1.
MANEJO DE ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA . Gloria Rabanaque Médico CA Navajas-2011 Agradecimiento por su acogida y transmisión de conocimientos a Isidro Torregrosa. Miguel González,Amelia, Carmela, Miguel Angel del Servicio de Nefrología. Hospital Clínico Universitario de Valencia .

2.
CLASIFICACION DE LA ERC

3.
DIAGNÓSTICO DE ERC <ul><li>- Persistencia de alteración durante 3 meses </li></ul><ul><li>-Daño renal: </li></ul><ul><li>-albuminuria </li></ul><ul><li>-hematuria </li></ul><ul><li>-alteraciones de imagen que puedan llevar a IR. </li></ul><ul><li>- FG entre 60-89 ml/min SIN daño renal no se considera ERC </li></ul>

4.
VALORACIÓN DE LA PATOLOGÍA RENAL <ul><li>Estimación del filtrado glomerular (FG) </li></ul><ul><li>Albuminuria </li></ul><ul><li>Sedimento </li></ul><ul><li>MDRD abreviada: requiere edad y creatinina </li></ul>

5.
FUNCIÓN RENAL <ul><li>MDRD abreviada </li></ul><ul><li>Albuminuria. </li></ul><ul><li>Cociente albúmina/creatinina (mg/gr) en muestra aislada (1ª orina mañana). 2 determinaciones `positivas en 6 meses. </li></ul><ul><li>Pueden aumentar la albuminuria transitoriamente : ejercicio intenso, fiebre, infección, HTA grave no controlada, hiperglucemia marcada, ICC descompensada, piuria, bacteriuria. </li></ul>

6.
p Puntos de corte para alteración de cociente alb/cr <ul><li>Valor normal: <30 mg/gr </li></ul><ul><li>Microalbuminuria:30-300mg/gr </li></ul><ul><li>Proteinuria:> 300 mg/gr </li></ul>

7.
¿Para qué medir el filtrado glomerular? <ul><li>Cardio-renoprotección precoz. </li></ul><ul><ul><li>Control estricto de la HTA </li></ul></ul><ul><ul><li>Contrl diabetes. </li></ul></ul><ul><ul><li>Bloqueo Sistema renina angiotensina. </li></ul></ul><ul><ul><li>Tabaquismo. </li></ul></ul><ul><ul><li>Dislipemia. </li></ul></ul><ul><ul><li>Control de Nefrotóxicos: AINEs, contrastes… </li></ul></ul><ul><ul><li>Ajuste de dosis de fármacos </li></ul></ul>

8.
¿A quién medir FG? <ul><li>Población de riesgo. </li></ul><ul><li>Alto riesgo cardiovascular </li></ul><ul><ul><li>Hipertensos </li></ul></ul><ul><ul><li>Diabéticos. </li></ul></ul><ul><ul><li>Antecedentes personales de enfermedad renal. </li></ul></ul><ul><ul><li>Antecedentes familiares de ER </li></ul></ul><ul><li>Examen de salud. </li></ul>

9.
Registro enfermos renales SEN 2002 Incidencia Distribución según enfermedad renal primaria Enf renal % Desconocida 22 Poliquistosis 6 Glomerulonefritis 14 Hered/congénitas 2 Nefrop. Diabética 21 Otras 8 Pielonefritis/NI 10 Vasculares 17

10.
¿Cómo medir el FG de la forma más práctica. Creatinina plasmática <ul><li>Método más utilizado. </li></ul><ul><li>Cómodo. </li></ul><ul><li>Barato. </li></ul><ul><li>Nivel plasmático estable en el tiempo. </li></ul>

11.
Creatinina plasmática <ul><li>Producción proporcional a la masa muscular. </li></ul><ul><li>Secreción tubular: </li></ul><ul><ul><li>Variable. </li></ul></ul><ul><ul><li>Aumenta a medida que cae el filtrado. </li></ul></ul><ul><ul><li>- Aumenta menos en sangre de lo esperable </li></ul></ul>

