El documento describe dos complicaciones hemorrágicas en el embarazo: la placenta previa y el abrupto de placenta. La placenta previa ocurre cuando la placenta se implanta en la parte baja del útero, cubriendo parcial o totalmente el cuello uterino, lo que puede causar sangrado vaginal. El abrupto de placenta es el desprendimiento prematuro de la placenta de la pared uterina, lo que provoca hemorragia interna. Ambas afecciones requieren hospitalización y monitoreo cuidadoso de la

1. HEMORRAGIA EN LA GESTACION
Diana lucia Monsalve García
M.D EN FORMACION
PCDR

2. PLACENTACIÓN NORMAL

3. Placentación

4. Implantación
Mecanismo de la Implantación
Receptividad del endometrio:
La implantación involucra tiempos
precisos (día 21- 22 del ciclo, 7-8 post-
fecundación).
Efectos hormonales (producción de GCH)
Cambios circulatorios (Migración del
trofoblasto a las arterias espirales,
causan desnervación y vasodilatación)
Señales bioquímicas del blastocisto.
El embrión humano llega e
la cavidad uterina como
blastocisto

5. Segunda semana
Blastocisto:
• Capa externa Trofoblasto: proliferación en el tejido de la madre. A finales dela segunda semana se divide en 2:
Capa externa: Trofoblasto: Citotrofoblasto (CI)
Sincitotrofoblasto(CE)
• Capa interna: Embrioblasto :
• Hipoblasto
• Epiblasto
Rápido crecimiento,
rompen los vasos
sanguíneos que rodean
el blastocito
La sangre de la madre
acude a las nuevas
lagunas creando un
entorno nutritivo para
el embrión.
Disco germinal
bilaminar
Crecimiento lento al final de la segunda
semana, el disco bilaminar se
encuentra entre dos cavidades, sujeto
por el pedículo de fijacion de la cavidad
coriónica, que luego será el cordón
umbilical
El trofoblasto desarrolla las vellosidades
necesarias para formar circulación útero
placentaria.

6. DIA 8

7. DIA 13
Las células de citotrofoblasto
penetran en sincitiotrofoblasto
y forman columnas rodeadas de
sincitio  vellosidades
primarias.

8. Tercera semana
Trofoblasto prolifera, las
vellosidades se
combierten en corion
fronduoso que dara
lugar a los cotiledones
placentarios
La sangre materna
riega el sistema para
alimentar el
desarrollo
embrionario (nutre y
oxigena)
En el embarazo cambia
elutero de tamaño.
a. Decidua basal
b. Decidua capsular
c. Decidua refleja
(contacta con
capsula uterina)
Intercambio nutrientes y oxigeno

9. Placenta previa
Se define como la implantación de la placenta en
el segmento uterino inferior, traslapando o
aproximándose al orificio cervical interno por
delante del polo fetal.
El cuadro clínico se caracteriza por hemorragia
indolora y sin causa aparente durante el tercer
trimestre de la gestación.
La mujer con placenta previa siempre debe ser
atendida como una urgencia, su manejo es
hospitalario, en una institución de alta
complejidad

10. Epidemiologia
• La incidencia ha aumentado y se estima actualmente en 1/200 gestaciones.
• La placenta previa supone un 20% de las hemorragias del tercer trimestre y
conlleva una elevada morbimortalidad materno-fetal.
• Se considera la 3ª causa de transfusión durante la gestación, parto y puerperio y
la 2ª causa de histerectomía obstétrica.

11. Fisiopatología
• la implantación del
blastocito en el segmento
uterino inferior.
• El blastocito busca
implantarse en el mejor
sitio que supla sus
necesidades, ubicándose
en esta zona.
• Se puede pensar que esto
sucede a causa de un
retraso en la maduración
del mismo.
• Edad
• Multiparidad
• Cesárea previa
• Tabaquismo y Drogas
• Raza
• Hipertensión inducida
por el embarazo
Que a su vez se presentan
como factores de riesgo
para esta patología.
FACTORES OVULARES FACTOR MATERNO

12. Cuadro clínico
• Sangrado indoloro que
puede volverse más fuerte.
• El sangrado puede irritar el
útero y dar lugar a
contracciones uterinas.
• Los episodios de sangrado
no se suelen acompañar de
pérdida del bienestar fetal a
no ser que la hemorragia
sea tan copiosa que cause
un shock hipovolémico en
la gestante.
• Puede ser causa de anemia.

