Derrame pleural y empiema
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Este documento trata sobre el derrame pleural y el empiema. Resume las generalidades de la pleura, los mecanismos de producción del derrame pleural, el abordaje diagnóstico de la patología pleural, la diferenciación entre exudado y trasudado, el tratamiento del derrame pleural trasudativo, el derrame paraneumónico y el empiema, el derrame paraneoplásico y proporciona una tabla resumen de exudados de importancia.
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- 1. Derrame pleural y Empiema Tutor: Dr. Cuauhtémoc Orozco Carvajal Expositora: Dra. Dora Herminia Bojórquez García
- 2. Contenido 1. Generalidades de la Pleura 2. Mecanismos de producción del Derrame Pleural. 3. Abordaje Diagnóstico de la Patología Pleural 4. Diferenciación de exudado y trasudado. 5. Tratamiento Derrame Pleural trasudativo 6. Derrame Paraneumónico y Empiema 7. Derrame Paraneoplásico 8. Tabla Resumen de exudados de importancia. 9. Conclusiones
- 3. Pleura Membrana serosa que recubre parénquima pulmonar, mediastino, diafragma e interior de cavidad torácica. • Pleura Parietal • Pleura Visceral Entre ambas hojas pleurales = espacio virtual cerrado: cavidad pleural. Diagnóstico Clínico y Tratamiento, enfermedades pleurales, 50ed, pp 306-310
- 4. Inervación de la Pleura • Sólo pleura costal y diafragmática recibe nervios sensitivos, su irritación = dolor. • Porción central de pleura diafragmática inervada por nervio frénico = dolor se transmite a hombro, vértice pulmonar y cuello. • La pleura visceral no tiene terminaciones nerviosas sensitivas dolorosas. Diagnóstico Clínico y Tratamiento, enfermedades pleurales, 50ed, pp 306-310
- 5. Fisiología de la Pleura • Líquido pleural se absorbe por linfáticos pleurales y parietales. • Movimiento constante de líquido de capilares pleurales parietales a cavidad pleural: 0.01 ml/kg/hr • 5-15 ml en espacio pleural. Harrison´s Principles of internal medicine, 17 ed, Disorders of the pleura and mediatinum, cap 257, pp 1658-1661
- 6. Fisiología de la Pleura • El líquido en el espacio pleural es un ultrafiltrado del plasma en cuanto a su composición. • Las 2 mucosas actúan como membranas semipermeables: concentración de pequeñas moléculas, ej: glucosa, es similar en el líquido pleural y plasma, mientras que macromoléculas, ej. albúmina, es menor que en plasma. Harrison´s Principles of internal medicine, 17 ed, Disorders of the pleura and mediatinum, cap 257, pp 1658-1661
- 7. Composición Normal del líquido pleural Harrison´s Principles of internal medicine, 17 ed, Disorders of the pleura and mediatinum, cap 257, pp 1658-1661
- 8. Derrame Pleural • Acumulación patológica de líquido en el espacio pleural. • Prevalencia 400/100,000 habitantes. • Trasudado • Exudado Harrison´s Principles of internal medicine, 17 ed, Disorders of the pleura and mediatinum, cap 257, pp 1658-1661
- 9. Mecanismos de Producción 1. Aumento de presión hidrostática sistémica. 2. Descenso de presión oncótica en microcirculación. 3. Aumento de permeabilidad en microcirculación pleural. 4. Aumento de líquido intersticial pulmonar. 5. Obstrucción de drenaje linfático. 6. Paso de líquido desde otras cavidades u orígenes: peritoneo, retroperitoneo, espacio cefalorraquídeo, catéter. 7. Disminución de presión negativa en espacio pleural. 8. Rotura vascular torácica. 9. Rotura del conducto torácico. Arch Bronconeumol. 2006;42(7):349-72
