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Apendicitis aguda

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Veröffentlicht in: Gesundheit & Medizin
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Apendicitis aguda

  1. 1. APENDICITIS AGUDA DR. ARTURO MELGAR PLIEGO
  2. 2. APENDICITIS AGUDA <ul><li>HISTORIA </li></ul><ul><li>Su existencia esta descripta desde los egipcios </li></ul><ul><li>Andres Vesalio, la describe en su obra “De Humanis Corporis” en 1543 </li></ul><ul><li>En 1710 Verheyen la llama por primera vez “Apendice Vermiforme” </li></ul><ul><li>En 1735 Claudis Amyand realiza por primera vez una apendicectomía </li></ul>
  3. 3. APENDICITIS AGUDA <ul><li>HISTORIA </li></ul><ul><li>En 1886 Reginald Fitz, Patólogo y Profesor de Medicina de Harvard tiene el crédito de describir los síntomas y signos y acuñar el termino de “APENDICITIS” </li></ul><ul><li>En la reunión de la Asociación de Médicos Americanos celebrada en Washington, D.C. en 1886 . </li></ul>
  4. 4. APENDICITIS AGUDA <ul><li>HISTORIA </li></ul><ul><li>En 1889 Charles Mcburney, Cirujano Estadounidense escribe el punto máximo del dolor y 5 años mas tarde publica sus casos y propone su incisión. </li></ul>
  5. 5. APENDICITIS AGUDA <ul><li>INTRODUCCIÓN </li></ul><ul><li>Apéndice vermiforme es un tubo ciego de 2 a 20 cm. De longitud, 3 a 6 mm. de diámetro y con base en la confluencia de las tenias colónicas en el ciego. </li></ul><ul><li>La punta del apéndice cecal se puede encontrar: retrocecal (65%), pélvica (30%) o en otras posiciones. </li></ul>
  6. 6. APENDICITIS AGUDA
  7. 7. APENDICITIS AGUDA
  8. 8. APENDICITIS AGUDA
  9. 9. <ul><li>VASCULARIZACIÓN APENDICULAR </li></ul><ul><li>La arteria apendicular corre por el borde libre del mesenterio del apéndice cecal y es rama de la arteria ilieocolicobicecoapendicular rama de la arteria mesentérica superior. </li></ul><ul><li>La venas drenan paralelas a las arterias . </li></ul><ul><li>El mesenterio es contiguo al mesenterio del Intestino delgado y pasa detrás del ileon. </li></ul><ul><li>El apéndice cecal tiene gran cantidad de folículos linfáticos. </li></ul>APENDICITIS AGUDA
  10. 10. APENDICITIS AGUDA <ul><li>INTRODUCCIÓN </li></ul><ul><li>La apendicectomia modifica el riesgo de padecer enfermedad inflamatoria intestinal. </li></ul><ul><li>Reduce el riesgo de padecer CUCI </li></ul><ul><li>Aumenta el riesgo de padecer Crohn </li></ul><ul><li>SE DESCONOCE LA CAUSA </li></ul>
  11. 11. APENDICITIS AGUDA <ul><li>INTRODUCCIÓN </li></ul><ul><li>Corresponde la causa mas frecuente de abdomen agudo quirúrgico. </li></ul><ul><li>El riesgo de desarrollar apendicitis en algún momento de la vida es de 10% </li></ul><ul><li>Se presenta con mayor incidencia en personas entre 10 y 30 años </li></ul><ul><li>Hombre / Mujer 3:1 </li></ul>
