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La pompe à insuline

La pompe à insuline en pédiatrie. Ses indications, ses contre-indications. Comment initier une pompe à insuline. Comment ajuster une pompe à insuline

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La pompe à insuline

  1. 1. La pompe à insuline Louis Geoffroy, m.d. Pédiatre-diabétologue
  2. 2. La pompe, c’est simple!
  3. 3. Qu’est-ce que la pompe à insuline?
  4. 4. Principes de base de la pompe • Insuline à action rapide seulement • Insuline basale assurée par un débit continu • 24 programmations différentes possibles / jour • Aussi peu que 0.05 u/hre possible. • Bolus ajusté selon les glucides et la glycémie - Aussi souvent que l’on veut • Calculateur intégré • Bolus résiduel intégré
  5. 5. Fonctions avancées de la pompe • Débit temporaire – Exercice, infection • Bolus étendu – Brunch – Repas gras • Bolus duo – Portion programmable « rapide », portion « étendue»
  6. 6. Avantages de la pompe On peut tout faire avec une pompe!
  7. 7. Avantages de la pompe • Flexibilité Accrue • Amélioration de l’équilibre glycémique – Moins de fluctuation glycémique – Diminution des hypoglycémie sévères – Amélioration de l’HbA1C? • Diminution des injections • Meilleure gestion de l’exercice • Amélioration de la qualité de la vie
  8. 8. Inconvénients de la pompe • Coût élevé – Non couvert par le régime public • Risque de cétose / acidose • Risque d’infection cutanée • Sensation de ne plus être diabétique! – On perd les réflexes essentiels à la gestion du diabète
  9. 9. Indications de la pompe • Indications médicales – Hypoglycémies sévères ou nocturnes – Labilité glycémique importante – Phénomène de l’aube – Préconception/grossesse – Très jeunes enfants / diabète néonatal – Sport de compétition • Indications moins « rigides » – Qualité de vie • Et les patients avec très mauvais contrôle? • Indication dès le diagnostic?
  10. 10. Contre-indication à la pompe • Soutien inadéquat de la famille • Accord de TOUS pour installer une pompe – Le md, le jeune, les DEUX parents…
  11. 11. Accès gratuit à la pompe Conditions pour y avoir accès au Québec • Moins de 18 ans lors de la décision médicale • Doit être fait à l’intérieur d’un centre désigné • Au moins une indication médicale: – Hypoglycémies nocturnes ou sévères récurrentes – Incapacité à percevoir les signes et symptômes d’hypoglycémie – Contrôle glycémique (HbA1C) suboptimal malgré le respect des consignes thérapeutiques. – Labilité glycémique malgré le respect des consignes thérapeutiques. – Difficulté importante ou impossibilité à assurer la réalisation de l’injection d’insuline à la garderie ou l’école
  12. 12. Accès gratuit à la pompe Conditions pour y avoir accès au Québec • Le patient et ses parents s’engage à respecter chacun de ces critères: – Participer à un programme de formation de pompe – Glycémies au minimum avant chaque repas et au coucher – Consigner les glycémies sur une base régulière – Maîtriser les concepts de calcul avancé des glucides et les appliquer – Offrir à l’enfant le soutien, la supervision et l’encadrement requis pour une utilisation appropriée et sécuritaire de la pompe – Se présenter pour un suivi régulier avec une équipe de soins multidisciplinaire en diabète ( minimum de 3 visites/an)
  13. 13. Accès gratuit à la pompe Conditions pour y avoir accès au Québec • Cet engagement doit être renouvelé au moins une fois par an, même à l’âge adulte par un médecin désigné – Lors du transfert nous transmettons au gouvernement qui suivra ce patient et ce md sera autorisé à remplir les formulaires. • Pompe et fournitures payées à 100% – Si assurance privée: la compagnie demeure le premier agent payeur
  14. 14. Les différents modèles de pompe
  15. 15. Comment initier une pompe • Se rappeler que l’insuline sera plus « efficace » – Plus sujet aux hypoglycémies dans les premiers jours – Errer du côté de la prudence – Prévoir réduire la dose sous-cutanée de la veille • Calcul initial: 1: Dose totale quotidienne 2: Bolus selon les glucides 3: Débit basal 4: Facteur de sensibilité • Prévoir une stabilité lors des deux premières semaines – Repas fixes en glucides – Pas de sport – Pas de correction si glycémie < 15 mmol/L
