Diese Präsentation wurde erfolgreich gemeldet.
Die SlideShare-Präsentation wird heruntergeladen. ×

Thoát vị đĩa đệm

Anzeige
Anzeige
Anzeige
Anzeige
Anzeige
Anzeige
Anzeige
Anzeige
Anzeige
Anzeige
Anzeige
Anzeige
Nächste SlideShare
THOÁT VỊ ĐĨA ĐỆM
THOÁT VỊ ĐĨA ĐỆM
Wird geladen in …3
×

Hier ansehen

1 von 40 Anzeige
Anzeige

Weitere Verwandte Inhalte

Diashows für Sie (20)

Ähnlich wie Thoát vị đĩa đệm (20)

Anzeige

Aktuellste (20)

Anzeige

Thoát vị đĩa đệm

  1. 1. THOÁT VỊ ĐĨA ĐỆM CÂU LẠC BỘ NỘI KHOA SINH VIÊN Minh Hoàng Y5K – Huyền Trang Y4I
  2. 2. Sơ lược giải phẫu • Tủy sống kéo dài từ lỗ chẩm đến ngang mức đốt sống L1 – L2 gồm 4 đoạn:  Tủy cổ: C1 - C8  Tủy ngực: T1 - T12  Tủy thắt lưng: L1 - L5  Tủy cùng: S1 - S5  (Tủy cụt): Co1 • Dưới mức L1-L2, ống tủy chứa bó sợi TK gọi là chùm đuôi ngựa. • Các rễ TK chui ra khỏi ống sống từ các lỗ ghép và mang tên tương ứng với các đốt sống.
  3. 3. Công thức ước lượng đốt sống và đoạn tủy MỎM GAI ĐOẠN TUỶ C2 – C6 +1 T1 – T6 +2 T7 – T9 +3 T10 – T12 Lumbar segments L1 Sacral segments L2 Cauda equina
  4. 4. Cấu trúc đĩa đệm
  5. 5. Đặc điểm của thoát vị đĩa đệm • Hai vị trí hay xảy ra DH nhất là: cột sống cổ và cột sống thắt lưng. • Cả 2 vị trí này khi xảy ra DH thì dây TK bị chèn ép thường tương ứng với đốt sống phía dưới của đĩa đệm bị thoát vị. DH: Disc herniation
  6. 6. Các thể thoát vị • Thoát vị bên • Thoát vị sau bên (chiếm 95%) • Thoát vị trung tâm • Thoát vị ra trước (câm về LS) • Thoát vị lên trên, xuống dưới
  7. 7. Các giai đoạn thoát vị • Phồng đĩa đệm • Lồi đĩa đệm • Thoát vị thực thụ • Thoát vị có mảnh rời
  8. 8. Một vài con số thống kê • DH là nguyên nhân hàng đầu gây ra các cơn đau vùng thắt lưng. • Tại Mỹ, hằng năm có khoảng 2 triệu người phải nghỉ việc vì đau thắt lưng, chi phí điều trị tiêu tốn đến 21 tỷ USD. • Tại VN, có tới 17% người trên 60 tuổi mắc chứng đau lưng. • Tuy vậy, hầu hết trường hợp thoát vị đĩa đệm là không có triệu chứng.
  9. 9. Cơ chế bệnh sinh SỰ THAY ĐỔI VÒNG SỤN XƠ NHÂN NHẦY THOÁI HÓA NƯỚC ĐĨA ĐỆM MẤT ĐÀN HỒI VÒNG SỤN MỎNG ĐI THOÁT VỊ ĐĨA ĐỆM TÁC ĐỘNG CƠ HỌC
  10. 10. Tóm lại, thoái hóa đĩa đệm là nguyên nhân cơ bản bên trong, tác động cơ học là nguyên nhân khởi phát bên ngoài và sự phối hợp của hai yếu tố đó là nguồn gốc phát sinh thoát vị đĩa đệm.
  11. 11. Đau thần kinh tọa – người anh em của DH • Dây TK tọa gồm 2 phần: TK chày: L4,L5, S1, S2, S3 TK mác chung: L45, S12 • Đường đi: Qua khuyết ngồi lớn Qua điểm giữa ụ ngồi và mấu chuyển lớn Dọc xuống theo mặt sau đùi Đến đỉnh trám khoeo, chia làm 2 nhánh:
  12. 12. • TK chày (rễ S1) Theo trục trám khoeo Đi sau cẳng chân Qua cung cơ dép tới gan bàn chân Tận cùng ở bờ ngoài bàn chân phía ngón út.  Đi trên mũi chân  Phản xạ gân gót • TK mác chung (rễ L5) Theo thành ngoài trám khoeo Vòng qua cổ x.mác Xuống phía trước ngoài cẳng chân Tận cùng ở ngón cái.  Đi trên gót chân 
