3. La desnutrición primaria, es un hallazgo
bastante habitual entre la población
hospitalaria y entre los pacientes con alguna
enfermedad crónica.
¿MALNUTRICIÓN
EN NUESTRO
Una nutrición adecuada en el individuo enfermo MEDIO?
disminuye la morbimortalidad, por lo tanto la
prescripción de una nutrición correcta debe ser
uno de los factores considerados en el
tratamiento global del paciente.
5. MALNUTRICIÓN:
•Es la situación clínica derivada de la deplección de nutrientes
que implica un cuadro de deterioro multiorgánico progresivo
•Mantener un adecuado estado nutricional es un requisito
primordial gozar de un buen estado de salud. Pero además es un
requisito fundamental para obtener una buena respuesta al
tratamiento médico y disminuir la aparición de complicaciones.
6. DESNUTRICIÓN
Es la situación clínica derivada de la deplección de nutrientes que
implica un cuadro de deterioro multiorgánico progresivo
Ingestión de nutrientes
Pérdidas
REQUERIMIENTO
DE NUTRIENTES
Necesidades
Mantener un adecuado estado nutricional es un requisito primordial gozar de un
buen estado de salud. Pero además es un requisito fundamental para obtener una
buena respuesta al tratamiento médico y disminuir la aparición de
complicaciones.
7. CAUSAS de DESNUTRICIÓN
DISMINUCIÓN DE LA INGESTA
Factores socio-económicos
Ayuno voluntario
Ayuno involuntario
AUMENTO DE
PERDIDAS
AUMENTO DE
REQUERIMIENTOS
Nauseas/Vómitos
Malabsoción
Fisiológicos
Patológicos
DESNUTRICIÓN
Pérdida crítica
de masa y
función corporal
10. TIPOS DE MALNUTRICIÓN (II):
MARASMO
MARASMO (déficit de predomimio calórico):
es crónica = hay adaptación (hipometabolismo)
Marasmo severo
(niño del trecer mundo)
Marasmo severo
(paciente del primer
mundo con TCA)
11. TIPOS DE MALNUTRICIÓN (III):
KWASHIORKOR
KWASHIORKOR
(déficit de predomimio proteico):
es rápida (aguda) debido a una agresión sobre el
organismo. Hay hipermetabolismo
Kwashiorkor
(niños del tercer mundo)
Kwashiorkor
(paciente del primer
mundo en UVI)
12. RESPUESTA ENDOCRINOMETABÓLICA AL ESTRÉS
AGRESIÓN o
ESTRÉS
Respuesta
neuroendocrina
Respuesta
inflamatoria de
fase aguda
CATABOLISMO
Hormonas
de estrés
(Glucorticoides,
glucagón, insulina,
catecolaminas,
h.tiroideas, GH, IGF1, prostaglandinas)
Persistencia/
Inadecuación/
Pérdida de mecanismos
homeostáticos
SRIS
LAP/SDRA
FALLO
MULTIORGANICO
14. GRUPOS DE RIESGO DE DESNUTRICIÓN
•TERCER MUNDO
•PAISES DESARROLLADOS
•Lactantes y niños
•Ancianos
•Embarazadas
•Marginados/Alcoholicos
•Institucionalizados
•Enfermos crónicos ambulatorios
•Pacientes hospitalizados
•Deterioro cognitivo
•Pérdida de peso reciente > 10%
•Hipoalimentación > 10 días
•Pérdidas prolongadas de nutrientes
•Situaciones hipercatabólicas
•Interacciones Fármaco-nutriente
15. MALNUTRICIÓN
HOSPITALARIA
50% de la población hospitalaria
la incidencia aumenta al aumentar la estancia
POBLACIÓN
DE RIESGO
ANCIANOS
DIABETES
EPOC
CANCER
SIDA
INSUFICIENCIA RENAL
TRAUMATIZADOS
QUEMADOS
HEPATOPATIAS
ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL
PANCREATITIS
CIRUGÍA MAYOR
SINDROME DE INTESTINO CORTO
FISTULAS ENTEROCUTANEAS
NEOPLASIAS DE TUBO DIGESTIVO
ENTERITIS POR RADIACIÓN
+
PRACTICAS
DE RIESGO
Ayuno prolongado
Abuso de sueros sin
aporte de nutrientes
Episodios agudos sobre
el motivo de ingreso,
etc...
