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Malnutrición en el paciente quirúrgico

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Malnutrición en el paciente quirúrgico

  1. 1. MALNUTRICIÓN EN EL PACIENTE QUIRÚRGICO Dr. Luis Munguia L
  2. 2. DESNUTRICIÓN Estado nutricional deteriorado (subnutrición), o cualquier otra alteración nutricional (obesidad) presente más frecuentemente en pacientes hospitalizados, en población de países en vías de desarrollo (subnutrición) o aún desarrollados . Allison .- 2000. Califica la desnutrición del tipo subnutrición como un Estado de deficiencia de energía, proteínas o cualquier otro nutriente, susceptibles a ser corregidas con terapia nutricional. Causas: Inanición Aguda Inanición Crónica • Enfermedad Traumatismo, etc
  3. 3. INANICIÓN AGUDA INANICIÓN CRÓNICA Reducción aguda ingesta de  Reducción progresiva de ingesta nutrientes (trauma o enfermedad). de nutrientes Fase Ebb. Estabilidad  Hipometabólica, para proteger hemodinámica,hipometabólica reservas energéticas. Fase Flow. Catabólica (cortisol y catecolaminas) y Anabólica (Síntesis proteinas), hipermetabílica. Principal sustrato son Cuerpos cetónicos Principal sustrato energético son proteinas musculares y grasa corporal  Reducción de Proteólisis con disminución de excresión urinaria de Nitrógeno Aumento de Proteólisis y aumento de excresión urinaria de Nitrógeno.
  4. 4. COMPARACIÓN ENTRE MARASMO Y KWASHIORKOR Marasmo Kwashiorkor Menor ingreso de productos  Menor ingreso protéico. energéticos Aparece en meses o años  Aparece en semanas Clínica: Emaciado, pliegue  Clínica: aspecto de “ buena nutrición”, edema, cutáneo < 3mm , circunferencia desprendimiento fácil del pelo. del brazo < 15 cms  Laboratorio: Albúmina < 2.8 Laboratorio:Indice creatinina  Prealbúmina o transtiretina Transferrina < 200 Talla < 60 % del estándar  Linfocitos < 1500 /ml  Anergia Evolución: reactividad  Evolución: infecciones, cicatrización lenta, úlceras conservada ante el estrés leve,  Mortalidad Alta Mortalidad Baja
  5. 5. MALNUTRICIÓN EN EL PACIENTE QUIRÚRGICO Marasmo Kwashiorkor
  6. 6. PREVALENCIA DE DESNUTRICIÓN 50 % de los pacientes quirúrgicos hospitalizados (bistrian .-1977). Estudio Latinoamericano de Nutrición (2002) realizado en 13 países evidenció una prevalencia de desnutrición del 50.1 %, con el 12.6 % de desnutridos graves.
  7. 7. IMPACTO DE LA DESNUTRICIÓN Capacidad de Cicatrización  Retardo en la velocidad de cicatrización. Capacidad Funcional  Directamente proporcional a la masa muscular . Preceden a los cambios antropométricos y bioquímicos. Función Inmunológica  Inmunosupresión celular Cambios en diferentes Sistemas Orgánicos  Intestinos: Alteración en capacidad de absorción y digestión, integridad de barrera epitelial (recambio celular).  Colon: Disminución de la capacidad de absorción de agua y electrolitos.  Rinón: Disminución de tasa de filtración glomerular.
  8. 8. IMPACTO DE LA DESNUTRICIÓN Morbilidad y Mortalidad  Hasta 20 veces más complicaciones en comparación con pacientes bién nutridos.  Pacientes con Albúmina sérica < 2.5 g/dl presentan en el post operatorio tasas de mortalidad 6 veces más altas. Estancia Hospitalaria  Estancias hospitalarias prolongadas (hasta 2 veces más tiempo en comparación con los pacientes bién nutridos).