  13. 13. Cảm giác da • REMEMBER: L5: NGÓN CÁI S1: NGÓN ÚT L = Large S = Small
  14. 14. Dermatome map • Ngực 4 Rốn 10 • C6 – C7 – C8: cái -giữa- út • L1 : nếp lằng bẹn • S3,4,5: quanh hậu môn
  15. 15. Các cơ vận động chủ chốt cần nhớ Dây TK Cơ chi phối Động tác L2 Thắt lưng chậu Gấp háng L3 Tứ đầu đùi Duỗi gối L4 Chày trước Gấp mu bàn chân L5 Duỗi ngón cái dài Duỗi ngón chân cái S1 Bụng chân Gấp lòng bàn chân
  16. 16. Lâm sàng HC tổn thương cột sống • Đau cột sống thắt lưng: có thể xuất hiện đột ngột hoặc từ từ. • Quan sát cột sống thắt lưng: vẹo, cong, khối cơ cạnh sống? • Điểm đau cột sống: ấn dọc mỏm gai các đốt sống để tìm điểm đau chói. • Giảm biên độ hoạt động của CSTL: hạn chế các động tác cúi, ngửa, nghiêng, xoay HC chèn ép rễ dây TK • Đau CSTL lan dọc theo đường đi của TK tọa. • Đau có tính chất cơ học: vận động, ho, hắt hơi thì đau tăng; nằm nghỉ thì giảm đau • Có điểm đau cạnh sống và dấu hiệu bấm chuông. • Xuất hiện các điểm đau Valleix • Các dấu, NP làm căng dây TK tọa dương tính. • Rối loạn vận động, cảm giác, phản xạ và dinh dưỡng.
  17. 17. Hội chứng chùm đuôi ngựa CAUDA EQUINA SYNDROME • Gây ra bởi thoát vị trung tâm dưới mức L1-L2. • Triệu chứng: (tùy theo vị trí chèn ép)  Đau thắt lưng dữ dội  Đau, tê hoặc yếu 1 hay cả 2 chân  Mất cảm giác vùng yên ngựa (‘sit on air’)  Bí tiểu hoặc tiểu không tự chủ  Táo bón  Rối loạn cương dương  ...
  18. 18. Các nghiệm pháp khám HC tổn thương cột sống • Điểm đau cột sống • Ngón tay chạm đất • Neri • Schober HC chèn ép rễ dây TK • Điểm đau cạnh sống • Dấu bấm chuông • Thống điểm Valleix • Laségue • Siccar • Bonét • Dejerine • Naffziger
  19. 19. Đánh giá cơ lực • Bậc 0: Liệt hoàn toàn. • Bậc 1: Co cơ rất yếu, chỉ có thể nhìn hoặc sờ thấy gân cơ co nhưng không thể thực hiện được hết tầm vận động (TVĐ). • Bậc 2: Co cơ thực hiện được TVĐ với điều kiện loại bỏ trọng lực chi thể. • Bậc 3: Co cơ thực hiện được TVĐ và thắng được trọng lực chi thể. • Bậc 4: Co cơ thực hiện được TVĐ, thắng được trọng lực chi thể và thắng được một phần sức cản bằng tay của người khám. • Bậc 5: Co cơ hoàn toàn bình thường, thắng được sức cản mạnh từ bên ngoài.
  20. 20. Cận lâm sàng • X quang: ít có giá trị chẩn đoán. • MRI: Là kỹ thuật có giá trị nhất nhằm chẩn đoán xác định dạng tổn thương, vị trí và mức độ thoát vị. • CT Scan: chỉ được chỉ định khi không có điều kiện chụp MRI. • Bilan viêm: hầu hết âm tính. Được chỉ định để loại trừ những bệnh lý viêm nhiễm, ác tính.
  21. 21. MRI • T1: mỡ > mô mềm > dịch (trắng > xám > đen) • T2: dịch > mô mềm > xương (trắng > xám > đen) REMEMBER: T2 = H2O • STIR: là chuỗi xung làm mất tín hiệu mô mỡ (là âm bản của T1) • FLAIR: là xung T2 nhưng được xóa tín hiệu các dịch. Để phát hiện các tổn thương chảy máu.
  22. 22. Một số MRI thoát vị đĩa đệm T2W L5-S1 disc herniation L4-L5discherniation C2 C3 C4 C5 C6 C7 C2 C3 C4 C5 C6
