Consulta Médica del Paciente Asintomático

LA CONSULTA POR
CHEQUEO MÉDICO
EN EL ADULTO
Dr. Hiram O. Martín De Mera, M.Sc.
Especialista en Medicina Familiar
Docencia General - C.H.M.Dr.A.A.M.C.S.S.
Febrero 2017

Control del Paciente Sano - Dr.H.Martín 2
¡Buenas Doctor!
Vengo para un chequeo
general.
“Mándeme de todo que
quiero saber cómo ando…”
Buen día Sr.
Pérez, ¿En qué
lo puedo
ayudar hoy?
¡Claro, No se diga más!
Enviaremos BHC, PFR,
PFH´s, Tiempos de
Coagulación,
Electrolitos, Heces
General y Aglutinación
Febril en Heces,
Antígenos por
Helicobacter pylori, PSA
Total y Fraccionada,
Rayos X Tórax y EKG; y
RMN Total… ¿Le parece?
¡Listo!, Mientras más
se pueda, mejor, para
estar tranquilo
Un día como
cualquiera en la
consulta…

COMPETENCIAS
• Conoce el concepto de Medicina Preventiva
Clínica y Niveles de Prevención
• Aplica la Medicina Preventiva Clínica en su
atención médica diaria
• Promueve la consulta médica de control de
salud como estrategia primordial en el
cuidado y mantenimiento de la salud

Causasde
Muerte

• Asintomático en Riesgo
• Consejería/Asesoría
• Estilos de Vida Saludable
Holísticos
• Detección Temprana
• Tamizaje
• Curación o Control
• Manejo y Control
• Reducción del
Impacto
• Rehabilitación de la Enfermedad
• Cuidados Paliativos

Son 5 Niveles de Prevención…
PREVENCIÓN
PRIMARIA
Población Sana en
General
Evitar la Aparición
de la Enfermedad
PREVENCIÓN
SECUNDARIA
Grupos
Poblacionales de
Riesgo
Dificultar el Avance
de la Enfermedad
PREVENCIÓN
TERCIARIA
Grupos en donde
se Detectó el
Problema
Evitar
Complicaciones de
la Enfermedad
PREVENCIÓN
CUATERNARIA
Población Sana o
con Problemas de
Salud
Disminuir la
Iatrogenia por
Sobre DX y TX
PREVENCIÓN
QUINARIA
Población Sana o
con Problemas de
Salud
Disminuir la
Iatrogenia por
Fallas en el Sistema

PREVENCIÓN CUATERNARIA
“Es el conjunto de actividades
que intentan evitar, reducir y
paliar el daño provocado por
la intervención médica.”
24/6/17 Prevención Cuaternaria - Dr.H.Martín 9
Surge como una reacción a la
medicalización y los excesos de
la asistencia sanitaria
OBJETIVO: Minimizar los riesgos
de la intervención sanitaria, lo
que compete a todos los niveles
de atención y complejidad

MEDICINA PREVENTIVA CLÍNICA
CONSEJERÍA
TAMIZAJE
QUIMIOPROFILAXIS
INMUNOPROFILAXIS
Debe
incluir

FUERZAS DE TRABAJO DE SERVICIOS
PREVENTIVOS DE LOS E.E.U.U. (USPSTF)
• Organización Gubernamental
• Equipo de expertos
• Evalúan Estudios Preventivos Clínicos
• Recomendaciones poblaciones en base al impacto
de la intervención
• NO TODAS SON APLICABLES A NUESTRO PAÍS

La Jerarquía de la Evidencia Científica
depende del Tipo de Diseño del Estudio
Nivel de
Evidencia
Tipo de Estudio
I
Al menos un ensayo clínico controlado y aleatorizado diseñado en
forma apropiada
II-1 Ensayos clínicos controlados bien diseñados, pero no aleatorizados
II-2
Estudios de cohorte o caso control bien diseñados, preferentemente
multicéntricos
II-3
Múltiples series comparadas en el tiempo con o sin intervención y
resultados sorprendentes en experiencias no controladas
III
Opiniones basadas en experticias clínicas, estudios descriptivos,
observaciones clínicas o informes de comités de expertos

La Fuerza de Recomendación
depende del Nivel de Evidencia
Fuerza de
Recomendación
Nivel de Evidencia
I II-1
II-2 II-3
III
I II-1