  12. 12. APENDICITIS AGUDA <ul><li>INTRODUCCIÓN </li></ul><ul><li>En los extremos de la vida es poco frecuente, sin embargo, cursa con más complicaciones. </li></ul><ul><li>La mortalidad en casos tempranos es de 0.3%, la cual se triplica en casos complicados con perforaciones (1-3%) </li></ul>
  13. 13. APENDICITIS AGUDA <ul><li>EPIDEMIOLOGIA </li></ul><ul><li>Incidencia: 10/10000 pacientes por año </li></ul><ul><li>Segmento etario de mayor frecuencia: 20-40 años (promedio: 31,3 años) </li></ul><ul><li>Hombre: mujer=2:1 </li></ul><ul><li>1% de los procedimientos quirúrgicos totales son apendicetomías </li></ul><ul><li>Diagóstico errado más frecuente en la mujer (22.25 vs. 9.3%) </li></ul>Schwartz - Principios de Cirugía, 8ª Edición. Bunicardi; Andersen, Volumen II, Capítulo 29. pag 1119-1136 Washington Manual de Cirugía, 2ª Edición, Doherty G, Meko J, Capítulo 15. pag 228-235
  14. 14. APENDICITIS AGUDA <ul><li>ETIOLOGÍA </li></ul><ul><li>Obstrucción de la Luz del Apéndice </li></ul><ul><li>Fecalitos </li></ul><ul><li>Hiperplasia linfoide </li></ul><ul><li>Semillas </li></ul><ul><li>Parásitos </li></ul><ul><li>Cuerpos extraños </li></ul><ul><li>Tumores (Carcinoides) </li></ul>
  15. 15. APENDICITIS AGUDA
  16. 16. APENDICITIS AGUDA <ul><li>ETIOLOGÍA </li></ul><ul><li>Obstrucción </li></ul><ul><li>Secreción de la luz de la mucosa del apéndice produzca un aumento de la presión intraluminal </li></ul><ul><li>Estasis venoso </li></ul><ul><li>Aumenta >35mmhg la presión intraluminal se produce isquemia e inflamación de la pared apendicular </li></ul>
  17. 17. APENDICITIS AGUDA <ul><li>ETIOLOGÍA </li></ul><ul><li>Después de la isquemia e inflamación hay colonización e invasión polimicrobiana por bacilos gram (-) y anaerobios en mas del 60% de los casos </li></ul><ul><li>La isquemia e inflamación puede progresar hasta abarcar el espesor total del apéndice, lo que produce perforación, formación de absceso periapendicular y peritonitis. </li></ul>
  18. 18. APENDICITIS AGUDA <ul><li>60% por fecalitos </li></ul><ul><li>40-35% obstrucción por hiperplasia linfoide </li></ul><ul><li>4% por cuerpos extraños </li></ul><ul><li>1% estenosis o tumores apendiculares o cecales </li></ul>O bstrucción de luz apendicular Aumento de presión intraluminal O bstrucción linfática y venosa Isquemia de mucosa apendicular Infección bacteriana Perforación Schwartz - Principios de Cirugía, 8ª Edición. Bunicardi; Andersen, Volumen II, Capítulo 29. pag 1119-1136 Washington Manual de Cirugía, 2ª Edición, 2002. Doherty G, Meko J, Capítulo 15. pag 228-235
  19. 19. APENDICITIS AGUDA
  20. 20. APENDICITIS AGUDA
  21. 21. APENDICITIS AGUDA <ul><li>80% E. coli </li></ul><ul><li>70% B. fragilis </li></ul><ul><li>40% Pseudomona spp </li></ul>Schwartz - Principios de Cirugía, 8ª Edición. Bunicardi; Andersen, Volumen II, Capítulo 29. pag 1119-1136 Washington Manual de Cirugía, 2ª Edición, Doherty G, Meko J, Capítulo 15. pag 228-235 <ul><li>Bacteriología de la Apendicitis </li></ul>
