1. Dra Katherine Tomedes B.
RA. De Medicina Interna
INSTITUTO VENEZOLANO DE LOS SEGUROS SOCIALES
HOSPITAL HECTOR NOUEL JOUBERT
CIUDAD BOLIVAR, ESTADO BOLIVAR
SERVICIO DE MEDICINA INTERNA
2. GLUCOCORTICOIDES Y
ANDROGENOS SUPRARRENALES
GLANDULA SUPRARRENAL:
• Origen mesodérmico
• En el adulto pesa de 8 a 10 g
• Retroperitoneal
• Constituida por: corteza 90% y medula 10%.
• Irrigación: Art. Frenica inferior, art. Renales y la Aorta.
• Vena suprarrenal derecha-vena cava y vena suprarrenal
izquierda- vena renal izquierda.
3. GLUCOCORTICOIDES Y
ANDROGENOS SUPRARRENALES
CORTEZA DEL ADULTO:
1. ZONA GLOMERULOSA (15%):
• Aldosterona y no produce cortisol o
andrógeno.
2. ZONA FASCICULADA (75%):
• Capa mas gruesa.
• Cortisol y Andrógenos.
3. ZONA RETICULAR:
• Rodea a la medula
• Cortisol y Andrógenos.
5. BIOSINTESIS DEL CORTISOL Y
ANDROGRENOS SUPRARRENALES
ACTH (hormona adrenocorticotropa)
Principal regulador de la producción
de Cortisol.
Regulada por el Hipotalamo con la
CRH y AVP.
Aumenta la síntesis de ARN, ADN y
proteínas.
Aumenta la formación de Colesterol
libre.
Tambien regula la secreción de DHEA
y Androsteniona.
6. CONTROL NEUROENDOCRINO
DEL CORTISOL Y ACTH
RITMO CIRCADIANOS:
Cortisol baja al final de la tarde, mayor secreción entre la 6ta y 8va hora de sueño y declina
al despertar.
Altera con cambios en el patrón del sueño, exposición a la luz, estress, trastornos del SNC,
Cushing, alcoholismo, otros.
CAPACIDAD DE RESPUESTA AL ESTRESS:
Aumento de ACTH y CRH, lo que aumenta el Cortisol.
INHIBICION POR RETROACCION POR GLUCOCORTICOIDES:
1. Rápida: depende la tasa de aumento de glucocorticoide y no de la dosis. Dura minutos.
2. Tardía: depende de la dosis-tiempo. Administración continua de glucocorticoides disminuye
ACTH y CRH provocando atrofia.
9. METABOLISMO DEL CORTISOL
Conversión en el Higado:
Por acción de la 11 B-hidroxiesteroide deshidrogenasa
convierte al cortisol en la biológicamente inactiva
cortisona.
Metabolitos: tetrahidrocortisol y tetrahidrocortisona.
Conjugación hepática:
Mas del 95% de los metabolitos del cortisol y cortisona se
conjugan principalmente con el acido glucuronico y
después vuelven a entrar en la circulación para excretarse
por la orina.
10. EFECTOS DE LOS GLUCOCORTICOIDES
Metabolismo hidratos de carbono,
proteínas y lípidos
↑ glicemia por aumento de
gluconeogénesis
↑ lipolísis, ↑ colesterol y triglicéridos
Inhibe captación de glucosa por tejidos ej
músculo, tej adiposo
↑ depósito de tejido adiposo central
• Piel, músculo y tejido conectivo
↓ síntesis colágeno
↓ síntesis proteínas músculo
• Hueso y metabolismo Ca
↓ absorción intestinal Ca
↑excreción renal Ca
Inhibe osteoblastos
Presión arterial y sistema renal
↑ PA, ↑sensibilidad a catecolaminas
– Retención de Na y agua
• Sistema inmune
– Inmunosupresión, linfopenia
– Acción antiinflamatoria y antialérgica
• Sistema nervioso central
↑ excitabilidad neuronal
12. INSUFICIENCIA ADRENOCORTICAL
PRIMARIA (ENFERMEDAD DE ADDISON)
AUTOINMUNITARIA: atrofia.
ENFERMEDAD MALIGNA o LINFOMA METASTASICO
HEMORRAGIA SUPRARRENAL
INFECCIOSAS: TBC, CMV, hongos, VIH.
ADRENOLEUCODISTROFIAS
TRASTORNOS INFILTRATIVOS: amiloidosis.
