Pelvic floor and pregnancy

21.12.2013
1
Gebelik ve Dogum
Pelvik taban hasarına neden olur mu?
Sezaryen dogum koruyucu mu?
Dr Tevfik Yoldemir
Marmara Universitesi
Kadın Hastalıkları ve Dogum A.D.
Doguma baglı pelvik taban hasarı
Sinir yapısı ve fonksiyonlarına istenmeyen
etkiler
Pudental sinire dogumun etkileri
Vajinal dogum parsiyel denervasyon yapıyor
Levator fonksiyonları etkileniyor
Uzun 2.evre ve yüksek bebek kilosu
Br J Obstet Gynaecol 1990; 97: 770–779
Pudental nöropati kalıcı
Forseps dogum, uzamıs 2.evre, bebek kilosu
Int J Colorectal Dis 1986; 1: 20–24
Br J Surg 1990; 77: 1358–1360
Br J Urol 1985; 57: 422–426
Postpartum ilk 3 ayda kısmı iyilesme ancak sonrasında yok
Dis Colon Rectum 2000; 43: 1550–1555
Maksimum uretral kapanıs basıncı parite ile iliskili
Uretral kasa uzanan sinir hasarı
Br J Obstet Gynaecol 1993; 100:750–753
Int Urogynecol J 2001; 12: 38–41
Pelvik taban kas yapısı ve fonksiyonuna
istenmeyen etkiler -1
Pubokoksigeus-puborectalis kompleksi
Levator hiatus genç nulliparda 6-36 cm2
Levator kompleksin inferior ve medial kısımları fetal basın
taçlanması sırasında 3.26 kat uzamaktadır
Obstet Gynecol 2004; 103: 31–40
Dogurmus kadınlarda vajinanın tipik H seklindeki
degisiklikler paravajinal destegin tek veya çift taraflı
kaybındandır
J Urol 1990; 143: 563–566
Am J Obstet Gynecol 1995; 172: 1778–1782
Parsiyel puborektalis/pubokoksigeus kompleks
seperasyonu dogum yapmıs kadınların %15inde
Ultrasound Obstet Gynecol 2004; 24: 258
Int Urogynecol J (2008) 19:65–71
Int Urogynecol J (2008) 19:65–71 Int Urogynecol J (2008) 19:65–

21.12.2013
2
Pelvik taban kas yapısı ve fonksiyonuna
istenmeyen etkiler -2
Pubokoksigeus-puborectalis kompleksi
3lk dogumda ileri yas pelvik taban travması için risk faktörü
Neurourol Urodyn 2004; 23: 562–563
Levator gücünde azalma %25-35
J Obstet Gynecol Neonat Nurs 1990; 19: 371–377
Br J Obstet Gynaecol 1997; 104: 1004–1008
Int Urogynecol J 1999; 10(S1): S1
Aust NZ J Obstet Gynaecol 2004; 44: 19–23
Australian and New Zealand Journal of Obstetrics and Gynaecology 2004; 44: 517
Pelvik organ destegine olumsuz etkiler -1
Dogum yapanlarda pelvik organ motilitesi artmıstır
Obstet Gynecol 1996; 88: 1001–1006
Obstet Gynecol 1998; 92: 613–618
Dogum ile fekal inkontinans baglantısını
gösteren epidemiolojik kanıtlar -1
Gaz ve gaita inkontinansı %6-25
Forceps ile dogum ve vakum ekstraksiyonu FI arttırır
Br J Obstet Gynecol. 2001;108:678–683
Scand J Gastroenterol. 1999;34:315–318
Obstet Gynecol Surv. 1995;50:806–835
Bilinen sfinkter yırtıkları sonrası gaz inkontinansı %17-59
Gaita inkontinansı %3-27
Br Med J. 2000;320:86–90
Obstet Gynecol. 1993;82:527–531
Sezaryen vs vaginal dogum sonrası farklı oranlar %3.1
vs %7.3
Obstet Gynecol. 1999; 94:689–694
Primigravidlerde sezaryen ile dogum postpartum FI
%9.4den %9a indirir- NNT 250
Multigravidlerde sezaryen ile dogum postpartum FI %
3.9dan % 3.3e indirir- NNT 167
Am J Obstet Gynecol. 2006;194:1255–1259
Term Breech Trial (Miadında Makat Denemesi)
JAMA. 2002; 287:1822–1831
Dogumdan 2 yıl sonra CS grubunda %2.4; planlı dogum
grubunda ise %2.2 FI
Gaz inkontinansı %13.1 vs %11.5
CAPS (Çocuk dogumu ve pelvik semptomlar) çalısması
Postpartum 6.ayda
Vajinal grupta %17 daha fazla FI;
Vajinal kontrol grubunda %8.2 ve sezaryen kontrol grubunda
%7.6 FI
Gaz inkontinansı %23, %17.6 ve %26.7
Fekal urgency %31.6; %23.2 ve %28.6