  9. 9. SÍNDROME CONSTITUCIONAL  Pérdida de Peso :(involuntaria) > 5 % ó 5 Kg en menos de un mes, > 7.5 % en 3 meses ó mayor del 10 % en 6 meses. Astenia Pérdida de vigor o fuerza muscular normal o ligeramente disminuida Anorexia Pérdida del apetito o deseo de comerCausas:Limitación de la Ingesta ó Incremento del Gasto Energético
  10. 10. SÍNDROME CONSTITUCIONALCausas Orientación ClínicaNeoplásicas Caquexia Tumoral Estado hipercatabólico asociado a anorexia, mediado por citiquinas y factores tumorales;más fcte. En Tumores gastrointestinales y PancreáticosEnfermedadesEndocrinoMetabólicas Uremia Hipercatabolismo protéico Hipertiroidismo Hipermetabolismo con aumento del apetito Diabetes -mellitus Gastroparesia,diarrea, malabsorción.Glucosuria (mal control).
  11. 11. SÍNDROME CONSTITUCIONALCausas Orientación Clínica Feocromocitoma Hipersecreción de catecolaminas Hipercalcemia Anorexia, náuseas y pérdida de pesoEnfermedades Cardíacas yPulmonares ICC Crónica Aumento del GEB por taquipnea, malabsorción por edema intestinalEnfermedades del AparatoDigestivo Enfermedades Disfagia, DolorGastrointestinales abdominal,vómito,saciedad,regurgi tación, malabsorción, fístulas. Pancreatitis Crónica Malabsorción y eventual DM.
  12. 12. ´SÍNDROME CONSTITUCIONALCausas Orientación Clínica Estenosis Esofágica Disminución de ingesta por disfagia. Péptica o Tumoral. Obstrucción Pilórica Péptica o tumoral. Disminución de la ingesta o malabsorción. Otras: Gastroparesia,Gastritis, Isquemia intestinalcrónica, LinfomaTranstornos Psiquiátricos Depresión,,Anorexia Disminución de la ingesta calóricanerviosa, Sd. MunchausenInfecciones Tuberculosis, Micosis sistémicas Anorexia y malabsorciónUso Crónico de Drogas y fármac Tabaquismo, alcohol,opiáceos,etc
  13. 13. TÉCNICAS PARA VALORACIÓN DEL ESTADO NUTRICIONAL Objetivo: Diagnosticar el estado nutricional e identificar pacientes con mayor riesgo de complicaciones asociadas a un estado nutricional deficiente. Aún no hay técnica estándar e ideal, se aplicará la más práctica y fácil, no invasiva, con buena sensibilidad y especificidad.1. Técnica de Valoración Global Subjetiva (VGS)2. Tamizaje Nutricional3. Medidas Antropométricas y Pruebas Bioquímicas4. Determinación del Indice de Masa Corporal (IMC).
  14. 14. VALORACIÓN GLOBAL SUBJETIVA VGS D , 1987. ETSKY Historia Clínica:  Conocer la evolución del peso del paciente en los últimos 6 meses y últimos 15 días .  Cambios en la ingesta de nutrientes y su duración.  Presencia de alteraciones nutricionales por un tiempo mayor de 15 días (náuseas, vómitos, diarrea, hiporexia)  Alteraciones de la capacidad funcional (actividad física ) y por cuanto tiempo.  Grado de estrés de acuerdo con la enfermedad(es) del paciente(s). Examen Físico:  Identificar edemas, ascitis, pérdida de masa muscular y tejido graso, estomatitis, glositis, gingivitis, etc.)  Bién Nutrido Moderadamente Nutrido DPC Grave
  15. 15. VALORACIÓN GLOBAL SUBJETIVA.ALTO RIESGO IMC <18.5. (< 16 caquexia, 16-16.9 DPC moderada, 17-19.9 DPC leve) Pérdida reciente involuntaria del 10 % o más de su peso habitual Ingesta inadecuada: anorexia , ayuno mayor de 5 días. Pérdidas a largo plazo de nutrientes: (malabsorción, fístulas entéricas, heridas, etc) Estados hipermetabólicos (Fiebre, sepsis, trauma, quemaduras extensas) Alcoholismo o abuso de fármacos catabólicos. Pobreza, aislamiento o senectud.
