe, și se aplică consecințele rapid și în mod constant.
B. INTERVENTII EDUCATIONALE
Scopul intervențiilor educaționale este de a maximiza probabilitatea de succes academic al copilului
prin cooperarea cu educatoarea/învãtatoarea. Se urmareste:
-îmbunătățirea relațiilor cu profesorii și colegii
- scăderea comportamentelor disruptive
- îmbunătățirea performanțele academice, în special cresterea volumul de munca, eficienta, finalizarea,
și precizia
- cresterea independenței pentru auto-ingrijire sau efectuarea temelor
- -îmbunătățirea stimei de sine

2. La stabilirea obiectivelor vor participa: medicul, părinții, copiii, profesorii. Trebuie să se cadă de
acord asupra cel puțin 3 până la 6 obiective-cheie pentru construirea planului de tratament. Obiectivele
trebuie să fie realiste, realizabile, și măsurabile. In cazul în care ADHD are un impact semnificativ
asupra abilităților educative ale copilului, se fac adaptări la clasă pentru a ajuta copiii cu ADHD.
Strategii comportamentale la scoala
1.Mediu stabil, predictibil, structurat prin:
- comunicarea eficientã a cerintelor, asteptãrilor legate de cerinte, comunicarea eficientã a
instructiunilor
- alcãtuirea orarului zilnic afisat la vedere cu activitãti, sarcini, instrumente de lucru
- regulile clasei – atât reguli cât si penalizãri în cazul nerespectãrii lor
- Proximitate spatiala cu copilul cu ADHD – contact vizual, apropiere de copil, atingerea umãrului
- Formularea cerintelor simplu, la obiect
- Nu se dau mai multe instructiuni în acelasi timp
- Instrucþiuni secventiate: “Deschide cartea la pagina 4 !”; asteptãm sã rezolve cerinta; lauda –
“Bravo!”, apoi urmãtoarea cerinþã
- Oferirea de modele când se dau instructiuni: este mai eficient dacã si educatorul executã sarcina în
timp ce o cere
2. Tranzitia în sarcinã
- Copiii cu ADHD au dificultati în a trece de la o sarcina la alta sau de la pauza din nou la activitate
- Trecerile rapide sunt recompensate; Recompensele sunt alese dintre ceea ce este important pentru
copil si se acordã la timp dupã efectuarea comportamentului dorit.
3. Aranjarea clasei pentru a elimina distractorii prin:
- Eliminarea sau reducerea zgomotelor (numãr mic de elevi, izolare fonicã)
- Copilului cu ADHD i se pot oferi primele douã bãnci din fatã (se poate muta din una în alta când
simte sã se miste)
- Banca cu margini ridicate – nu se prezintã într-o formã negativã sau de pedeapsã
- Copilului i se poate permite sa-si punã o plãcutã cu numele si sã aducã unele obiecte personale,
4. Pozitia în clasã a copilului cu ADHD:
- va sta în prima bancã
- va sta singur în bancã sau cu un coleg care sã-l supravegheze
- va fi înconjurat de colegi cu comportamente model si care nu-i distrag atenþia
5. Adaptarea sarcinilor în clasã pentru copilul cu ADHD se face prin:
- Lungimea sarcinii - sarcini scurte, cu pauze între activitãti
- Alternarea tipului de activitate
- Teme pentru acasã scurte (nu se dau ca temã sarcinile neefectuate în clasã)
Oferirea de feedback – de la educator sau un coleg
- Copilul cu ADHD este învãtat sã solicite ajutorul educatorului (ex cartonas “am nevoie de ajutor”)
6. Modificarea curriculei ºi modalitãþilor de predare –
pentru a creste performanþele copiilor cu ADHD adaptabilitatea curriculei este necesarã. Este
important sã nu pierdem din atentie stimularea elevilor si latura aplicativã a cunostinþelo
7. Acordarea de profesor de sprijin,
8. Indrumarea catre scoli speciale
C. INTERVENTIA PSIHOTERAPEUTICA
1. Terapia comportamentalã se realizeazã printr-un program individualizat, prin colaborarea
medicului specialist de psihiatria copilului si adolescentului, psihologului, terapeutului
comportamental, pediatrului si educatorilor –învãtãtori, profesori.
