Sieu am mạch mau chi duoi

1. SIEÂU AÂM MAÏCH MAÙU
CHI DÖÔÙI
ThS.BS.TRẦN THỊ TUYẾT LAN

2. I. SIEÂU AÂM ÑOÄNG MAÏCH CHI DÖÔÙI
• Phöông tieän kyõ thuaät: ñaàu doø linear taàn soá 5 MHz,
doppler maøu, ñoä phaân giaûi cao.
• Beänh nhaân tö theá naèm ngöõa khi sieâu aâm ñoäng maïch,
gaäp goái 30 ñoä khi sieâu aâm ÑM khoeo

3. Trình töï sieâu aâm ñoäng maïch
• Khai thaùc beänh sö,û chuù yù trieäu chöùng ñau caùch hoài,
loaïn döôõng ôû haï chi
• Yeáu toá nguy cô: cao huyeát aùp, tieåu ñöôøng, thuoác laù…
• Baét maïch, ño huyeát aùp chi döôùi, ño chæ soá ABI
• Sieâu aâm doppler maïch maùu ghi nhaän baát thöôøng treân
B mode, vaän toác doøng maùu…

4. Sô ñoà ñoäng maïch chi döôùi
• ĐMCB: chia nhánh ĐM chậu chung P và
T ở ngang rốn (CSTL 4) .
• ĐM chậu chung: dài 3.5-12 cm, chia
nhánh ĐM chậu trong và ngoài ở ngang
gai chậu trước trên
• ĐM chậu trong:cấp máu vùng chậu.
• ĐM chậu ngoài: dài 6-12 cm, cho nhánh
ĐM chậu mũ sâu, ĐM thượng vị dưới, trở
thành ĐM đùi chung ở ngang mức dây
chằng bẹn.
• ĐM đùi chung: chia thành ĐM đùi sâu và
ĐM đùi nông khoảng 2-5 cm dưới dây
chằng bẹn.
• ĐM đùi sâu: luôn ở phía sau ngoài ĐM
đùi nông, cấp máu cho vùng đùi, thành
THBH khi ĐM đùi nông tắc. Cho nhánh
ĐM mũ trong và mũ ngoài ngay dưới chổ
xuất phát.

5. • ĐM đùi nông: mặt trong đùi, thành ĐM khoeo
ở ngang mức ống cơ khép trên gối. Cho nhánh
ĐM gối xuống: THBH khi ĐM đùi nông và
khoeo tắc.
• ĐM khoeo: trong hố khoeo, chia nhánh dưới
gối thành ĐM chày trước và Thân chày mác
• ĐM chày trước: mặt trước ngoài cẳng chân,
dọc theo xương chày, xuyên qua màng gian
cốt, rồi chạy xuống cẳng chân dưới thành ĐM
mu chân ở mặt trước bàn chân.
• Thân chày mác chia thành: ĐM chày sau và
ĐM mác
• ĐM chày sau: chạy ở mặt trong cẳng chân,
phía sau mắt cá trong.
• ĐM mác: nằm sâu hơn ĐM chày sau ở cạnh
bờ xương mác, chạy phía trước mắt cá ngoài
• Bàn chân được cấp máu chủ yếu bởi ĐM mu
chân và Cung gan chân trong và ngoài (là
các nhánh tận của ĐM chày sau)

6. Moác giaûi phaãu giuùp xaùc ñònh ñöôøng ñi ñoäng maïch
• ĐM chậu chung xuất phaùt ở ngang rốn
• ÑM chaäu ngoaøi ñi ôû maët tröôùc trong cô thaét löng chaäu.
• ÑM ñuøi cho nhaùnh ÑM ñuøi saâu khoaûng 2-5 cm döôùi daây
chaèng beïn.
• ÑM ñuøi noâng chaïy doïc maët trong ñuøi theo ñöôøng ñi cuûa cô
may
• ÑM chaøy sau chaïy doïc theo cô chaøy sau, ñoaïn xa ôû sau maét
caù trong.
• ÑM chaøy tröôùc chaïy doïc theo xöông chaøy, ñoaïn xa ôû maët
tröôùc baøn chaân.
• ÑM maùc chaïy saâu, trôû neân noâng ôû tröôùc maét caù ngoaøi.

