Sumario das diretrizes em publicaçao sobre arritmias cardiacas. Trabalho conjunto HRS, ACC e AHA. Apresentaçao em reunião da Cardioloiga do Hospital Ernesto Dornelles

1. Cidio Halperin
Outubro 2015

2. Recomendaçoes e nivel de evidência
Ø Impacto do tratamento – classe de recomendação
Ø Classe I Benefício >>> Risco (INDICADO)
Ø Classe IIa Benefício >> Risco (RECOMENDADO)
Ø Classe IIb Benefício > Risco (PODE)
Ø Classe III Sem benefício ou perigoso (NÃO)•
Ø Estimativa da precisão do efeito do tratamento – nível de
evidência
ü
Ø Nível A – Múltiplos ECR ou metanálises
Ø Nível B – Um ECR ou estudos não randomizados
Ø Nível C – Opinião de experts, série de casos ou cuidados
padrão

3. Tipos de arritmias abordados
ü Flutter
ü Taquicardia reentrada nodal
ü Via acessória
• Assintomatica
• Manifesta
• Oculta
ü Taquicardia atrial
ü Taquicardia juncional

4. Avaliação clinica
ü Diagnóstico mais frequente na emergência
ü Qdo não documentada:
• Inicio + freq 11-25 anos
• Palpitacoes 60%
• Inicio e final subitos
• Duração variável
ü 54 % dos pacs com dg prévio de pânico e/ou ansiedade
ü Síncope não é frequente
ü Hipotensão não relacionada a FC mascom a idade
ü Flutter: presença de cardiopatia

5. ü ECG repouso pode sugerir mecanismo (pre-excitação) ou
alteração condução IV.
ü ECG durante arritmia usualmente é diagnostico
ü QRS estreito < 120 ms
ü QRS alargado algoritmos
• Dissociação AV
• Concordância QRS precordiais TV
• Implicação terapêutica
Avaliação eletrocardiograma

6. Mecanismos taquicardia
supraventricular
Reentrada intranodal AV Reentrada AV

7. ECG com pré-excitação

8. Taquicardia reentrada AV

9. Taquicardia reentrada intranodal AV

10. Diagnóstico diferencial
taquiarritmias c/ QRS alargado

11. Dissociação V-A

12. Concordância deriv. précordiais

13. QRS < 120 ms
Regular?
onda p
visível?
FA/flutter
Freq p = QRSFreq p > QRS
flutter TSV TSV
TSV ritmo regular emergência

14. Terapia TSV na emergência
Manobra vagal
Adenosina
(classe I)
Estabilidade
hemodin.
Beta bloq ou
ant Ca EV
(classe IIa)
Cversão
(classe I)
Cversão
(classe I)

15. Terapia TSV ritmo regular pós-reversão
TSV
Pré-excitação
ritmo sinusal
candidato
ablação
Fármacos
Beta bloq ou
verapamil
(classe I)
Propafenona
- ausencia de
cardiopatia (IIa)
- c/contraindicação
p/ classe I
Amiodarona
ou Sotalol
(IIb)
Digoxina sem
pre-excitação
(IIb)
EEF c/ ablaçãoInefetiva ou
não tolerada

16. Resultados ablação RF
Complicação mais frequente: hematoma
local punção

17. Pré-excitação assintomático

18. Papel da Digoxina

19. Mecanismo flutter atrial

20. Terapia flutter atrial emergência
instabilidade = cardioversão
Estabilidade
hemodinâmic
a
Controle
frequência
Betabloq,
Verapamil,
Diltiazen EV
(classe Ia)
Amiodarona
EV (classe IIa)
Controle ritmo
CV elétrica
(classe Ia)
Estim atrial
(classe Ib)
Portador de MP

21. Cardioversão: anticoagulação
I IIa IIb III
> 48 hs: anticoag 3 semanas pré e 4 pós
(independ do CHADSVASc)
1 evid B
> 48 hs eco transesof sem trombo AE
(sem anticoagulação pré, 4 semanas pós)
II A evid B
FA/Fl instáveis: iniciar o mais cedo possível 1 evid C
< 48 hs CHADSVASc > 1 1 evid C
< 48h duração, CHADSVASc 0, CV sem
anticaogulação
II B evid C

22. Alternativas terapêuticas flutter
1A – Ablação
1b - beta-bloq ou verapamil/diltiazen (ausência de pré-
excitação
2a - Propafenona (150 mg 8/8 hs) quando pac não for
candidato ou optar por não fazer ablação
2b – Amiodarona
2b – Digoxina (sómente com insuf cardíaca)

23. Estratégia terapia flutter atrial
Controle
frequência
Betabloq, diltiazen,
verapamil EV
(classe I)
Ablação + MP
(classe IIa)
Controle ritmo
Ablaçao (classe I)
Amiodarona/sotalol
(classe IIa)
Propafenona sem
cardiopatia
(classe IIb)

24. Áreas para pesquisa
ü Não só tecnologia
ü manobra vagal: baixa eficácia
• Diferentes maneiras em diferentes etapas da
arritmia.
ü Melhor AA para o paciente:
• Outras cardiopatias
• Interações
ü Desenvolvimento novas drogas

25. Cidio Halperin
Outubro 2015