  22. 22. <ul><li>ESTADIOS APENDICULARES </li></ul><ul><li>Apendicitis aguda edematosa (“catarral”) </li></ul><ul><li>– edema de la mucosa </li></ul><ul><li>Apendicitis aguda flegmonosa (“Supurativa”) </li></ul><ul><li>– abscesos de la pared, lesiones isquémicas de la mucosa </li></ul><ul><li>Apendicitis aguda necrótica (“Gangrenosa”) </li></ul><ul><li>– trombosis de los vasos del mesoapéndice, hemorragia y presencia de ulceración y necrosis de la mucosa </li></ul><ul><li>Apendice Perforada, 17-26% de los Apéndices extraidos y de aspecto normal tiene alteraciones histopatológicas </li></ul>APENDICITIS AGUDA
  23. 23. APENDICITIS AGUDA Apendicitis aguda edematosa (“catarral”)
  24. 24. APENDICITIS AGUDA Apendicitis aguda flegmonosa “Supurada”
  25. 25. APENDICITIS AGUDA Apendicitis aguda necrótica (“Gangrenosa”)
  26. 26. <ul><li>Clínica : </li></ul><ul><li>Epigastralgia (75-80%), que a las 4-6 hr migra a FID (50%) </li></ul><ul><li>90- 75% Hiporexia </li></ul><ul><li>70% Náuseas y vómitos </li></ul><ul><li>10% Diarrea (más fcte en niños) </li></ul><ul><li>25% inicia con dolor en FID sin síntomas visceral anterior </li></ul>APENDICITIS AGUDA Schwartz - Principios de Cirugía, 8ª Edición. Bunicardi; Andersen, Volumen II, Capítulo 29. pag 1119-1136 Washington Manual de Cirugía, 2ª Edición, 2002. Doherty G, Meko J, Capítulo 15. pag 228-235 Wilcox RT, Traverso LW. Have the evaluation and treatment of acute appendicitis changed with new technology? Surg Clin North Am 1997;77:1355-70. Graffeo CS, Counselman FL. Appendicitis. Emerg Med Clin North Am 1996;14:653-71
  27. 27. <ul><li>SIGNOS </li></ul><ul><li>– fiebre < 38° C </li></ul><ul><li>– diferencia axilo rectal > 1° C (?) </li></ul><ul><li>– punto de McBurney + </li></ul><ul><li>– Blumberg localizado + </li></ul><ul><li>– hiperestesia cutánea </li></ul><ul><li>– Rovsing + </li></ul><ul><li>– Psoas + </li></ul><ul><li>– Obturador + </li></ul><ul><li>– Tacto rectal </li></ul>APENDICITIS AGUDA NINGUNO SUPERA EL 90% DE SENSIBILIDAD Schwartz - Principios de Cirugía, 8ª Edición. Bunicardi; Andersen, Volumen II, Capítulo 29. pag 1119-1136 Schein’s Common Sense Emergency Abdominal Surgery by Moshe Schein. 2000. Springer – Verlag Heidelberg. Chapter 22 pp 189-197
  28. 28. <ul><li>Laboratorio: </li></ul><ul><li>Hemograma: varía con la edad </li></ul><ul><li>Leucocitosis 10000- 18000 /ml (!!!) </li></ul><ul><li>>15000 probabilidad 70% </li></ul><ul><li>Ausencia no descarta diagnóstico!! </li></ul><ul><li>Orina completa: patológico en un 25%, descartar ITU </li></ul><ul><li>ELP, Fx renal </li></ul><ul><li>Imagenología: </li></ul><ul><li>Ecotomografía ( s = 85%; e = 92%) </li></ul><ul><li>Rx Abdomen Simple </li></ul><ul><li>TAC (s= 98%; e=100%) </li></ul><ul><li>RMN ( s= 97-100%; e=92-93,6%) </li></ul>APENDICITIS AGUDA Schwartz - Principios de Cirugía, 8ª Edición. Bunicardi; Andersen, Volumen II, Capítulo 29. pag 1119-1136 Washington Manual de Cirugía, 2ª Edición, 2002. Doherty G, Meko J, Capítulo 15. pag 228-235 Manual de Patología Quirúrgica PUC. Apendicitis Aguda. Versión Online 2004.