ANATOMÍA DE UNA ENTREVISTA CLÍNICA
INICIO DESARROLLO CIERRE
S O A P ESaludo
Motivo
Consulta
¿Agenda?
Resumen
Conclusiones
Despedida
M.C.: Subjetiva Objetivo Análisis Plan Educación Cierre
Control de salud Asintomático
Identificar
Factores de
Riesgo
Ex. físico Dirigido
por FR y
Recomendacione
s
Posibles
diagnósticos y
problemas a
descartar
Laboratorios y
Gabinete basado
en lo identificado
Consejería Conclusión y
asegurarnos de
que comprendió
lo ordenado
OBJETIVO PRINCIPAL:
PROMOVER LA SALUD Y DETECTAR A TIEMPO ENFERMEDADES

LA CONSULTA COMO TAL
• Característica del paciente: ASINTOMÁTICO
• Reconocer el motivo de consulta específico, preferencias
del paciente y expectativas de la consulta
• De forma estructural se puede dividir en las siguientes
partes:
Entrevista
Clínica
Examen
Físico
Laboratorios
y Gabinete
La Consulta por Chequeo Médico. Montero et. Al. REV. MED. CLIN. CONDES - 2010; 21(5) 674-683]

• ENTREVISTA CLÍNICA:
• Historia Clínica completa
Permite identificar FACTORES DE RIESGO relacionados con:
• Edad – Trabajo o Labor
• Antecedentes Heredofamiliares
• Conductas de Riesgo:
• Tabaquismo/Alcohol/Drogas
• Sexualidad
• Accidentes
• Trastornos del ánimo
• Vacunación La Consulta por Chequeo Médico. Montero et. Al. REV. MED. CLIN. CONDES - 2010; 21(5) 674-683]

CONSEJERÍA
Factor de
Riesgo
Población Herramienta Intervención Frecuencia Grado
Uso de
Alcohol
Tamizar a todos los
mayores de 18 años
AUDIT/CAGE Consejería Evidencia
insuficiente
Tabaquismo
Adultos y Mujeres
embarazadas
Entrevista: 5 A´s Consejería +/-
Fármacos
No definen
Conducta de
Riesgo Sexual
Adolescentes y
Adultos con FR de
Riesgo
Entrevista Consejería No definen
Dieta
Saludable y
Actividad
Física
Adultos
Sobrepeso/Obesos
con +/- Riesgo CV
Entrevista Actividad física
cardiovascular y
Dieta Sana y
Balanceada
No Definen

•EXAMEN FÍSICO:
• Lo ideal: Examen Físico Completo
INDISPENSABLE:
• Signos Vitales:
• Presión Arterial
• Peso/Talla = IMC
• Inspección de la Piel
• Búsqueda Activa de Malignidad Dérmica

TAMIZAJE
Condición Población Herramienta Intervención Frecuencia Grado
Hipertensión
Arterial
Adultos Medición en
Consultorio, MAPA 24
horas o Domiciliario
Estilos de Vida
Saludable +
Tratamiento
específico
18 – 39 años con PA
Normal Sin FR: 3 – 5
años
40 años o
cualquiera con FR
Obesidad
Adultos IMC o Circunferencia
Abdominal
Consejería constante
para pérdida de peso
(Nutrición Clínica +/-
Fármacos)
Evidencia
insuficiente
Depresión
Adultos Herramientas
validadas: PHQ,
HADS, GDS.
Antidepresivos */-
Terapia Cognitivo
Conductual
Evidencia no define

TAMIZAJE
Factor de
Riesgo
Población Tamizaje Intervención Frecuencia Grado
Cáncer de
Piel
Niños,
Adolescentes y
adultos de piel
blanca
Inspección de la Piel Reducir la exposición
a rayos UV (10am –
3pm) + SPF 15 o más
No definen
Caídas en el
adulto
mayor
Adultos mayores
de 65 años
Historia previa de
Caídas – No
herramientas
validadas (Test de
Up & Go)
Act. Física moderada
(150 mins/sem) +
Suplementación con
Vit. D (600-800 UI/día)
No definen

•LABORATORIOS/GABINETE:
• Glicemia en
ayunas
• Perfil Lipídico
• VIH/VDRL
• Tamizaje para
Cáncer:
• Mama
• Próstata
• Colon
• Cérvix Uterino