13. Clasificación
• Grado I: (placenta previa Lateral o Inserción
baja) implantación baja de la placenta en el
tercio uterino inferior, se presenta casi a 5
cm del orificio cervical interno pero no lo toca.
• Grado II: (placenta previa marginal) La placenta
llega al margen del orificio cervical interno, pero
no lo sobrepasa.
• Grado III: (placenta previa parcial) la placenta
cubre parcialmente el orificio cervical interno.
• Grado IV: (placenta previa central total): El OCI
está cubierto por completo por la placenta.

14. Nueva clasificación
• Placenta situada normalmente: la
placenta se encuentra insertada a
una distancia de 3,5 cm del orificio
cervical interno en un embarazo a
término.
• Placenta baja: la placenta se halla
de 2 a 3,5 cm del orificio cervical
interno en un embarazo a término.
• Placenta previa: la placenta está a
menos de 2 cm del orificio cervical
interno, en una gestación a
término. La placenta puede
sobrepasar el orificio cervical
interno.

15. Diagnostico
No necesita manifestar sintomas, durante la evaluación ecográfica de rutina entre las
20 a 24 semanas de gestación, Pero Siempre debe sospecharse PP en mujeres con
hemorragia uterina durante la 2ª mitad del embarazo.
El uso de la ecografía transvaginal tiene exactitud diagnóstica de la placenta previa. Su
utilización no incrementa el riesgo de hemorragia y tiene mayor sensibilidad que la
ecografía abdominal para localizar la placenta.
El hallazgo de una PP parcial o marginal antes de la semana 24 debe interpretarse con
precaución; lo más probable es que deje de serlo al avanzar la gestación.
En pacientes asintomáticas con placentas previas grados I y II se debe realizar ecografía
transvaginal a las 36 semanas para confirmar el diagnóstico, y en casos de placenta
previa grados III y IV, a las 32 semanas. Las placentas que son diagnosticadas en el 3er
trimestre permanecen en su posición hasta en el 90% de los casos

16. Tratamiento
Hospitalización
Considerar todas las causas de hemorragia durante la 2ª mitad de la gestación: lesiones vaginales o cervicales (pólipos, neoplasias,
traumatismos), rotura de vasos previos, rotura uterina.
Control del bienestar fetal (signos vitales, frecuencia cardiaca)
Maduración pulmonar con corticoides en fetos ≤ 34 semanas.
Reposo (ejercicios de MMII para evitar tromboembolismos)
Hemorragias del Tercer Trimestre mantener hematocrito materno ≥ 30% y Hb ≥ 10 g/L (control de pérdidas, controles analíticos y de las
constantes maternas).
Control de la actividad uterina, del dolor y del sangrado vaginal; toma de muestras para hemoclasificación, cuadro hemático, y reservar
dos unidades glóbulos rojos empaquetados
Estabilización hemodinámica.
Si la distancia del borde placentario al orificio cervical interno es mayor de 20 mm se puede intentar parto vaginal. Si la distancia de la
placenta es de 0 a 20 mm se puede pensar en parto vaginal con vigilancia estricta materno-fetal en casos de estabilidad hemodinámica
sin sangrado vaginal.

17. Pronóstico
La cesárea con alta
posibilidad de sangrado
intraoperatorio (8 a 10%)
por la presencia de várices,
la probabilidad de
extensión de la incisión y la
posibilidad de acretismo
placentario .
Una posible complicación
de la migración placentaria
es la vasa previa, con
resultados potenciales
catastróficos. El acretismo
placentario se presenta en
el 1% de las pacientes con
placenta previa y debe ser
descartado siempre que se
presente esta entidad .
A nivel fetal la placenta
previa se suele asociar a
restricción del crecimiento
intrauterino, anemia e
hipoxia fetal.
El riesgo de presentar
recurrencia de placenta
previa es de 4 al 8%.