16. DISMINUCIÓN DE LA
INGESTA
AUMENTAN PERDIDAS
AUMENTAN
REQUERIMIENTOS
Malnutrición
POBLACIÓN DE RIESGO
•Lactantes y niños
•Ancianos
•Embarazadas
•Marginados/Alcoholicos
•Institucionalizados
•Enfermos crónicos
ambulatorios
•Pacientes hospitalizados
DEPLECCIÓN SEVERA DE NUTRIENTES
ESTRÉS AGUDO = ESTADO HIPERCATABÓLICO
20. Malnutrición
Disminuye la fuerza muscular
Disminuye la función respiratoria
Disminuye la función del sistema inmune
Disminuye la respuesta a los tratamientos
Retrasa la cicatrización de las heridas/
consolidación de fracturas
Favorece el desarrollo de infecciones
Disminuye la respuesta adaptativa al estrés
AUMENTA LA MORBI-MORTALIDAD
AUMENTA LA ESTANCIA MEDIA
AUMENTA LOS COSTES POR PROCESO
22. PATOLOGÍA DIGESTIVA
= FRAGILIDAD NUTRICIONAL
NEOPLASIAS DE CABEZA, CUELLO Y
APARATO DIGESTIVO
SOPORTE NUTRICIONAL
•Vía de acceso
•SN preoperatorio (cuando presuponemos que va a ser
incapaz de reiniciar la dieta oral en 5-7 dias y que
presentan:
+ 5% de pérdida de peso en el último mes
+10% de pérdida peso en los últimos 3 m
•SN POSTOPERATORIO:
Normonutridos que tardarán + de 5-7 dias en ingeri
requerimientos diarios
Desnutridos que tradarán + de 3-5 dias
Cuando ha habido SN preoperatorio
TRASTORNOS DIGESTIVOS
SECUNDARIOS:disfagia, dumpig, alt.
hidroelectrolíticos, anemia, osteomalacia, déficit vit y
minerales, hiperoxaluria y litiasis renal, litiasis biliar
23. PATOLOGÍA DIGESTIVA
= FRAGILIDAD NUTRICIONAL
SINDROME DE INTESTINO CORTO (SIC)
ANATÓMICO Y/O FUNCIONAL
Factores que determinan su severidad:
•Longitud de la resección.
El SIC es mas severo cuando se pierde el 70-80% del ID
•Lugar de la resección.
Peor cuando se reseca el Ileon que otros segmentos de ID.
•Conservación de la válvula ileocecal y/o colon.
Peor si se resecan
•Edad de paciente
Cuanto mas joven, > capacidad de adaptación de su TD
•Presencia o no de enfermedad en el intestino residual
Peor si existe
•Tiempo transcurrido desde la cirugía.
El intestino remanente sufre cambios tanto estructurales
como funcionales, la adaptación a la resección normalmente dura mas
24. PATOLOGÍA DIGESTIVA
= FRAGILIDAD NUTRICIONAL
SINDROME DE INTESTINO CORTO (SIC)
ANATÓMICO Y/O FUNCIONAL
Factores que determinan su severidad:
•Longitud de la resección.
El SIC es mas severo cuando se pierde el 70-80% del ID
LONGITUD MÍNIMA PARA USAR LA VÍA ENTERAL U ORAL:
Si tb se ha extirpado colon: 110-150 cm de ID.
Si se ha conservado colon: 50-70 cm de ID.
•Lugar de la resección:
•duodeno y yeyuno proximal
•yeyuno medio y distal
•ileon
•valvula ileocecal
•colon
25. PATOLOGÍA DIGESTIVA
= FRAGILIDAD NUTRICIONAL
SINDROME DE INTESTINO CORTO (SIC)
•COMPLICACIONES ASOCIADAS:
Deshidratación y pérdida de elctrolitos, Ac metabólica, deficit de
vitaminas y oligoelementos, malabsorción de macronutrientes,
diarrea/esteatorrea, úlcera péptica, nefrolitiasis, colelitiasis y otras
alt hepáticas, osteomalacia, anemia
•TRATAMIENTO NUTRICIONAL DEL SIC: ORAL,
ENTERAL, PARENTERAL.
•Dependerá de los factores pronóstico
•De la existencia o no de complicaciones asociadas.