  16. 16. TAMIZAJE NUTRICIONAL Encuestas diseñadas por el equipo de terapia nutricional para determinar el riesgo de DPC, no clasifica el estado nutricional.
  17. 17. MEDIDA ANTROPOMÉTRICAS Peso Corporal : medida antropométrica más comúnmente disponible.  PC habitual PC Ideal PC Total VARONES (1.5 MTS) PCI = 50 KGS + (0.9 X C/CM) 45 KGS MUJERES (1.5 MTS)  % PCI= [Peso real / PCI] x 100 , donde  <70 % PCI : Gravemente malnutrido  70 – 90 % PCI : Levemente Malnutrido  115 – 130 % PCI : Levemente Obeso  130 – 150 % PCI : Moderadamente Obeso  > 150 % PCI : Obesidad Extrema
  18. 18. INDICE DE MASA CORPORAL TOTAL (IMC) IMC = Peso/ Talla2 IMC H <=102 cm H > 102 cm (Kg/m2) M < =88 cm M >88 cm Bajo Peso < 18.5 _ _ Normal 18.5 – 24.5 _ Aumentado Sobrepeso 25 – 29.9 Aumentado Alto Obesidad G I 30 – 34.9 Alto Muy alto Obesidad G II 35 – 39.9 Muy alto Muy Alto Obesidad G III 40 –49.9 Extremo Alto Extremo Alto Obesidad G IV 50 Ext . Alto Ext. Alto Clasificación OMS 2007. Riesgo Enf(s) asociada(s) según circunf. cintura
  19. 19. CÁLCULO DE LAS NECESIDADES ENERGÉTICAS Ecuación de Harris Benedict  Hombre: 66.47 + (13.75 x PC) + (5 x estatura) – (6.76 x edad).  Mujeres: 655.1 + (9.56 x PC) + (1,85 x estatura) – (4,67 x edad). Gasto Calórico Basal Corregido (GCBc)  GCBc = GCB x Factor de estrés  El GCB promedio para adultos es de 30 kcal/kg de peso al dia.  Factor de Estrés (Fe):  Postoperatorio sin complicaciones: 1  Fractura de Hueso Largo, Cáncer, Peritonitis, Sepsis 1.2  Politraumatizado, Infeccion Grave, SDMO 1.3  Quemaduras 1.2 – 2  Así, : Calcule Requerimiento energético de varón adulto joven promedio de 70 Kgs y Talla de 1.74  Peso Corporal Ideal (PCI) sería: 71.6 Kgs..
  20. 20. CÁLCULO DE NECESIDADES ENERGÉTICAS GCB c = Peso Corporal Ideal(Kg) * x 30 cal/dia x fe Así….. • 71.6 Kg x 30 cal/dia x fe = 2148 cal/dia de las cuales : 50 % carbohidratos =1074 cal = 268.5 gramos 30 % grasas = 644.4 cal = 71.6 gramos 20 % proteínas = 429.6 cal = 107.4 gramos Recordad: 1 gramo carbohidratos y proteínas = 4 cal/g 1 gramo de grasas = 9 cal/g • * Usar el Peso Ideal (PCI) para calcular el requerimiento en pacientes delgados o promedio, si el paciente es obeso… • Sumar al PCI el 25 % de la diferencia entre el Peso actual y el Peso Ideal.