7. TUẦN HOÀN BÀNG HỆ
ĐM bệnh ĐM bình thường Tuần hoàn bàng hệ
ĐM chậu chung ĐM chậu ngoài ĐM thắt lưng-ĐM chậu trong đối bên-ĐM
chậu ngoài nhận máu retrograde từ ĐM
chậu trong
ĐM chậu ngoài ĐM đùi chung ĐM chậu trong-ĐM chậu mũ sâu-ĐM thượng
vị dưới
ĐM đùi chung Chổ chia ĐM đùi ĐM mũ đùi-ĐM đùi nông nhận máu
retrograde từ ĐM đùi sâu
ĐM đùi nông ĐM khoeo trên gối ĐM đùi sâu-ĐM gối xuống hoặc gối trên
ĐM đùi nông ĐM khoeo dưới gối ĐM đùi sâu-ĐM gối dưới
ĐM khoeo Đoạn xa ĐM khoeo ĐM gối trên-ĐM gối dưới
Các ĐM chày đoạn
gần
Các ĐM chày đoạn xa Nhiều THBH ở cẳng chân nhưng không đủ
lớn để cấp máu cho bàn chân

9. THỰC HÀNH SIÊU ÂM

10. Hình ảnh Doppler màu ĐM chậu chung

11. Vị trí siêu âm ĐM đùi (cắt ngang và cắt dọc)

13. 1. ĐM đùi chung (CFA) 5. ĐM đùi sâu (PA)
2. TM đùi chung (CFV) 6. TM đùi nông (SFV)
3. Chổ nối hiển đùi 7. TM đùi sâu (PV)
4. ĐM đùi nông (SFA)

14. Hình 2D vaø Doppler maøu cuûa ÑM ñuøi chung

15. Vị trí siêu âm ĐM khoeo đoạn xa vàThân chày mác

16. Hình Doppler của ĐM khoeo bình thường

18. Hình Doppler màu của ĐM-TM chày sau và ĐM mác

19. Hình Doppler màu của ĐM-TM chày trước

20. Hình Doppler màu của ĐM-TM chày sau

21. Phoå doppler ñoäng maïch chi döôùi
 Phổ 3 pha với cửa sổ phổ rõ: pha dương tương ứng
kỳ tâm thu, pha âm nhỏ do kháng lực ngoại biên cao,
pha dương nhỏ tương ứng kỳ tâm trương.

22. Phoå doppler trong heïp ÑM chi döôùi

24. PHÂN ĐỘ HẸP ĐM CHI DƯỚI

26. Hẹp nặng ĐM đùi nông
SFA:
PSV of A 69 cm/sec
PSV of B 349 cm/sec
B / A 349 / 69 = 5
> 80% diameter stenosis

27. Caùc beänh lyù ñoäng maïch chi döôùi thöôøng gaëp treân sieâu aâm
• Xô vöõa ñoäng maïch gaây heïp hoaëc taéc maïch.
• Taéc ÑM do huyeát khoái, do maûnh suøi
• Phình, giaû phình ñoäng maïch
• Doø ñoäng tónh maïch

28. 1. Heïp/tắc ÑM chi döôùi do xô vöõa ÑM
• Laâm saøng: maát maïch mu chaân, chæ soá ABI < 0,9
• Hình 2D ñieån hình: ngang choå heïp coù maûng echo
ñoàng nhaát caûn aâm trung bình, xuaát phaùt töø lôùp noäi
maïc phaùt trieån vaøo loøng ñoäng maïch
• Caùc maûng xô vöõa naøy coù theå taêng caûn aâm, khoâng
ñoàng nhaát, voâi hoaù, beà maët khoâng ñeàu.
• Trong tröôøng hôïp gaây taéc maïch: loøng maïch laáp ñaày
khoaûng echo ñoàng nhaát hoaëc khoâng ñoàng nhaát, caûn
aâm ít ñeán trung bình, coù khi taêng saùng vaø teo loøng
maïch maùu ôû ñoaïn xa.

29. Hẹp nặng ĐM đùi nông
Phổ tardus-parvus ở ĐM khoeo

30. Tắc ĐM đùi nông: THBH sau chổ tắc

31. Tắc ĐM đùi nông tại gốc

32. Tắc ĐM chậu chung: flow đảo ngược từ ĐM chậu trong cấp
máu cho ĐM chậu ngoài

33. Tắc ĐM chậu ngoài

34. Heïp ÑM Ñuøi chung do xô vöõa ñoäng maïch

35. Tắc ĐM khoeo do XVĐM (plaque trong lòng mạch) và huyết khối
(echo giảm và đồng nhất trong lòng mạch)

36. 2. Phình ñoäng maïch
• Goïi laø phình khi coù söï taêng kích thöôùc taïi choå > 20%
kích thöôùc bình thöôøng, xaûy ra do thaønh maïch maùu bò
yeáu.
• Thaønh tuùi phình coù theå chöùa ñaày huyeát khoái  coù
theå khoâng thaáy treân hình chuïp maïch maùu
• Sieâu aâm giuùp chaån ñoùan vaø theo doõi dieãn tieán.
• Phaãu thuaät laø caàn thieát khi tuùi phình lôùn > 2-3 cm
hoaëc khi coù bieán chöùng thuyeân taéc ôû xa.