•De la fase del posoperatorio en la que estemos:
Postoperatorio inmediato (1-3 semanas)
Fase intermedia o de estabilización (desde varias semanas
hasta 3 meses)
Fase tardía (muy variable de 3-12m algunos pacientes no lo
consiguen nunca)
29. REQUERIMIENTOS
NECESIDADES CALÓRICAS
REPARTO DE NUTRIENTES
PROTEÍNAS
GRASAS
HIDRATOS DE CARBONO
(azucares)
Proteínas 20%
VITAMINAS
OLIGOELEMENTOS
AGUA
ELECTROLITOS
Grasas 30%
Carbohidratos
50%
1 gr de grasas, aporta 9 Kcal
1 gr de hidratos, aporta 4 Kcal
30. ¿cómo calcular los
requerimientos?
•CN: 25-30 Kcal/Kg/día
•< 20-25 Kcal/Kg/día: son dietas hipocalóricas
•30-40 (45) Kcal/Kg/día: en función del estrés (patología de base)
•Situaciones de estrés exigen aportes hiperproteicos, con una
relación Kcal NP/gr N2 < 120
31. NECESIDADES CALÓRICAS
30-40/Kcal/ Kg de peso/ día
LEVE
MODERADO
SEVERO
Fístula digestiva
Malnutrición
Cirugía electiva
Sepsis
Pancreatitis aguda
Post cirugía mayor
Enfermedad médica
subyacente
Gran quemado
TX de médula ósea
Politraumatizado
32. REPARTO DE NUTRIENTES
Proteínas 20%
Lípidos 30%
Carbohidratos
50%
PROTEINAS (1 gr N2-------6.25 gr proteínas)
•CN: 0.8 - 1 gr/Kg/día (paciente hospitalizado insuficiente 0.8)
ESTRÉS
gr prot/Kg/día
-------------------------------------------------1(Leve)
1.1- 1.3
2 (Mod)
1.3- 1.5 (1.8)
3(Severo)
1.5- 1.8- 2** ** >2.5 puede ser deletéreo
En el paciente con agresión (estrés) siempre hay que asegurar un aporte
proteico, para ello la relación Kcal No proteica/gr N2 tiene que ser < 120
33. … desde un punto de vista práctico:
VALORACIÓN NUTRICIONAL
Albumina < 3 g/l
Pérdida de peso > 5 -10%
Grupo de riesgo
2 de 3 (+)
Iniciar Soporte Nutricional
34. Tipos de Soporte Nutricional
1) AUMENTAR el VALOR NUTRICIONAL de los
ALIMENTOS INGERIDOS
2) COMPLEMENTOS ORALES
3) NUTRICION ENTERAL
NUTRICIÓN
ARTIFICIAL
4) NUTRICION PARENTERAL
35. Nutrición artificial
Premisas generales
1) Padecer una condición clínica que les impida alimentarse de
forma natural (< 2/3 de los requerimientos/día).
2) Situación mantenida mas de 3 -7 días.
3) Si no existe contraindicación: USAR EL TUBO
DIGESTIVO.
4) Tiene que ser éticamente admisible
36. SOPORTE NUTRICIONAL
Y NUTRICIÓN ARTIFICIAL
NUTRICIÓN PARENTERAL (NP)
Central
Periférica
NUTRICIÓN ENTERAL (NE)
a través de sonda o catéter
por vía oral
NP NO ES EXCLUYENTE CON NE
37. ASPEN 1993:
“EL SOPORTE NUTRICIONAL DEBE SER
ADMINISTRADO POR VIA ENTERAL SIEMPRE QUE SEA
POSIBLE”
“LA NUTRICIÓN PARENTERAL SOLO ESTARÍA
INDICADA CUANDO NO SE QUIERA, NO SE PUEDA O
NO SE DEBA USAR LA VÍA ENTERAL (o esta sea
insuficiente)”
38. ¿Se puede usar el TD?
SI
¿Deglución conservada?
NO
NUTRICION
ENTERAL
(final de la sonda,
mas allá del problema)
SI
NO/
insuficiente/
contraindicado
NUTRICIÓN
PARENTERAL
NUTRICION
ORAL
HAY QUE CALCULAR LAS NECESIDADES DEL
PACIENTE Y LUEGO DECIDIR POR DONDE LO
ADMINISTRAMOS
39. NP NO ES EXCLUYENTE CON NE
LA NE:
Es mas barata(¿?) (es coste efectiva), más fisiológica y con complicaciones
menos graves.