  16. 16. Comment initier une pompe 1. Calculer la dose totale quotidienne • Calculer la dose totale quotidienne habituelle • Ajuster cette dose selon le contrôle glycémique – Si HbA1c <8% ou hypos fréquentes: ↓ DTQ de 20% – Si HbA1c 8-9% : ↓ DTQ de 10% – Si HbA1c >9% : ↑ DTQ de 10% ? • Pierre a le régime insulinique habituel suivant – 1 unité d’UR/10 gm à chaque repas :Habituellement 8 UR am, 10 UR midi, 12 UR souper et 30 Lantus au coucher. – HbA1c habituelle: 7.5% – Donc DTQ = 48 unités (60 unités X 80%)
  17. 17. Comment initier une pompe 2. Calculer les bolus selon les glucides (1 / 2 ) • Répartition optimale quotidienne: – Débit basal 40-50% / Bolus 50-60% • Calcul des bolus selon les glucides – Utiliser les ratios déjà utilisés – Si aucun ratio utilisé: Règle de 500 • 500/DTQ – Ados: ratio souvent plus important le matin • Pierre recevra 48 unités d’insuline par jour – 500/48 = 10. Donc 1 unité/10 g de glucide • De façon générale: – Très jeunes enfants: 1unité / 25-30 g – Enfants prépubaires: 1unité / 15-20 g – Adolescents: 1unité / 5-10 g
  18. 18. Comment initier une pompe 2. Calculer les bolus selon les glucides (2 / 2) • Instaurer un régime fixe en glucides selon souhait du patient • Pierre souhaite manger 60 g au déjeuner et 80 gm au dîner et 100 g au souper. • Son ratio a été calculé à 1 unité/10 g. Il recevra donc 6 unités le matin, 8 au dîner et 10 au souper • Il aura donc 50% de son insuline totale sous forme de bolus (24 unités / 48 unités)
  19. 19. Comment initier une pompe 3. Calculer le débit basal 1/3 • Répartition optimale quotidienne: – Débit basal 40-50% / Bolus 50-60% • Répartir par tranche horaire – Un débit au départ? • Penser au phénomène de l’aube chez les ados
  20. 20. Comment initier une pompe 3. Calculer le débit basal 3/3 • Répartition optimale quotidienne: – Débit basal 40-50% / Bolus 50-60% • Répartir par tranche horaire – Un débit au départ? • Penser au phénomène de l’aube chez les ados • Pierre a besoin d’une DTQ de 48 unités et 24 unités ont été donnés en bolus. Il reste donc 24 unités à donner en débit basal. • Donc: 24 unités / 24 hres = 1 unité à l’heure
  21. 21. Comment initier une pompe 4. Calculer le facteur de sensibilité (bolus de correction) • Règle de 100 – 100 / DTQ • En général: – Adolescents : 1:2 (1 unité fait descendre le glycémie de 2) – Pré-ados : 1:3 (1 unité fait descendre le glycémie de 3) – Jeunes enfants 1:5 à 1:10 : (1 unité fait descendre le glycémie de 5 à10) • Ne pas utiliser au départ le bolus de correction si glycémie < 15 mmol • Pierre a une DTQ de 48 unités. Donc 100/48 = facteur de sensibilité de 2
  22. 22. Comment initier une pompe - Ajuster la dose de la veille de la mise sous pompe - • Penser à diminuer l’insuline basale de la veille • Si le patient est sous Lantus ou Levemir: – Réduire la basale du soir de 50% – Mettre un débit temporaire à 70% le premier jour de la pompe • Si le patient est sous NPH. – Penser à mettre un débit temporaire à 70-80% pour les premiers 12 à 24 heures de la pompe • Pierre a le régime insulinique habituel suivant: – Habituellement 8 UR am, 10 UR midi, 12 UR souper et 30 Lantus au coucher. – Donc réduire la Lantus de la veille à 15 unités – Mettre un débit temporaire à 70% ( recevra donc 0.7 unités/hre pour les premiers 24 heures au lieu de 1 unité à l’heure)
  23. 23. Méthodologie pour ajuster une pompe Séquence suggérée (ajouter une variable à la fois): 1. Débits de base – Débit de nuit – Débit du matin – Débit de l’après-midi – Débit du soir 2. Bolus selon les glucides – Bolus du matin – Bolus du midi / souper 3. Bolus selon la glycémie (facteur de sensibilité)
  24. 24. Méthodologie pour ajuster une pompe - Débit de base - • Insuline nécessaire pour le métabolisme de base – Si on ne bouge pas, si on ne mange pas • Si le débit est bien ajusté il y aura peu de variation de la glycémie – On accepte une variation de +/- 1.5 à 2 mmoles • Si changement à faire: – augmenter le débit de 0.1 à 0.2 unités à l’heure si débit autour de 1 unité/hre – augmenter le débit de 0.05 à 0.1 unités à l’heure si débit autour de 0.5 unité/hre Glycémie doit demeurer stable
  25. 25. Méthodologie pour ajuster une pompe - Débit de base de nuit - • On débute par la période de la nuit – Pas de collation avant le coucher, pas de sport en soirée – Faire glycémies h.s., 3 hres am et au lever – Tenter d’analyser 3 nuits différentes 23.00 3.00 8.00 13 14 12 11 10 11 12 10 11 Voici les glycémies de Pierre: Qu’en pensez-vous?