TAMIZAJE
Población Tamizaje Intervención Frecuencia Grado
DIABETESMELLITUS
USPSTF
Adultos 40 – 70 años Asintomáticos
con FR:
• Historia familiar de DM
• D. Gestacional o Sind. Ovarios
Poliquísticos
• HbA1c
• Glicemia en
Ayunas
• Carga Oral de
Glucosa
Estilos de Vida
Saludable +
Manejo
específico
según
condición
Si resulta
normal,
realizarlo
c/3 años
ADA2017
Asintomáticos con:
• Sobrepeso/obesidad
• HbA1c >5.7% en pruebas previas (aplica para Glic.
Ayuna)
• Familia de 1° Consanguinidad on DM2
• Mujer con DG o SOP
• Historia de Enf. CV
• HTA o pacientes en Tratamiento para HTA
• HDL <35mg/dL y/o TG >250mg/dL
• Sedentarismo
• Otros relacionados con Insulinoresistencia como
Obesidad Severa/Acantosis Nígricans
Asintomáticos sin FR, entonces inicia a los 45 años
• HbA1c
• Glicemia en
Ayunas
• Carga Oral
de Glucosa
Si resulta normal,
realizarlo c/3 años
Si resulta Prediabetes,
entonces c/año

TAMIZAJE
Dislipidemia
40-75ª sin historia de Enf.
CV, 1 o más FR CV y
Riesgo de Evento CV
Calculado >10%
Colesterol Total + LDL-c +
HDL-c
ACC/AHA 2013 ASCVD
RISK
Estatinas de Alta
Intensidad
No define
40-75ª sin historia de Enf.
CV, 1 o más FR CV y
Riesgo de Evento CV
calculado de 7.5-10%
Colesterol Total + LDL-c +
HDL-c
ACC/AHA 2013 ASCVD
RISK
Estatinas de
Mediana
Intensidad
No define
>76ª sin historia de Enf. CV

TAMIZAJE
VIH
Adolescentes y Adultos
asintomáticos
Pruebas rápidas
+
Inmunoensayo/
Western Blot
Tratamiento
Antirretroviral
Anual ante FR
presentes
Sífilis
Adultos y Adolescentes
asintomáticos
RPR/VDRL +
MHATP
Antibioticoterapia Frecuente
(incluso cada 3
meses en FR+)
Chlamydia Mujeres Adolescentes y
Adultas Sexualmente
Activas
Pruebas de
Amplificación de
Ácidos Nucléicos
(NAAT) de
genitales
Antibióticoterapia
específica e
individualizada
No definen
Gonorrea

TAMIZAJE
Hepatitis B
Adultos con F.
Riesgos
Antígenos de
Superficie de
HepB
Antivirales No definen
Hepatitis C
Adultos
Asintomáticos con
Enf. Hepática o
Alteraciones
funcionales
Anticuerpos
Anti-VHC +
PCR
Antivirales Si persisten los FR,
periódicamente
pero no definen el
intervalo
Aneurisma de
la Aorta
Abdominal
Adultos de 65-75
años que fuman o
fumaron en algún
momento
USG
Abdominal
Evaluación por
CCV
Una sola vez

TAMIZAJE
Osteoporosis
Mujeres
>65 años
Densitometría ósea de cadera y
columna lumbar
Ultrasonido Cuantitativo del
Calcáneo
Estilos de vida saludable
+ Suplementación de
Calcio y Vitamina D +
Manejo específico
Evidencia
insuficiente
FACTORES DE RIESGO
• Tabaquismo y Consumo de Alcohol
• Uso de Corticoides por >3 meses
• Baja ingesta de Calcio
• Bajo peso o Bajo IMC
• Déficit estrogénico antes de los 45 años
(Menopausia Precoz)
• Baja actividad física/Sedentarismo
Uso de algún calculador validado:
http://www.shef.ac.uk/FRAX/

http://www.shef.ac.uk/FRAX/
Índice de FRAX:
Riesgo de Fracturas
Validado por la
OMS y
Recomendado por
la USPSTF
Panamá no tiene
datos para hacer
correlación con
esta herramienta
Disponible Móvil
para iOS/Android