18. Abruptio de placenta
También llamada ablatio placentae o
hemorragia accidental. Se define como el
desprendimiento prematuro de la
placenta , normalmente insertada con lo
cual se produce una hemorragia en el
interior de la decidua fetal o pared
uterina. Produce una hemorragia que
impide la oxigenación fetal.

19. Epidemiologia
• El desprendimiento de placenta complica del
0,4 al 1 % de los embarazos y su incidencia
parece estar aumentando, posiblemente
debido al aumento en la prevalencia de sus
factores de riesgo.
• Del 40 al 60 % de desprendimientos ocurren
antes de las 37 semanas de gestación y el 14 %
antes de las 32 semanas, traduciéndose en
peores resultados fetales por ser prematura .
• Cerca de la mitad de muertes perinatales
ocurren en el útero .

20. Fisiopatología
Causa precisa: no es muy conocida
Descripción: se inicia con la ruptura de los
vasos maternos en la decidua basal, donde se
interconectan con las vellosidades de anclaje
de la placenta, produce hemorragia,
incremento de la presión hidrostática y por
ultimo separación de la placenta subyacente .
Complicaciones: en el feto se produce hipoxia,
acidosis, Casos extremos muerte. En la madre,
cuagulopatia de consumo y trombocitopenia
que a la vez conllevan a falla renal
hipoperfusión pulmonar, hemorragia
posparto, necrosis pituitaria, posparto y
diátesis hemorrágica
POSIBLE CAUSA
Enfermedad crónica placentaria
basada en anomalías en el
desarrollo temprano de las arterias
espirales (alteraciones en el
proceso de invasión trofoblástica
en el primer trimestre) que
conduce a una necrosis decidual
con activación de procesos
inflamatorios, disrupción vascular y
finalmente sangrado.

21. Factores de etiología aguda:
traumatismo abdominal
/accidente , uso de cocaína,
tabaco, hidramnios y gestación
múltiple .
o
Obstétricos y Médicos:
Hipertensión Crónica,
Trastornos Hipertensivos,
Malformaciones Uterinas,
Cesárea Anterior , RPM,
Corioamnionitis Isquemia
Placentaria En Embarazo
Previo (Preeclampsia, CIR)
FACTORES
DE RIESGO
Sociodemográficos:
Edad materna ≥ 35 años
Multiparidad (≥ 3 hijos)
Sexo fetal masculino

22. Cuadro clínico
Casos leves: el abrupcio puede pasar desapercibido, se presenta con
la sintomatología de una parto pretérmino y suele diagnosticarse
después del parto, durante el examen de la placenta.
CASOS MODERADOS O SEVEROS
Desprendimiento agudo de la placenta:
• Sangrado vaginal brusco.
• Dolor abdominal leve-moderado y/o dolor lumbar
• Contracciones uterinas hipertónicas. El útero rígido y
sensible.
• Patrón anormal de la frecuencia cardíaca fetal (FCF).
Desprendimiento crónico de placenta:
Sangrado intermitente leve pero crónico, con el tiempo esto conlleva a complicaciones
oligoamnios, restricción del crecimiento fetal y preclamsia. En ellas, los estudios de
coagulación son normales y la ecografía puede identificar el hematoma placentario (tras
las membranas, marginal o central).

23. Clasificación
Central: el centro de la placenta se
separa, la sangre queda atrapada entre
la placenta y la pared uterina y
generalmente no se presenta sangrado
vaginal
Marginal: cuando el sangrado pasa a la
vagina. La paciente puede tener dolor
uterino y el sangrado es a menudo más
oscuro que el de la placenta previa.
Completo: es el tipo más serio; la
placenta se separa totalmente de la
pared uterina y produce sangrado
vaginal masivo.
grado I (leve): desprendimiento del 10 al
30%. La paciente tiene actividad uterina,
sangrado y dolor uterino leve. El feto y la
madre permanecen estables.
Grado II (moderado): desprendimiento
del 30 al 50%. La mujer tiene dolor
uterino y sangrado vaginal, permanece
estable, pero se empieza a evidenciar
estado fetal insatisfactorio.
Grado III (severo): Desprendimiento de
más del 50% , la madre presenta tetania
uterina con signos de hipovolemia, feto
muerto. Se puede subdividir en a y b
(con y sin coagulación vascular
diseminada).
LOCALIZACION : GRADO DEL ABRUPCIO