  29. 29. <ul><li>IMAGENOLOGÍA </li></ul><ul><li>Rx abdomen simple : </li></ul><ul><li>- Presencia de apendicolito </li></ul><ul><li>Gas en cuadrante inferior derecho. </li></ul><ul><li>Deformidad del gas del ciego y colon ascendente por presencia de una masa inflamatoria a este nivel. </li></ul><ul><li>Ileo localizado, con presencia de gas en ciego y resto del colon . </li></ul><ul><li>Últimamente  se ha descrito otro signo que sería de una alta especificidad y sensibilidad en los casos de apendicitis que es   la “carga fecal” en el ciego   (fecal loading) o acúmulo de deposiciones en la región cecal. </li></ul>APENDICITIS AGUDA Rybkin A, Thoeni R. Current Concepts in Imaging of Appendicitis. Radiologic Clinics of North America , Volume 45, Issue 3, Pages 411-422
  30. 30. Rx de abdomen simple que muestra apendicolito en fosa ilíaca derecha (flecha blanca). Ileo localizado en fosa ilíaca derecha. Se observa dilatación de asas de intestino delgado a este nivel con niveles hidroaéreos. Rx de abdomen que muestra el signo de “fecal loading”  con presencia de acúmulo de deposiciones en el ciego (flechas). Rybkin A, Thoeni R. Current Concepts in Imaging of Appendicitis. Radiologic Clinics of North America , Volume 45, Issue 3, Pages 411-422
  31. 31. <ul><li>Ecotomografia Abdominal: </li></ul><ul><li>S = 85%; E = 92% </li></ul><ul><li>Normal: imagen tubular, ciega, laminada, menor de 7mm de diámetro al efectuar una máxima compresión abdominal con el transductor ecográfico. Paredes 2-3 mm </li></ul>APENDICITIS AGUDA Acute appendicitis: Meta-analysis of diagnosis performance of CT an graded compression US related to prevalence of disease. Radiology : Volume 249: Number 1- October 2008
  32. 32. <ul><li>USG Abdominal hallazgos: </li></ul><ul><li>Aumento del diámetro apendicular, asociado a cambios inflamatorios del tejido adiposo adyacente, el que se aprecia hiperecogénico y no compresible   </li></ul><ul><li>Apendicolitos se pueden observar en un 30% de las apendicitis y están asociados a un mayor riesgo de perforación </li></ul>APENDICITIS AGUDA Acute appendicitis: Meta-analysis of diagnosis performance of CT an graded compression US related to prevalence of disease. Radiology : Volume 249: Number 1- October 2008 Apendicitis aguda. Paredes engrosadas (flecha blanca), asociada a cambios inflamatorios periapendiculares (puntas de flecha).
  33. 33. <ul><li>USG Abdominal: </li></ul><ul><li>- con doppler color se puede observar un aumento de la vascularización intra y periapendicular, siendo muy útil cuando los diámetros no se encuentran alterados. </li></ul>APENDICITIS AGUDA Acute appendicitis: Meta-analysis of diagnosis performance of CT an graded compression US related to prevalence of disease. Radiology : Volume 249: Number 1- October 2008 Apéndice aumentada de diámetro con aumento del flujo intra y extra parietal. Apendicitis con aumento de flujo intra y extra apendicular. Nótese el apendicolito en la imagen A (flecha)
  34. 34. <ul><li>TAC </li></ul><ul><li>s= 98%; e=100% </li></ul><ul><li>- Normal: paredes finas, no mayores de 3 mm, con un diámetro transverso menor de 7 mm </li></ul>APENDICITIS AGUDA Added diagnostic value of multiplanar reformation of multidetector CT data in patients with suspected appendicitis. Radiographics. September-October 2007
  35. 35. <ul><li>TAC: alteraciones para apendicitis: </li></ul><ul><li>Apéndice distendido con diámetro transverso mayor a 6-7 mm, por lo general de ubicación retrocecal, siempre teniendo en cuenta las localizaciones menos frecuentes. </li></ul><ul><li>Presencia de apendicolito. </li></ul><ul><li>Engrosamiento parietal que realza con el medio de contraste endovenoso. </li></ul><ul><li>Cambios inflamatorios periapendiculares. </li></ul><ul><li>Adenopatías pericecales. </li></ul>APENDICITIS AGUDA Reconstrucción coronal de apendicitis distal (flechs blancas) conapendicolito (flecha transparente). Puntas de flecha muestran tercio proximal del apendice)
