2. Retención de la placenta se pueden definir como la falta de
expulsión de la placenta dentro de los 30 minutos. Esta es una
definición razonable:
Tercer trimestre: el 98% de placentas son
expulsados por 30 minutos
DEFINICIÓN
La expulsión sin el uso de uterotónicos o tracción se tarda unos 60’
En el segundo trimestre, el riesgo de retencion es mayor
a los 30 minutos
3. ●Atrapado o placenta encarcelado - La placenta que se ha separado
completamente del útero, pero no salio espontáneamente o con la tracción del
cordón de luz debido a que el cuello uterino se cerro.
●adherens Placenta - La placenta es adherente a la pared uterina, pero
separarse fácilmente de forma manual.
●La placenta accreta - La placenta invade el miometrio patológicamente debido a
un defecto en la decidua. No puede ser separado, aunque la placenta aún puede
ser retirado por vía vaginal si el área de unión es pequeña.
TIPOS - 3 tipos, en orden creciente de la morbilidad, son:
4. PATOGÉNESIS - Los estudios de ultrasonido han identificado cuatro fases en la tercera etapa del parto
●fase latente - Inmediatamente después del nacimiento, contraccion de
miometrio excepto por la parte debajo de la placenta.
●fase de contracción – Contraccion de miometrio retroplacentario.
●fase Desprendimiento - La contracción del miometrio retroplacentario produce
estrés horizontal (de corte) en la superficie materna de la placenta, causando
que se separe.
●fase de expulsión - contracciones del miometrio expulsan la placenta
desprendida del útero.
5. DEBIDO A QUE??
- Placenta Adherens parece resultar de la insuficiencia contráctil en la zona
retroplacentario (es decir, una fase latente prolongada)
Los estudios histológicos sugieren asociacion con el estrés oxidativo o
preeclampsia
Si el fallo contráctil localizado es grave: cesárea, puede ser necesaria
Si no es grave, puede lograr un parto vaginal, pero se incrementa el riesgo de una
placenta adherentes.
- Placenta Atrapado: la contraccion se da antes de que la placenta se
separe y libere.
- Placenta Adherida es completamente diferente, ya que es un estructural
en vez de una anormalidad funcional.
6. PREVALENCIA -
La prevalencia global de la placenta retenida varía a través de la
configuración y el paso del tiempo.
En gran estudio, placenta atrapado, adherens placenta y
placenta adherida representaron el 13, 81 y 6 por ciento de
los casos, respectivamente. En otra serie, placenta
atrapado representó el 51 por ciento de placentas retirado
manualmente para prevenir la hemorragia postparto.
7. - ≥ 30 años
-La raza negro no hispanos es factor protector en comparación con la raza blanca
-La edad gestacional prematuro
-Ergometrina parece ser importante factor de riesgo para una tercera etapa
prolongada. A diferencia de oxitocina, provoca una contracción de gran alcance,
de útero continua.
-Anormalidades uterinas. (anormalidades de fusión de los conductos de Müller),
son raros (0,2 %) y representan 1,5% de placentas retenidas.
-Implantación placentaria defectuoso
-Previa retención, las probabilidades : 5 a 13%
FACTORES DE RIESGO
I.V: la contracción uterina es inmediata y cierra el cuello del útero al mismo tiempo, atrapando así la
placenta (estudio de población en Suecia )
La tasa de retención por metilergometrina respecto a la oxitocina (2,7% a 1,8%).
8. - No hay expulsado dentro de los 30 minutos
postnacimiento.
- Un diagnóstico con los signos de desprendimiento
(alargamiento, sangado vaginal, fondo utero
globulares, elevación de la altura del fondo) +
placenta palpable a través de un orificio cervical
estrecho.
Los hallazgos clínicos y el diagnóstico Imagen
El ultrasonido puede diferenciar
entre una placenta atrapado
individual y adherente
Uso: poco frecuente y donde exista dudas.
9. Los pacientes con hemorragia grave
es una emergencia.
La placenta debe ser retirado manualmente
tan pronto como sea posible.
La expulsión promueve la contracción y es
probable reduce el sangrado.
COMPLICACIONES
Las más comunes son: hemorragia postparto y endometritis.
Los pacientes sin sangrado severo
Cuando la placenta se ha mantenido durante 30 minutos
en un paciente estable.
Los datos disponibles sugieren que el riesgo de
hemorragia comienza a aumentar de 20 a 30 minutos
después del nacimiento.
Sugiere descontinuar el tratamiento expectante a los 60
minutos. Sin embargo, este período se podría extender
en casos de segundo trimestre.
- Indicaciones para la intervención
10. MANEJO
Aplicar tracción controlada del cordón
- Tracción controlada del cordón, puede ser exitosa o no.
Maniobra de Brandt-Andrews
Manejo de sangrado
El inicio de la hemorragia uterina con una placenta retenida puede indicar la
separación, vale la pena intentar aún más la tracción
Si la placenta permanece en el útero el médico debe administrar oxitocina .
La prostaglandina F2-alfa (carboprost) si es grave y no responde a oxitocina
Ergometrina se debe evitar (contracción cuello u.)
El sangrado persiste? : compresión de la aorta (eficaz), mientras que se hacen
los arreglos para la laparotomía.
11. Factores Que Contribuyen
exceso de contracción cervical / uterino?
impide la expulsión de la placenta, l
a administración de nitroglicerina (trinitrato de glicerilo) dará lugar a la
relajación y facilitar la expulsión.
400mcg SL O 50mcg iv con máximo de dosis: 200 mcg
(relajación uterina se produce dentro de los 60 segundos después de la
dosis y tiene una duración de uno a dos minutos)
Luego: extracción manual de la placenta
Control de PA
12. Atonía - la separación y / o expulsión deja de producirse.
oxitocina iv 10 a 30 unidades en 500 ml NaCl
Extracción manual-
La extracción manual es dolorosa; Por lo tanto analgesia
Habitación con buena técnica aséptica y apropiado personal, medicamentos, y
el equipo disponibles para complicaciones (ejm: perforación uterina)
La extracción manual de la placenta se asocia con un mayor riesgo de
endometritis Por ello OMS recomienda: antibióticos (1 dosis profiláctica de un
antibiótico de amplio espectro ) (cefalosporina de 1G).
NOO! LU o aspiración después de la extracción manual. No tiene beneficio y
aumenta el riesgo de perforación uterina y síndrome de Asherman (adherencias
intrauterinas)
Excepto: sangrado severo.
13. Extracción Instrumento -
Si la extracción digital no es posible, fórceps (por ejemplo, pinzas de
anillo) se puede utilizar para agarrar y extraer la placenta en trozos o
intactos.
El procedimiento requiere menos analgesia que la extracción digital.
Incompleta extracción -
curetaje utilizando un gran cureta o aspiración es razonable para eliminar
el tejido de la placenta restante.
aunque exista riesgo de perforación.
