Estos formatos son para ser llenado por los participantes que se inscribirán en el presente concurso.

1. Institución Educativa Pública
“JAVIER PRADO”
C.P. El Rosario de Polloc
Teléf. 990313217
i.e.javierprado.oficial@gmail.com
FICHA DE INSCRIPCIÓN (Anexo N° 01) Nivel Escolar
Instrucciones: Léalas antes de llenar la ficha de inscripción.
- Puede ser llenado a mano (letra legible e imprenta), a máquina o a
computadora.
- Todos los datos deben ser consignados para una eficaz comunicación.
- Si tuviese que dejar algún espacio en blanco, escriba una línea horizontal.
DATOS DE LA INSTITUCIÓN EDUCATIVA:
Nombre I.E.:
……………………………………………………………………………………………………………………………….
Dirección: ……………………………………………………………………. Distrito: ……………………………………………..
Ciudad: ………………………………………… Teléfono: ………………………………….. Fax: ……………………………..
E-mail: …………………………………………………………………………………………………………………………………
Director(a): ………………………………………………………………………………………………………………………………..
DATOS DEL PARTICIPANTE:
Apellido y Nombres: ……………………………………………………………………………………………….……………….
DNI: …………………………………………………. Código Modular: ……………………………………………..……………
Nivel Educativo: secundario .Grado de Estudios: ………………………….
Dirección: ……………………………………………………………………. Distrito: ……………………………………………..
Ciudad: ……………………………………..…… Celular: ……………….……………… Teléfono:…………………………..
E-mail: ………………………………….………………………………………………………………………………………………
Profesor, Tutor(a): ……………………………………………………………………………………………………………………..
DATOS REFERENTES AL CONCURSO:
Seudónimo:……………………………………………………………..…………………………………………………………….
Técnica:………………….………………………………………………..……………………………………………………………
Fecha de inscripción: POLLOC,……… de junio de 2019.
……………………………………………………
Firma del Participante Director I.E.

2. Institución Educativa Pública
“JAVIER PRADO”
C.P. El Rosario de Polloc
Teléf. 990313217
i.e.javierprado.oficial@gmail.com
FICHA DE INSCRIPCIÓN (Anexo N° 02) Nivel Libre
Instrucciones: Léalas antes de llenar la ficha de inscripción.
- Puede ser llenado a mano (letra legible e imprenta), a máquina o a
computadora.
- Todos los datos deben ser consignados para una eficaz comunicación.
- Si tuviese que dejar algún espacio en blanco, escriba una línea horizontal.
DATOS DEL PARTICIPANTE:
Apellidos:
…..……………………………………………………………………………………………………………….……………….
Nombres:
…..…………………………………………………………………………………………………………………………………
DNI: …………………………………………… Edad: …….…… Grado de Instrucción:…………..………..………………
Dirección: ……………………………………………………………………. Distrito: ……………………………………………..
Ciudad: ……………………………………..…… Celular: ……………….……………… Teléfono:…………………………..
E-mail: …………………………………….………………………………………………………………………………………………
DATOS REFERENTES AL CONCURSO:
Nivel: secundario
Seudónimo:
…………………………………………………………………..…………………………………………………………….
Técnica:
……………………….………………………………………………..…………………………………………………………….
Fecha de inscripción: POLLOC,……… de JUNIO del 2019
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Firma del Participante
DNI N° ………………………………….