  36. 36. APENDICITIS AGUDA CT muestra la pared apendicular engrosada que se realza tras la administración del medio de contraste endovenoso(flechas blancas), asociado a cambios inflamatorios de la grasa periapendicular y leve edema parietal de ciego (flechas trasparentes) se observa apéndice inflamado de ubicación intrapélvica (flechas blancas). Added diagnostic value of multiplanar reformation of multidetector CT data in patients with suspected appendicitis. Radiographics. September-October 2007
  37. 37. APENDICITIS AGUDA
  38. 38. Rao PM, Feltmote CM, Rhea JT, Schulick AH, Novelline RA. Helical computed tomography in differentiating appendicitis and acute gynecologic conditions. Obstet Gynecol 1999;93:417-21. Rao PM, Rhea JT, Novelline RA, McCabe CJ, Lawrason JN, Berger DL, et al. Helical CT technique for the diagnosis of appendicitis: prospective evaluation of a focused appendix CT examination. Radiology 1997;202:139-44 Orr RK, Porter D, Hartman D. Ultrasonography to evaluate adults for appendicitis: decision making based on meta-analysis and probabilistic reasoning. Acad Emerg Med 1995;2:644-50
  39. 39. <ul><li>Diagnóstico Diferencia: </li></ul><ul><li>Gastrointestinal </li></ul><ul><li>GECA </li></ul><ul><li>Linfaadenitis mesentérica </li></ul><ul><li>Divertículo de Meckel </li></ul><ul><li>UP perforada, diverticulitis y colecistitis </li></ul><ul><li>Tiflitis </li></ul><ul><li>Urológico </li></ul><ul><li>PNA </li></ul><ul><li>Cólico ureteral </li></ul><ul><li>Ginecológico </li></ul><ul><li>- EPI </li></ul><ul><li>Embarazo Ectópico </li></ul><ul><li>Quistes ováricos </li></ul><ul><li>Torsión de Ovario </li></ul>APENDICITIS AGUDA Washington Manual de Cirugía, 2ª Edición, 2002. Doherty G, Meko J, Capítulo 15. pag 228-235 Graffeo C, Counselman FL. Appendicitis. Emerg Med Clin North Am 1996;14:653-71
  40. 40. <ul><li>Preoperatorio </li></ul><ul><li>Reposición hídrica </li></ul><ul><li>Corrección hidroelectrolítica </li></ul><ul><li>Verificar diuresis </li></ul><ul><li>Tratamiento antipirético </li></ul><ul><li>Iniciar tratamiento ATB </li></ul>APENDICITIS AGUDA Schwartz - Principios de Cirugía, 8ª Edición. Bunicardi; Andersen, Volumen II, Capítulo 29. pag 1119-1136 Washington Manual de Cirugía, 2ª Edición, 2002. Doherty G, Meko J, Capítulo 15. pag 228-235
  41. 41. <ul><li>Tratamiento ATB ev exclusivo(???) </li></ul><ul><li>- Reportes casi anecdóticos describen casos de AA tratados exitosamente con ATB ev </li></ul><ul><li>- Estudio prospectivo de 20 patientes con dg ecográfico de AA, resolvieron sintomatología en un 95% solo con ATB ev, pero 37% tuvo AA recurrente dentro de los 14 meses siguientes </li></ul><ul><li>Estudio de 252 pacientes que de forma electiva eligieron tto ATB para AA y luego fueron ramdomizados. </li></ul><ul><li>Control prospectivo: 86% de los pctes con solo ATB mejoraron sin Qx; 10,9% pctes fueron operados dentro de las 24 hrs. </li></ul><ul><li>Hubo un 5% con apéndice perforado en el grupo con ATB. </li></ul><ul><li>La recurrencia de AA fue de 14% durante un año de seguimiento </li></ul>APENDICITIS AGUDA Ericsson S, Granstrom L. Randomized controlled trial of appendicectomy versus antibiotic therapy for acute appendicitis.  Br J Surg . Feb 1995;82(2):166-9. Styrud J, Eriksson S; Appendectomy versus Antibiotic Treatment in Acute Appendicitis. A Prospective Multicenter Randomized Controlled Trial . World J Surg(2006): 1033-1037