  23. 23. Phân độ tổn thương trên MRI • http://hoithankinhhocvietnam.com.vn/phan-chia- muc-chen-ep-kinh-tren-phim-chup-cong-huong-tu-o- cac-benh-nhan-thoat-vi-dia-dem-cot-song/
  24. 24. Clinical case 1 • Một anh công nhân 38 tuổi đang làm việc trên đường thì bỗng dưng bị ô tô đụng phải. Sau đi đứng dậy, anh ta thấy đau vùng thắt lưng và có cảm giác tê như kim chích chạy lan xuống chân, lòng bàn chân và cạnh ngoài bàn chân trái, gồm cả ngón út. Anh ta bước đi khó khăn vì quá đau. Anh ta còn cho biết rất khó để đứng nhón mũi chân trái. He dinied changes in bowel, bladder, or erectile function.
  25. 25. Tổn thương rễ S1
  26. 26. ... Và đây là MRI của anh ta
  27. 27. Clinical case 2 • Một cụ ông 76 tuổi than vãn về cảm giác đau và tê dai dẵng suốt gần 1 năm nay. Đau và tê lan từ mông (P) xuống mặt trước đùi rồi đi xuống mặt trước trong cẳng chân (P). Thăm khám cho thấy:  Cơ lực (P):  Mất phản xạ gân bánh chè bên (P)  Giảm cảm giác ở vùng da trước đùi (P), mặt trước cẳng chân (P). Cơ soap: 5/5 Cơ tứ đầu đùi: 5/5 Cơ chày trước: 3+/5
  28. 28. Tổn thương rễ L4
  29. 29. ... Và đây là MRI của ông cụ
  30. 30. Thoát vị lỗ ghép
  31. 31. Điềutrị • Nội khoa • Vật lý trị liệu • Ngoại khoa
  32. 32. • Chỉ định:  Giai đoạn bao xơ đĩa đệm chưa bị rách (lồi đĩa đệm)  BN chưa có các triệu chứng nặng của chèn ép thần kinh • Mục đích:  Giảm đau  Hết dị cảm  Phục hồi chức năng vận động Điều trị nội khoa
  33. 33. Điều trị nội khoa • Chế độ nghỉ ngơi:  Nằm giường phẳng, tránh võng, ghế bố.  Tránh các động tác mạnh đột ngột, mang vác nặng, đứng hoặc ngồi quá lâu. • Điều trị thuốc:  Giảm đau  Kháng viêm  Giãn cơ  Corticoid
  34. 34. • Giảm đau  Paracetamol 1-3g/ngày chia 2-4 lần.  NSAIDs: Meloxicam 15mg/d; Diclofenac 75- 150mg/d.  Trường hợp đau nhiều có thể kết hợp Paracetamol với Codein hay Tramadol. Ultracet 1-2 viên x 3-4 lần/d. • Giãn cơ  Myonal 50mg x 3 viên chia 3 • Giảm đau thần kinh  Gabapentin 600-1200 mg/d  Pregabalin 150-300mg/d • Corticoid  Tiêm ngoài màng cứng  Tiêm quanh rễ thần kinh  Bài giảng điều trị đau (BS. Khánh) https://www.youtube.com/watch?v=zNJGhmN2OnQ Điều trị nội khoa
  35. 35. Vật lý trị liệu • Mát xa liệu pháp • Thể dục trị liệu Bài tập kéo dãn cột sống • Đeo đai lưng hỗ trợ • Tia hồng ngoại, bó parafin, điện xung,…
  36. 36. Điều trị ngoại khoa • Chỉ định:  Khi điều trị nội khoa thất bại sau 3 tháng.  Gây chèn ép thần kinh cấp tính (liệt chi, HC chùm đuôi ngựa,…)  Thoát vị đĩa đệm gây rách bao xơ. • Phương pháp:  Phẫu thuật lấy nhân đệm: Cắt bỏ phần đĩa đệm bị thoát vị gây chèn ép thần kinh.  Phẫu thuật cắt bản sống (cung sau đốt sống): Chỉ định với đau TK tọa do hẹp ống sống.
  37. 37. Reference • Neuroanatomy through clinical cases edition 2 Hal Blumenfeld, MD., PhD. • Chẩn đoán và điều trị đau thần kinh tọa http://bacsinoitru.vn/content/chan-doan-va- dieu-tri-dau-than-kinh-toa-sciatica-pain- 1243.html