- 11. Abordaje Diagnóstico de la Patología Pleural • Historia Clínica • Técnicas radiológicas • Toracocentesis • Parámetros bioquímicos • Leucocitos y hematíes • Cultivo • Análisis Citológico • Biopsia Pleural • Estudios extrapleurales: Broncofibroscopía, TAC, Ecografía torácica • Otros… Arch Bronconeumol. 2006;42(7):349-72
- 12. Historia Clínica • Antecedentes de exposición a amianto, ingesta de fármacos • Enfermedades previas o actuales: cardiopatías, Tuberculosis, neoplasias, colagenosis. • Exploración física completa. Arch Bronconeumol. 2006;42(7):349-72
- 13. Técnicas radiológicas • Tele de tórax objetiva DP superior a 75 ml. • Distribución libre o loculado. • Localización típica o atípica (subpulmonar, cisural • o mediastínico). • En duda por DP de poca cantidad, confirmar mediante radiografía simple en decúbito lateral o ecografía torácica. • Anomalías en parénquima sospecha diagnóstica. • Tomografía información complementaria. Arch Bronconeumol. 2006;42(7):349-72
- 14. Toracocentesis • Realizar siempre; excepto causa 2ria clara. • Distancia entre línea horizontal del DP y pared torácica superior 1 cm en radiografía de tórax en decúbito homolateral. • Riesgo de sangrado con plts <50, 000/uL • Complicaciones: reacción vagal (10-14%), neumotórax (3-8%). • Del LP obtenido se analizan: color, apariencia, olor. Arch Bronconeumol. 2006;42(7):349-72
- 15. Parámetros bioquímicos • Determinación de proteínas, lacticodeshidrogenasa (LDH), albúmina. • pH (oscila entre 7,45 y 7,55 para trasudados y entre 7,30 y 7,45 para los exudados). • Colesterol, amilasa pleural, adenosina desaminasa (ADA), interferón γ (IFN-γ), anticuerpos antinucleares (ANA), factor reumatoide (FR), marcadores tumorales. Arch Bronconeumol. 2006;42(7):349-72
- 16. Leucocitos y hematíes • DP neutrofílicos: DPPN, por pancreatitis, absceso subfrénico, TEP y primeras fases de TB pleural. • La eosinofilia pleural (>10% de eosinófilos) es secundaria principalmente a presencia de aire o sangre en el espacio pleural. • Si basófilos >10%, sospechar afectación leucémica pleural. • El hematocrito en hemotórax es superior al 50% del sanguíneo. Arch Bronconeumol. 2006;42(7):349-72
- 17. Cultivo • Bacterias en medio aerobio y anaerobio, así como para hongos. • Solicitar en sospecha de estas infecciones. Arch Bronconeumol. 2006;42(7):349-72
- 18. Análisis Citológico • Sensibilidad 40-87%, depende del entrenamiento del citólogo, extensión pleural de la neoplasia y estirpe tumoral. • Inmunohistoquímica Arch Bronconeumol. 2006;42(7):349-72
- 19. Biopsia Pleural Indicada en los pacientes con DP exudado de etiología desconocida. 1. Biopsia pleural transparietal o con aguja. 2. Toracoscopía 3. Toracostomía Arch Bronconeumol. 2006;42(7):349-72
- 20. Estudios extrapleurales • Broncofibroscopía: si hay síntomas pulmonares o lesiones en el parénquima pulmonar. • TAC: valoración de mediastino, parénquima y detección de masas pleurales. • Ecografía torácica: localización de DP pequeños o encapsulados, identificar existencia de septos, masas pleurales o como guía de punción o biopsia. Arch Bronconeumol. 2006;42(7):349-72
- 22. Pauta diagnóstica Arch Bronconeumol. 2006;42(7):349-72
- 23. Diferenciación de trasudado y exudado: Criterios de Light y Lee Se considera exudado si cumple alguno de ellos: • Relación proteínas LP/suero mayor de 0,5. • Relación LDH LP/suero mayor de 0,6. • LDH del LP superior a los 2/3 del límite superior de normalidad de LDH en suero. Sensibilidad para exudados: 100% Menor especificidad: 15-30% de trasudados son considerados con exudados. Arch Bronconeumol. 2006;42(7):349-72