37. Phình ôû ÑM khoeo-
Huyết khối thuyeân tắc ñoạn xa

38. 3. Giaû phình ôû ÑM chi döôùi.
• Nguyeân nhaân thöôøng gaëp laø do haäu quaû cuûa ñaët
catheter ÑM ( ñeå ño huyeát aùp ÑM hoaëc can thieäp
ÑMV…), ngoaøi ra coøn coù theå do chaán thöông, nhieãm
truøng.
• Phình giaû thöôøng thaáy döôùi daïng mass maø voû ngoaøi
thöôøng laø huyeát khoái bao boïc loøng giaû ôû trong, loøng
giaû coù hieän töôïng flow dòch chuyeån beân trong vaø coù
thoâng noái vôùi ñoäng maïch keá caän, phoå doppler choå
noái coù daïng doøng chaûy vaän toác cao vaø 2 chieàu ( to-
and-fro).

39. Giaû phình ôû ÑM khoeo

40. Giả phình ĐM đùi chung

41. 3. Doø Ñoäng-Tónh maïch chi döôùi
• Thoâng noái ñoäng tónh maïch laø beänh coù theå laø baåm
sinh hoaëc maéc phaûi do chaán thöông, nhieãm truøng
hoaëc loeùt tuùi phình
• Vuøng chi bò aûnh höôûng bò söng, tím, giaõn tónh maïch
noâng, coù theå sôø thaáy thrill.
• Treân sieâu aâm maøu thaáy vuøng moâ coù maøu xanh ñoû
loang loå. Taïi ñöôøng doø doppler ghi nhaän coù doøng
chaûy roái ( turbulent flow), vaän toác taêng, coù khi laø phoå
lieân tuïc. Doppler ôû phaàn TM coù vaän toác cao vaø daïng
phoå ñoäng maïch, coù doøng chaûy ngöôïc.

42. Phoå doppler phaàn ñoäng maïch ngay choå doø

43. ĐO ABI (Ankle Brachial Index)
• Bn nằm nghỉ 5 phút trước khi
đo HA.
• Đo HA tâm thu 2 bên ở cánh
tay (ĐM cánh tay) và cẳng
chân ( ĐM chày sau và chày
trước)
• Nếu không có tín hiệu từ 2
ĐM chày, thì đo HA tâm thu
của ĐM mác
• Dùng HA cao nhất của cánh
tay và của ĐM chày để tính
chỉ số
• Cùng lúc đo HA nên nghe tín
hiệu Doppler của ĐM để
phát hiện bất thường

44. Phân độ Bệnh ĐM dựa trên ABI

45. II. SIÊU ÂM TĨNH MẠCH CHI DƯỚI
• Ñaàu doø linear, taàn soá 7MHz, doppler coù theå ghi ñöôïc vaän toác
doøng maùu thaáp ñeán 6 cm/s, ñoä phaân giaûi cao ñeå coù theå quan
saùt ñöôïc caùc TM döôùi da.
• Beänh nhaân ôû tö theá naèm ngöûa, ngoài hoặc ñöùng
• Quan saùt laâm saøng tìm caùc toån thöông giaõn tónh maïch, giaõn
maïch daïng löôùi döôùi da, maát saéc toá, loeùt da, phuø chaân…
• Sieâu aâm theo heä thoáng TM noâng- saâu 2 chi döôùi, thöôøng duøng
maët caét ngang doø theo ñöôøng ñi cuûa tónh maïch.
• Hệ TM noâng: TM hieån lôùn, TM hieån beù
• Heä TM saâu: TM ñuøi chung, TM ñuøi saâu, TM ñuøi noâng, TM
khoeo, TM chaøy sau, TM maùc, TM chaøy tröôùc, TM buïng
chaân, Xoang vaø TM cô deùp

47. • Deep Accompanied by artery – larger than artery
Calf veins duplicated or triplicated
Popliteal & femoral may be duplicated
Valves: calf (1 every inch) – IVC (no valve)
• Superficial Not accompanied by arteries
GSV: Longest vein- 10-20 valves-duplicated
SSV: Anatomy extremely variable
• Perforators
Hệ thống tónh maïch chi döôùi