12.
Creatinina plasmática <ul><li>Factores que afectan su concentración: </li></ul><ul><ul><li>Menor producción </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Ancianos </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>mujeres </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Dieta vegetariana </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Malnutrición </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Mayor producción </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Deportistas </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Afroamericanos </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Dieta carnívora </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Fármacos </li></ul></ul>

13.
Aclaramiento de creatinina <ul><li>No se afecta por la masa muscular </li></ul><ul><li>Inconvenientes: </li></ul><ul><ul><li>Incomodidad de recogida de la muestra. </li></ul></ul><ul><ul><li>Errores en la recogida. </li></ul></ul><ul><ul><li>Variabilidad de la secreción tubular. </li></ul></ul>

14.
Fórmulas derivadas de la creatinina plasmática <ul><li>Cockroft-Gault (1967). </li></ul><ul><li>Aclaramiento de creatinina (ml/min) </li></ul><ul><li>(140- edad (años)) x peso (Kg) </li></ul><ul><li>X 0.85 si mujer </li></ul><ul><li>72 x creatinina pl. </li></ul>

15.
Fórmulas derivadas de la creatinina plasmática <ul><li>Cockroft-Gault (1967). </li></ul><ul><li>Ventajas: </li></ul><ul><ul><li>Sencilla. </li></ul></ul><ul><ul><li>Se aproxima bastante al filtrado glomerular (lo sobreestima en un 16% aprox) </li></ul></ul><ul><li>Inconvenientes: </li></ul><ul><ul><li>Pierde valor en filtrados bajos. </li></ul></ul>

16.
Fórmulas derivadas de la creatinina plasmática

17.
Fórmulas derivadas de la creatinina plasmática <ul><li>MDRD </li></ul><ul><li>Realizadas a partir de pacientes con enfermedad renal. </li></ul><ul><ul><li>Más exactas que el Cockroft para filtrados bajos pero menos para filtrados normales o poco alterados. </li></ul></ul><ul><li>Fórmula más compleja. </li></ul>

18.
Condiciones que requieren medición del aclaramiento en orina de 24 h : <ul><ul><li>Edad o peso corporal extremos. IMC>35 kg/m2 y 19 kg/m2 </li></ul></ul><ul><ul><li>Amputaciones. </li></ul></ul><ul><ul><li>Enfermedades musculares. </li></ul></ul><ul><ul><li>Embarazo. </li></ul></ul><ul><ul><li>Hepatopatía grave. </li></ul></ul><ul><ul><li>paraplejia </li></ul></ul><ul><ul><li>Decidir inicio diálisis. </li></ul></ul>

19.
Caso 1 <ul><li>Varón de 30 años. </li></ul><ul><li>Revisión. </li></ul><ul><li>Peso 85 kg. </li></ul><ul><li>Cr. p. 1.3 mg/dl. </li></ul><ul><li>Orina normal. </li></ul>¿Cuál es el filtrado glomerular? 99.9 ml/min. ¿Tiene enfermedad renal? No

20.
Caso 2 <ul><li>Varón de 80 años. </li></ul><ul><li>HTA larga evolución. </li></ul><ul><li>Peso 65 kg. </li></ul><ul><li>Cr. p. 1.3 mg/dl. </li></ul><ul><li>Prot/Cr orina 300 mg/gr Cr. </li></ul>¿Cuál es el filtrado glomerular? 41.7 ml/min. ¿Tiene enfermedad renal? Sí, estadío 3.

