Sốt ở trẻ em rất hay cần thiết cho bác sĩ tuyến đầu
chẩn đoán và điều trị viêm tụy cấp
1. Chẩn đoán và điều trị viêm tụy cấp
CH25 Thái Hoàng Long
Vũ Thị Hương
2. CHẨN ĐOÁN
Khi có đủ 2 trong 3 tiêu chuẩn sau:
• Đau thượng vị, khởi phát đột ngột, liên tục, tăng
dần, lan ra sau lưng.
• Tăng lipase hoặc amylase gấp ba lần giới hạn
trên của mức bình thường.
• Hình ảnh điển hình viêm tụy cấp trên CT, MRI,
siêu âm.
3. Phân loại
Theo Atlanta 2012
- Có 2 loại lớn: viêm tụy cấp thể phù, viêm tụy
cấp hoại tử
- Theo mức độ nghiêm trọng
• Nhẹ: không có suy tạng, không có biến
chứng tại chỗ, toàn thân
• Vừa: không có suy tạng hoặc có suy tạng
thoáng qua (<48h) và/hoặc có biến chứng tại
chỗ
• Nặng: suy tạng kéo dài >48h 3
5. ĐIỀU TRỊ VTC
Nguyên tắc điều trị: điều trị hồi sức hỗ trợ kết hợp
điều trị nguyên nhân VTC
6. ĐIỀU TRỊ VTC NHẸ
Giảm đau
Nuôi dưỡng:
Đường tĩnh mạch: 1 – 2 ngày đầu
Qua đường miệng: sớm trong vòng 24h
Phần lớn phục hồi sau 5 – 7 ngày
7. ĐIỀU TRỊ VTC VỪA - NẶNG
Cần điều trị và theo dõi tại các đơn vị HSTC
HS và theo dõi các cơ quan tuần hoàn, hô hấp, gan,
thận và các biến chứng
8. HỒI SỨC TUẦN HOÀN
Bù dịch tích cực trong 24h đầu ưu tiên dịch tinh thể
- Không tụt HA, không tăng nhịp tim: 5 -10ml/kg/h
- Tụt HA, mạch nhanh: 20ml/kg trong 30 phút, sau đó
3ml/kg/h (8h-12h)
- Albumin, plasm tươi cần thiết cho bệnh nhân nặng
tăng tính thấm nhiều
- Không truyền ringerlactat ở bn VTC do tăng canxi
máu
- Không truyền HES vì không cải thiện tỉ lệ tử vong, có
nguy cơ suy đa tạng
Thuốc vận mạch Dopamin, Noradrenalin sử dụng khi đã
bù dịch mà HATB chưa đạt ≥ 65 mmHg
10. HỒI SỨC HÔ HẤP
Nguyên nhân: xẹp phổi, tràn dịch màng phổi,
mở shunt phổi, ARDS
Cung cấp oxy đủ, mục tiêu bão hòa oxy máu
>95%
Biện pháp: oxy kính, mũi, oxy mask có túi, thở
máy không xâm nhập, thở máy XN
Chọc tháo và dẫn lưu dịch màng phổi, dịch ổ
bụng và các biện pháp làm giảm ALOB rất cần
thiết để điều trị suy HH
11. HỒI SỨC THẬN
Bồi phụ đủ dịch sớm đảm bảo tưới máu sẽ hạn
chế hình thành STC thực tổn
LMLT áp dụng cho BN VTC nặng ở giai đoạn
sớm (3 ngày đầu) hoặc bệnh nhân nặng có BC
SĐT
Giai đoạn sau nếu chỉ có STC: sử dụng TNT
ngắt quãng
12. HỒI SỨC CHỐNG ĐAU
Đau bụng: thường gặp, cần được kiểm soát
Hồi sức dịch: đau do thiếu máu cục bộ
Thuốc kiểm soát đau: thuốc tiêm tĩnh mạch
thuộc nhóm OP (tránh Morphin)
Meperidin: hay được sử dụng (châu Âu, Mỹ);
Fentanyl có thể thay thế liều tối thiểu, dừng
sớm
Hút dịch dạ dày, làm giảm ALOB cần làm
trước khi sử dụng thuốc giảm đau
13. KHÁNG SINH
• 20% viêm tụy cấp có nhiễm khuẩn ngoài tụy
• Không khuyến cáo sử dụng kháng sinh dự
phòng
• Khi nghi ngờ nhiễm trùng -> điều trị KS, xác định
ổ nhiễm khuẩn. Nuôi cấy âm tính, không xác
định được ổ nhiễm khuẩn-> ngừng kháng sinh.