  42. 42. <ul><li>Apendicectomía abierta </li></ul><ul><li>- Mc Burney </li></ul><ul><li>Rocky- Davis </li></ul><ul><li>Fowler-Weir </li></ul><ul><li>Apendicectomía laparoscópica </li></ul><ul><li>Menor dolor postoperatorio </li></ul><ul><li>Menor probabilidad de infección de herida operatoria </li></ul><ul><li>Menos días de hospitalización </li></ul><ul><li>Se benefician sobre todo mujeres en edad fértil con lap dg: 30% no presenta signo visibles de AA </li></ul><ul><li>Mayor tiempo operatorio, mayores costos de cirugía </li></ul><ul><li>3 veces más probable aparición de absceso intraabdominal </li></ul>APENDICITIS AGUDA Schwartz - Principios de Cirugía, 8ª Edición. Bunicardi; Andersen, Volumen II, Capítulo 29. pag 1119-1136 Apelgren K, Molnar R; Is laparoscopic better than open appendectomy? Surg Endosc (1992) 6;298-301
  43. 43. <ul><li>ATB </li></ul><ul><li>AA simple: monoterapia, primeras 24 hrs ev (cefalosporina(!)) </li></ul><ul><li>“ una dosis pre o intraoperatoria puede ser suficiente” </li></ul><ul><li>AA perforada (“complicada”): 7 a 10 días(!) (leuc ↓+ Fiebre (-) por 24 hrs) bi o triasociado (AMP+GEN+MTZ) </li></ul><ul><li>Apendicectomía negativa </li></ul><ul><li>varía del 5 al 20% del total de apendicectomías </li></ul><ul><li>nunca debe llegar a cero </li></ul><ul><li>es mayor en mujeres </li></ul><ul><li>Controversial en cuanto a la laparoscopia </li></ul>APENDICITIS AGUDA Schwartz - Principios de Cirugía, 8ª Edición. Bunicardi; Andersen, Volumen II, Capítulo 29. pag 1119-1136 Washington Manual de Cirugía, 2ª Edición, 2002. Doherty G, Meko J, Capítulo 15. pag 228-235
  44. 44. <ul><li>Perforaciones (25.8%) y peritonitis </li></ul><ul><li>Infrecuente en las primeras 12 hrs de evolución </li></ul><ul><li>Hallazgo qx 50% presente en >50 años y en <10 años </li></ul><ul><li>Abscesos intraabdominales y pélvicos </li></ul><ul><li>Plastrón apendicular </li></ul><ul><li>Pileflebitis </li></ul><ul><li>Trombosis portal séptica (E. coli)= fiebre + ictericia + absceso hepático </li></ul><ul><li>TAC: trombo + gas intra portal </li></ul><ul><li>Tto qx o percutáneo precoz + ATB amplio espectro </li></ul>APENDICITIS AGUDA Washington Manual de Cirugía, 2ª Edición, 2002. Doherty G, Meko J, Capítulo 15. pag 228-235
  45. 45. <ul><li>Fístulas intestinales </li></ul><ul><li>Infección herida operatoria </li></ul><ul><li>Prevenible con ATB preop </li></ul><ul><li>Incidencia 3% en AA no perforadas; 12% en AA perforada </li></ul><ul><li>Obstrucción de Intestino delgado </li></ul><ul><li>- 4 veces más frecuente en AA perforada vs no perforada </li></ul><ul><li>Flegmón del muñón apendicular postapendicectomía </li></ul><ul><li>Presentación: replica del cuadro a los +/- 7 días + leucocitosis </li></ul><ul><li>Herida operatoria de aspecto normal </li></ul><ul><li>Dg de confirmación: TAC; tto: ATB </li></ul>APENDICITIS AGUDA Washington Manual de Cirugía, 2ª Edición, 2002. Doherty G, Meko J, Capítulo 15. pag 228-235
  46. 46. Rybkin A, Thoeni R. Current Concepts in Imaging of Appendicitis. Radiologic Clinics of North America , Volume 45, Issue 3, Pages 411-422
  47. 47. <ul><li>PRONOSTICO: </li></ul><ul><li>Importante baja en la mortalidad en el siglo pasado: 1939 = 9.9/100000; 1986 = 0.27/100000 </li></ul><ul><li>Mortalidad </li></ul><ul><li>– apendicectomía en AA no perforada 0,06% </li></ul><ul><li>– en apendicitis perforada 2-3% </li></ul><ul><li>– en > 60 años llega al 15% </li></ul><ul><li>Principal causa de muerte: 1º sepsis no controlada, 2º TEP </li></ul><ul><li>Complicaciones tardías: raras </li></ul><ul><li>Obstrucción Intestinal </li></ul><ul><li>Hernia inguinal 3 veces más frecuente en apendicectomizados </li></ul><ul><li>Hernia incisional: Paramediana > Mc Burney </li></ul>APENDICITIS AGUDA Schwartz - Principios de Cirugía, 8ª Edición. Bunicardi; Andersen, Volumen II, Capítulo 29. pag 1119-1136
  48. 48. Paulson E, Kalady M, Pappas T; Clinical practice. Suspected appendicitis. N Engl J Med 348;236. 2003.