Hinweis der Redaktion

  • Lưu ý: Chỉ có 7 đốt sống cổ nhưng có tới 8 đoạn tủy cổ. Do đó có sự khác biệt ở các rễ TK đoạn tủy cổ, chúng chui ra ở lỗ ghép bên trên đốt sống tương ứng. Các rễ TK còn lại lại chui ra từ lỗ ghép bên dưới đốt sống tương ứng.
  • Khi một BN vào viện, sau khi thăm khám lâm sàng xác định tổn thương đoạn tủy nào đó, bạn sẽ phải chỉ định một MRI, vậy để kỹ thuật viên định khu tổn thương tốt nhất, ta cần nắm về mối quan hệ giữa cột sống và đoạn tủy.
  • Thoát vị đĩa đệm là tình trạng nhân nhầy đĩa đệm cột sống thoát ra khỏi vị trí bình thường trong vòng sợi chèn ép vào ống sống hay các rễ thần kinh sống và có sự đứt rách vòng sợi gây nên hội chứng thắt lưng hông điển hình.
  • Ví dụ, khi thoát vị đĩa đệm giữa 2 đốt sống C5-C6 thì rễ C6 thường bị chèn ép. Tương tự khi thoát vị L5-S1 thì rễ bị tổn thương thường là S1 chứ không phải L5.
    Nhìn hình, thấy mâu thuẫn???
    Giải thích:
    Ở đoạn cột sống cổ, dây chằng dọc sau rất chắc nên nếu có xảy ra thoát vị thì đĩa đệm thường lồi ra 2 bên hướng ra phía lỗ ghép nên đè ép thẳng vào rễ thần kinh chui ra từ đó.
    Ở đoạn cột sống thắt lưng, các lỗ ghép rộng hơn, các rễ TK chui ra ở vị trí cao hơn đĩa đệm một chút nên nếu có xảy ra thoát vị thì nó sẽ đè ép vào rễ TK tương ứng với đốt sống phía dưới.
  • Rothman và Marvel đã chia thoát vị đĩa đệm ra sau thành 3 loại:
    – Loại thoát vị trung tâm chủ yếu chèn ép tủy sống gây bệnh lý tủy.
    – Loại thoát vị cạnh trung tâm chèn ép cả tủy và rễ thần kinh gây ra bệnh lý tủy rễ.
    – Loại thoát vị cạnh bên còn gọi là thoát vị lỗ ghép chủ yếu chèn ép rễ thần kinh gây ra bệnh lý rễ, là loại nặng nhất.

    Trong đó thoát vị sau bên là thường gặp nhất.
    Thoát vị trung tâm ở C1 sẽ gây liệt toàn thân, ở dưới mức L1 sẽ gây ra hội chứng đuôi ngựa.

