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Parcours de soins du cancer bronchique non à petites cellules

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Soirée de DPC ouverte aux médecins généralistes.
Thème : Point de vue du chirurgien sur la prise en charge du cancer du poumon non à petites cellules (stades localisés et palliatifs).

Veröffentlicht in: Gesundheitswesen
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Parcours de soins du cancer bronchique non à petites cellules

  1. 1. DPC « Parcours de soins du cancer bronchique non à petites cellules : point de vue du chirurgien » jeudi 28 mars 2019 Dr Olivier Pagès Chirurgie Thoracique- Cancérologie Thoracique Clinique des Cèdres- Toulouse
  2. 2. Stades localisés 20 % - Exérèse curatrice Place de la chirurgie Stades palliatifs 80% - Aide au diagnostic - Pleurésies néoplasiques
  3. 3. Vrai ou faux ? Quand un cancer du poumon évolue vers la pleurésie : 1- Les ponctions pleurales à répétitions ne sont pas un facteur de dénutrition
  4. 4. Faux ! Exsudat = Protides > 30 g/l
  5. 5. • Révélatrice du cancer dans 40% cas • Altération qualité de vie : – Dyspnée +++ – Hospitalisations à répétition • Complications: – Compression, dénutrition +++ Faux ! Exsudat = Protides > 30 g/l
  6. 6. Patients en Soins de support (Best supportive care ) ⧣ Car Evacuations à répétition = DÉNUTRITION ⇒ Cachexie ENJEU
  7. 7. Vrai ou faux ? Quand un cancer du poumon évolue vers la pleurésie : 2- Le talcage est possible dans presque tous les cas
  8. 8. ½ Le poumon se réexpand
  9. 9. Principe: Faire coller le poumon à la paroi Moyen= Talcage (meilleur agent sclérosant) VIDEOTHORACOSCOPIE > talcage par le drain Meilleure efficacité que talcage par le drain (p= 0,023) > 80% réussite à 3 mois Symphyse pleurale Stefani, EJTCS 2006
  10. 10. ½ Le poumon ne se réexpand pas Obstacle endobronchique pachypleurite ATTENTION CORTICOIDES
  11. 11. Drain pleural à demeure Warren Eur J Cardiothorac Surg 33 (2008) • 263 patients • 16 bilatérales • 60 à 70% retirés • 35-45 jours • Complications: – Infections: 2.2% – Exclusion: 4.8% – Colonisation tumorale: 0.3-6.7% – Récidive: 4.2% Inconvénients: Perte protéique...
  12. 12. STADES LOCALISES ou « opérables » 20 % Intérêt du dépistage +++
  13. 13. SCANNER spiralé SPC Low Dose / an LA RADIO NE SERT A RIEN ! Qui ? Tabagisme actif ou sevré < 15 ans > 30 PA 55 - 74 ans  20 % mortalité/ K poumon (p= 0,004)  6,4 % mortalité globale Dépistage
  14. 14. Quelles sont les propositions exactes ? LE BILAN d’EXTENSION contient systématiquement: - TDM thoracique APC - Scintigraphie osseuse corps entier - Echographie hépatique - TDM cérébrale - IRM cérébrale - TEP- TDM - Une conclusion par le stade TNM
  15. 15. Réponses: LE BILAN d’EXTENSION contient systématiquement: - TDM thoracique APC - Scintigraphie osseuse corps entier - Echographie hépatique - TDM cérébrale - IRM cérébrale - TEP- TDM - Une conclusion par le stade TNM
  16. 16. Gold Standard = LOBECTOMIE + CURAGE GG MEDIASTINAL
  17. 17. Reco stades Ia
  18. 18. CAS CLINIQUE • Monsieur VER..., 68 ans, 55 PA actif, découverte fortuite d’un nodule spiculé du lobe supérieur droit Ponction sous scanner: ADK • TDM: T2a • IRM cérébrale: normale • TEP: fixations ADP médiastinales diffuses, Pas de métastases à distance
  19. 19. => Classification TNM ?
  20. 20. Réponse: T2a Nx M0 Il faut impérativement PROUVER un N3 !! - EBUS - Médiastinoscopie
  21. 21. Médiastinoscopie réaction sarcoïdosique para néoplasique = N0 => T2a N0 M0
  22. 22.  LOBECTOMIE SUPERIEURE Dte + CURAGE
  23. 23. Quelles sont les propositions exactes ? LE BILAN FONCTIONNEL contient systématiquement: - EFR avec DLCO - TM6 - VO2max - GDS artériel AA - Coronarographie - Doppler MI - Bilan cardiaque : ECG, ETT, epreuve d’effort - Doppler TSA - Scintigraphie pulmonaire de perfusion
  24. 24. Réponses: LE BILAN FONCTIONNEL contient systématiquement: - EFR avec DLCO - TM6 - VO2max - GDS artériel AA - Coronarographie - Doppler MI - Bilan cardiaque : ECG, ETT, épreuve d’effort - Doppler TSA - Scintigraphie pulmonaire de perfusion
  25. 25. Bilan Monsieur VER...: - VEMS : 1, 6 l (- 0.5 en 6 mois) - DLCO: 41% (- 9% en 6 mois) - Hb = 10 g/dl - TM6: 390 m (T 510m) + désaturation à l’effort, mais récupère vite - cardio: pas de CI GO Chirurgie ?
  26. 26. Non - VEMS : 1, 6 l (- 0.5 en 6 mois) - DLCO: 41% (- 9% en 6 mois) - Hb = 10 g/dl - TM6: 390 m (T 510m) + désaturation à l’effort, mais récupère vite - cardio: pas de CI CAT ?
  27. 27. => REHABILITATION 3 semaines - Respiratoire - Motrice, entraînement à l’effort - Nutritionnelle - Aide au sevrage tabagique - Soutien Psychologique
  28. 28. => REHABILITATION 3 semaines - Hospitalisation en centre de rééducation : La Pinède, St Orens,... - En ambulatoire: Programme « Santé Vous Bouger » Drs HEURTAUX et SOKOLOVA
  29. 29. Monsieur VER, après 3 sem - VEMS : 1, 950 l (+ 0.35) - DLCO: 47% (+6 %) - Hb = 11.8 g/dl - TM6: 480 m (T 510m) mal aux jambes + pas de désaturation à l’effort, GO Chirurgie ?
  30. 30. Bilan fonctionnel CV: Parfois risque coronarien +++ - Angioplastie + stent nu - Arrêt PLAVIX 4 semaines après - Go Chirurgie Parfois sténose Carotid >80% - Revascularisation chirurgicale - GO Chirurgie 8 jours après
  31. 31. Critères Qualité INCA = 2 mois entre diagnostic et ttt !!! • Bilan extension – TDM APC – IRM c – TEP TDM • Bilan fonctionnel: – EFR + DLCO – GDS – TM6 – Bilan Cardio
  32. 32. Take home messages • Stade palliatifs: – Ponctions à répétitions = dénutrition = cachexie – Plus on attend, plus le talcage risque d’échouer • Stades localisés: – Intérêt dépistage scanner annuel +++ - Chirurgie meilleur ttt curatif - VATS = ttt réf. stades Ia (reco) - Toujours prouver histologiquement N3 - Place réhabilitation +++ (respi, motrice, nutritionnelle) - Délai 2 mois diag- ttt
  33. 33. Contact chirurgiethoracique31@gmail.com ou www.chirurgie-thoracique-toulouse.com Merci de votre attention

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