24. DIAGNÓSTICO:
es clínico, la presencia de
alteración del estado fetal,
evidenciado en perdida de
la reactividad y alteración
de los parámetros biofísicos
HALLAZGOS DE LABORATORIO:
• Mirar niveles de fibrinógenos
• Hematoma retroplacentario por ecografía
• Alteración de las arterias uterinas, muesca diastólica

25. Tratamiento
PROCEDIMIENTO S GENERALES
• Hospitalización Monitorización
fetal
• Tensión arterial
• Frecuencia cardiaca y diuresis
Canalizar dos accesos venosos,
Reservar dos unidades de
glóbulos rojos
• Tomar muestras para cuadro
hemático, hemoclasificación, y
determinar si existe coagulación
intravascular diseminada.
GRADO DE DESPRENDIMIENTO Y
EDAD GESTACIONAL
Leve : detener sangrado compromiso
materno fetal estable, edad
gestacional <34 semana maduración
con corticoides y uso moderado de
tocolítico. De la semana 36 finalizar
el parto.
Moderado o severo: planear de forma
rápida el parto ,se debe intentar
parto vaginal . Se toma como
emergencia y se debe de contar con
un grupo interdisciplinario monitoria
invasiva con líneas arteriales y
venosas, control estricto del gasto
urinario y manejo de las
complicaciones tales como
insuficiencia renal y coagulación
intravascular diseminada

26. Pronóstico
El abrupcio es una emergencia materno-
fetal seria. La tasa de mortalidad materna
es del 1%, asociada a choque hemorrágico,
insuficiencia renal. La tasa de mortalidad
fetal es del 20 al 30%, además es causa
importante de hipoxia, hipovolemia y
anemia fetal
El riesgo de recurrencia en el siguiente
embarazo es de 10-15%, en casos de dos
abrupcio previos la recurrencia de un tercer
abrupcio es del 25%

27. Prevención
La incidencia de abrupcio puede
disminuirse evitando el hábito de
fumar
y el consumo de cocaína y
anfetaminas, y con un adecuado
control
de los trastornos hipertensivos en el
embarazo.

28. Ruptura uterina
Se define como la completa separación
del miometrio con o sin expulsión de las
partes fetales en la cavidad uterina
peritoneal.
La rotura uterina completa o catastrófica
se considera la complicación obstétrica
más grave debido a su alta
morbimortalidad materna y fetal,
aunque el diagnóstico y tratamiento
precoces junto con las medidas de
soporte han reducido de forma
importante la mortalidad materna. Debe
distinguirse de la dehiscencia de una
cicatriz previa que no penetra en la
serosa o no produce complicaciones.

29. Epidemiologia
La rotura de un útero intacto es muy rara, su incidencia
está estimada entre 1/5700 y 1/20000 embarazos. La
mayoría de las roturas uterinas tienen lugar en casos con
cicatriz previa.
La incidencia de rotura uterina ha ido en aumento debido
al incremento partos vaginales tras cesárea anterior.
Actualmente oscila entre el 0.3 y el 1 %,
siendo mayor en mujeres en las que tiene lugar un intento
de parto vaginal tras cesárea (0,78%) que en aquellas en
las que se lleva a cabo una cesárea electiva (0,22%).
4,5 Depende, en gran medida, de la localización de la
cicatriz uterina previa.