- 24. Criterios de light • La sobrecarga líquida: exudado reportado como trasudado, diuréticos efecto inverso. • Nuevos parámetros: colesterol en líquido pleural >50 mg/dl; cociente de colesterol pleural/sérico >0.3; albúmina en suero menos albúmina en líquido pleural <1.2 g; cociente bilirrubina en líquido/bilirrubina en suero >0.6. Arch Bronconeumol. 2006;42(7):349-72
- 27. Tratamiento del Derrame Pleural Trasudativo El de la causa subyacente. Rara vez indicada pleurodesis y tracostomía con sonda. Insuficiencia cardíaca congestiva (>90% de casos). • Clínica: aumento disnea, ortopnea, nicturia, edema periférico y aumento de presión venosa yugular. • Bilateral • Si unilateral = derecho • Si izquierdo sospechar patología pericárdica Diagnóstico Clínico y Tratamiento, enfermedades pleurales, 50ed, pp 306-310
- 28. Insuficiencia cardíaca congestiva Toracocentesis: A- Si es unilateral masivo B- Si es bilateral y de muy distinto tamaño C- Si se acompaña de fiebre o presenta dolor torácico D- Si no existe cardiomegalia. Si no cumple con lo anterior: Diurético. Diagnóstico Clínico y Tratamiento, enfermedades pleurales, 50ed, pp 306-310
- 29. Etiología Derrame Pleural Exudativo • Neumonía • Cáncer • TEP • Infección bacteriana • Infección viral • Infección Micótica • Infección por rickettsias • Infección por parásitos • Asbestosis • Síndrome Meigs • Enfermedad pancréatica • Uremia • Atelectasia crónica • Quilotórax • Pseudoquilotórax • Sarcoidosis • Fármacos • Síndrome postinfarto al miocardio. Diagnóstico Clínico y Tratamiento, enfermedades pleurales, 50ed, pp 306-310
- 30. Derrame Paraneumónico y Empiema • DPPN: el asociado con neumonía bacteriana, absceso o bronquiectasias. • 3 fases: • 50% no desarrolla proliferación de colágeno hasta 3 semanas después. Exudativa Fibrinopurulenta Organizativa Arch Bronconeumol. 2006;42(7):349-72
- 31. • 57% de neumonías bacterianas producen DPPN • 5-10% desarrolla empiema. • Más común en ancianos y niños. • Portadores de enfermedades crónicas • Neumonía nosocomial peor pronóstico • Microorganismos en NAC: aerobios grampositivos y anaerobios. En NN estafilococos y aerobios gramnegativos. Derrame Paraneumónico y Empiema Arch Bronconeumol. 2006;42(7):349-72
- 32. Diagnóstico • Presencia de microorganismos en LP o contenido purulento confirma el diagnóstico de DPPN, y empiema si contiene pus. • Mayoría cultivos negativos. • pH es el parámetro que mejor identifica al DPPN infectado. • Glucosa <40 mg/dl y LDH > 1.000 U/l. Arch Bronconeumol. 2006;42(7):349-72
- 33. Algorritmo terapéutico del derrame pleural paraneumónico
- 34. Tratamiento medicoquirúrgico de DPPN 4 Niveles de Riesgo • Clase 1 (riesgo muy bajo): DP menor de 1 cm en decúbito ipsilateral, Gram y cultivo -, pH desconocido. • Clase 2 (riesgo bajo): DP mayor de 1 cm, Gram y cultivo -, pH >7,20 • Clase 3 (riesgo moderado): DP libre más de medio hemitórax, loculado o paquipleuritis, o Gram o cultivo + , o pH < 7,20 • Clase 4 (riesgo alto): LP purulento. Sahn SA. Diagnosis and management of parapneumonic effusions and empyema. Clin Infect Dis. Dec 1 2007;45(11):1480-6