21.12.2013
3
Prevalans %11-15
Dis Colon Rectum 2004;47:1341-9
3.vajinal dogum sonrası gaz inkontinansı ilk ve ikinci
dogum sonrasından 6.6x fazla
Anal inkontinans 1 dogum OR 2.4
Obstet Gynecol 2004;104:1397-402.
FI semptomları forseps dogum %14, VD %10 ve CS %0
Dogum ile uriner inkontinans baglantısını
3lk kez gebe olanlar gebe olmayanlara göre daha fazla
idrar kaçırır
Gebelikte %25-75 SUI
UI %13 olguda 12 ay postpartum dönemde
Obstet Gynecol. 2003;102: 1291–1298
Vaginal dogum vs sezaryen dogum UI riski x 2.2 kat
artmıs
UI riski tüm dogumlar sezaryen ile yapılırsa %10dan
%5e indirilebilir
Obstet Gynecol. 2001; 98:1004–1010
Parite genç kadınlarda UI ile iliskili
Neurourol Urodyn.1999;18:567–571
Dogum yapan kadınlar, dogum yapmamıs (2.26 ; CI
1.70-3.00) veya sezaryen ile dogum yapanlara (1.81; CI
1.25-2.61) göre daha fazla SUI
Dogum yapan kadınlar, dogum yapmamıs (1.46 ; CI
1.11-1.93) veya sezaryen ile dogum yapanlara (1.53; CI
1.02-2.29) göre daha fazla Urge UI
Obstet Gynecol. 2006; 107:1253–1260
CAPS (Çocuk dogumu ve pelvik semptomlar) çalısması
UI prevalansı gruplar arası benzer postpartum 6.hafta ve 6.ay
6.ayda UI vajinal grupta %33.7; vajinal kontrol %31.3; sezaryen
kontrol %22.9
JAMA. 2002; 287:1822–1831
Planlı sezaryen dogum / Planlı vajinal dogum
1596 postpartum kadın
Planlı sezaryen grubunda daha az UI (%4,5 vs %7,3; RR 0.62)
Dogumdan 2 sene sonra UI %17.8 vs %21.8
3lk gebelikte veya dogumdan sonraki ilk 3 ayda SUI
olursa
3lk dogumdan sonraki 12 yıl içinde tekrarlayan veya kalıcı SUI riski artar
(%60.8)
3lk gebelikte veya dogumdan sonra SUI olmazsa
Sonraki 12 yılda kadınların %33unde SUI gelisir
3lk gebeliginde sezaryen olanlarda sonraki 12 yılda SUI
gelismesi %19.4 ; gebelikte varsa %40
Prevalans %2-%55
J Am Geriatr Soc 1998;46:473-80
Vajinal dogum en önemli etiyolojik faktör
Epidemiology and natural history of urinary incontinence (UI).
In: Incontinence. 2002. p. 165-201
Primiparlarda RR 1.9 3ki dogum yapanlarda 2.3
Obstet Gynecol 2001;98:1004-10
Nulliparlarla karsılastırıldıgında vajinal dogum
yapanlarda SUI OR 3.0
Tek dogum OR 2.3
3ki dogum OR 2.8
N Engl Jmed 2003;348:900-7
American Journal of Public Health February 1999, Vol. 89, No. 2