Preserva la barrera mecánica e inmunológica que es el tubo digestivo
Mayor capacidad de respuesta proteica visceral
El intestino en ayunas:
“se desnutre” y pierde sus estructuras y funciones
Digestión y absorción de nutrientes
Barrera mecánica
Barrera inmunológica
Disminuye la TRASLOCACIÓN
BACTERIANA y
el FALLO MULTIORGÁNICO
40. NUTRICIÓN ARTIFICIAL
OBJETIVOS
NA CLÁSICA
Repleción de las reservas,
disminuir la respuesta catabólica
y favorecer la síntesis proteica:
1) Balance nitrogenado +
2) Balance energético +
3) Aporte hidroelectrolítico
4) Aporte de oligoelementos
NA ESPECÍFICA
Mejorar la respuesta inmune
Preservar la barrera intestinal
41. MEJORAR LA RESPUESTA
INMUNE
NUEVOS SUSTRATOS EN NA
(ELEMENTOS NUTRACEUTICOS)
USAR NE
PRESERVAR LA BARRERA
INTESTINAL
NE PRECOZ
NE PRECOZ CON
NUEVOS SUSTRATOS
(INMUNONUTRICIÓN)
42. NUEVOS SUSTRATOS
ENTERAL
• FIBRA DIETÉTICA/AGCC
• NUCLEOTIDOS
• MICRONUTRIENTES
• SUSTANCIAS NITROGENADAS
- AA de cadena ramificada
- Glutamina y Arginina
• PARENTERAL
•Lipidos estructurados.
• Lípidos con w3 (pescado) en
NP/ Lipidos con w9 (oliva) en
NP.
• Glutamina en NP
• LIPIDOS
-Triglicérido de cadena media (MCT), MEZCLAS MCT/LCT
-Ácidos grasos w-3 (aceites de pescado) (relación w6/w3)
-Ácidos grasos w-9 (ácido oleico).
43. LA NE PRECOZ
NE PRECOZ : < 36 horas
NE INTERMEDIA: 36 - 72 horas
NE TARDIA: > 72 horas
EXIGE EQUIPAMIENTO TECNICO ESPECIAL:
Sondas de doble luz (aspiración gástrica +
infusión yeyunal)
Nutribombas
Yeyunostomía en pacientes quirúrgicos
Coexistencia con NP
EXIGE EQUIPOS MULTIDISCIPLINARIOS ESPECIALIZADOS
Y MUY COORDINADOS
HA DEMOSTRADO MEJORIA EN EL PRONOSTICO DEL
PACIENTE CON ESTRÉS METABÓLICO
44. RESUMEN
•LA MALNUTRICIÓN HOSPITALARIA ES ALTAMENTE
PREVALENTE, DEPRIME EL SISTEMA INMUNE, DISMINUYE
LA RESPUESTA A LOS TRATAMIENTOS Y AUMENTA LA
MORBI-MORTALIDAD Y LOS COSTES.
•TODO PACIENTE DEBE TENER UN SOPORTE NUTRICIONAL
ADECUADO Y PRECOZ
•LA PATOLOGÍA DEL APARATO DIGESTIVO CONVIERTE AL
PACIENTE EN ESPECIALMENTE FRAGIL DESDE EL PUNTO DE
VISTA NUTRICIONAL.
•SIEMPRE QUE LA CONDICIÓN CLÍNICA LO PERMITA HAY
QUE UTILIZAR EL TUBO DIGESTIVO Y ESTA DEBE SER
PRECOZ. LA NUTRICION ENTERAL PRECOZ HA DEMOSTRADO
Hinweis der Redaktion
La NUTRICION es el conjunto de procesos (bioquímicos) que ocurren en nuestro organismo, mediante los cuales el ser vivo utiliza, transforma e incorpora en sus propias estructuras las sustancias (llamados nutrientes) que recibe del mundo exterior. El ser humano necesita para vivir energía (calorías), para construir y reparar las estructuras orgánicas y regular los procesos metabólicos.
Cuando existe una condición clínica que impide el proceso normal de la nutrición, entra en acción la niutrición clínica utilizando las técnicas de Soporte Nutricional.