  • Tức là những con số trên đây chỉ phản ánh bề nổi của một tảng băng chìm. Vậy cơ chế bệnh sinh ẩn bên trong của TVDD đó là gì?
  • Hiện tượng thoái hóa đĩa đệm bao gồm: sự thay đổi tính chất của vòng sụn xơ, sự mất nước của nhân đĩa đệm dẫn tới mất tính đàn hồi và khả năng hấp thụ lực sang chấn của đĩa đệm. Đồng thời, sự thay đổi về cấu trúc và tính chất sinh học sẽ làm vòng sụn của đĩa đệm mỏng đi và dễ rách, nhân đĩa bị xơ hóa, ranh giới giữa nhân đĩa và vòng sụn mất dần. Dưới tác dụng của trọng lực cơ thể hoặc sang chấn, nhân đĩa sẽ xuyên qua chỗ rách của vòng sụn gây thoát vị chèn ép vào ống tủy, rễ thần kinh
  • Và khi nhắc tới thoát vị đĩa đệm, chúng ta sẽ không quên nói tới người em song sinh với nó – đau thần kinh tọa
  • Phản xạ gân bánh chè là của L4
  • Điểm đau cạnh sống: người khám ấn trên đường cạnh cột sống (cách trục CS 2cm về 2 bên) ngang mức khoảng giữa liên gai  đau tại điểm ấn.
    Dấu bấm chuông: Ấn vào điểm đau cạnh sống thì thấy đau lan dọc theo đường đi của dây TK.
    Schober dương tính khi tỉ số < 15/10
    Thống điểm Valleix: giữa ụ ngồi và MCL, giữa nếp lằn mông, giữa mặt sau đùi, giữa nếp gấp khoeo, dưới cổ xương mác, giữa bắp chân, dưới mắt cá ngoài
    NP Lasegue:
    Thầy thuốc dùng một tay của mình cầm cổ chân, tay còn lại đặt ở đầu gối bệnh nhân giữ cho chân thẳng và thao tác khám theo hai thì:
    Thì 1: Nâng cao chân bệnh nhân (luôn ở tư thế duỗi thẳng) lên khỏi mặt giường (hướng tới 900), tới khi bệnh nhân kêu đau, căng dọc mặt sau chân thì dừng lại. Xác định góc giữa chân bệnh nhân và mặt giường (ví dụ nâng chân tới 45o  thì bệnh nhân kêu đau thì góc Lasègue là 450).
    Thì 2: Giữ nguyên góc đó (theo ví dụ trên là 45o) và gấp chân bệnh nhân lại tại khớp gối. Bệnh nhân không còn đau dọc mặt sau chân nữa. Khám lần lượt hai chân của bệnh nhân.
    Cách đánh giá kết quả: Người bình thường có góc Lasègue 900.
    Dấu hiệu Lasègue dương tính phải biểu hiện đồng thời 2 yếu tố:
    Thì 1: Bệnh nhân thấy đau khi chân chưa vuông góc với mặt giường.
    Thì 2: Khi gấp chân lại bệnh nhân thấy hết đau.
    Dấu hiệu Lasègue chéo: Khi thao tác khám tìm dấu hiệu Lasègue bên lành chân bên bị bệnh đau tăng.
    Siccar: làm như thì 1 của Lasegue rồi gấp mu bàn chân  đau.
    Bonet: gấp chân BN vào đùi và gấp đùi vào bụng  đau
  • X quang thường quy cho hình ảnh bình thường hoặc là để phát hiện những thương tổn phối hợp như thoái hóa cột sống, trượt đốt sống hay loãng xương…
  • Pic 3: thoát vị C4-C5 và C5-C6 thoát vị trung tâm  Liệt tứ chi
    Pic 4: thoát vị C4-C5 và C6-C7 thoát vị bên  Chèn ép C5 và C7
  • Phân độ này mang tính hàn lâm khá cao cho nên Trên lâm sàng để đơn giản, người ta thường căn cứ vào vị trí và mức độ thoát vị để phân độ tổn thương trên MRI.
    Về vị trí: thoát vị bên (thoát vị lỗ ghép) là thể nặng nhất, thoát vị sau bên và thoát vị trung tâm.
    Về mức độ chia ra 4 mức: phồng đĩa đệm, lồi đĩa đệm, thoát vị thực thụ và thoát vị có mảnh rời.
  • Cơ lực 4/5: cơ bụng chân và cơ hamstring
    Giảm cảm giác vùng da sau cẳng chân, cạnh ngoài bàn chân và ngón út bên T
  • Tổn thương ở đâu và chẩn đoán có khả năng nhất là gì?
    L4
  • Phần đông sẽ trả lời là thoát vị L3-L4
  • Nhắc lại, thoát vị lỗ ghép là loại thoát vị có tiên lượng nặng nhất.

×