2. Linee guida
Vantaggi Svantaggi
• Omogeneità di Riduzione dell'autonomia
comportamenti del medico
• Trade-off tra Restrizione del pensiero
l'efficienza e
l'efficacia delle logico-deduttivo
procedure
Comportamenti della
• Possibilità di “Medicina Difensiva”
confronto
statisticamente
valido dei dati
3. IPOTESI DI COLPA
PROFESSIONALE
ANALISI SITEMATICA DEL CASO
VALUTAZIONE IN BASE ALLE
LINEE GUIDA
4. IDENTIFICAZIONE DI TUTTE LE IPOTESI POSSIBILI
SULLA BASE DELLE TEORIE ACCREDITATE
Comportamento Comportamento non
coerente con le coerente con le linee
linee guida guida
INADEGUATEZZA
VALIDITA' DELL'USO
DELL'USO ACCUSATORIO
DIFENSIVO
5. Motivo di invio in ospedale
• Patologia Patologia cardiaca
respiratoria acuta
• Patologia Alterazione
addominale condizioni generali
• Patologia del SN Traumi-incidenti-
ustioni -intossicazioni
• Patologia acuta
chirurgica Varie(maltratt.Abuso violenza)
6. Criteri di ospedalizzazione per patologia
respiratoria
• CIANOSI PERSISTENTE
• STRIDORE A RIPOSO
• IRREQUIETEZZA
• DIFFICOLTA’ AD ALIMENTARSI
• TACHIPNEA *
• TACHICARDIA *
* In riferimento all’età
VALORI NORMALI MEDI PER ETA’ DEI PARAMETRI VITALI A RIPOSO
ETA’ FR FC PAS
(mm Hg)
< 1 ANNO 30 - 40 110 - 160 70 - 90
2- 5 ANNI 20 - 30 95 - 140 80 - 100
6-12 ANNI 15 - 25 80 - 120 90 - 110
> 12 ANNI 15 - 20 60 - 100 100 - 120
7. SCORE CLINICO LARINGOTRACHEITE
PARAMETRI CLINICI 0 1 2
RUMORE NO CON RONCHI RIDOTTO INGRESSO
INSPIRATORIO
STRIDORE NO INSPIRATORIO IN/ ESPIRATORIO
TOSSE NO PIANTO RAUCO ABBAIANTE
RIENTRAMENTI / NO / GIUGULO GIUGULO / ED
ALITAMENTO PINNE PRESENTE INTERCOSTALI /
NASALI NO PRESENTE
CIANOSI NO SI IMPORTANTE
FC * NORMALE - CAT. 0 CAT. 1 CAT. 2
FR * NORMALE AUMENTATA MOLTO AUMENTATA
CAT. 0 CAT. 1 CAT 2
0-1 a FC FR FC FR FC FR * I valori sono
< 130 < 40 < 160 < 50 > 160 > 50 raggruppati per età.
1-2 a < 110 < 35 < 130 < 45 > 130 > 45
> 2 a < 100 < 30 < 120 < 40 > 120 > 40
8. CRITERI DI OSPEDALIZZAZIONE
LARINGOTRACHEITE ACUTA
SCORE > 10
> 6 IN CASO DI:
• INADEGUATA ASSISTENZA
DOMICILIARE
• ABITAZIONE DISTANTE
DALL’OSPEDALE
9. CRITERI DI OSPEDALIZZAZIONE
BRONCHIOLITE
• ETA’ < 3 MESI
• COMPROMISSIONE CONDIZIONI GENERALI
• F R > 70’
• INCAPACITA’ AD ASSUMERE LIQUIDI PER OS
• CIANOSI E/O EPISODI DI APNEA
• CATEGORIE A RISCHIO *
* Patologie preesistenti: cardiopatie congenite, prematurità, fibrosi cistica,
IDC, patologia neurologica concomitante, ecc.