21.12.2013
4
Journal of Epidemiology and Community Health 1992; 46: 595-600
Dogum ile POP baglantısını gösteren
epidemiolojik kanıtlar -1
Nulligravidler nulliparlara göre daha fazla POP
Am J Obstet Gynecol. 2002;187: 99–102
Parite ve yas POP riskini arttırır
Parite ile POP cerrahisi en güçlü korelasyonda
Br J Obstet Gynaecol. 1997;104:579–585
Obstet Gynecol Reprod Biol. 1999;84: 23–25.
Nullipar kadınlar ile karsılastırıldıgında,
Tek dogum sonrası 4 kat
2 dogum sonrası 8.4 kat POP cerrahisi
Prolapsta artıs
Forsepsle dogumda AOR 5.4
Ilk dogum 25 yas AOR 4
Yüksek BMI AOR 3
Paritesi 1 olanlarda term dogumu olmayanlara göre AOR 2.13
Her ilave dogum riski 1.1 arttırmakta
Am J Obstet Gynecol. 2002;186: 1160–1166

21.12.2013
5
Dogumdan sonraki 5-18 yıl içinde POP cerrahisi
Elektif sezaryen %0.6 (42/7503)
Acil sezaryen %0.5 (80/5575)
Vajinal dogum %0.6 (13/2363)
Dogumdan sonraki 6. Haftada prolaps
Spontan vajinal dogum %32
Sezaryen dogum aktif travay sonrası %35
Travay öncesi elektif sezaryen veya 1.evrede yapılan
sezaryen mesane boynunda minimal degisiklik yapar
Vajinal dogum, operatif vajinal dogum mesane boynu
mobilitesi ile belirgin iliskilidir
Ikinci evrede uygulanan vakum ekstraksiyonu ile artmıs
mesane ve uretra mobilitesi
Aust N Z J Obstet Gynaecol 2004; 44:517–520
Obstet Gynecol 2003; 102:223–228
Sezaryen vaginal doguma oranla koruyucu degildir.
Br J Obstet Gynaecol 2000; 107:822
Obstet Gynecol 2006;107:1253–60 Obstet Gynecol 2006;107:1253–60
J Obstet Gynaecol Can 2007;29(3):232–239 J Obstet Gynaecol Can 2007;29(3):232–239

21.12.2013
6
50-79 yas %41 POP
Am J Obstet Gynecol 2002;186:1160-6
20-59 yas %31 dogum yapanlarda %44 POP
Am J Obstet Gynecol 1999;180:299-305
POP için yatıs 2.04 / 1000 kadın yılı
Tek dogum x4 POP
Iki dogum x8.4 POP
BJOG 1997;104:579-85
Dogum ile seksüel fonksiyon baglantısını
gösteren kanıtlar
JAMA. 2002; 287:1822–1831
Dogum sonrası 3.ayda benzer oranda kadın cinsellige
baslamamıstır
Planlı sezaryen grubunda %16.2, Vajinal dogum grubunda
%14.5
3liskide agrı benzer oranda / %17 vs % 18.7)
Dogumdan 2 yıl sonrasında
Sezaryen grubunda % 7 ve vajinal grubunda %8.9 cinsel aktif degil
Birlesmede agrı %10 vs %10.4
Cinsel iliskisinden memnuniyet % 51.3 vs %49.3
Erken dönemdeki disparoni 6.postpartum ayda kaybolur
Operatif vs vaginal / vajinal vs sezaryen
Elektif sezaryen ve Inkontinans baglantısı -1
Sezaryen sonrası (elektif/acil) SUI %33 (60/184)
Anal inkontinans %51 (93/184)
Obstet Gynecol 2003; 101:305–312
Erken travayda (%5) vs geç travayda (%4) AI
J Obstet Gynaecol 2002; 22:S57
3lk sezaryen UI koruyucu degil
2 ve daha fazla sezaryen %15 UI azalma
Neurourol Urodyn 2002; 21:289–291
Elektif sezaryen ve Inkontinans baglantısı -2
UI
Planlı sezaryen sonrası 3.ayda %4.5 (36/798)
Planlı vajinal dogum %7.3 (58/797); RR 0.62
Gaz Inkontinansı
Planlı sezaryen %10.7 (66/616)
Planlı vajinal %9.7 (59/606)
JAMA 2002; 287:1822–1831
Inkontinans prevalansı
Elektif vs acil sezaryen %15.4 vs %12.1
UI vajinal dogum sezaryen nullipar
Vajinal dogum ile risk %33; kadınların sadece %5.6sı
sezaryen olmus; oran %15 çıkarsa risk %30a düsüyor
New Engl J Med 2003; 348:900–907
Sezaryen op. Koruyuculugunu inceleyen
çalısmalar -1
Antenatal UI olanların %16sı, 12-120 ay postpartum
dönemde %67 UI bildirmis
Antenatal UI olanlarda vajinal dogum UI riski
arttırmaz (CI 0.8-4.9); olmayanlarda ise OR 5.4
Acta Obstet Gynecol Scand 83:923-927, 2004
Sezaryen antenatal UI olanlarda UI için koruyucu
etkiyi degistirir
Gebelikte ve öncesinde UI olmayanlarda sezaryen
koruyucu
Primiparlarda OR 0.4 (CI 0.2-0.7)
Öncesinde UI olmayan primiparlarda OR 0.2 (CI 0.0-0.6)
Br J Obstet Gynaecol 103:154-161, 1996
çalısmalar -2
3lk dogumdan sonra UI olmayanların %19unda
postpartum 5 yılda UI
3lk dogumdan 3 ay sonra UI olanların %92sinde
Obstet Gynecol 79:945-949, 1992
3lk dogumdan 3 ay sonra UI olmayanların %33ünde
3lk dogumdan 3 ay sonra UI olanların %73ünde
Sezaryen olan primigravidlerde postpartum 3.ay UI
prevalans %16 insidans %7 (vajinal sırasıyla %30 ve
%18)