La copilul cu ADHD intervenþia comportamentalã are ca obiectiv specific:
1. Dezvoltarea abilitãtilor de organizare si planificare
2. Dezvoltarea abilitãtilor de a actiona la stimuli distractori
3. Restructurare cognitivã
4. Managementul furiei

3. 5. Dezvoltarea de abilitãti sociale si emotionale
Interventia în ADHD începe cu analiza functionalã. Comportamentele au un anumit scop si sunt
determinate de antecedente si mentinute de consecinte. Analiza functionalã presupune aflarea scopului
comportamentului pornind de la analiza antecedentelor si a consecinþelor. Astfel se poate trece la
tehnici comportamentale de modificare a comportamentului nedorit.
Principiile de interventie presupun:
1. Redefinirea problemei copilului/adolescentului
2. Identificarea comportamentelor de modificat
3. Actiunea asupra comportamentelor
Se vor folosi urmatoarele modalitati de interventie:
1. Întãrirea pozitivã si negativã
2. Time-out-ul
3. Sanctiunea
4. Economia cu jetoane (token economy)
2. Terapia cognitiv-comportamentalã, Terapia prin joc – au drept scop modificarea unui
pattern cognitiv disfunctional sau a unor stãri emotionale negative.
D. TRATAMENTUL FARMACOLOGIC
Clasa Generic (nume de
brand)
Dozare
Stimulente (prima linie de
tratament)
Metilfenidatul
Scurta de actiune
(Ritalin, Metadate,
Methylin)
De două ori pe zi (BID) la
3 ori pe zi (TID)
3-5 ore 5-20 mg de două ori de
trei ori pe zi
Intermediar acțiune
(Ritalin SR, Metadate ER,
Methylin ER)
O dată pe zi 3-8 20-40 mg zilnic sau 40
mg dimineața și 20
după-amiaza devreme
Cu eliberare prelungită
(Concerta, Metadate CD,
Ritalin LA *
)
O dată pe zi 8-12 18-72 mg zilnic
Amfetamina
Scurta de actiune
(Dexedrine, Dextrostat)
De două ori pe zi (BID) la
3 ori pe zi (TID)
4-6 ore 5-15 mg de două ori sau
5-10 mg TID
Intermediar acțiune
(Adderall, Dexedrine
spansule)
O dată pe zi 6-8 ore 5-30 mg zilnic sau 5-15
mg BID
Cu eliberare prelungită
(Adderall XR- *
)
O dată pe zi 12ORE 10-30 mg zilnic
Atomoxetina
Strattera O dată pe zi 12 10-100mg/zi
Antidepresive (a doua
linie de tratament)
Triciclice (ATC) De două ori pe zi (BID) la 2-5 mg / kg / zi †

4. 3 ori pe zi (TID)
Imipramina, Desipramină
Bupropion
2. Inaintea instituirii unui tratament farmacologic este recomandata efectuarea urmatoarelor
investigatii si masuratori:
- examen fizic complet si evaluare amanuntita a istoricului medical, inclusiv:
 evaluarea istoricului personal de sincope, dispnee si alte probleme cardio-vasculare
 masurarea pulsului si a tensiunii arteriale
 masurarea inaltimii si a greutatii copilului
 evaluarea istoricului familial de boli cardiace
- efectuarea unei electrocardiograme (ECG) in cazul in care exista antecedente personale sau
familiale de boli cardiace grave, un istoric de moarte subita in randul membrilor tineri ai
familiei sau in cazul in care a fost identificata o anomalie in timpul examenului fizic al
aparatului cardiovascular
- evaluarea riscului de utilizare nociva a substantelor prescrise in scop terapeutic
RECOMANDARE: Medicul trebuie să ofere periodic o urmărire sistematică a copilului cu ADHD.
Monitorizarea ar trebui să fie direcționata pentru a viza rezultatele și efecte adverse prin
obținerea de informații specifice de la părinți, profesori, și copil.
E. STABILIREA UNUI PLAN DE MONITORIZARE PERIODICĂ A EFECTELOR
TRATAMENTULUI.
Frecvența de monitorizare depinde de gradul de disfuncție renală, complicații, și aderență.
Odată ce copilul este stabil, reevaluarea se poate face la fiecare 3 până la 6 luni.
Planurile ar trebui să includă obținerea de informații periodic prin reevaluari , rapoarte scrise, și
apeluri telefonice. Planul de asemenea, ar trebui să includă un sistem de comunicare între părinte,
copil, și clinician între vizite, precum și o metodă de contacte periodice cu profesorul sau alte
personalul unității de învățământ, înainte de o vizită de follow-up.