- 35. • DPPN clase 1 y 2 pueden no requerir drenaje pleural. • 2. Se recomienda drenaje pleural en DPPN clase 3 y 4. • Fibrinolíticos, TVA y cirugía tratamientos adicionales en DPPN clase 3 y 4. • Cefalosporinas penetran despacio en espacio pleural, pero concentraciones estables. • Quinolonas mayor penetración que penicilinas. • Penetración pleural de aminoglucósidos en empiema disminuida. • Tubo toracostostomía. Sahn SA. Diagnosis and management of parapneumonic effusions and empyema. Clin Infect Dis. Dec 1 2007;45(11):1480-6
- 37. Derrame pleural paraneoplásico • Carcinoma broncogénico, el de mama y linfomas. • Citología • Biopsia pleural: Si primera citología negativa en derrame origen no filiado tras 2 semanas de evolución. • Toracocentesis evacuadora: No > 1500ml. interrupción de salida de LP al con presión pleural de –20 cmH2O. Si ocupación masiva de hemitórax urgente. Considerar tubo de drenaje y pleurodesis. Arch Bronconeumol. 2006;42(7):349-72
- 38. Pleurodesis • DP recidiva y el pronóstico vital es superior a pocas semanas. • Más de 30 agentes. • Talco agente más eficaz. • Confirmar posibilidad de reexpansión pulmonar «Pulmón atrapado» = shunt pleuroperitoneal. Arch Bronconeumol. 2006;42(7):349-72
- 39. Características de Derrames Pleurales exudativos de importancia. Causa o tipo de derrame Aspecto macroscópico Leucocitos ( céls/uL) Eritrocitos (céls/uL) Glucosa Comentarios Maligno Turbio, sanguinolentoó seroso 1000 a <100 000 M 100 a varios cientos de miles Igual que la sérica; <60 mg/dl en 15% Rara eosinofilia. Citología + Paraneumónico no complicado Transparente a turbio 5000-25000 P < 5000 Igual que en suero No requiere sonda de toracostomía Empiema Turbio a purulento 25000- 100000 P < 5000 Menor que suero, muy baja Drenaje necesario. Olor pútrico = anaerobio Tuberculosis Seroso a serosanguinolento 5000-10000 M < 10000 Igual que suero, a veces <60 mg/dl Prot >4 g/dl. Si >10% de eosinófilos o céls. Mesoteliales >5% poco probable Reumatoide Turbio; amarillo verdoso 1000-20000 M ó P < 1000 <40 mg/dl Empiema 2rio frec; DHL alta, complemento bajo, Factor reumatoide alto, cristales colest. Infarto pulmonar Seroso a franco sanguinolento 1000-50000 M ó P 100 a > 100 000 Igual que suero Varibale. Rotura esófago Turbio a purulento, rojo pardo <5000 a >50 000 P 1000 – 10 000 Baja Amilasa elevada, neumotórax 25%, por lo gral del lado izq, pH <6 lo sugiere Pancreatitis Turbio a serosanguinolento 1000-50000 P 1000 – 10 000 Igual que suero En gral del lado izq; amilasa alta. Diagnóstico Clínico y Tratamiento, enfermedades pleurales, 50ed, pp 306-310
- 40. Conclusiones • El derrame pleural es un hallazgo frecuente en la práctica clínica. • La ICC es la causa más frecuente de derrame pleural trasudativo. • La causa más frecuente del DP exudativo es la infección parenquimatosa pulmonar (25%), seguida por las neoplasias (15%). • La toracocentesis está indaicada en todos los derrames mayores de 1cm en decúbito. • Los DPPN y empiema requieren drenaje para su resolución.
Notas del editor
- La pleura visceral recubre el parénquima pulmonar, individualizando cada lóbulo al recubrir las cisuras interlobares. La pleura parietal tapiza el interior de la cavidad torácica en todas sus superficies, subdividiéndose en pleura parietal costal, diafragmática y mediastínica
- sistema linfático parietal es la principal vía por la cual el líquido sale del espacio pleural, sobre todo a nivel de su zona más declive, La pleural visceral tiene conexiones directas del sistema linfático pulmonar con el de la pleura visceral = diseminación fácil de neoplasias pulmonares a pleura sin k este esté infiltrada.