21.12.2013
7
çalısmalar -3
Primipar sezaryen dogum yapanların %12si 3.ayda
UI, vajinal dogumda %31
Gebelik öncesi UI OR 6.44
Gebelikte UI OR 1.93
Gebelik öncesi BMI OR 1.07
Sezaryen OR 0.27
BMC Pregnancy and Childbirth 4:4, 2004
SUI 3.ayda sezaryen sonrası %13 vs vajinal %21;
UI %3 vs %5; Urgency %10 vs %15
Sezaryen urge inkont OR 0.5 (CI 0.3-0.8), SUI OR
0.5 (0.3-0.8)
Am J Obstet Gynecol 192:1655-1662, 2005
çalısmalar -4
UI postpartum 3.ay sezaryen vs vajinal %6.4 vs %16
Obstet Gynaecol Can 27:332-339, 2005
Postpartum 1 yılda SUI vajinal vs sezaryen %23.4 vs
%10.6
Postpartum 3.ayda SUI
Travay öncesi sezaryen %13.6
Dogumun ilk evresinde sezaryen %18
Dogumun 2.evresinden sonra sezaryen %16.7
Vajinal dogum sonrası % 32.3
çalısmalar -5
6 hafta postpartum SUI
Forsepsle dogum %35
Vajinal dogum %23
Travayda sezaryen dogum %9
Travay öncesi sezaryen dogum %4
Postpartum 6.ayda sırasıyla %33, %22, %12, %5
Postpartum 8.haftada UI
planlı sezaryen %16 vs acil sezaryen %17 vs operatif dogum %35
Midwifery 15:120-128, 1989
Postpartum 1.yılda UI
3lerlemeyen travay nedeniyle sezaryen vs vajinal %12 vs %10.3
Travay öncesi sezaryen %3.4
Neurourol Urodyn 23:2-6, 2004
çalısmalar -6
3 veya daha fazla sezaryen sonrası
UI %39 vs vajinal %38
3 veya daha fazla sezaryen sonrası
SUI %3 vs vajinal %38
Urge UI %12 vajinal vs %12 sezaryen
Urgency %16vajinal vs %9 sezaryen
Nokturia %24 vajinal vs %36 sezaryen
Br J Obstet Gynecol 111:754-755, 2004
Postpartum 6.yılda UI
3lk dogum sezaryen ve baska dogum yoksa %10
Sonra sezaryen dogum varsa %14
En az bir vajinal dogum varsa %22
çalısmalar -7
2625 kadın 49-61 yas
UI %15
Nulliparlarda %7
Vajinal vs sezaryen %16 vs %14
1333 kadın ort.yas 48
UI sezaryen vs vajinal %7 vs %9
J Epidemiol Commun Health 53:453-458, 1999
çalısmalar -8
Kızkardesler 143, ort.yas 61
Biri nullipar, diger dogum yapmıs
UI %47.6 vs %49.75
Obstet Gynecol 106:1253-1258, 2005
271 ikiz kardes, ort.yas 47; UI
Nullipar %24
Sezaryen %48
En az bir vajinal dogum %67
Amer J Obstet Gynecol 193:2149-2153, 2005