Datele de monitorizare ar trebui să includă date despre tipul de medicament utilizat, doza,
frecvența, cantitatea, și răspunsurile la tratament (atât medicație și terapie). Aderarea la medicamente
și programul de terapie comportamentala ar trebui să fie revizuite la fiecare întâlnire. Planul de
monitorizare ar trebui să ia în considerare schimbările normale de dezvoltare ale comportamentului de-
a lungul timpului, așteptările educaționale care cresc cu fiecare grad, și natura dinamică de acasă și de
la școală a unui copil, pentru că schimbările oricaruia dintre acești factori pot modifica
comportamentele țintă.
Dacă vreuna dintre evaluările follow-up relevă o scădere a rezultatelor vizate, clinicianul trebuie
să stabilească mai întâi că familia a aderat la planul de tratament.

5. Scoala/Gradinita frecventata si
clasa/grupa
Numele
Educatoarei/Invatatoarei
Numar de telefon
Intreruperi scolare/abandon
scolar/absente
Tipul de medicamente, doza,
frecvența, cantitatea
Initiere
tratament
cu
In
perioada
………….. ………………
Efecte adverse (insomnie,
scaderea poftei de mancare,
dureri de stomac, dureri de
cap, apariția sau agravarea
ticurilor, scăderea vitezei de
creștere, tahicardie, creșterea
tensiunii arteriale, labilitate
emoțională, iritabilitate, etc)
Tip de terapie efectuata/ unde
Numele terapeutului
Răspunsul la tratament (atât
medicație și terapie de
comportament)
Caracterizarea data de
educator/invatator
Raport de comportament
periodic și liste de verificare

6. Recomandare: În cazul în care un copil cu ADHD nu a ajuns la rezultatele țintă, medicii trebuie să
evalueze diagnosticul inițial, sa schimbe tratamentul, asa evalueze aderarea la planul de tratament, și
prezența bolilor coexistente
Cei mai mulți copii de vârstă școlară cu ADHD raspunde la un regim terapeutic care include
medicamente stimulante și / sau intervenții comportamentale / de mediu. Atunci când un medicament
stimulant apare ineficient, trebuie să se introduca un alt medicament stimulent. Continuarea lipsa de
raspuns la tratament poate reflecta:
1) simptomele țintă nerealiste;
2) lipsa de informații cu privire la comportamentul copilului;
3) un diagnostic incorect;
4) o condiție coexistente ce afectează tratamentul ADHD;
5) lipsa de aderență la regimul de tratament;
6) un eșec al tratamentului.
Evaluarea rezultatelor tratamentului necesită o colectie atent de informații din mai multe surse,
inclusiv părinți, cadre didactice, alți adulți din mediul înconjurător al copilului (de exemplu,
antrenori), și copilul. Dacă simptomele țintă sunt realiste și lipsa de eficacitate este clar, ar trebui să se
reevalueze acuratețea diagnosticului de ADHD. Această reevaluare ar trebui să includă o revizuire a
datelor obținute inițial pentru a pune diagnosticul, conform protocolului de diagnostic. Reevaluarea va
necesita colectarea de noi informații de la copil, școală, și familie despre simptomele de ADHD și
impactul acestora asupra funcționării copilului. Medicii ar trebui să reconsidere alte conditii care pot
mima ADHD (vezi tabel).
Aceste condiții coexistente nu au fost evaluate complet inițial datorită severității ADHD, sau copilul
poate sa fi dezvoltat o altă condiție cu timpul.
O cauza frecventa de non-raspuns la tratament este lipsa de aderență la planul terapeutic.
Monitorizarea continuă a progresului unui copil ar trebui să evalueze punerea în aplicare a planului și
de a determina principalele probleme cu, și barierele în calea, punere în aplicare. Medicul trebuie să
evalueze aderarea la medicație și terapie de comportament. Lipsa de aderență nu este echivalentul de
esec al tratamentului; medicii ar trebui să ajute familiile să găsească soluții la probleme de aderenta
inainte de a examina un plan ca un eșec.
Următoarele pot fi considerate adevărate eșec de tratament:
1) lipsa de răspuns la 2 sau 3 medicamente stimulante la doza maximă fără efecte secundare sau la
orice doza, cu efecte secundare intolerabile;
2) incapacitatea de terapie comportamentală sau terapie combinată pentru a controla comportamentul
copilului;
3) interferența cu o condiție coexistente.
Întrebări Screening pentru detectarea condițiilor comorbide la copilul cu ADHD
Depresia
Are copilul griji sau plânge excesiv?
Are copilul gânduri recurente de moarte sau sinucidere?
Tulburari de comportament
Este copilul violent sau crud fata de oameni sau animale?
Copilul a distrus deliberat proprietatea altora?

7. Copilul fura?
A fost implicat copilul în comportament delicvent?