30. Factores de riesgo
• Cirugía uterina previa
• Miomectomía
• Cesárea Anterior
• Plastía uterina
• Periodo intergenésico de 18-24 meses de una cesárea anterior
• Ruptura uterina previa
• Cesárea corporal o segmento corporal
• Uso de prostaglandina E2 (dinoprostona) con cesárea previa
• Uso de prostaglandina EI (misoprostol) con cesárea previa

31. Fisiopatología
La ruptura completa del útero durante el
embarazo es una emergencia obstétrica
rara que es generalmente catastrófica
para la madre y el feto. La probabilidad
de la ruptura uterina aumenta hacia el
término debido a la distención uterina y
al aumento de la actividad de la misma, a
su vez de factores de riesgo que
aumentan dicha probabilidad
signos y síntomas: de la ruptura
uterina que se presentan pueden ser la
muerte fetal, el shock hipovolémico o
el sangrado vaginal. En las pacientes
con cesárea anterior y muerte fetal que
intenten una prueba de trabajo de
parto, los primeros signos de la ruptura
uterina pueden ser el sangrado
vaginal y/o la hipotensión y taquicardia
materna.
existen otras circunstancias que podrían
favorecer la rotura uterina: edad materna
avanzada, edad gestacional avanzada,
peso fetal estimado de más de 4000g,
intervalo entre partos menor de 18-24
meses e histerorrafia en una capa

32. Clasificación
Según el grado y según el origen
Incompleta : la serosa permanece intacta, por lo
que no hay comunicación con la cavidad
abdominal. las membranas fetales no están
rotas, el feto permanece en la cavidad uterina y
el sangrado no se produce o es mínimo.
Completa: Podría decirse que es la rotura uterina
propiamente dicha. Es la disrupción de todas las
capas de la pared uterina, incluyendo la serosa,
por lo que hay comunicación directa con la
cavidad abdominal.
Traumática: ocurre por administración incorrecta
de oxitócicos, manipulación obstétrica, cicatriz
uterina de cualquier etiología.
Espontánea: ocurre en un útero grávido intacto y
sin ninguna causa evidente.

33. Diagnóstico
• Registro cardiotocográfico anormal
• Dolor abdominal severo,
especialmente si persiste entre
contracciones.
• Dolor en el pecho o en el hombro y
repentina perdida del aliento
• Dolor repentino en la cicatriz
• Sangrado transvaginal anormal o
hematuria
• Cese de la actividad uterina
previamente eficiente
• Taquicardia materna, hipotensión o
choque.
• Pérdida de la estación de la
presentación.
•
• Dolor suprapúbico intenso que no
cede al finalizar la contracción
•Anillo patológico de retracción (signo
de Bandl)
• Sangrado genital oscuro (signo de
Pinard)
• Hematuria
• Palpación fácil de ligamentos
redondos (signo de Frommel)
• Sufrimiento fetal
Luego de la ruptura uterina se
encuentran los siguientes signos:
• Desaparición del dolor
• Interrupción de la actividad uterina
• Ascenso de la presentación
• Sangrado genital
• Signos de choque hipovolémico

34. Tratamiento
El tratamiento ante la sospecha de ruptura uterina es la laparotomía exploradora
oportuna, la cual se realizará después de estabilización y anestesia maternales.
Una vez que el feto es entregado al pediatra, la hemorragia materna debe
controlarse, y si el útero no puede conservarse, la histerectomía puede ser
requerida .
En caso de ruptura completa con compromiso materno o fetal es necesario
canalizar dos accesos venosos, infusión de 2.000 cm3 de líquidos en bolo, toma de
muestras para cuadro hemático, grupo sanguíneo y reserva de sangre.
La rotura uterina puede ir acompañada de complicaciones tales como la lesión de la
vejiga. En estos casos, tras la reparación de la vejiga será necesario dejar una sonda
vesical durante al menos 14 días. En el caso de lesión extensa de vejiga o uretral,
será necesario consultar con el urólogo.

35. Pronóstico
Actualmente el pronóstico ha
mejorado gracias al mejor control de
los partos de
riesgo. La dehiscencia de una cicatriz
transversa tiene una menor
mortalidad (<1%) que la de una
cicatriz longitudinal ( 5%).
La mejoría del pronóstico se alcanza
mediante el reconocimiento
inmediato de
los síntomas y signos, para así
obtener un diagnóstico precoz y
poner en marcha el tratamiento, que
incluye laparotomía, medidas de
soporte y profilaxis antibiótica.

