Cirugía del cérvix uterino procedimientos mas frecuentes

1. Procedimientos quirurgicos
en cervix uterino
DR. JESSER MARTIN HERRERA SALGADO
MEDICO RESIDENTE GINECO-OBSTETRICIA
SEPTIEMPRE 2015

2. Objetivos
 Hacer un recordatorio anatomofisiologico del cuello uterino
 Explicar los principales procedimientos menores de cirugia del
cervix
 Presentar las tecnicas de cerclaje mas importantes
 Describir las principales cirugias mayores del cervix uterino

3. Sumario
 Introduccion
 Cirugia menor del cervix
 Cerclajes
 Cirugia de Manchester
 Cirugia de Le fort

4. Introduccion
 El cuello uterino es la porción inferior del útero,
delimitado por arriba por el istmo y protruye en
la vagina.
 Mide entre 2,5 y 3 cm de longitud en la nulípara
y se ubica hacia atrás en forma oblicua.
 Se divide en la porción vaginal o exocérvix y el
canal o endocérvix

5. Introduccion
 El exocérvix presenta dos labios –el anterior y el
posterior– delimitados por el orificio cervical
externo.
 La irrigación sanguínea del cuello está dada por
ramas de las arterias uterinas que ingresan
lateralmente a través de los ligamentos de
Mackenrodt.

6. Introduccion
 Estos ligamentos junto con los ligamentos
uterosacros sirven además para fijar y
suspender el órgano.
 La irrigación venosa es paralela a la arterial.
 La red linfática da origen a cuatro canales que
drenan hacia los ganglios iliacos externos,
obturadores, hipogástricos e iliacos

7. Introduccion
 La inervación está presente en la porción
externa del exocérvix y en el endocérvix y
proviene del sistema autonómico de los plexos
 Superior
 Medio
 Inferior hipogástricos.

8. Cirugia menor del cervix
 Dilatacion cervical
 Conizacion con Asa diatermica
 Criocirugia
 Ablacion laser
 Cono biopsia con corte frio

9. Dilatacion cervical

10. Dilatacion cervical

11. Conizacion con asa diatermica
 Procemiento diagnostico y
terapeutico para lesiones
cervicales generalmente de alto
grado
 Bajo anestesia local o sedacion
se hace visualizacion
colposcopica para abarcar la
lesion extirparla en forma de
cono

12. Conizacion con asa diatermica
 Luego de completar el
procedimiento, se hace
cauterizacion con la bola del
electrocauterio.

13. Criocirugia
•Comparado con el equipo necesario
para LEEP, el de crioterapia cuesta
mucho menos.
•Requiere el suministro constante de
gases comprimidos refrigerantes (N2O o
CO2) en bombonas transportables.
•La crioterapia no es adecuada para
tratar lesiones con afectación del
endocérvix.

14. Criocirugia
•Si se logra un contacto excelente
entre la punta de la criosonda y el
exocérvix, la crioterapia con N2O
alcanzará -89°C y con CO2 -68°C en
el núcleo de la bola de hielo y
alrededor de -20°C en la periferia.
•Las células sometidas a -20°C
durante más de un minuto llegan a la
crionecrosis.
•La curación se produce en las seis
semanas que siguen a la crioterapia.

15. Criocirugia
•La crioterapia puede aumentar la
transmisibilidad de la infección por VIH;
los condones son un medio eficaz de
prevención.
•El tratamiento fracasa en cerca del 5 al
10% de las mujeres.

16. Ablacion laser

17. Cono biopsia con corte frio
 Generalmente en desuso por las
complicaciones hemorragicas
 Tasa de infeccion mas alta
 Mayor dolor post operatorio
 Solo esta justificado hacerlo, si no
hay otros metodos disponibles

18. Cerclaje cervical
 Es la cirugia que corrige la incompetencia itsmico cervical para prevenir el
parto premature
 La dilatación ístmico cervical se conoce desde mediados del siglo XVII.
 1948 Palmer y Lacomme describieron la cura quirúrgica para la
incompetencia ístmico cervical.

19. Cerclaje cervical
REQUISITOS PARA APLICACIÓN DE
CERCLAJE
 1. Diagnostico de incopentencia
cervical
 2. Embarazo entre la semana 14 a 16
 3. Feto vivo
 4. Membranas integras sin protrusión a
vagina
 5. No presentar amenaza de aborto
 6. No presentar cervivovaginitis
 7. Dilatación cervical menos de 3 cm

20. Cerclaje cervical
CONTRAINDICACIONES
 1. ABORTO EN EVOLUCION O PARTO PRETÉRMINO
 2. RUPTURA DE MEMBRANAS
 3. Anomalías fetales
 4. Infección cervical o vaginal
 5. Corioamninionitis