14. BIẾN CHỨNG TẠI CHỖ
Trước 4 tuần
• Tụ dịch quanh tụy cấp tính
• Tụ dịch hoại tử cấp tính
Sau 4 tuần
• Nang giả tụy
• Áp xe tụy
14
15. TỤ DỊCH QUANH TỤY CẤP TÍNH
Bản chất dịch: thấm, tiết, chứa các yếu tố gây
viêm, cytokine, enzym tụy, các acid béo tự do.
Vị trí ổ dịch:
Hậu cung mạc nội, khoang trước thận, hố
chậu, rãnh đại tràng, ruột non, gan, lách
Ổ dịch vùng dưới tụy: qua khoang trước thận
trái
Ổ dịch vùng đầu tụy: qua khoang trước thận
phải
Catheter: 12 – 14F, đường vào theo phương
pháp Seldinger hoặc Trochar
17. TỤ DỊCH HOẠI TỬ CẤP TÍNH
ÁP XE TỤY
Hoại tử có nhiễm khuẩn
• Là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong ở bn
viêm tụy cấp hoại tử
• 1/3 số bệnh nhân VTC hoại tử có NK
• Thường xh sau 10 ngày, chủ yếu VK từ ruột
• Nghi ngờ (LS nặng lên, sốt, BC tăng, không
cải thiện sau 7 -10 ngày, CT bụng có h/a khí
trong ổ hoại tử)-> dùng kháng sinh
17
18. TỤ DỊCH HOẠI TỬ CẤP TÍNH
ÁP XE TỤY (tiếp)
• Chọn kháng sinh: có khả năng thấm nhu mô tụy:
• Carbapenem đơn độc; hoặc quinolone,
ceftazidime, or cefepim kết hợp metronidazole khi
nghi ngờ kị khí.
• Chọc hút ổ tụ dịch qua da
• Phẫu thuật: cố gắng trì hoãn cắt bỏ tụy hoại tử
bằng cách tiếp tục duy trì kháng sinh ít nhất 4
tuần
18
20. TỤ DỊCH HOẠI TỬ CẤP TÍNH
ÁP XE TỤY (tiếp)
Hoại tử vô khuẩn
• Ngừng kháng sinh khi kết quả chọc hút, nuôi
cấy (-).
• Chỉ định can thiệp: triệu chứng dai dẳng đau
bụng, buồn nôn, nôn, chán ăn, sụt cân sau 4
- 8 tuần khởi phát.
• Hoại tử vô khuẩn, có dấu hiệu NK (sốt, tăng
BC, tụt HA) lặp lại chọc hút, nuôi cấy sau 5 –
7 ngày.
20
21. NANG GIẢ TỤY
Theo dõi và điều trị nội khoa, chụp CT sau 3
– 6 tháng, hoặc khi có sốt, đau bụng, vàng
da.
Chọc dẫn lưu: bệnh nhân có triệu chứng,
nang tăng kích thước, biểu hiện nhiễm khuẩn
không đáp ứng với điều trị
Dẫn lưu qua nội soi: chỉ định
• Thành nang sát với thành dạ dày, tá tràng
• Kích thước > 6cm
Phẫu thuật: khi dẫn lưu thất bại
21
22. BIẾN CHỨNG MẠCH MÁU
Huyết khối TM: (lách, cửa, mạc treo tràng
trên)
• Được phát hiện ngẫu nhiên ở 1 – 24% bn
VTC
• Khi VTC ổn định cục huyết khối tự mất
• Thuốc chống đông nên được bắt đầu khi cục
máu đông phát triển vào TM cửa, TM MTTT
22
23. BIẾN CHỨNG MẠCH MÁU (tiếp)
Giả phình động mạch: là một biến chứng
hiếm gặp(10%) nhưng nguy hiểm của VTC
• Cơ chế: do sự ăn mòn enzyme tụy, sự suy
yếu thành mạch ở động mạch vị tá tràng,
động mạch lách
• CCĐ tuyệt đối nội soi dẫn lưu
23
24. BIẾN CHỨNG MẠCH MÁU (tiếp)
• Nghi ngờ:
o Chảy máu tiêu hóa trên không giải thích
được
o Giảm Hct, Hb không rõ nguyên nhân
o Tăng thể tích ổ tụ dịch
• Chẩn đoán: chụp động mạch
• Điều trị: gây thuyên tắc (coil, gel), cắt bỏ
24
25. HC KHOANG Ổ BỤNG
Khi ALOB > 20mmHg liên tục, có suy tạng