21.
Caso 3 <ul><li>Mujer de 30 años. </li></ul><ul><li>Revisión. </li></ul><ul><li>Peso 60 kg. </li></ul><ul><li>Cr. p. 0.9 mg/dl. </li></ul><ul><li>Orina normal. </li></ul>¿Cuál es el filtrado glomerular? 86.6 ml/min. ¿Tiene enfermedad renal? No

22.
Caso 4 <ul><li>Mujer de 80 años. </li></ul><ul><li>HTA larga evolución. </li></ul><ul><li>Peso 50 kg. </li></ul><ul><li>Cr. p. 0.9 mg/dl. </li></ul><ul><li>Prot/Cr orina 300 mg/gr Cr. </li></ul>¿Cuál es el filtrado glomerular? 39.4 ml/min. ¿Tiene enfermedad renal? Sí, estadío 3.

23.
Perfil cardiovascular <ul><li>MDRD </li></ul><ul><li>Cociente albúmina/creatinina </li></ul><ul><li>Glucemia </li></ul><ul><li>Perfil lipídico </li></ul><ul><li>potasio </li></ul>

24.
Criterios de derivación a nefrología <ul><li>1.-FG >45 ml/min : sólo si albuminuria progresiva o cociente alb/cr>1000 mg/gr o complicaciones:anemia con Hb<11gr/dl tras corrección de ferropenia o imposibilidad de controlar factores de RCV como HTA a pesar de asociación de >3 fármacos. Seguimiento nefro+AP según casos </li></ul>

25.
Criterios de remisión a Nefrología: <ul><li>2 2.- FG<45 ml/min (2 determinaciones en al menos 3 meses)(a veces control conjunto con AP) </li></ul><ul><li>3.- <50 á + FG<60ml/min: valorar otras patologías que requieran estudio nefrológico </li></ul><ul><li>4.-Signos de alarma:hematuria+proteinuria, aumento de creatinina>1 mg/ml en menos de 1 mes </li></ul><ul><li>5.-Dudas de vasculitis, glomerulonefritis, enf. Sistémica. </li></ul>

26.
En remisión incluir: <ul><li>-Edad, </li></ul><ul><li>-Antecedentes:(tpo de evolución, HTA, DM, DL,tabaco), </li></ul><ul><li>-Estadío. FG (MDRD) </li></ul><ul><li>-Albuminuria </li></ul><ul><li>-Analítica </li></ul>

27.
Manejo del paciente con ERC <ul><li>- -Cardio-renoprotección ( TA <140/90 albuminuria <300 mg/g, LDLcol<100;HDL>40;HbA1c<7%;Hb >11,ferritina>100,Vit D>30,,bicarbonato>21mmol/L) </li></ul><ul><li>-Cambios en estilos de vida: </li></ul><ul><li>- no fumar, moderar alcohol, dieta baja Na, P, grasas, evitar sobrepeso, ejercicio </li></ul>

28.
Intervención terapéutica <ul><li>HTA: </li></ul><ul><li>Si proteinuria :De elección: bloqueadores SRAA monitorizando K y FG a los 15 dias si FG<45 </li></ul><ul><li>2º:Si insuficiencia renal: diuréticos. Si FG>45 tiazida 12,5-25 mg. Si FG<45, diurético de asa. NO espirolactona </li></ul><ul><li>SIN insuficiencia renal :diuréticos o antag Ca </li></ul><ul><li>3º:antag Ca o diuréticos </li></ul><ul><li>4º: beta o alfabloqueantes </li></ul>

29.
Intervención en Dislipemia: <ul><li>De eleccion: estatinas. </li></ul><ul><li>Si FG<45 evitar dosis máximas. </li></ul><ul><li>No restricción para omega-3 ni ezetimiba. </li></ul><ul><li>Si FG <60 no fibratos. No asociar estatinas </li></ul>

30.
Intervención en DM <ul><li>Sólo IR estadio 3 : Sulfonilureas: gliquidona, glipizida, gliclazida, glimepirida. A menor dosis. </li></ul><ul><li>Sólo IR estadio 3 : Inhibidores de alfa glucosidasa: </li></ul><ul><li>Sólo estadio 3 : repaglimida (metiglinida de elección (3y4) y nateglinida </li></ul><ul><li>Estadío 3: sitagliptina (reducir a 50 mg) y a 25 mg en estadío 4 </li></ul><ul><li>FG <60 evitar metformina </li></ul><ul><li>FG<30 insulinizar </li></ul>