En condiciones normales, los nutrientes los obtenemos de los alimentos (en los alimentos están los macronutrientes (también llamados principios inmediatos: P, L H de C), los micronutrientes, los electrolitos y el agua. En la actualidad se define alimentación como todas aquellas actividades que se realizan para la obtención de alimentos, lo que incluye una serie de actos voluntarios, como: hacer la comida, almacenar alimentos, cocinar y mecanismos implicados en el acto de comer. Como puede observarse no todas estas acepciones están directamente implicadas con la Nutrición Clínica. En condiciones normales a través de la dieta obtenemos la energía (calorías) y agua necesaria; los 8-10 AA esenciales obtenidos de las proteínas; los ácidos grasos esenciales; los carbohidratos; 13 vitaminas (hidro y liposolubles) y 18 elementos de la tabla periódica además de H, C, N y O2. Todo ello obtenido de los alimentos. La dieta equilibrada: es el conjunto de sustancias que injerimos y que nos permite obtener un adecuado estado de salud y capacidad de trabajo. Una dieta equilibrada satisface todas las necesidades nutricionales para lograr un peso ideal y aporta todas las vitaminas y minerales no inferiores a 2/3 de los aportes dietéticos recomendados (RDA).
La dietética se ocupa de adecuar la dieta a las situaciones de salud y enfermedad, Las Unidades de Nutrición clínica y dietética a través de sus equipos de enfermería, dietistas y técnicos en ditética, elboraran y adecuarán las dietas basales, terapeuticas y diagnósticas de los pacientes hospitalizado en forma de diversos menús. Elaborarán también las dietas para ser utilizadas en los diferentes módulos de consulta de un hospital.
TIPOS DE DESNUTRICION
(Clasificación de los estados de desnutrición).
CLASIFICACIÓN CLINICA:
Desnutrición tipo MARASMO (malnutrición calórica).
Desnutrición tipo KWASHIORKOR (malnutrición proteica). ESTA ES LA PROTOTIPO DE LAS UNIDADES DE AGUDOS A VECES SOBRE UNA DESNUTRICION CRONICA.
Desnutrición Mixta tipo CAQUEXIA. La situación mas frecuente en la población hospitalaria en general.
Estados Carenciales.
CLASIFICACIÓN ETIOLOGICA (Causa de la desnutrición):
Desnutrición primaria
Desnutrición secundaria - Desnutrición mixta.
INTENSIDAD (Grados-estadíos de la desnutrición):
Desnutrición leve.
Desnutrición moderada.
Desnutrición severa.
TIPOS DE DESNUTRICION
(Clasificación de los estados de desnutrición).
SEGÚN EL DÉFICIT PREDOMINANTE DE NUTRIENTE O SEG´ÑUN LA INTENSIDAD
CLASIFICACIÓN CLINICA:
Desnutrición tipo MARASMO (malnutrición calórica).
Desnutrición tipo KWASHIORKOR (malnutrición proteica). ESTA ES LA PROTOTIPO DE LAS UNIDADES DE AGUDOS A VECES SOBRE UNA DESNUTRICION CRONICA.
Desnutrición Mixta tipo CAQUEXIA. La situación mas frecuente en la población hospitalaria en general.
Estados Carenciales.
CLASIFICACIÓN ETIOLOGICA (Causa de la desnutrición):
Desnutrición primaria
Desnutrición secundaria - Desnutrición mixta.
INTENSIDAD (Grados-estadíos de la desnutrición):
Desnutrición leve.
Desnutrición moderada.
Desnutrición severa.
PARA QUE LLEGUEMOS A ESTOS EXTREMOS HA DE PRODUCIRSE DE FORMA CRÓNICA,
EL ORGANISMOS TIENE QUE ADPTARSE (sino moririria) hay una adptación entrando en un estado hipometabolico.
La adpatación es tan buena (a lo largo de millones de años de la evolución filogenetica, el OH ha seleccionado genes para vivir el la “escasez”), que incluso con cuadros clinicos como los que ven aquí, las analíticas suelen ser cuasi-perfectas (COMO SE PUEDE ESTAR TAN HECHO POLVO Y TENER ESA ANALITICA)
PARA QUE LLEGUEMOS A ESTOS EXTREMOS HA DE PRODUCIRSE DE FORMA CRÓNICA,
EL ORGANISMOS TIENE QUE ADPTARSE (sino moririria) hay una adptación entrando en un estado hipometabolico.