  49. 49. CONCLUSIONES (Basadas en la Evidencia) <ul><li>Es la causa mas frecuente de abdomen agudo, pero su incidencia esta disminuyendo. </li></ul><ul><li>El diagnostico de apendicitis es mas difícil en la mujer que en el hombre y en el anciano que en el joven. </li></ul><ul><li>La historia clínica y el examen físico son la modalidad mas efectiva de diagnostico en la apendicitis aguda. </li></ul><ul><li>El número de apendicetomías en blanco se puede reducir, sin aumentar el número de perforaciones, solamente mejorando la historia clínica y el examen físico. </li></ul>
  50. 50. <ul><li>El dolor es el primer síntoma que se presenta, es el mas importante, es el que tiene mas sensibilidad y mejor especificidad. </li></ul><ul><li>La migracion de dolor en apendicitis aguda desde el epigastrio, hasta la Fosa Ilíaca Derecha, tiene menos sensibilidad pero más especificidad que el solo dolor . </li></ul><ul><li>La anorexia, las nauseas, el vomito, la contractura abdominal tienen menor sensibilidad y especificidad que el dolor. </li></ul><ul><li>De los signos encontrados en el cuadro de apendicitis aguda el que tiene mayor especificidad es el signo de rebote. </li></ul>CONCLUSIONES (Basadas en la Evidencia)
  51. 51. <ul><li>La presencia de masa en apendicitis aguda es infrecuente, pero su presentación implica enfermedad avanzada Flegmon o absceso. </li></ul><ul><li>En apendicitis aguda los signos réctales y vaginales, son tardíos y la manifestación que en estos exámenes presenta mayor especificidad es el dolor localizado . </li></ul><ul><li>La valoración de la diferencia de temperatura axilo-rectal > de 1 grado centígrado, varia en los trabajos entre rangos muy amplios y no es un dato útil. </li></ul>CONCLUSIONES (Basadas en la Evidencia)
  52. 52. <ul><li>El diagnostico diferencial mas frecuente en la mujer son la Enfermedad Inflamatoria Pélvica, la Endometriosis (donde generalmente se presenta dismenorrea y antecedentes de dolor abdominal con el ciclo menstrual), la rotura folicular ovárica ,(el signo mas importante que los diferencia es la presencia de hemorragia intraabdominal). </li></ul><ul><li>En el paciente anciano la apendicitis no es la causa mas frecuente de abdomen agudo, pero su incidencia esta aumentando. </li></ul>CONCLUSIONES (Basadas en la Evidencia)
  53. 53. <ul><li>En el anciano la apendicitis aguda se comporta como una entidad mas compleja que en el paciente joven, los síntomas que manifiestan son mas leves, los signos son menos frecuentes, presentan menos leucocitosis, la progresión de la enfermedad es mas rápida y consultan mas tardíamente. </li></ul><ul><li>El índice de perforaciones en apendicitis aguda en el paciente anciano es mayor y la mortalidad y la morbilidad es mas alta que en el paciente joven. </li></ul>CONCLUSIONES (Basadas en la Evidencia)
  54. 54. <ul><li>En la paciente embarazada la apendicitis es la causa mas frecuente de abdomen agudo, pero su incidencia es menor que en la paciente no embarazada, ocurre con mayor frecuencia en el segundo trimestre, cuando el embarazo esta avanzado el cuadro clínico es bizarro, los síntomas, signos, TR y TV tienen menor sensibilidad, la leucocitosis no es evaluable, el índice de perforación es estadísticamente significativa entre consulta tardía y mortalidad fetal, el diagnostico diferencial mas frecuente es con pielonefritis. </li></ul>CONCLUSIONES (Basadas en la Evidencia)