31.
<ul><li>Anemia: Reponer con Fe oral hasta ferritina >100 ng/ml </li></ul><ul><li>Antiagregación: AAS 75-100 mg/. Si intolerancia clopidogrel </li></ul><ul><li>Hiperpotasemia: individualizar uso de ARAII e IECA y ahorradores de K. Evitar espirolactona y eplerenona en FG<30 </li></ul>

32.
Ajuste de fármacos de uso frecuente <ul><li>Evitar AINES prolongadamente. Si preciso a menor dosis, posología más espaciada. No asociar AINE+ARA II-IECA y/o diuréticos ahorradores de K </li></ul><ul><li>Evitar uso de contrastes yodados. Prevención de toxicidad renal aumentando hidratación +acetilcisteina 600 mg/12 h previo a exploración y al día siguiente </li></ul>

33.
Requieren ajuste de dosis <ul><li>Aminoglucósidos (genta,tobra, amika) </li></ul><ul><li>Cefalosporinas </li></ul><ul><li>Macrólidos </li></ul><ul><li>Penicilinas </li></ul><ul><li>Quinolonas </li></ul><ul><li>Anitiberculosos (menos rifampicina) </li></ul><ul><li>Antifúngicos </li></ul><ul><li>Antiparasitarios, antivíricos </li></ul><ul><li>digoxina </li></ul>

43.
NO REQUIEREN AJUSTE DE DOSIS <ul><li>Gastrointestinal: Cisaprida,lansoprazol,omeprazol. </li></ul><ul><li>Hipoglucemiante :acarbosa,glicazida,tolbutamidaI </li></ul><ul><li>IECA: fosinopril </li></ul><ul><li>Inmunosupresores : corticoides, ciclosporina </li></ul><ul><li>Tiroidea : tiroxina, metimazol, propiltiouracilo </li></ul><ul><li>Moduladores adrenérgicos : clonidina,doxazosina,prazosina, reserpina,terazosina </li></ul><ul><li>Narcóticos/antag narcóticos :naloxona,alfentanilo </li></ul>

44.
<ul><li>Nitritos: nitroglicerina, isosorbide </li></ul><ul><li>Sedantes: haloperidol </li></ul><ul><li>Feniotiacinas : clorpromacina </li></ul><ul><li>Benzodiazepinas : alprazolam,clonacepam, cloracepato,diacepam,fluracepam,loracepam,midazolam,nitracepam,oxacepam, temacepam,triazolam </li></ul><ul><li>Vasodilatadores : nitroprusiato, minoxidil </li></ul><ul><li>Antineoplasicos : tamoxifeno </li></ul>

45.
<ul><li>Antiparkinsonianos: bromocriptina,carbidopa, Ldopa </li></ul><ul><li>Betabloqueantes : labetalol, meprolol,pindolol, propanolol,timolol </li></ul><ul><li>Antag del Ca : amlodipino,felodipino, diltiazem,nicardipino.nifedipino,nimodipin,nitrendipino, verapamilo </li></ul><ul><li>Broncodilatadores: ipratropio,teofililna </li></ul><ul><li>Diuréticos: indapamida </li></ul><ul><li>Anticonvulsivos :carbamacepina,valproico, fenitoina, oxicarbamacepina, fenitoina </li></ul>

46.
<ul><li>Anticoag/antiplaq: heparina, estreptoquinasa,sintrom </li></ul><ul><li>Antidepresivos: fluoxetina, bupropion,amitriptilina,imipramina, doxepina, desimipramina,noertriptilina, </li></ul><ul><li>Antihistamínicos : astemizol, clorfeniramina,difenhidramina,tefenadina </li></ul><ul><li>AINES : diclofenaco, ibuprofeno, indometacina,naproxeno (evitar) </li></ul>