  26. 26. Méthodologie pour ajuster une pompe - Débit de base de nuit - – Voici les glycémies d’Antoine: – Qu’en pensez-vous? 23.00 3.00 8.00 4 5 12 8 9 13 7 8 15
  27. 27. Méthodologie pour ajuster une pompe - Débit de base de nuit - – Voici les glycémies de Félix: – Qu’en pensez-vous? 23.00 3.00 8.00 4 8 12 8 13 16 7 10 13
  28. 28. Méthodologie pour ajuster une pompe - Débit de base de jour - • On débute par la période du matin – Pas d’activité physique, pas de déjeuner! • On peut utiliser les fins de semaines chez les ados… • Si impossible de sauter un repas: repas protéiné / gras (œufs avec bacon!) – Glycémies à 8.00, 10.00, 12.00 8.00 10.00 12.00 5 6 9 5 9 14 4 9 13 Voici les glycémies de Pierre: Qu’en pensez-vous? • Même principe pour le reste de la journée
  29. 29. Méthodologie pour ajuster une pompe - Bolus selon les glucides – (1 / 2) • Bien calculer les glucides – Une erreur de plus de 10 grammes par repas peut engendrer de mauvais résultats • Se baser sur au moins 3 journées • Ne pas utiliser le bolus de correction au moment de l’analyse – Analyser des repas où la glycémie de départ est entre 4 et 10 • Faire un test 2 hres p.c. – Si la glycémie a.c est entre 4 et 7, le 2 hres p.c. devrait être entre 6 et 10 mmoles/L – En général on accepte une glycémie ad 50% plus élevée
  30. 30. Méthodologie pour ajuster une pompe - Bolus selon les glucides – (2 / 2) • Si la glycémie s’élève de plus de 50% à 2 hres p.c., penser à augmenter le bolus • Si la glycémie est identique ou plus basse 2 hres p.c., penser à réduire le bolus • Utiliser la formulation 1 unité / x g et non x unités / 10 g • Échelle d’ajustement suggérée: – 1/5gr 1/8 1/10 1/12 1/15 18  1/20 1/25 1/30 Glycémie ne doit pas ↑ de plus de 50% à 2 hres p.c.
  31. 31. Méthodologie pour ajuster une pompe - Bolus selon les glucides - – Voici les glycémies de Pierre: – Son ratio actuel est de 1u / 10 g – Qu’en pensez-vous? 8.00 10.00 12.00 4 9 11 5 10 11 4 10 12
  32. 32. Méthodologie pour ajuster une pompe - Bolus selon les glucides - – Voici les glycémies de Félix: – Son ratio actuel est de 1u / 10 g – Qu’en pensez-vous? 8.00 10.00 12.00 4 8 4 5 10 5 4 10 4
  33. 33. Méthodologie pour ajuster une pompe - Bolus de correction (Facteur de sensibilité) - • Règle de 100 donne un bon point de départ – 100 / dose totale quotidienne • Choisir des moments où la glycémie est élevée – ….sans être trop élevée (ex: entre 9 et 13) – Faire une glycémie 4 hres plus tard • La glycémie devrait être normalisée 4 hres plus tard La glycémie devrait diminuer 4 hres plus tard
  34. 34. Méthodologie pour ajuster une pompe - Bolus de correction (Facteur de sensibilité) - – Voici les glycémies de Pierre: – Son facteur de sensibilité est: • 1 u / 3 mmoles – Qu’en pensez-vous? 8.00 10.00 12.00 13 12 11 15 14 13 12 11 10 Échelle d’ajustement suggérée: 1 / 1.5  1 / 2  1 / 3  1 / 5 1 / 7  1 / 10
  35. 35. Méthodologie pour ajuster une pompe - Autres facteurs à considérer - • Est-ce que le patient calcule bien ses glucides? • Quel type de glucides? (indice glycémique) • Est-ce qu’il mange entre les repas sans bolus associé? • Est-ce que les cathéters sont changés à la bonne fréquence? • Est-ce que l’insuline est donné correctement (omis, pc) ?
  36. 36. Outils bibliographiques • Sur Amazon.ca: • Pumping insulin, John Walsh, Ruth Roberts, 2012, 323p, $27 • Putting your patients on the pump, Karen Bolderman, 2003, 91p, $28 • Le diabète chez l’enfant et l’adolescent, Louis Geoffroy, Monique Gonthier, 2012, 638p., $26

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