RECOMENDACIONES DE 6 ORGANIZACIONES PARA EL TAMIZAJE DE ADULTOS ASINTOMÁTICOS
PARA DISFUNCIÓN TIROIDEA
ORGANIZACIÓN RECOMENDACIÓN
Asociación American de Tiroides (ATA) Mujeres y Hombres mayores de 35 años cada 5 años
Asociación Americana de Endocrinólogos Clínicos
(AACE)
Pacientes ancianos, especialmente mujeres
Academia Americana de Médicos Familiares (AAFP) Pacientes de 60 años o más
Colegio Americano de Médicos (ACP) Mujeres de 50 años o más con hallazgo incidental
sugestivo de enfermedad tiroidea sintomática
Fuerza de Trabajo de los Servicios Preventivos de
Estados Unidos (USPSTF)
Evidencia insuficiente para apoyar o estar en contra
Colegio Real de Médicos de Londres (RCPL) No se justifica el tamizaje en población adulta sana
J. Garber et. Al.; Clinicial Pratice Guidelines for Hypothyroidism in adults: Cosponsored by the American Association of Clinical Endocrinologist and the American Thyroid
Association. THYROID Volume 22, Number 12, 2012. DOI: 10.1089/thy.2012.0205
TAMIZAJE

TAMIZAJE
CáncerCérvico
Uterino
M 21-65ª (PAP)
M 30-65ª (PAP-VPHt)
El USPSTF recomienda la detección del cáncer de cuello uterino en mujeres de 21 a
65 años con citología (frotis de Papanicolau) cada 3 años o, para las mujeres de 30
a 65 años que desean alargar el intervalo de cribado, cribado con una combinación
de citología y virus del papiloma humano HPV) cada 5 años
• Tamizar mujeres menores de 30 años con Detección para VPH
• Mujeres menores de 21 años
• Mujeres mayores de 65 años con tamizajes adecuados previos
• Mujeres que hayan tenido histerectomía sin lesiones precancerosas previas o cáncer
cérvico-uterino
ACTUALMENTE ESTÁN EN REVISIÓN NUEVAMENTE PARA OBTENER NUEVAS
RECOMENDACIONES
Factores de Riesgo: Infección por VPH (16-18), Tabaquismo, Inmunodeficiencias,
Sobrepeso, Uso prolongado de ACO´s, Historia Familiar de CACU, Primer hijo antes de los
17 años

¿NUESTRA REALIDAD?

TAMIZAJE
Cáncer de
Mama
M 50-74ª Mamografía Biopsia de
Mama
c/2 años
M 40-49ª Mamografía Biopsia de
Mama
c/2 años
• Mujeres >75 años
• Mujeres con mamas densas
Cáncer
Relacionado
a BRCA
Mujeres con historia
familiar de cánceres
de mama, tubario,
ovárico y/o
peritoneal
El USPSTF recomienda examniar a las mujeres con familiares con
cáncer de mama, ovario, tubario o peritoneal con una de varias
herramientas de detección, diseñadas para identificar un mayor
riesgo de mutaciones potencialmente dañinas relacionadas al
cáncer de mama, o sea, Genes de susceptibilidad (BRCA1 o
BRCA2). Las mujeres con resultados positivos de cribado deben
recibir asesoramiento genético y, si se indica después del
asesoramiento, pruebas de BRCA.
https://www.cancer.gov/BCRISKTOOL/

• Ser Mujer
• Aumenta con la edad
• BRCA1/BRCA2
• Historia Familiar hasta 3° Grado
de Consanguinidad
• Historia Personal de Cáncer de
Mama
• Mamas densas
• Menarquia >12 años
• Menopausia >55 años
• Haber recibido radiación en
región pectoral
• Ingesta de alcohol
• Sobrepeso/Obesidad
• Nuliparidad o tener hijos luego de
los 30 años
• Anticoncepción Hormonal
• Terapia de Reemplazo Hormonal
postmenopáusico
Factores de Riesgo para Cáncer de Mama
NO SON FACTORES DE RIESGO: Desodorantes, Sostenes, Abortos inducidos, Implantes
Mamarios

¿NUESTRA REALIDAD?

TAMIZAJE
CáncerColon
Población Recomendación Grado
Adultos 50 –
75 años
Pacientes asintomáticos que no tengan antecedentes familiares de desórdenes genéticos que
predisponen a cáncer colorectal, historia personal de enfermedad inflamatoria intestinal, pólipo
adenomatoso previo o cáncer colorrectal previo
Adultos 76 –
85 años
• La decisión de detectar el cáncer colorrectal en adultos de 76 a 85 años debe ser individual,
teniendo en cuenta la salud general del paciente y la historia previa del cribado.
• Los adultos en este grupo de edad que nunca han sido seleccionados para el cáncer colorrectal
tienen más probabilidades de beneficiarse.
• El cribado sería el más apropiado entre los adultos que 1) son lo suficientemente sanos como para
someterse a tratamiento si se detecta cáncer colorrectal y 2) no tienen condiciones comórbidas que
limiten significativamente su esperanza de vida.
FACTORES DE RIESGO PARA CÁNCER COLORRECTAL
• A medida que avanza la edad
• Historia personal de pólipos colorrectales o
cáncer colorrectal
• Historia personal de Enf. Inflamatoria Intestinal
• Hitoria familiar de CA Colon o Pólipos
Adenomatosos
• Sobrepeso/Obesidad
• Inactividad Física
• Dieta alta en carnes rojas y procesadas
• Tabaquismo
• Ingesta de Alcohol