mới, có hoặc không áp lực tưới máu tạng <
60mmHg
Bình thường: ALOB 0-5 mmHg, AL tưới máu
≥ 60 mmHg
Nguyên nhân: phù nề do hồi sức dịch, viêm
quanh tụy, dịch ổ bụng
25
27. HC KHOANG Ổ BỤNG (tiếp)
ALOB < 25 mmHg: chọc dẫn lưu, giảm đau,
đặt sonde dạ dày, sonde hậu môn
ALOB >25mmHg, không chọc được ít nhất
1000ml, không giảm được ít nhất 9mmHg
trong 4h -> phẫu thuật cấp cứu
27
30. VTC NHẸ
Ăn đường miệng, ban đầu là thức ăn lỏng,
tăng dần theo khả năng dung nạp
100 – 200ml/4h đầu
Tăng dần ở ngày thứ 3 – 4, có thể cho ăn
đặc
31. VTC VỪA - NẶNG
Ăn đường ruột qua sonde hỗng tràng
Sữa peptamen (giàu protid, glucid, ít lipid):
25ml/h tăng dần đến ít nhất 30% nhu cầu
năng lượng (25kcal/kg)
Kết hợp nuôi dưỡng TM đảm bảo năng
lượng
Tác dụng ăn đường ruột: duy trì hàng rào
ruột ngăn vk thẩm lậu, tránh các b/c đường
tĩnh mạch
32. VTC VỪA - NẶNG (tiếp)
Không dung nạp: đau tang, nôn, đầy hơi, tiêu
chảy (> 5 lần or >500ml/24h)-> TM hoàn
hoàn
32
33. ĐIỀU TRỊ NGUYÊN NHÂN
Viêm tụy cấp do sỏi:
ERCP:
• Viêm tụy cấp do sỏi có viêm đường mật: tiến
hành ERCP sớm trong 24h nhập viện
• Viêm tụy cấp do sỏi không có viêm đường mật:
ERCP có thể được thực hiện trước khi cắt túi
mật nếu nghi ngờ sỏi ống mật
Chỉ định phẫu thuật lấy sỏi cấp cứu: không thực
hiện được NS hay NS thất bại, điều trị nội soi
không kết quả 33
34. ĐIỀU TRỊ NGUYÊN NHÂN
Cắt túi mật: thực hiện ở tất cả bệnh nhân viêm
tụy do sỏi
• Viêm tụy nhẹ: cắt trong vòng 7 ngày sau khi hồi
phục, trong 1 lần nhập viện
• Viêm tụy cấp vừa – nặng: nên trì hoãn khi viêm
ổn định, các ổ tụ dịch được giải quyết
• Không cắt túi mật: 25 – 30% tái phát VTC, viêm
túi mật, viêm đường mật trong vòng 6 – 18 tuần.
Nguy cơ cao nhất ở bệnh nhân chưa cắt cơ
vòng oddi
34
36. ĐIỀU TRỊ NGUYÊN NHÂN
Tăng calci máu:
Là nguyên nhân hiếm gặp, thường gặp ở
bệnh nhân cường cận giáp, bệnh ác tính,
nhiễm độc giáp.
Cơ chế: gây lắng đọng calci trong ống tụy
36
37. ĐIỀU TRỊ NGUYÊN NHÂN
Điều trị
• Truyền dịch đẳng trương với tốc độ 200-300 mL
/ giờ sau đó điều chỉnh để duy trì nước tiểu ở
mức 100 đến 150 mL / giờ
• Calcitonin (4 UI/ kg) và đo lại canxi trong huyết
thanh sau 2h. Duy trì 4-8 UI/ kg) trong 6 – 8h.
• Acid zoledronic 4 mg tiêm tĩnh mạch trong 15
phút hoặc pamidronate 60 - 90 mg trong hai giờ)
37
38. LMLT (CVVH – CONTINUOUS
VENO-VENOUS HEMOFILTRATION)
Vai trò:
Cytokine và các yếu tố gây viêm đóng vai
trò quan trọng trong cơ chế bệnh học VTC,
thúc đẩy phản ứng viêm SĐT
LMLT nhằm loại bỏ cytokine và các yếu tố
gây viêm cắt vòng xoáy bệnh lý hạn
chế SĐT và TV
39. CHỈ ĐỊNH VÀ KỸ THUẬT
VTC nặng
Giai đoạn sớm – 72 giờ đầu (loại bỏ
cytokine)
Giai đoạn muộn nếu có SĐT
Thể tích thay thế lớn: 45ml/Kg/giờ
