1. Barabai,......................................
Perihal : Permohonan Pendaftaran
Objek Pajak Baru Kepada Yth. :
Bupati Hulu Sungai Tengah
C.q Kepala Dinas Pendapatan Daerah
Kabupaten Hulu Sungai Tengah
Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama WP : D................................................................................................................
Alamat WP **)
: ................................................................................................................
Desa / Kelurahan : ................................................................................................................
Kecamatan : ................................................................................................................
Kabupaten / Kota : ................................................................................................................
No Teleppon / HP : ................................................................................................................
Letak Objek Pajak**)
: ................................................................................................................
Desa / Kelurahan : ................................................................................................................
Kecamatan : ................................................................................................................
Menerangkan bahwa tanah dan atau bangunan atas nama saya belum pernah terdaftar sebagai objek pajak sejak
Tahun............sampai Tahun .......... Berdasarkan Perda Nomor 16 Tahun 2012 Tentang Pajak Bumi dan
Bangunan perdesaan dan perkotaan Pasal 24 saya bersedia dikenakan SPPT PBB tersebut.
Oleh karen itu saya mohon kepada Bapak Kepala Dinas Pendapatan Daerah Kabupaten Hulu Sungai Tengah,
agar dapat menerbitkan Surat Pemberitahuna Pajak Terhutang Pajak Bumi dan Bangunan.
Sebagai dasar bahan pertimbangan bersama ini saya lampirkan :
1. SPOP yang sudah di isi dan ditanda tangani ( Untuk tanah kosong ) ;
2. LSPOP yang sudah di isi dan ditanda tangani ( Untuk bangunan / fasilitas umum) ;
3. Fotokopi SPPT samping kiri/kanan Pada objek pajak saya;
4. Fotokopi KTP ;
5. Surat Keterangan belum pernah di kenakan PBB dari kelurahan ;
6. Fotokopi salah satu bukti Surat Kepemilikan Tanah *)
:
a. Sertifikat;
b. Surat kavling;
c. Akta Jual Beli;
d. Surat Perjanjian sewa menyewa;
e. Surat keterangan Lurah/Kepala Desa *)
;
f. Dokumen lainnya (...........................................................................................................)
7. Fotokopi salah satu bukti surat bangunan, antara lain *)
:
a. IMB;
b. IPB;
c. Surat keterangan Lurah/Kepala Desa *)
;
d. Dokumen lainnya (...........................................................................................................)
.
Demikian permohonan ini saya buat dengan sebenar – benarnya, apabila data yang saya isi tidak lengkap. Saya
bersedia untuk ditangguhkan proses permohonan ini, atas perkenaannya saya ucapkan terima kasih.
Wajib Pajak / Kuasa Wajib Pajak *)
(.........................................................)
Keterangan :
*)
Coret yang tidak perlu
**)
Isi dengan lengkap

2. SURAT PERNYATAAN BEBAS SENGKETA TANAH/BANGUNAN
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama :
Tempat/Tgl. Lahir :
Pekerjaan :
Alamat :
KTP Nomor :
Dengan ini memberikan pernyataan yang benar bahwa tanah / bangunan terletak di :
Alamat
..........No.
RT. ...
/RW
Kelurahan .................,
Kecamatan.........., Kota Adminstrasi Jakarta Timur, Propinsi DKI Jakarta Luas tanah ............M²
( .....................................................................................Meter Persegi), sebagai berikut :
1. Berdasarkan
...............................................................................................Tanggal .....................................
Nomor ..................sesuai yang terlampir adalah sunguh-sungguh miliknya/penguasaan dari :
Nama :
Umur :
Pekerjaan :
Kewarganegaraan :
2. Bahwa atas tanah tersebut sampai dengan tanggal pernyataan ini tidak dikenakan suatu sitaan,
tidak tersangkut sebagai tanggungan sesuatu piutang atau tidak berarti dengan beban-beban
lainnya.
3. Bahwa tanah tersebut tidak dalam sengketa dengan pihak lain, baik sengketa terhadap subyek
pemegang hak, maupun obyek hak, tanda-tanda batas atau tanaman/bangunan yang ada di atas
tanah tersebut.
4. Bahwa apabila dikemudian hari ternyata pernyataan saya tidak benar, maka saya dianggap
memberikan keterangan palsu pada Pemerintah, sesuai pasal 242 KUH Pidana Ayat 1, 2 dan 3
dan oleh sebab itu saya bertanggung jawab serta bersedia ditindak sesuai dengan ketentuan
perundang-undangan yang berlaku.
5. Bahwa sehubungan dengan poin 4 di atas, maka saya menyatakan melepaskan hak atas tanah
tersebut dan surat keputusan haknya/sertifikatnya dinyatakan batal karena hukum.
Dalam pernyataan ini sudah saya buat dan tanda-tangani sebenar-benarnya tanpa dipaksa oleh
siapapun dan oleh pihak manapun dalam rangkap 3 (tiga) untuk dipergunakan seperlunya.
Saksi-saksi : Jakarta,
(diutamakan Ketua RT dan RW setempat)
Yang Menyatakan.
1. ............................................
Materai Rp. 6000
2. ............................................
Mengetahui,
LURAH ........................

3. PERSYARATAN JANGKA WAKTU PENYELESAIAN
WAJIB TAMBAHAN WAKTU KETERANGAN
1. Mengisi SPOP dengan jelas,
benar, dan lengkap serta di
tandatangani
2. Fotocopy KTP, kartu Keluarga
atau identitas lainnya dari wajib pajak
3. Fotocopy salah satu bukti surat
tanah antara lain:
a. Sertifikat;
b. Surat kapling;
c. SIPPT
d. Akta Jual Beli;
e. Surat tanah garapan;
f. Surat Perjanjian sewa
menyewa;
g. Surat keterangan
Lurah/Kepala Desa;
h. Dokumen lainnya
4. Fotocopy salah satu bukti surat
bangunan, antara lain:
a. IMB;
b. IPB;
c. Surat keterangan
Lurah/Kepala Desa;
d. Dokumen lainnya
5. Fotocopy NPWP atau surat
pernyataan tidak memiliki NPWP
1. Surat Kuasa dalam hal
SPOP diisi dan ditandatangani
oleh kuasa WP
2. Mengisi Formulir Informasi
Rinci Objek Pajak (IROP) 3 hari
kerja
8 Hari
kerja
OP yang tidak memerlukan
penelitian lapangan
(verifikasi)
OP yang memerlukan
penelitian lapangan
(verifikasi)