  21. 21. TERAPIA DE NUTRICIÓNNutrición Enteral Nutrición Parenteral Pacientes quirúrgicos  Sd. de Intestino corto con DPC moderada  Fístulas Intestinales de (albúmina : 2.9 – 3.5) Alto gasto Deterioro neurológico permanente  Ileo prolongado (> 7 d) Disfunción  Enf. Inflamatoria bucofaríngea Intestinal crónica Recuperación  Cáncer prolongada después de  R N con anomalías Qx. gastrointestinales
  22. 22. OBESIDAD Grado de Sobrepeso que se relaciona con un incremento de la morbimortalidad.  __ “Exceso de masa de tejido adiposo”
  23. 23. OBESIDADMÉTODOS DIAGNÓSTICOS Determinación de Indice de Masa Corporal (IMC) Antropometria  Pliegue cutáneo tricipital: < 3mm  Indice Cintura-Cadera: > 0.9 mujeres y >1 en varones. Densitometría  Desplazamiento del Peso Corporal bajo el agua TC/ IRM/ Impedancia eléctrica
  24. 24. OBESIDADPREVALENCIA Y ETIOLOGÍA EE. UU. Aumentó de 15 % 1980 a 30% en 2000. Primaria, de causas desconocidas:  Exceso crónico en el consumo de nutrientes en relación con el gasto de energía.  Genéticos: Mutación del Gen lep(Ob),lep R,POMC,MC4R, todos impiden la recepción de la señal de saciedad producida por la leptina, proopiomelanocortina, neuropéptido MSH.  Ambientales: Disponibilidad de alimentos  Culturales : disponibilidad y composición de la dieta.
  25. 25. OBESIDADCAUSAS SECUNDARIAS Síndrome de Cushing  Aumento de la producción y niveles serológicos de Cortisol, no así en Obesidad: Prueba de supresión con Dexametasona negativa. Hipotiroidismo Insulinoma: sobrealimentación para evitar la hipoglicemia Craneofaringiona y otros trastornos del Hipotálamo.
  26. 26. IMC Y RIESGO DE HTA40353025 Varones20 Mujeres15 Columna11050 <21 21 - 22 23 - 24 25 - 26 27 - 28 29 - 30 31 >
  27. 27. IMC Y RIESGO DE ENFERMEDAD CORONARIA 43.5 32.5 IMC 2 -1.5 0 10.5 0 21 -22.9 23 -24.9 25 - 28.9 > 29
  28. 28. IMC Y RIESGO DE DIABETES MELLITUS70605040302010 0 menor de 20-25 25-30 30-35 35-40 mayor de 20 40
  29. 29. OBESIDAD. SISTEMAS Y ORGANOS AFECTADOS Aparato Cardiovascular  Sistema Nervioso  HTA, ICC,Cor Pulmonare,Várices  Accidente cerebrovascular, HT  Embolia Pulmonar, Enf Coronaria intracraneal, Demencia Sistema Endocrino  Intertegumentos  Sd.  Estrías Metabólico, DM, Dislipidemia, Sd gravídicas,Linfedena, Celulitis,Ac . de Ovario Poliquístico. antosis nigricans Aparato Respiratorio  Psicológicos  Disnea, Apnea del sueño, Asma  Depresión, baja autoestima, estigmatización Vias Gastrointestinales social.  ERGE,Colelitiasis,Hernias, Cánc er de Colon, Hígado graso  Aparato Motriz  Lumbalgia, Gota, osteoartritis,Sd. Vias Genitourinaria del Túnel Carpiano.  Incontinencia por esfuerzo,Cáncer de Mama y Cérvix
  30. 30. OBESIDAD. TRATAMIENTO Objetivo: mejoramiento de comorbilidades y reducción de factores de riesgo.  Pérdida inicial del 10 % de PC en lapso de 6 meses (0.5 – 1 Kg de Peso /semana) Modificación de Estilo de Vida:  Dietoterapia: Reducción de 500 – 1000 kcal/dia  Ejercicio Físico : 30 min diarios, moderada intensidad.  Terapia Conductual: Autovigilancia, Control de estrés. Farmacoterapia: Anorexígenos:Sibutramina • Periféricos: Orlistat Cirugia Bariátrica : Banda Gástrica Ajustable (BGA) • Derivación Gástrica en Y Roux (DGYR) • DBP
  31. 31. GRACIAS….

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