- No es imprescindible hacer una radiografía de tórax tras la toracocentesis salvo si se sospecha que se han producido complicaciones, como un neumotórax
- Ante la ausencia de estas condiciones, se tratará con diuréticos y, sólo si no se soluciona, se realizará una toracocentesis. derrame se reabsorberá espontáneamente en pocos días. La desaparición de 500 ó 1.000 ml suele aliviar la sintomatología
- Quilotórax. Se define como la presencia de linfa o quilo en la cavidad pleural. El quilo puede tener su origen en el tórax (por rotura del conducto torácico o sus afluentes) o en el abdomen. Los más frecuentes son los secundarios a enfermedad tumoral (75% son linfomas), seguidos de los traumáticos, iatrogénicos e idiopáticos. 3% Seudoquilotórax. Es sinónimo de DP quiliforme. Es una entidad patológica rara, mucho más infrecuente que el QT, definida como un DP de aspecto latescente o turbio, debido a su alto contenido en lípidos no procedentes de la rotura del conducto torácico ni por tanto del sistema linfático. Aparece en pacientes con DP de larga duración (media 5 años). Las 2 causas más comunes son la TB y la AR.
- exudativa se acumula un LP estéril relacionado con el aumento de la permeabilidad capilar, debido a la liberación de diferentes citocinas: interleucina (IL) 6, IL-8, factor de necrosis tumoral alfa (TNF-α), y factor estimulante del endotelio vascular. El LP muestra glucosa mayor de 60 mg/dl, pH mayor de 7,20, y puede resolverse con antibióticos. En la fase fibrinopurulenta, la invasión bacteriana del espacio pleural induce un daño endotelial, que conlleva la disminución de la respuesta fibrinolítica, y el depósito de fibrina en ambas superficies pleurales, con posibilidades de loculación. El LP contiene gran cantidad de polimorfonucleares, bacterias y detritus celulares cuyo incremento de actividad metabólica local puede justificar la caída del pH y la glucosa y el incremento de los valores de LDH. En la fase organizativa, aparecen diversos factores de crecimiento, entre ellos el de fibroblastos, el factor de crecimiento derivado de las plaquetas y el factor de crecimiento transformante beta, estableciendo la fase final con depósito de fibrina y, más tarde, tejido fibroso colágeno.
- Los empiemas por gramnegativos son más frecuentes en pacientes con comorbilidad, especialmente diabetes o alcoholismo14
- No obstante, un pH menor de 7,20 no tiene una sensibilidad del 100% El pH puede ser diferente en distintas cámaras de DP loculado
- antibióticos es la base terapéutica de todos los DPPN, pero la indicación y el momento de aplicación controvertidos
- antibiótico empírico temprano, y ajustarlo al resultado de los cultivos pH del LP es ácido, y que la capacidad de penetración del antibiótico puede disminuir principalmente en el empiema, con paredes pleurales engrosadas nsert chest tubes immediately after a complicated parapneumonic pleural effusion or empyema thoracis is diagnosed (see the image below). The key to resolution involves prompt drainage of pleural fluid because delay leads to the formation of loculated pleural fluid.
- Si la disnea no se alivia significativamente con la toracocentesis, hay que pensar en la posibilidad de una importante afectación parenquimatosa pulmonar por linfangitis carcinomatosa, atelectasia o embolia pulmonar En los casos con mediastino centrado, y especialmente si está retraído homolateral al derrame, hay que sospechar la existencia de una obstrucción bronquial proximal o un pulmón enclaustrado por tumor o fibrina, y ser particularmente cauto al plantear toracocentesis evacuadoras, ya que no se conseguiría la expansión pulmonar.
- si la pleura visceral aparece notablemente engrosada en la TC, se generan presiones pleurales muy negativas al realizar una toracocentesis evacuadora, o el pH pleural es inferior a 7,20, hay que sospechar la existencia de un «pulmón atrapado»,