48. Hệ thống tĩnh mạch sâu
Hệ thống tĩnh mạch xuyên
Flow từ TM nông qua TM sâu

49. Tĩnh mạch hiển lớn
• Dấu hiệu “Mắt Ai cập”
Nằm trong khoang nông, bao bọc bởi mạc cơ và mạc hiển

50. • Dấu hiệu “Mickey mouse” : chổ nối hiển-đùi (J),
TM đùi chung (V), ĐM đùi chung (A)

51. Tĩnh mạch hiển bé
Được bao bọc bởi mạc cơ (dưới) và mạc hiển (trên),
cơ bụng chân giữa và bên.

52. Hình ĐM đùi nông và 2 TM đi kèm

53. Hình aûnh sieâu aâm tónh maïch bình thöôøng
• Coù flow töï nhieân (spontaneous) hay do ñeø eùp phaàn chi
ôû xa
• Thay ñoåi theo hoâ haáp vaø chu chuyeån tim (TM gần
tim) (phasic)
• Xeïp hoaøn toaøn döôùi löïc ñeø eùp
• Caùc van tónh maïch hoaït ñoäng toát, thôøi gian traøo ngöôïc
khoâng quaù 500 ms.
• Coù theå coù moät ít caûn aâm töï phaùt

54. Flow thay đổi theo hô hấp
Nhanh Chậm Liên tục

55. Phổ Doppler TM đùi chung bình thường: thay đổi
theo chu chuyển tim và hô hấp

57. Phổ Doppler TM hiển lớn khi TM đùi nông
và TM khoeo bị tắc

58. Hình ảnh sieâu aâm tónh maïch chaäu ngoaøi

59. Hình ảnh van tónh maïch ñuøi saâu vaø van TM hieån lôùn

60. Tónh maïch ñuøi saâu aán xeïp hoaøn toaøn

61. Caùc beänh lyù tónh maïch thöôøng gaëp
• Huyeát khoái tónh maïch saâu
• Suy tónh maïch maïn
• Giaõn, phình tónh maïch

62. 1. Huyết khối tĩnh mạch saâu chi dưới
• Laø beänh lyù raát thöôøng gaëp treân laâm saøng, 10% caùc
beänh nhaân coù bieán chöùng thuyeân taéc phoåi coù theå daãn
ñeán suy tuaàn hoaøn vaø töû vong.
• Caùc yeáu toá ñoäc laäp döï baùo töû vong sôùm ôû beänh nhaân bò
huyeát khoái TM bao goàm: lôùn tuoåi, giôùi nam, suy tim,
beänh phoåi taéc ngheõn maõn tính, naèm vieän laâu ngaøy,
beänh lyù thaàn kinh naëng, ung thö ñang tieán trieån (*)
• Beänh raát hay taùi phaùt vôùi tyû leä 30% trong thôøi gian theo
doõi 10 naêm
(*)Heit. Predictors of survival after deep vein thrombosis and pulmonary embolism, Arch Intern med. 1999. 159:
445-453

63. Yeáu toá nguy cô huyeát khoái tónh maïch
• Lôùn tuoåi (> 65), phaãu thuaät, chaán thöông, naèm ñieàu
trò daøi ngaøy taïi beänh vieän, beänh aùc tính tieán trieån, ñaët
catheter trong tónh maïch, coù mang pacemaker, huyeát
khoái TM noâng tröôùc ñoù, beänh thaàn kinh coù lieät chi…
• Nguy cô huyeát khoái sau phaãu thuaät: phaãu thuaät lôùn
(thay khôùp haùng, phaãu thuaät thaàn kinh, phaãu thuaät
tim, gheùp thaän…), thôøi gian naèm ICU hôn 6 ngaøy, baát
ñoäng chi, nhieãm truøng.