Tulburări opoziționale
Are copilul dispute cu adulții sau sfidează frecvent regulile?
Sindromul Tourette
Are copilul ticuri vocale sau motorii?
Abuz sexual posibil
Copilul manifestă un comportament sexual nepotrivit?
Existenta răspunsurilor pozitive ar trebui să determine o evaluare mai amanuntita și luarea în
considerare a criteriilor de diagnostic pentru astfel de tulburări.
ASPECTE SPECIFICE IN MANAGEMENTUL ADHD LA ADOLESCENT
Simptomele tind să diminueze cu varsta. Criteriile de diagnostic pentru ADHD precizeaza că
pentru adolescenti sunt necesare cel puțin cinci simptome în loc de șase (sau mai multe) la copiii mici.
Adolescentii pot prezenta semne si simptome mai subtile .Crește plictiseala ca o plângere subiectiva,
acest lucru putand duce la abandon școlar.
Cercetarile au demonstrat ca hiperactivitatea scade la adolescenti, pacientul devenind
nervos sau nerăbdător. Impulsivitate asociată poate duce la implicarea in situatii riscante.
Stabilirea alianței terapeutice
Este necesar ca il lucrul cu adolescentii sa se asigure confidentialitatea. Medicii nu ar trebui să
se bazeze exclusiv pe părinți ca un intermediar. Prin urmare, este esențial să se folosească un limbaj
pe care adolescenții il pot înțelege. Un prim pas important este de a avea lista cu punctele forte ale
pacientului, domeniile in care exceleaza, dorintele sale. Acest lucru arată adolescentului ca
intervievatorul este interesat de atributele lor pozitive și nu doar concentrat pe punctele lor slabe. Se
va obține o istorie de factorilor de risc, cum ar fi activitățile ilegale, fumatul, consumul de droguri,
activitatea sexuală, probleme de intimidare, identitatea sexuală și conflictele interpersonale.
Colectarea și monitorizarea datelor
Deoarece adolescentii cu ADHD au tendinta de a distorsiona realitatea datorita percepțiile lor
egoiste și tendinței de a da vina pe alții, contactul direct cu consilierul de orientare scolara sau
psihologul scolar poate fi de ajutor, deoarece acestea pot fi în măsură să coordoneze colectarea de
chestionare relevante și caracterizari de la ceilalți profesori. Uneori, este necesar ca aceste rapoarte sa
fie completate de către toate cadrele didactice,
Complianta la tratament
Studiile arata ca 48 - 68% din adolescenti opresc medicatia.
Pacientul va trebui sa fie informat asupra diagnosticului, se va interveni prin masuri
psihosociale si terapiii pentru acceptarea diagnosticului si eliminarea rezistentei

8. Alți factori importanți care imbunatatesc complianta includ: stabilitatea familiei, cresterea
stimei de sine de sine, creșterea motivației, regimuri simplificate și efecte secundare medicamentoase
reduse
O strategie utilă este de a avea medicamentele puse într-o cutie pentru toata săptămâna,
adolescentul trebuind sa ia medicatia in prezenta parintilor. Este util sa se administreze medicamentele
zilnic, in doza unica.
Practica Point: În primul rând se va stabili doza probabila de care adolescentul va avea
nevoie. (Cu excepția atomoxetinei, unde Administrarea se face pe kg/corp) Se recomandă să se
înceapă cu doze scăzute , cresterea facandu-se până la doza care ameliorează simptomele și
funcționarea, fara efecte secundare. Se va aduce la cunostinta pacientului ca dozele vor trebui
ajustate, ca se porneste de la o doza minima, excluzand astfel oprirea tratamentului de teama
reactiilor adverse.
Probleme de siguranță
Interactiunile medicamentoase
Combinând medicamentele pentru ADHD cu drogurile ilegale sau alcool potentialul de
toxicitate poate fi crescut. Marijuana este asociat cu o scădere a motivației și creșterea apatiei.
Folosirea excesiva de cafea, băuturi energizante și cola poate crea, de asemenea, probleme, toate
actionand ca agenti inotropi pozitivi.
Risc Sexual
Adolescentii prezinta un risc semnificativ pentru sex neprotejat si sarcina Este important ca
acestea să fie educați pentru a înțelege riscurile printr-un dialog deschis .Folosirea pilulelor
contraceptive poate fi necesara.