10. CRISI DI ASMA : CRITERI DI OSPEDALIZZAZIONE
• PRONUNCIA POCHE PAROLE O
PARLA A FATICA
• TACHIPNEA * PALLORE CUTANEO
• TACHICARDIA * INAFFIDABILITA’ DELLA FAMIGLIA
• SIBILI IN-ESP/SILENZIO STORIA DI PRECEDENTI CRISI A
RESPIRATORIO RAPIDA INSORGENZA
• DISPNEA (IMPEGNO MUSCOLI ORTOPNEA OBBLIGATA
REPIRATORI ACCESSORI)
• AGITAZIONE / IRRITABILITA / MANCATA RISPOSTA
ALTERAZIONE COSCIENZA ALL’USO DI BETA STIMOLANTI
• CIANOSI VALORI DI PEF< 70- 60% DEI
VALORI MEDI PER L’ETA’ O DEL
* in riferimento all’eta’ VALORE PERSONALE MIGLIORE,
QUANDO MISURABILE
11. Patologie neonatali che più
frequentemente richiedono il trasporto a
destinazioni elettive
➄ Neonato che necessita di assistenza
ventilatoria
➄ Neonato O2 dipendente con insufficienza
respiratoria ingravescente
➄ Prematurità
➄ Sospette malformazioni congenite letali o gravi
➄ Neonato con sindrome ipossico-ischemica di
2°/3°grado
➄ Neonato con grave compromissione dei
parametri vitali (stato di shock, stato di male)
13. Indice di Apgar
SEGNI CLINICI 0 1 2
ATT. CARDIACA assente <100 >100
ATT.RESPIRAT SPONT. assente debole irr vigorosa
con pianto
TONO MUSCOLARE assente debole normale
ECCITAB. RIFLESSI assente scarsa pianto vivace
COLORITO cianosi o tronco completamente
pallore roseo roseo
con
estremità cianot.
14. Indice di Apgar
VALUTAZIONE DEL NEONATO IN SALA PARTO
BUON ADATTAMENTO 8-10 90-95%
NEONATALE
ADATTAMENTO 4-7 5-6%
NEONATALE PRECARIO
RIANIMAZIONE <=3 0,2-0,5
PRIMARIA
SALA PARTO
23. Indicazioni all’impiego di CPAP
Quando con FIO2 =0,60 la pO2 arteriosa non riesce a
raggiungere i 50 torr si ricorre alla protesi ventilatoria con
tecnica di CPAP
La CPAP puo’ essere praticata attraverso tubo endotracheale o per mezzo
di tubi nasali , che devono essere ripuliti piu’ volte al giorno per
assicurarne la pervieta’. E’ utile l’introduzione di un sondino oro-
gastrico per decomprimere lo stomaco
Le pressioni di fine espirazione (PEEP) consigliate non devono superare i
4-6 cm di H2O
La pressione positiva provocata dalla PEEP puo’ ridurre il ritorno
venoso. Pertanto il neonato deve esere esaminato per cogliere i segni
di una cattiva perfusione periferica.
Quando le PEEP vengono ridotte, aumenta il ritorno venoso al cuore e
bisogna osservare eventuali sintomi di insufficienza cardiaca
congestizia.
24. Indicazioni all’impiego di
ventilazione assistita
- pH<7,20
- pCO2 >60 torr
- PO2 < 50 torr CON FIO2 = 0,7-1 o CPAP con PEEP DI 8-10 cm H20
- apnee persistenti
I parametri variabili nella ventilazione assistita convenzionale sono:
-Pressione positiva di inspirazione (PIP non superiori a 30 cm H2O)
- Pressione positiva di fine espirazione (PEEP non superiori a 6-8 cm H2O)
-Frequenza respiratoria
- Rapporto inspirazione espirazione (I/E)
-FIO2
I parametri piu’ vicini ad una dinamica ventilaroria fisiologica prevedono :
-PIP tra 10 e 12 cm DI H2O
-PEEP di 2 cm di H2O
- Frequenza respiratoria di 20 atti per minuto
-I/E=1:3
-FIO2=0,22
25. Il diametro interno del tubo varia proporzionalmente
al peso del neonato:
- PER NEONATI ELBW TUBI DI 2,5 mm DI dm;
- PER NEONATI VLBW TUBI DI 3 mm DI dm;
- PER NEONATI LBW TUBI DI 3,5 mm DI dm;
-PER NEONATI A TERMINE AGA TUBI DI 4 mm DI dm.
La posizione ottimale di un tubo endotracheale e’ a
circa meta’ della trachea e la profondita’ di
introduzione del tubo sara’ approssimetivamente di
7 cm; 8 cm; 9 cm per neonati di peso
corrispondente a 1 kg; 2 kg; 3kg
27. La scelta del catetere da aspirazione e’ relativa al diametro
del tubo :
- un tubo di 2,5-3 mm richiede un n.5 fr.
- un tubo di 3,5-4 mm richiede un N.8 fr.
Per misurare la profondita’ giusta per l’introduzione del
catetere va adoperata la tabella ideata da Anderson e
Chandra.
Il procedimento di aspirazione va eseguito col capo del
neonato girato prima da un lato e poi dall’altro per
favorire il passaggio del catetere di aspirazione nel
bronco principale controlaterale. Prima di ricominciare
l’aspirazione col capo volto verso il lato opposto, va
ripetuta per intero la procedura di iperventilazione e di
istillazione di fisiologica sterile.
62. Le risorse impegnate
per migliorare lo stato di
salute dei bambini,
rappresentano
sicuramente un costo
per la società, ma
anche un investimento
per il suo futuro.