  55. 55. <ul><li>En los pacientes con SIDA , la apendicitis es la causa mas frecuente de abdomen agudo quirúrgico </li></ul><ul><li>Plantea dificultades en el diagnostico clínico. </li></ul><ul><li>Se puede desencadenar apendicitis por Citomegalovirus. </li></ul><ul><li>La morbilidad y la mortalidad es mas alta que en el paciente sin SIDA. </li></ul><ul><li>En los pacientes con compromiso neurológico y sensorial del abdomen, los signos abdominales pueden estar ausentes, son mas confiable los signos de compromiso inflamatorio, fiebre, taquicardia y leucocitosis, el diagnostico diferencial mas frecuente es con la infección urinaria. </li></ul>CONCLUSIONES (Basadas en la Evidencia)
  56. 56. <ul><li>La Leucocitosis y la formula blanca es el examen de laboratorio con mejor sensibilidad , pero es menor que los criterios clínicos. </li></ul><ul><li>La velocidad de sedimentación globular, tienen muy baja sensibilidad y especificidad en apendicitis aguda. </li></ul><ul><li>La proteína C reactiva se encuentra elevada en apendicitis aguda, pero evalúa procesos de inflamación inespecífica. </li></ul><ul><li>Los Rx de abdomen simple tiene muy baja sensibilidad tanto para el diagnostico de apendicitis como para sus diagnósticos diferenciales. </li></ul>CONCLUSIONES (Basadas en la Evidencia)
  57. 57. <ul><li>En apendicitis aguda el enema con bario es de muy pobre sensibilidad y especificidad. </li></ul><ul><li>En apendicitis aguda, la Resonancia Magnética ha sido pobremente evaluada. </li></ul><ul><li>Los estudios con Tc-99 pueden tener alta sensibilidad y especificidad en casos de difícil diagnostico, con signos atípicos pero requieren tecnología y han mostrado pobre adherencia. </li></ul><ul><li>La ecografía muestra alta sensibilidad puede incrementar junto con la clínica la certeza diagnostica en los cuadros de apendicitis aguda, pero realizada de manera temprana pueden encontrarse altos falsos positivos y realizada en pacientes con cuadro clínico definido, los falsos negativos pueden retrasar el diagnostico. </li></ul>CONCLUSIONES (Basadas en la Evidencia)
  58. 58. <ul><li>El TAC en apendicitis aguda muestra sensibilidad similar a la Ecografía, pero es mayor especifica y su indicación se justifica para grupos de pacientes ancianos, cuyo diagnostico diferencial con apendicitis en ocasiones es difícil. </li></ul><ul><li>(Estándar de oro) </li></ul>CONCLUSIONES (Basadas en la Evidencia)
  59. 59. <ul><li>La laparoscopia es un método seguro que no deja de tener sus riesgos, requiere experiencia y tecnología. </li></ul><ul><li>Pero su uso selectivo ha probado aumentar la exactitud global en la evaluación diagnostica de la apendicitis aguda. </li></ul><ul><li>Previene el retraso en el diagnostico. </li></ul><ul><li>Hace el diagnostico diferencial con patología ginecológica. </li></ul><ul><li>Disminuye la tasa de la laparotomias innecesarias. </li></ul><ul><li>Disminuye los riesgos de la infección de la herida quirúrgica. </li></ul><ul><li>Permite hacer una revisión completa del a cavidad y lavar la cavidad abdominal. </li></ul><ul><li>No deja cuerpos extraños disminuye la formación de adherencias, disminuye la necesidad del uso de analgésicos, disminuye el periodo de convalescencia y agiliza el regreso a las labores diarias. </li></ul>CONCLUSIONES (Basadas en la Evidencia)

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