HIPERPLASIA SUPRARRENAL CONGENITA
DEFICIENCIA FAMILIAR DE GLUCOCORTICOIDE E HIPOPLASIA SUPRARRENAL
CONGENITA.
FARMACOS: ketoconazol, metirapona, megestrol.
13. INSUFICIENCIA ADRENOCORTICAL
PRIMARIA (ENFERMEDAD DE ADDISON)
FISIOPATOLOGIA:
Destrucción de mas del 90% DE AMBAS CORTEZAS
SUPRARRENALES.
La destruccion adrenocortical gradual, disminuye la
reserva suprarrenal.
Fase inicial puede el cortisol estar normal y no hay
respuesta al estress.
14. INSUFICIENCIA ADRENOCORTICAL
PRIMARIA (ENFERMEDAD DE ADDISON)
CLINICA:
Debilidad, fatiga, anorexia, perdida
de peso-100%
Hiperpigmentacion-92%
Hipotensión-88%
Alteraciones gastrointestinales-56%
Apetito por sal-19%
Sintomas posturales-12%
16. INSUFICIENCIA ADRENOCORTICAL
ENFERMEDAD DE ADDISON
(PRIMARIA):
Hiponatremia y la
Hiperpotasemia.
Anemia
normocromica.normocitica;
neutropenia, eosinofilia,
linfocitosis.
Azotemia.
Rx abdomen: calcificaciones
renales (50%)
Tac abdominal: agrandamiento de
suprarrenal (TBC, micosis,
infiltración maligna, hemorragias
suprarrenales).
SECUNDARIA:
Inespecifica.
No hay hiperpigmentación.
No hay deshidratación,
hiperpotasemia.
Hipoglicemia.
17. DIAGNOSTICO DE INSUFICIENCIA SUPRARRENAL
SOSPECHA DE INSUFICIENCIA
ADRENOCORTICAL-IC ENDOCRINOLOGO
PRUEBA DE
ESTIMULAC
RAPIDA CON
ACTH
(cosintoprina)
Anormal:
INSUFICIENCIA
ADRENOCORTICAL
ACTH
PLASMATICA
Alta:
INSUFICIENCIA
ADRENOCORTICAL
PRIMARIA
(≥200pg)
Normal o Baja:
INSUFICIENCIA
ADRENOCORTICAL
SECUNDARIA
(≤10pg)
NORMAL
Excluye Insuficiencia
adrenocortical
primaria.
Se excluye atrofia
suprarrenal, no se
excluye reserva de
ACTH disminuida
Prueba con
metirapona O
de
hipoglicemia
con insulinaAnormal
Normal: Excluye
insuficiencia suprarrenal
secundaria.
18. TRATAMIENTO DE INSUFICIENCIA SUPRARRENAL
REEMPLAZO DE GLUCOCORTICOIDES
1. Se administra Hidrocortisona 100 mg VEV
c/6 h durante 24 h.
2. Cuando el paciente se encuentre estable,
se reduce la dosificación a 50 mg c/6 h.
3. Se disminuye de manera lenta y progresiva
hasta la terapia de mantenimiento hacia el
4to o 5to dia y se añade terapia
mineralocorticoide según se requiera.
4. Se mantiene o aumenta la dosis de 200 a
400 mg/dia si ocurren complicaciones.
Medidas generales y de sosten:
Corregir la deshidratación y la hipoglicemia.
Se evalúan y corrige infecciones y otros
factores precipitantes.
REGIMEN PARA LA TERAPIA DE
MANTENIMIENTO DE INSUFICIENCIA
SUPRARRENAL PRIMARIA
1. Hidrocortisona 10 a 15 mg por la
mañana, 5 a 10 m por la tarde.
2. Fludrocortisona 0.05 a 0.1 mg VO
mañana, solo si es necesario.
3. Seguimiento clínico.
4. Educación del paciente mas tarjeta de
identificación.
5. Se aumenta la dosis de hidrocortisona
durante el estrés.
19. SINDROME DE CUSHING
El exceso crónico de glucocorticoides, independientemente de su causa, lleva
al conjunto de síntomas y signos conocidos como síndrome de Cushing.
Es mas comúnmente Yatrogenico, originado por terapia crónica con
glucocorticoides.