HERRAMIENTAS DE TAMIZAJE
Pruebas a base de Heces Pruebas de Visualización Directa
Método Frecuencia Consideraciones Método Frecuencia Consideraciones
Sangre Oculta en
Heces (gFOBT)
Anual No requiere de
preparación
intestinal
Colonoscopia Cada 10 años Tamizaje y
diagnóstico se
puede realizar a la
vez
Prueba
Inmunoquímica
Fecal (FIT)
Anual Colonografía con
TAC
Cada 5 años Evidencia
insuficiente de sus
riesgo por los
hallazgos
extracolónicos
Prueba de DNA
múltiple de heces
(FIT-DNA)
1-3 años Menos sensible
que el FIT y mayor
colonoscopias
diagnósticas
Sigmoidoscopia
Flexible
Cada 5 años Disponibilidad
limitada
Sigmoidoscopia
Flexible con FIT
Sigmoidoscopia
C/10ª y FIT anual
Consideraciones para la realización de la prueba de SOH:
• 3 muestras de heces días consecutivos
• No ingesta de AINEs, Vitamina C, Sales de Bismuto, Hierro, Vegetales Verdes y Remolacha

¿NUESTRA REALIDAD?

CáncerdePróstata
Población Consideraciones Grado
USPSTF
Hombres El USPSTF concluye que hay una certeza moderada de que los beneficios del cribado basado en PSA
para el cáncer de próstata no compensan los daños
ACS
H50a Hombres que están en riesgo promedio de cáncer de próstata
y se espera que vivan por lo menos 10 años más
• Los hombres que opten por
hacerse la prueba que tienen un
PSA de menos de 2,5 ng / mL sólo
necesitan volver a ser
examinados cada 2 años.
• El examen debe hacerse
anualmente para los hombres
cuyo nivel de PSA es 2,5 ng / mL
o superior.
¿?
H45a Hombres con alto riesgo de desarrollar cáncer de próstata.
Esto incluye a afroamericanos y hombres que tienen un
pariente de primer grado (padre, hermano o hijo)
diagnosticado de cáncer de próstata a una edad temprana
(menor de 65 años)
H40a Hombres con un riesgo aún mayor (aquellos con más de un
familiar de primer grado que tenían cáncer de próstata a una
edad temprana)
AUA
H < 40a En este grupo de edad hay una baja prevalencia de la próstata clínicamente detectable de cáncer, no
hay pruebas que demuestren el beneficio del cribado y probablemente los mismos daños que a otros
grupos de edad.
H 40-54a Para los hombres menores de 55 años de mayor riesgo (por ejemplo, familia positiva historia o raza
afroamericana), las decisiones relativas al cáncer de próstata, la detección debe ser individualizada.
H 55-69a PSA Decisión en conjunto con el paciente c/2 años
H >70a El Panel no recomienda la detección sistemática de PSA en varones de 70 años o más o cualquier
hombre con menos de 10 a 15 años de esperanza de vida. Algunos hombres mayores de 70 años que
están en excelente estado de salud pueden beneficiarse de la detección del cáncer de próstata.
AAFP
La recomendación se aplica a los hombres asintomáticos en la población general de los EE.UU., independientemente de la
edad, pero no incluye el uso de la prueba de PSA para la vigilancia después del diagnóstico o tratamiento del cáncer de
próstata. Alta tasa de Biopsias Prostáticas negativas por PSA Elevados, mayor riesgo de complicaciones asociadas al
procedimiento. (Am Fam Physician. 2015 May 1;91(9):online)

Early Detection of Prostate Cancer - American Urological Association Guideline, 2013
Factores de Riesgo:
• Edad
• Afro-Americanos
• Antecedente familiar de CA
Protático (Padre/Hermano;
>Familiares, Hasta la 3era Línea
de consanguinidad) o Cáncer de
Mama (BRCA1 o BRCA2 positivo)
• Obesidad
• Dieta alta en grasas saturadas
Complicaciones Asociadas a la Biopsia Transrectal de Próstata