La adpatación es tan buena (a lo largo de millones de años de la evolución filogenetica, el OH ha seleccionado genes para vivir el la “escasez”), que incluso con cuadros clinicos como los que ven aquí, las analíticas suelen ser cuasi-perfectas (COMO SE PUEDE ESTAR TAN HECHO POLVO Y TENER ESA ANALITICA)
Pero además de todas estas situaciones comunes para la población general y sobre todo para la práctica médica habitual (consultas externas, etc.), que puedena acabar desembocando en una malnutrición con todas sus consecuencias,
querría hacer incapie sobre los que estudian medicina y trabajarán en un medio hospitalario:
culquier paciente (no es necesario que sea grupo de riesgo), que sufre una agresión: lease, acc de tráfico, cardiopatía, intervebción, etc,
si la agrasión es lo suficientemente grande, desarrolla una malnutrición severa de predominio proteico (ej pacientes de UVIs, URPAs, UCIs, etc)
Si la gasolina del organismo son los nutrientes, la falta de esa gasolina acabará haciendo fallar al motor (como deciamos en la definición el deficit de nutrientes desembocará en un fallo progresivo de múltiples organos: sistema muscular, sistema cardiocirculatorio, sistema inmune (el malnutrido es un inmunodeprimido) y en última instancia:
DISMINUYE LA RESPUESTA ADAPTATIVA AL ESTRÉS Y A CUALQUIER TIPO DE TTO (médico o quirúrgicos) y
LA MALNUTRICIÓN: ES LA SITUACION CLINICA DERIVADA DE LA DEPLECCION DE NUTRIENTES. Su diagnostico se realiza tras valorar el estado nutricional del paciente. Valorar el edo nutricional del paciente (se escapa del propósito de esta charla), no se define por un único parámetro, sino por un conjunto de ellos.
Está plenamente demostrado, tanto a nivel clínico cómo experimental, que la Malnutrición
1) disminuye la fuerza muscular, 2) disminuye la función respiratoria, y 3) deprime el sistema inmune (altera tanto la función de LT, como de LB. Como de neutrófilos y macrófagos).
ESTO PRODUCE: CLICK
retraso en la cicatrización de las heridas,
retraso en la consolidación de fracturas,
favorece el desarrollo de infecciones,
disminuye la capacidad de respuesta y adaptación del organismo al estrés,
disminuye la respuesta a los tratamientos.
ADEMÁS (O COMO CONSECUENCIA DE TODO ESTO): CLICK
AUMENTA LA MORBI-MORTALIDAD, AUMENTANDO LA ESTANCIA MEDIA Y LOS COSTES POR PROCESO.
Dar un soporte nutricional adecuado y precoz habla de calidad asistencial, y una buena aplicación de su uso es coste-efectivo. NO HAY QUE HABLAR SI LA INMUNONUTRICION ES CARA O BARATA EN PRECIO GLOBAL. CARA O BARATA RESPECTO A QUE, POR SUPUESTO MUCHO MAS BARATO ES UN GLUCOSADO PERO ESTO NO ES COSTE EFECTIVO.
La NUTRICION es el conjunto de procesos (bioquímicos) que ocurren en nuestro organismo, mediante los cuales el ser vivo utiliza, transforma e incorpora en sus propias estructuras las sustancias (llamados nutrientes) que recibe del mundo exterior. El ser humano necesita para vivir energía (calorías), para construir y reparar las estructuras orgánicas y regular los procesos metabólicos.
Cuando existe una condición clínica que impide el proceso normal de la nutrición, entra en acción la niutrición clínica utilizando las técnicas de Soporte Nutricional.
En condiciones normales, los nutrientes los obtenemos de los alimentos (en los alimentos están los macronutrientes (también llamados principios inmediatos: P, L H de C), los micronutrientes, los electrolitos y el agua. En la actualidad se define alimentación como todas aquellas actividades que se realizan para la obtención de alimentos, lo que incluye una serie de actos voluntarios, como: hacer la comida, almacenar alimentos, cocinar y mecanismos implicados en el acto de comer. Como puede observarse no todas estas acepciones están directamente implicadas con la Nutrición Clínica. En condiciones normales a través de la dieta obtenemos la energía (calorías) y agua necesaria; los 8-10 AA esenciales obtenidos de las proteínas; los ácidos grasos esenciales; los carbohidratos; 13 vitaminas (hidro y liposolubles) y 18 elementos de la tabla periódica además de H, C, N y O2. Todo ello obtenido de los alimentos. La dieta equilibrada: es el conjunto de sustancias que injerimos y que nos permite obtener un adecuado estado de salud y capacidad de trabajo. Una dieta equilibrada satisface todas las necesidades nutricionales para lograr un peso ideal y aporta todas las vitaminas y minerales no inferiores a 2/3 de los aportes dietéticos recomendados (RDA).