20. SINDROME DE CUSHING
CAUSAS DEL SINDROME DE CUSHING:
DEPENDIENTE DE ACTH:
• Adenoma hipofisario (ENFERMEDAD DE CUSHING)
• Neoplasia no hipofisaria (ACTH ECTOPICA)
INDEPENDIENTE DE ACTH:
• Yatrógenico (glucocorticoide, acetato de megestrol)
• Neoplasia suprarenal (Adenoma, Carcinoma)
• Hiperplasia suprarenal nodular
21. ENFERMEDAD DE CUSHING
Características:
Tipo mas frecuente de síndrome de
Cushing (80%).
Mas común en mujeres que en varones
(5:1).
Edad: de 20 a 40 años.
Hipersecreción de ACTH causa
hipersecreción de cortisol en ausencia del
ritmo circadiano.
La inhibición por retroacción de la ACTH
por concentraciones fisiológicas de
glucocorticoides esta suprimida.
70 – 90 % tienen adenoma
El resto tiene hiperplasia
Más frecuente microadenomas
(<10 mm)
50 – 60 % tienen RMN normal
Hiperpigmentación y alcalosis
hipopotasemica son raras.
Acné e hirsutismo por exceso de
andrógeno.
22. SECRECION ECTOPICA
Más mujeres que hombres
Ca de células avenulares …… 50 %
Ca de intestino anterior …… 36%
Ca de timo ……………………….. 11 %
Carcinoide de páncreas ……. 10%
Carcinoide bronquial ………… 5%
Ca medular ……………………..... 5 %
Ca de paratiroides …………….. 1%
Ca gástrico………………………… 17 %
Niveles muy altos de ACTH
Hiperpigmentación
Alcalosis hipokalémica
24. DIAGNOSTICO DEL SINDROME DE CUSHING
1. CUADRO CLINICO
2. MEDICIONES DE CORTISOL LIBRE EN ORINA DE 24 HORAS, Normal 5 a 50µg/24 h.
3. IC ENDOCRINOLOGO
4. PRUEBA DE SUPRESION CON DEXAMETASONA 1 mg a las 23 hs.
5. RITMO CIRCADIANO DE CORTISOL, Cortisol sérico y salival a altas horas de la noche.
6. ACTH PLASMATICA, Normal 9 a 52pg/ml (distingue entre síndrome de Cushing dependiente
de ACTH e hipercortisolismo independiente de ACTH).
• RESONANCIA MAGNETICA DE LA GLANDULAS HIPOFISIS (con galodinio) Y SUPRARRENALES.
• RESONANCIA MAGNETICA TORACOABDOMINAL.
• MUESTRAS DEL SENO PETROSO INFERIOR CON estimulación de CRH
(Método mas definitivo para distinguir entre síndrome de Cushing dependiente de ACTH hipofisaria
y no hipofisaria).
25. PRUEBAS DE LABORATORIO
CORTISOL PLASMATICO:
• Prueba diagnostica sensible y especifica para Síndrome
de Cushing.
• Radioinmunoensayo, ELISA, cromatografía.
• Normal a las 8 am 3 a 20 µg/dl, a las 4pm ½ del valor
matutino y entre las 10 pm y 12 pm es < 3 µg/dl.
CORTISOL LIBRE EN ORINA:
1. Diagnostico de Síndrome de Cushing
2. Normal 5 a 50µg/24 h.
3. Obesidad no se altera y en el Sind. De Cushing
aumenta.
26. PRUEBA DE SUPRESION CON DEXAMETASONA
Dosis baja :
0.5 mg dexametasona c/6 horas X 48 horas
Medición cortisol 8 o 9 AM a las 48 horas. Debe ser < 2 µg/dl (50 nmol/L)
Abreviado: 1 o 2 mg dexametasona a las 24 horas . Medición cortisol 8 o 9 AM debe ser < 2 µg/dl
Dosis alta:
2 mg dexametasona cada 6 horas por 48 horas
Nivel cortisol debe bajar menos de 50% de nivel inicial
Si hay disminución es sugerente de enfermedad de Cushing
Si no la hay (test -) sugiere ACTH ectópico
PRUEBAS DE
LABORATORIO
27. TRATAMIENTO EN EL SINDROME DE
CUSHING
• Cushing’s
– Transsphenoidal microadenomectomy
– Pituitary radiation
– Bilateral total adrenolectomy
– Drugs
• Adrenal adenoma and carcinoma
– Surgical removal
– Drugs ( mitotane, metyrapone, ketoconazole ) for nonresectable or metastatic carcinoma
• Ectopic ACTH Syndrome
– Surgical removal of the ectopic tumor
– Chemotherapy, radiotherapy
– Drugs ( mitotane, metyrapone, ketoconazloe )