¿NUESTRA REALIDAD?
DISCUTIR CON EL PACIENTE SOBRE RIESGOS Y BENEFICIOS E
INDIVIDUALIZAR

QUIMIOPROFILAXIS
Medicamento Población Intervención Grado
Ácido Fólico
Mujeres que planean o
están en capacidad de
embarazo
Ingesta de 0.4-0.8mg de Ácido Fólico diario para prevenir
defectos del tubo neural en fetos
Aspirina
Adultos 50-59 años con
Riesgo CV calculado
>10%
Bajas dosis de ASA para prevención primaria de Enf. CV y
Cáncer Colorrectal con riesgo CV >10% y sin riesgo de
sangrado GI, expectativa de vida mayor a 10 años y están
dispuestos a tomar aspirina diaria al menos 10 años
Adultos 60-69 años con
Riesgo CV calculado
>10%
Igual que el anterior pero debe ser individualizado
Adultos >50 años y >70
años
Evidencia insuficiente para avalar esta recomendación en
estos grupos de edad

INMUNOPROFILAXIS

NO SE RECOMIENDA
Aneurisma de Aorta Abdominal en mujeres, Bacteriuria asintomática en
mujeres no embarazadas y hombres, Estenosis de la Carótida, EPOC,
Electrocardiograma por enfermedad coronaria, Infección por herpes
genital, Cáncer de Páncreas, Terapia hormonal en menopausia, Cáncer de
Ovario, Cáncer Testicular
Cáncer de Vejiga, Enfermedad Renal Crónica, Deterioro cognitivo en el
adulto mayor, Enfermedad Coronaria, Uso de drogas ilícitas, Glaucoma,
Pérdida de la audición y alteración de la visión en el adulto mayor,
Enfermedad Arterial periférica, Cáncer Oral, Riesgo de Suicidio, Disfunción
tiroidea, Deficiencia de Vitamina D, Uso de Multivitaminas para la
prevención cardiovascular

EN RESUMEN
Hx. Clínica
Completa
Identif. FR
Examen Físico
ajustado
Recomendaciones
y consejería
Toma de
Decisiones
compartida
Evaluar
Riesgo/Beneficio
Conocer la razón
de lo que se envía
Explicar al
paciente
Medicina Centrada
en el Paciente

EN TODOS LOS PACIENTES
Hay que promover los estilos de vida saludable, ya que es más que dieta y ejercicio

Estado Físico (B) Cuidados de Salud
Física (B)
Afrontamiento del
Estrés (P)
Conductas de
Riesgo (PS)
Equilibrio
Socioespiritual (SE)
Sentido de Vida (E)
EstilodeVidaSaludableRodríguez
Sotomayor

Alimentación Saludable
Ocio y Tiempo Libre
Accidentes Sexualidad
Virtudes
Intrapersonal
Naturaleza
Descanso
Familia
Examen Periódico de Salud
Actividad Física
Quimioprofilaxis
Esparcimiento
Alcohol, Tabaco y Drogas
Inmunoprofilaxis
Medicamentos
Trabajo
Meditación y Oración
Dios
Propósito
Interpersonales
Protección Solar
B
Estado Físico
B
Cuidados de
Salud Física
P
Afrontamiento
del Estrés
PS
Conductas
de Riesgo
SE
Equilibrio
Socioespiritual
E
Sentido de Vida
ESTILOS DE VIDA SALUDABLE HOLÍSTICO

http://epss.ahrq.gov/PDA/index.jspControl del Paciente Sano - Dr.H.Martín 48

CONCLUSIÓN
• Medicina Preventiva Clínica efectiva es basada en la
adecuada identificación de factores de riesgo inherentes al
paciente, antecedentes y entorno
• La toma de decisiones compartida y la medicina centrada en
el paciente son fundamentales
• Todas las recomendaciones no pueden ser aplicadas a
nuestra población y entorno y debe imperar el juicio y
criterio clínico del médico

Dr. Hiram O. Martín D. M.Sc.
Especialista en Medicina Familiar
Correos:
hmartin@css.gob.pa
drmartindemera@gmail.com
hiramoziel@yahoo.com
https://pa.linkedin.com/in/drmartindemera
drmartindemera
Muchas Gracias por su atención…

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