21. Cerclaje cervical
TIPOS DE CERCLAJE
 Profiláctico o electivo o primario (13 a 16 sg sin modificaciones)
 Cerclaje terapéutico secundario (antes de las 26 sg con alto riesgo de parto
pretermino)
 Cerclaje terapéutico terciario, en caliente, de rescate (cuando las
membranas son visibles a traves del orificio cervical externo)

22. Cerclaje cervical
 Palmer (1950)
 Shirodkar(1955)
 Mcdonald(1957)
 Lash(1960)
 Salles(1960)
 Baden-Baden(1960)
 Hefner(1960)
 Worn(1960)
 Szendi(1961)
 Barles(1951)
 Tsoutsoulopoulus(1962)
 Ritter(1962)
 Kasser(1963)
 Benson y Durfee(1965)
 Milwaukee(1965)
 Espinoza (1963)
 Curet(1980)
 Olantumbosum (1981)
 Saling (1995)

23. Cerclaje cervical
Cerclaje McDonald
 Se tracciona el cervix y se pasan
cuatro puntos con una cinta de
Mersilene, a las 12, las 3, las 6 y las 9
anudando después la sutura.
 No requiere disecar la mucosa
vaginal.
 Es el más utilizado.
 De elección en el cerclaje en caliente.
 Si no se dispone de cinta de Mersilene
se puede usar Prolene, Vicryl, Nylon o
seda.

25. Cerclaje cervical
Cerclaje Shirodkar
Se tracciona el cérvix y se hace una
incisión en la mucosa tanto en el
repliegue vesico-vaginal como en el
recto-vaginal. Por ellos se introduce la
cinta de Mersilene y se pasa por
debajo de la mucosa vaginal en
ambas caras laterales del cuello. Se
anuda por la cara anterior o
posterior.

27. Cerclaje cervical
 Cerclaje Espinosa Flores
 Paso 1 localizar ligamento derecho de McKenRodt
 Paso 2 Se pasa l a aguja con la cinta de mersilene de arriba hacia
abajo, tomando la parte baja del ligamento cerca de su inserción
en el cérvix
 Paso 3 Se pasa la aguja con cinta de mersilene hacia arriba en la
parte baja del ligamento izquierdo
 Paso 4 Se anuda en la cara anterior del cérvix rechazando las
membranas con el dedo del ayudante

29. Cerclaje cervical
Cerclaje de Benson o transabdominal
11 a 14 semanas
 En mujeres con insuficiencia cervical que han fracasado dos o más
cerclajes transvaginal anteriores o en los que un cerclaje
transvaginal es técnicamente imposible de realizar debido al
acortamiento extremo, cicatrización o laceración del cuello
uterino.
 Más próximo del OCI
 Disminuye el riesgo de migración de la sutura
 Disminuye posibles infecciones
 Se puede dejar en embarazos posteriores

31. Cirugia de Manchester
Donald-Fothergill
 No recomendada en la actualidad
 El principio de la tecnica quirurgica es amputar el cuello elongado y
aproximar los ligamentos cardinals para retraer el utero descendido.
 Debe hacerse un curetaje del endometrio para excluir una enfermedad
maligna.

32. Pasos
Cirugia de Manchester Donald-Fothergill

33. Pasos
Cirugia de Manchester Donald-Fothergill

34. Pasos
Cirugia de Manchester Donald-Fothergill

35. Pasos
Cirugia de Manchester Donald-Fothergill

36. Pasos
Cirugia de Manchester Donald-Fothergill

37. Le Fort partial colpocleisis
 El objetivo es la obliteracion de la pared anterior y posterior de la
vagina reduciendo de esta forma el descenso uterino.

38. Le Fort partial colpocleisis

39. Le Fort partial colpocleisis

40. Le Fort partial colpocleisis

41. Bibliografia
 Cirugia ginecologica de Bonney 2014
 Te linde Ginecologia quirurgica 2010
 Cirugia vaginal de Phillipe 2010
 Cirugia vaginal de Roberts 2009
 Cirugia vaginal de Michels 2008

42. Elongacion cervical
Que lo ocasiona?
 Se estudio la histologia y contenido de elastina y colageno en
pacientes con elongacion cervical (n=453) y en grupo control
(n=1034), encontrandose que no hay diferencia alguna
 En estudios de inmunohistoquimica en busca de receptors de
estrogeno y progesterona se encontro que hay mas en las
pacientes con elongacion cervical.
 La unica causa demostrada es un mayor estimulo por mayor
cantidad de hormonas sexuales ejerciendo efecto trofico sobre el
cervix.
Ibeanu O, Hypertrophic cervical elongation: clinical and histological correlations. Int Urogynecol J. 2014
Aug;21(8):995-1000. doi: 10.1007/s00192-010-1131-3. Johns Hopkins University, Baltimore, USA. Epub 2015 Mar 24.

43. Gracias por la atencion