La dietética se ocupa de adecuar la dieta a las situaciones de salud y enfermedad, Las Unidades de Nutrición clínica y dietética a través de sus equipos de enfermería, dietistas y técnicos en ditética, elboraran y adecuarán las dietas basales, terapeuticas y diagnósticas de los pacientes hospitalizado en forma de diversos menús. Elaborarán también las dietas para ser utilizadas en los diferentes módulos de consulta de un hospital.
La NP viene en unas bolsas donde caben 3000 ml.
Los compoentes de la NP son agua, micro y macro nutrintes (proteinas, vit min).
¿cuánto de cada cosa hay que poner?
El primer paso es calcular las necesidades caloricas,
La NA ES UNA TÉCNICA DE SOPORTE VITAL de una de Las funciones primordiales del organismo: la NUTRICION.
Cuando existe una condición clínica que impide a un individuo alimentarse normalmente a través de su dieta o esta se hace insuficiente, entra en juego la nutrición artificial.
Los expertos en NP prefieren hablar de NA en 2 vertientes: NE y NP, que no se entienden hoy como excluyentes, sino como complementarias.
Queremos administrar nutrientes por una u otra vía en función de la condición clínica.. El:
1) avance tecnológico en permitir accesos mínimamente cruentos al TD y en puntos definidos.
2) avance en investigación farmacéutica, que ha permitido la realización de fórmulas para patologías específicas.
3) avance en el conocimiento del funcionamiento de los distintos segmentos del TD, se hay traducido en un avance espectacular de la NE en los últimos 10 años, que permiten este nuevo concepto global de NA.
La NP: es la técnica de soporte vital que aporta los nutrientes a través de una vía endovenosa (en función del tipo de vía, será central o periférica, como veremos más adelante).
La NE es la técnica de soporte vital que aporta los nutrientes en el TD a través de una sonda o catéter. Hoy por hoy el término NE incluye el aporte de nutrientes con fórmulas definidas a través de la vía oral (bien de forma dietas completas artificiales por vía oral, bien en forma de suple3mentación vía oral).
La finalidad del SN artificial es mantener y/o mejorar la función orgánica, la evolución (morbi-mortalidad), la estancia, y el proporcionar los nutrientes adecuados con la finalidad de prevenir la MEP y sus efectos negativos, preservando la masa tisular y disminuyendo el empleo de los depósitos de nutrientes endógenos. Una beuna cobertura de las necesidaes metabólicas condiciona una mejor respuesta funcional tanto sobre los órganos afectos como sobre el sistema inmune y la curación de las heridas.
Lo que queda claro es que NP y NE no son excluyentes sino complementarias.
Hay que dejar claro algunas premisas en cuanto a la NE.
1) Está establecido y es clásico oir nombrar que la NE es mas barata, mas fisiológica y tiene menos y menos graves complicaciones.
Esto es cierto si hablamos de una NE estándar, pero si hablamos de NE precoz y de Inmunonutrición el precio de la fórmula se eleva notablemente si la comparamos con una fórmula estándar. No hay que hacer esa comparación, hay que comparar el coste de esa NE precoz/Inmunonutrición, con el de un individuo en condición clínica semejante recibiendo SN por via parenteral clásico. Así pues no podemos hablar de que sea mas barata sino que es coste-efectiva (demostrado con estudios multicéntricos, citar los del IMPACT y OXEPA).
Cada Hospital, según su nivel asistencial y de los medios de que disponga tendrá que analizar si estas mejoras cara al paciente son realmente coste-efectiva y definir un protocolo asistencial de actuación.
2) Está perfectamente demostrado que si un intestino no se “alimenta” desde su luz, se desnutre y cuanto antes aportemos nutrientes por vía intestinal (aunque sea en una cantidad inferior a los requerimientos), mas se preservaran todas la funciones del tubo digestivo: absorción de nutrientes, barrera mecánica, barrera inmunológica. Nutrir por vía enteral y hacerlo de forma precoz está demostrado que mejora todo esto, previene la traslocación bacteriana y disminuye la probabilidad de fallo multiorgánico.
LA NP SURGE EN LOS AÑOS 60 EN LAS UNIDADES DE PACIENTES CRÍTICOS. Como comentabamos al principio de la clase:
La finalidad del SN artificial es mantener y/o mejorar la función orgánica, la evolución (morbi-mortalidad), la estancia, y el proporcionar los nutrientes adecuados con la finalidad de prevenir la MEP y sus efectos negativos, preservando la masa tisular y disminuyendo el empleo de los depósitos de nutrientes endógenos. Una buena cobertura de las necesidades metabólicas condiciona una mejor respuesta funcional tanto sobre los órganos afectos como sobre el sistema inmune y la curación de las heridas.