36. Vasa previa
Definición
Es una variante anatómica poco
común de la placenta.
Principalmente se presenta de dos
formas, una con inserción
velamentosa del cordón, y otra con
un lóbulo succenturiado de la
placenta en su lado opuesto al
orificio cervical interno
Epidemiología
Ocurre en 1: 2.500 - 6.000
nacimientos. La
mortalidad perinatal
depende del diagnóstico
oportuno.
Cuando el diagnóstico se
hace en el control
prenatal, el 97% de los
fetos sobreviven,
comparado con el 44%
cuando no se diagnostica

37. Fisiopatología
En el transcurso del parto
o durante la ruptura de
membranas (espontánea o
mediante amniotomía).
Debido a que los vasos
fetales dentro de las
membranas no están
protegidos por la gelatina
de Wharton y por eso se
pueden desgarrar.
El volumen sanguíneo de
un feto es de
aproximadamente 250
cm3, en forma rápida
puede llevar a un feto a un
estado exangüe.

38. Factores de riesgo
Fenómeno de
“migración
placentaria” en
casos de:
Placenta previa
Embarazos
múltiples
Presencia de
inserción
velamentosa del
cordón
Lóbulos
placentarios
Succenturiados o
accesorios
Fertilización in
vitro

40. Cuadro
clínico
se manifiesta típicamente
como una hemorragia de
inicio súbito, al momento
de la amniotomía o de la
ruptura espontánea
de membranas, con
compromiso posterior del
bienestar fetal.
Diagnóstico Se puede realizar mediante palpación, o
especuloscopia.
En casos de hemorragia anteparto y sospecha de
vasa previa se puede tomar sangre del fondo del
saco vaginal para identificar la presencia de
hemoglobina fetal.
El test Apt es el más comúnmente realizado y se
basa en la identificación de la hemoglobina fetal,
teniendo en cuenta su resistencia a la
desnaturalización por agentes alcalinos.
La presencia del cordón umbilical (líneas
circulares o paralelas ecogénicas) hacer
sospechar el diagnóstico.
Si tiene factores de riesgo se debe realizar
doppler por medio de ecografía transvaginal en
busca de vasos velamentosos sobre el orificio
cervical interno.
La ecografía tridimensional, la angiografía y la
RMN también han sido usadas para hacer el
diagnóstico.

41. Tratamiento
Si el diagnóstico es efectuado previo al inicio del
trabajo de parto, se debe realizar cesárea electiva,
luego de comprobar madurez pulmonar o a las 35
semanas de gestación.
En caso de que dicha entidad haya pasado
desapercibida y se sospeche en el momento que
ocurra la ruptura de membranas, la paciente
requiere ser llevada a cesárea de urgencia debido a
que aun con sangrados subjetivamente pequeños
puede presentarse la muerte fetal

42. Patogenia La hipertonía
Definición:
Se denomina al
desprendimiento, parcial o
total, de la placenta, tanto
durante el embarazo como
durante el trabajo de parto.
Etiología:
Asociado en el 40 al 60% de
los casos con preeclampsia.
Signos de desprendimiento
placentario

43. Patogenia
El miometrio
• comprime a las venas no así a las arterias
• aumenta la presión en los capilares y en los lagos
sanguíneos dando origen al desprendimiento.
• El desprendimiento de los cotiledones origina
acumulación de sangre entre la placenta y la pared
uterina
constituyendo un hematoma retroplacentario.
La sangre puede disecar evacuarse al
las fibras musculares, exterior
y acumularse

44. Diagnóstico.
•Comienzo con dolor brusco e intenso
•Hemorragia de color oscuro, poco abundante e intermitente (puede no
estar presente)
•Hipertonía uterina (Útero leñoso)
•Si el desprendimiento es importante, el feto puede sufrir anoxia y muerte.
•Anemia. Shock. Alteración de la coagulación.
El tacto vaginal revela tensión en las membranas ovulares.
Si las membranas ovulares están rotas puede verse sangre mezclada con
líquido
Diagnóstico diferencial:
•Placenta previa
•Rotura de seno marginal o vasa previa.
•Rotura uterina
•Procesos abdominales agudos

45. Evolución
Es dependiente del área de desprendimiento.
En casos de comprometer más del 50% de la placenta producir la
inmediata muerte fetal y en casos desfavorables con graves cuadros de
hemorragia y la muerte materna.
Tratamiento
• Compensar el estado hemodinámica.
• Se realiza cesárea de urgencia
• Controlar la coagulación (el desprendimiento puede dar
hipofibrinogenemia)
• Control de la atonía uterina.