21.12.2013
8
çalısmalar - Sonuçlar
Vajinal dogum genç ve orta yas kadınlada kısa dönem UI
riskini sezaryen doguma göre arttırır
UI olan kadınların çogunda inkontinans hafif derecededir
Nulliparlar da UI görülür
Yaslı nullipar kadınlar dogum yapmıs yas kadınlarla
benzer UI sahiptir
Her 9 kadından 8i vajinal dogum yapar ancak dokuzda
biri UI veya POP cerrahisi geçirir
Tek basına vajinal dogum UI neden olmak için yeterli
degildir
ACOG Etik Komitesi, 2003 Kararı
“Sezaryen vs vajinal dogum hakkındaki rölatif kısa ve uzun
dönem riskler ve yararları içeren kanıtlar sınırlıdır”
The ethical evaluation is clouded by the limitations of data regarding
relative short- and long-term risks and benefits of cesarean versus
vaginal delivery.
“Eger hekim elektif sezaryen dogumun vajinal doguma
oranla kadının ve bebeginin genel saglık ve iyiligini
saglayacagına inanıyorsa, sezaryen dogum yaptırmak
konusunda etik olarak haklıdır”
If the physician believes that [elective] cesarean delivery promotes the
overall health and welfare of the woman and her fetus more than
vaginal birth, he or she is ethically justified in performing a cesarean
delivery.
Ulusal Saglık Enstitüsü (2006)
Anne 3stegine Baglı Sezaryen Dogum
VD karsın elektif CS yarar ve risklerini gösterecek
bilimsel kanıt yetersizdir
Karar etik prensiplere uygun ve bireye göre yapılmalıdır
CS büyük aileler isteyenler için uygun degildir çünkü
pl.accreata ve pl.previa riski artar
3den fazla çocuk isteniyorsa elektif CS önerilmemelidir
Hastanın dile getirmesi beklenmeli, hekim konuyu
açmamalıdır
39 haftadan önce yapılmamalıdır.
Anne ve bebegin optimal bakımı ön planda tutulmalıdır
http://Consensus.nih.gov/2006/CesareanStatement_Final053106.pdf
SONUÇ
Postpartum uriner inkontinansı önlemek için ante- veya
postpartum pelvik taban kas egzersizi önerilmez (Grade
2B)
Cochrane Database Syst Rev 2006; :CD005654
Curr Opin Obstet Gynecol 2006; 18:538
BJOG 2008; 115:985
Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct 2007; 18:383
Pelvik taban hasarını önlemek için veya varolan pelvik
taban bozukluklarının kötülesmesini önlemek için
sezaryen dogum önerilmez (Grade 2C)
Am J Obstet Gynecol 2005; 192:1655
Obstet Gynecol 2006; 107:1386
Birth 2007; 34:228
Am J Obstet Gynecol 2004; 191:917
Acta Obstet Gynecol Scand 2004; 83:941
Yeni Yılınızı kutlarım Riski azaltma önerileri-1
• Gebelikle ilgili
• Az intervansiyon gerektirecek dogum ortamını olusturun.
• Ekibinizi az intervansiyon yapan hekim veya ebelerden olusturun
• Hastanızın tercihlerini ve beklentilerini kendisiyle tartısın
• Sürekli dogum destegi için uygulamaları ayarlayın.
• Agrı gidermeye yönelik seçenekleri kullanın.
• Travay ile ilgili
• Hastaneye gidisi geciktirecek yaklasımlar
• Travay süresince iyi destek
• Eger mümkünse, sürekli EFMden kaçınınız
• Epidural analjeziden kaçınınız