Las ventajas de instaurar un SN específico y precoz en cuanto a la eficacia de bloquear la respuesta hipercatabólica e hipermetabólica, su asociación con reducción de las infecciones-complicaciones y con menor estancia, es tan evidente, que hace inviable (y desde luego carente de ética) el hacer un estudio aleatorio ramdomizado y doble ciego para mostrar un nivel de evidencia según la Cocrain.
DEMOSTRANDO CLARAMENTE LAS VENTAJAS DE SU INSTAURACIÓN: MENOS COMPLICACIONES,MENOS MORTALIDAD y la no demostración de beneficio por prolongar el ayuno en el paciente con estrés, hacen inviable (y desde luego carente de ética) el hacer un estudio aleatorio ramdomizado y doble ciego para mostrar un nivel de evidencia según la Cocrain.
ESTAS VENTAJAS EVIDENTISIMAS JUSTIFICAN LA UTILIZACION DE SOPORTE NUTRICIONAL PARENTERAL A PESAR DE SUS COMPLICACIONES, su coste Y LA NECESIDAD QUE SUPONE HOY DE TENER UN EQUIPO DE SN.
CUANDO SE INSTAURA LA NA, LOS OBJETIVOS CLÁSICOS A CUMPLIR SON:
1) Balance nitrogenado +, 2) balance energético +, 3) corregir/reponer balances hidroelectrolíticos.
En estos momentos estamos en condiciones de ir mas allá de estos objetivos clásicos. En el momento actual se puede influir sobre la evolución de la enfermedad de base por medio del APORTE DE SUBSTRATOS ESPECÍFICOS, que intervienen de forma positiva sobre el metabolismo intermediario, y en ocasiones tiene acción de fármaco-nutriente (ALIMENTOS NUTRACEUTICOS: MODULAR EL SISTEMA INMUNE y PRESERVAR LA BARRERA INTESTINAL
MAÑANA SE PROFUNDIRÁ EN ESTOS PUNTOS AL HABLAR DE INMUNONUTRICIÓN Y NUEVOS SUBSTRATOS ¿CON QUE ARMAS CONTAMOS PARA CUBRIR ESTOS NUEVOS OBJETIVOS?
¿QUE LE PEDIMOS A LA NE DEL S XXI?
MEJORAR LA RESPUESTA INMUNE Y PRESERVAR LA BARRERA INTESTINAL, ESTAN INTIMAMENTE RELACIONADOS, TAL COMO VAMOS A VER.
Para cumplir el primer punto tenemos: los NUEVOS SUSTRATOS. Aalgunos sustratos tienen efectos diferentes a su función como nutrientes, por lo que se han denominado fármaco-nutrientes (lo que se ha dado en llamar eloementos nutraceuticos, es decir el uso de nutrientes con una actividad farmacológica concreta) y la utilización de la NE (siempre mejor si es NE PRECOZ).
Para cumplir el segundo puntos tenemos: el utilizar el TD (fundamnetal usar la NE precoz), y mucho mejor si podemos utilizar esos nuevos sustratos (elementos nutraceuticos) en la NE precoz (es lo que se está llamando inmunonutrición)
Nuevos sustratos:a lo largo de estos últimos 5 años han surgido nuevos datos y nuevos sustratos en NA. Primero basados en daros experimentales y posteriormente derivados de estudios clínicos. En N parenteral que es lo que nos ocupa hoy:
1) Glutamina IV. Proporción y tipos de AA(creo que esto no es de respuesta inmune.
OJO HAY ALGO DE ARGININA IV/TAURINA iv
2) mezclas LCT/MCT. Mezclas al 30%
3) lípidos estructurados
3) Proporción y tipos de AA
En cuanto a NE:
1) Glutamina, 2) Arginina, 3) Nucleotidos, 4) Relación w3/w6, 5) Antioxidantes, 6) Nucleótidos, 7) Fibra
Hay muchas cosas todavía por establecer y se abre un mundo de multiples opciones, pero lo que ya está demostrado es que la NE precoz induce una mejoría pronostico en el pacinte crítico, y la primera manera de demostrar que hacemos un sn moderno es tachar esa dicotomía de NP ó NE y comenzar a ver esta imagen “colgada de nuestros pacientes, click: bolsa de NE + NP.