46. Acretismo placentario
Definición:
Es un desorden caracterizado porla
penetracion placentaria anormal dentro
la pared uterina, debido a la ausencia de
la capa de nitabuch en la desidua basalis,
dicha adherencia puede darse en una
parte de la placenta o en toda ella.

47. • La incidencia del acretismo placentario es
de 1 por cada 2.500 partos, es decir, se
presenta en el 0,0004% de los casos,
siendo más frecuente en pacientes con
placenta previa; ocurre hasta en el 9,3% de
las pacientes que cursan con esta entidad.
• La incidencia de acretismo ha aumentado
hasta 10 veces en los últimos años debido
al aumento del índice de cesáreas. El 51%
de las histerectomías obstétricas son
realizadas por acretismo placentario
Epidemiología

48. • Placenta previa
• Edad materna mayor de 35 años
• Multiparidad
• Legrado previo
• Miomectomía previa
• Cirugía uterina previa
• Mioma submucoso
• El síndrome de Asherman
• Periodo intergenésico corto
• Feto femenino
• Técnicas de reproducción asistida
Factores de riesgo
El riesgo se incrementa según el
número de cesáreas previas. Se
describe un aumento de 8 veces
cuando se compara con pacientes
sin cicatrices previas y de 4 veces
con 2 cesáreas o más.
pacientes en quienes además de
la cesárea exista placenta previa
asociada, el riesgo se acrecienta
mucho más, reportándose hasta
de 34%, 56%, 75% y 100%
después de 0, 1, > 2 cesáreas,
respectivamente.

49. Clasificación
Placenta acreta:
invade la
superficie del
miometrio
Placenta increta:
atraviesa el
miometrio
Placenta
pércreta: alcanza
la serosa y los
órganos vecinos.
Cuadro clinico:
Generalmente se presenta
con hemorragia posparto por
imposibilidad de remoción
de la placenta, acompañada
por signos de shock
hipovolémico y coagulopatía

50. Diagnostico
Ecografía Transabdominal y Transvaginal:
Los
hallazgos
ecográficos
que
sugieren el
diagnóstico
de
acretismo
son:
Presencia de múltiples lagos placentarios alargados e irregulares (S: 79%, VPP: 92%).
Adelgazamiento progresivo del miometrio placentario, que indica la extrema
proximidad del tejido placentario a la serosa y a órganos vecinos.
Un adelgazamiento miometrial de menos de 1 mm es sugestivo de placentación
anormal (S: 93%, E: 79%, VPP: 73%).
Protrusión de la placenta dentro de la vejiga.
Incremento de la vasculatura en la interfase entre la serosa y la vejiga o adelgazamiento
o disrupción de la serosa vesicouterina.
La presencia de vasos perpendiculares al eje uterino indica la presencia de vasos
placentarios desde y hacia el miometrio o hacia órganos vecinos, generalmente se ha
asociado con la presencia de diferentes grados de acretismo placentario

51. Doppler color: tiene un valor predictivo negativo del 95%. Sin
embargo, los hallazgos que se han relacionado con placenta acreta
son: presencia de canales vasculares dilatados con flujo lacunar
difuso, hipervascularidad en la interfase entre la placenta y la vejiga
con vasos anormales y canales vasculares subplacentarios periféricos
dilatados con flujo venoso pulsátil sobre el cérvix uterino.
Resonancia magnética nuclear: se recomienda cuando los hallazgos
con la ecografía no son conclusivos y se requiere confirmar el grado,
extensión y localización placentaria en la toma de decisiones
quirúrgicas