21.12.2013
9
Riski azaltma önerileri-2
• Gereksiz Sezaryeni önlemek için: Hamilelikte
Sezaryen önerirken, bilgilendirilmis onam
Önceden sezaryen olmus ve VBAC ise, bilgilendirilmis onam
Eger bebek makat gelis ise, bilgilendirilmis onam
Eger VD korkusu varsa, uzun rehberlik veya danısmanlık
•Gereksiz Sezaryeni önlemek için: Travayda
•Mümkün oldugunca rutin intervansiyonlardan kaçının (indüksiyon,
membranların artificial açılması)
•Sezaryen önerirken, bilgilendirilmis onam
• Gereksiz yardımlı Dogumu önleme: Travay
• Dik yatar veya yan yatar konumda ıkınınız
• Ikınma için zaman limitlerinden kaçınınız
• Vücudun ıkınma sırasında yol göstermesine yardımcı olunuz
Julia Herbert, ICS NZ’06 (www.promocon.co.uk)
Muhtemel risk hesaplaması -1
([Maruz kalanlarda insidans – maruz kalmayanlarda
insidans ]/ maruz kalma insidansı) x 100
veya
([rölatif risk - 1]/rölatif risk) x 100
EPINCONT çalısması
Tek vajinal dogumda (OR, 2.3; [(2.3 - 1)/2.3] x 100 = %56.5)
Iki vajinal dogum (OR, 2.8; [(2.8 -1)/2.8] x 100 = %64.3)
N Engl Jmed 2003;348:900-7
Tek vajinal dogum sonrası AI
(OR, 2.4; [(2.4 - 1)/2.4] x 100 = %58.3)
Obstet Gynecol 2004;104:1397-402
Muhtemel risk hesaplaması -2
Nulliparlarla karsılastırıldıgında POP
tek çocuk OR x4 ([(4.0 - 1)/4.0]x 100=%75)
3ki çocukta OR x8.4 ([(8.4 - 1)/8.4]x 100= %88.1)
BJOG 1997;104:579-85
Primer elektif sezaryen ile
Her ameliyat olan 1 kadın yarar saglarken 9unda fayda
olmayacaktır
American Journal of Obstetrics and Gynecology (2006) 195,
23–8
Varsayım ve Gerçek
Varsayım 3 :
Elektif sezaryen ileriki yasamda inkontinansı
önler
Gerçek 3 :
Mevcut literatür bilgisi ileri yasamda
olabilecek inkontinansa sezaryen dogumun
etkisinin olmayacagını savunur. Elektif
sezaryen bebege ve anneye sınırlı fayda
saglar
Varsayım 2:
Planlı sezaryen anne ve bebek
için daha güvenlidir
Gerçek 2:
VD anne ve bebek için daha
güvenlidir
Planlı sezaryen yogun
hastaneler ve hekimler için
uygundur
Varsayım 4:
VD anne ve bebege zararlıdır
Gerçek 4 :
VD anne ve bebek için daha güvenlidir.
VD sırasında asırı uygulanan bazı
medikal yaklasımlar anne ve bebek için
zararlıdır.
Varsayım 1 :
Sezaryen güvenlidir
Gerçek 1 :
VD anne ve bebek için daha
güvenlidir.

21.12.2013
10
Pelvik taban bozukluklarına etkisi olan ek
müdahaleler
Pelvik taban hasarı ile ilgili:
• epiziotomi
• Operatif dogum
• Supin veya litotomi pozisyonunda ıkınma
• Kuvvetli ıkınma
• fundal basınç
• perineal basınç
Best Practice Research Clinical Obstetrics
Gynaecology Vol. 15, No. 1, pp. 63±79, 2001

Pelvic floor and pregnancy

Empfohlen

Empfohlen

Weitere ähnliche Inhalte

Was ist angesagt?

Was ist angesagt? (20)

Andere mochten auch

Andere mochten auch (14)

Ähnlich wie Pelvic floor and pregnancy

Ähnlich wie Pelvic floor and pregnancy (20)

Mehr von Tevfik Yoldemir

Mehr von Tevfik Yoldemir (20)

Pelvic floor and pregnancy