Probleme educaționale
Copiii, dar mai ales adolescentii cu ADHD au dificultãti academice legate de tulburare. Scoala
devine mai solicitantã, cresc asteptãrile adultilor, iar atunci când predominã simptomele de inatentie,
mai dificil de identificat, este nevoie de o abordare specialã. Cele mai eficiente metode de support
pentru adolescent sunt strategiile cognitive
Aceste strategii presupun:
1. Utilizarea unui calendar
2. Realizarea sarcinilor dificile înaintea celor usoare
3. Fragmentarea sarcinilor complexe
4. Utilizarea în loc de termene de predare a unor obiective intermediare
5. Controlul stimulilor prin minimalizarea distractorilor
6. Adaptarea sarcinilor si momentului de învãtare la stilul optim de învãtare si stilul de viatã
7. Solicitarea sprijinului unui tutore în realizarea unor sarcini
Strategiile pentru simptomele de inatentie au ca scop schimbarea parametrilor unei sarcini,
redefinirea ei prin:
1. Fragmentarea sarcinilor complexe în sarcini mai mici si mai usor de realizat. Dupã fiecare
sarcinã realizatã copilul va fi recompensat, va avea un calendar pentru structurarea sarcinilor, pe care îl
construieste împreunã cu pãrintele. Poate deasemenea avea o grilã de automonitorizare.
2. Gruparea sarcinilor de lucru este o metodã de a organiza coportamente. Se folosesc: alegerea
si realizarea sarcinii mai plãcute imediat dupã una neplãcutã, utilizarea punctelor sau simbolurilor
pentru transformarea unui comportament cu probabilitate crescutã, (ex. 10 puncte pot fi transformate
în timp la calculator sau joc în functie de negocierea cu pãrinþii).
3. Structurarea sarcinilor complexe - sarcina complexã este împãrtitã în subsarcini si etape de
rezolvare. Este nevoie de repere temporare vizibile – de ex. un afis în fata biroului cu sarcinile si
etapele rezolvate si cele care urmeaza sa fie rezolvate.
4. Suportul unui tutore - tutorele poate fi un alt elev, dintr-o clasa mai mare, un profesor
voluntar. Rolul lui este de a reaminti etapele pregatirii si de a ajuta la structurarea planului de învatat.
5. Controlul stimulilor – metoda este necesarã pentru a reduce, minimaliza distractorii, de a
preveni întreruperile frecvente. Implicã si construirea unui mediu de învãtare cu cât mai putini
distractori fizici – muzicã, alte persoane,obiecte preferate. Dar, în acelasi timp, este important de
retinut cã un mediu substimulant este la fel de perturbator ca unul prea stimulant.

9. 6. Restructurare cognitiva – are ca scop învãtarea copilului si adolescentului a unui mod de
gândire adaptativ. Modul în care copilul îsi explicã tulburarea si comportamentul cresc aderenta la
terapie, atât medicamentoasã cât si comportamentalã. Se pot oferi brosuri informative cu explicaþii ale
comportamentelor si tulburãrii si modalitãti eficiente de actiune. Modul de gândire distorsionat pe care
copilul sau adolescentul cu ADHD si-l formeazã în interactiunea cu pãrintii sau alti copii poate fi o
barierã în functionarea optimã.
Eșec școlar
Adolescenții cu ADHD sunt la risc semnificativ de abandon școlar timpuriu, eșec școlar,
repetarea clasei. Ca urmare, ei pot opta pentru scolile de meserii.
Meditatii
Părinții nu ar trebui să fie implicați in efectuarea si corectarea temelor la adolescentii cu ADHD
deoarece asta duce la conflicte și resentimente. Tutorii (profesorii de sprijin) trebuie să fie angajati
pentru a ajuta la organizarea și finalizarea sarcinii
1.http://www.aafp.org/afp/2001/0901/p817.html
2.http://www.caddra.ca/en/practice-guidelines/download
3.http://www.help4adhd.org/treatment/behavioral/WWK7
4.Clinical Practice Guideline: Treatment of the School-Aged Child With Attention-Deficit/Hyperactivity
Disorder
5.AMERICAN ACADEMY OF PEDIATRICS : Clinical Practice Guideline: Diagnosis and Evaluation of the
Child With Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder
6. Dobrescu, I. (2005)- Copilul neascultãtor, agitat si neatent, Ed Medicala, Bucureºti
7. Dopfner, M., Schurmann, S., Lehmkulh, G., (2004)– Copilul hiperactiv si încãpãþânat, Ed. ASCR, Bucuresti.
8. Hall, A. S., Gushee, A.(2000) – Diagnosis and TreatmentWith Attention Deficit Hyperactivity Youth:
Mental Health Consultation With School Counselors, JMental health Counseling, 22:295-305.
9. Miclea, M. (2004) – Modificãri cognitive-comportamentale, note de curs