52. Tratamiento
Conservación del útero
• Cesárea clásica para evitar la
placenta.
• Dejar la placenta in situ y
esperar por su reabsorción
posterior.
• Ligadura o embolización
profiláctica de las arterias
uterinas o hipogástricas.
• Inyección intramiometrial de
prostaglandina f2α.
• Empaquetamiento uterino.
Histerectomía
•Cesárea clásica
•Evitar la remoción de la placenta
•Cistotomía deliberada para facilitar la
movilización de la vejiga
•Cateterizar uréteres
•Ligadura o embolización de las arterias
hipogástricas
Las indicaciones de histerectomía en
placenta acreta incluyen:
•Problemas técnicos anticipados, con
imposibilidad para ser reparados.
•Imposibilidad técnica de realizar hemostasia
segura.
•Infección
Como regla general, la
cesárea debe ser
realizada a las 37
semanas en
casos de placenta acreta
y de 35 semanas en
increta y percreta.

53. Pronóstico
El acretismo placentario se asocia con una tasa de
mortalidad del 7% y alta morbilidad intraoperatoria y
postoperatoria dada por hemorragia masiva, coagulación
intravascular diseminada, SDRA, infección y lesión de
órganos vecinos (lesión de uréter, colon y vejiga).
Hasta el 46% de las pacientes requieren UCI luego de la
histerectomía y existe un riesgo de recurrencia del 60% en
una nueva gestación.

54. Inversión uterina
Es una invaginación del
fondo y/o cuerpo dentro
de si mismo y que puede
llegar al orificio vulvar

55. INCIDENCIA :
1 en 50.000 - 120.000
1 en 20-25000 partos
- INVERSION PARCIAL : Fondo uterino invertido
queda en contacto con el cuello uterino.
- INVERSION TOTAL: Fondo uterino invertido en su
totalidad sale a través del cérvix y vagina.

56. Según la duración en
tiempo desde el parto
hasta el momento del
diagnóstico
AGUDA
PRIMERAS 24 HORAS
PUERPERALES
SUBAGUDA DE 24 HS AL 1 MES
CRÓNICA DE 4 SEMANAS O MÁS

59. CAUSAS DETERMINANTES
• Hipotonía
uterina
• Malformaciones
congénitas
• Miomatosis del
fondo uterino
• Acretismo total
o parcial
• Canal de parto
entreabierto
• Laxitud de la pared uterina
y de los ligamentos de
sostén.
• Presión excesiva sobre el
fondo uterino.
• Brevedad de cordón
• Tracción excesiva del
cordón umbilical
• Placenta adherente
• Implantación de la placenta
en el fondo uterino
CAUSA
PREDISPONENTES

60. • Primiparidad
• Macrosomía
• Presión en el fondo uterino (maniobra
de Credé)
• Vaciamiento repentino del útero
distendido
• Extracción manual de la placenta
Otros factores asociados:

61. Cuadro clinico
• Dolor intenso en hipogastrio
• Hemorragia (94%), signo
inicial por atonía
• Shock (40%), hipovolémico y
neurogénico
• Ausencia de fondo uterino a
la palpación.
• Presencia de masa firme y
dura en el canal

63. Reposición
manual del útero
A. El fondo uterino invertido se toma en la
palma de la mano con los dedos sobre el
fornix posterior.
B. El útero se eleva en la pelvis y se dirige
ejerciendo presión hacia el ombligo después
de haber extraído la placenta.
C. Resultado final tras la extracción
placentaria.
MANIOBRA DE
JHONSON

67. Tratamiento quirúrgico
ABORDAJE ABDOMINAL:
• Huntington: se procede a reducir la inversión mediante tracción
escalonada con pinzas, hacia arriba para restaurar el útero a su
posición normal
• Haultain: incisión posterior del anillo cervical, reposición del útero
y reparación del anillo.
ABORDAJE VAGINAL:
• Spinelli: se practica por vía vaginal y consiste en practicar una
colpohisterotomía en la cara anterior del anillo de constricción,
reposicionar el útero y luego cerrar por planos el útero y el
peritoneo del fornix anterior.
• Operación de Küstner: se corta el anillo de constricción en su línea
media anterior para luego reparar el cuello como una histerotomía
vaginal.