64. Huyết khối TM sâu chi dưới nặng

65. Sieâu aâm chaån ñoaùn huyeát khoái tĩnh mạch
• B mode: thaáy huyeát khoái, tónh maïch giaõn aán khoâng
xeïp
• Doppler xung: khoâng thaáy flow, flow khoâng taêng leân
khi ñeø eùp vuøng xa, khoâng thay ñoåi vôùi hoâ haáp.
• Doppler maøu: vuøng khuyeát trong loøng maïch, taêng
flow ôû tónh maïch vuøng xung quanh (tuaàn hoaøn baøng
heä).
• Độ nhạy: 70%, độ đặc hiệu: 95-100%

66. Lực đè vừa đủ: TM xẹp hoàn toàn và
không làm biến dạng ĐM kế cận

67. Động tác đè xẹp TM đùi nông

68. Đè xẹp TM chày sau

69. Doppler TM có HK tắc nghẽn

70. Hình ảnh Doppler màu HK trôi trong TM đùi nông

71. Phaân bieät huyeát khoái caáp vaø maïn
• Huyeát khoái caáp ( < 14 ngaøy)
Thöôøng gaây taéc TM hoaøn toaøn. TM daõn lôùn gaáp 1.5-2 laàn ñk ÑM ñi keøm
Di ñoäng nhieàu, meàm
Beà maët trôn laùng, caûn aâm ít
Maät ñoä ñoàng nhaát
Khoâng coù hieän töôïng taùi laäp doøng chaûy
Khoâng hoaëc ít tuaàn hoaøn baøng heä
• Huyeát khoái maïn ( > 14 ngaøy)
Taéc nghẽn moät phaàn, coù hieän töôïng taùi laäp doøng chaûy
Thöôøng coá ñònh, chaéc
Beà maët khoâng ñeàu, taêng saùng
Khoâng ñoàng nhaát.

72. Huyết khối cấp TM chày sau

73. HK cấp TM chày sau: càn âm kém, TM dãn lớn
HK cũ hơn: tăng càn âm, TM không dãn

74. Huyết khối mạn TM đùi nông tái lưu thông một phần

75. 2. Suy tónh maïch maïn tính vaø giaõn tónh maïch döôùi da
(varicose vein)
• Phaân loaïi laâm saøng beänh tónh maïch:
C0: khoâng daáu hieäu beänh tónh maïch
C1: giaõn taïo buùi caùc TM da nhoû hôn 1mm ñöôøng kính (telangiectasia) hoaëc
coù giaõn TM daïng löôùi ( Reticular veins) vôùi ñöôøng kính töø 1-3 mm.
C2: giaõn tónh maïch döôùi da ñöôøng kính treân 3 mm (varicose veins)
C3: phuø
C4a: taêng saéc toá da hoaëc chaøm
C4b: vieâm maõn, xô hoaù da vaø moâ döôùi da chi döôùi (Lipodermatosclerosis)
C5: loeùt tónh maïch ñaõ laønh seïo
C6: loeùt tónh maïch ñang tieán trieån
S: coù trieäu chöùng bao goàm naëng, ñau, teâ, ngöùa da, cöùng cô
A: khoâng trieäu chöùng laâm saøng

76. Giaõn daïng buùi caùc tónh maïch dưới da nhoû hôn 1 mm
(Telangiectasia)

77. Giaõn tónh maïch daïng löôùi (reticular veins)

78. Giaõn tónh maïch lôùn döôùi da (varicose veins)

79. Loét tĩnh mạch đang tiến triển

80. Sieâu aâm doppler trong giaõn tónh maïch
• Giuùp cung caáp chính xaùc ñöôøng ñi, giaûi phaãu hoïc cuûa
caùc TM noâng vaø saâu, xaùc ñònh caùc vò trí traøo ngöôïc
töø TM saâu vaøo TM noâng vaø tình traïng caùc van tónh
maïch
• Ño kích thöôùc caùc TM lôùn vaø caùc choå noái.
• Kích thöôùc TM hieån, TM xuyeân, TM ñuøi laø gôïi yù cho
tình traïng taêng aùp löïc TM.
• Caùc yeáu toá treân giuùp cho vieäc ñieàu trò xô hoaù tónh
maïch bò suy, baûo toàn caùc tónh maïch bình thöôøng vaø
giuùp theo doõi ñieàu trò ñeø eùp sau xô hoaù.

81. Suy van tĩnh mạch
• Haäu quaû cuûa taêng aùp löïc tónh maïch.
• Suy van tónh maïch nguyeân phaùt: hay gaëp nhaát (chieám
80%)
• Suy van thöù phaùt: do huyeát khoái tónh maïch, chaán thöông,
nhieãm truøng, suy tim…
• Chaån ñoaùn: döïa vaøo doøng traøo ngöôïc qua van tónh maïch
ñuû tieâu chuaån chaån ñoaùn, tự nhieân hoaëc qua nghieäm
phaùp ñeø eùp ñoaïn xa chi, nghieäm phaùp Valsalva (chæ aùp
duïng cho van ôû ñoạn gần như chổ nối TM hiển- ñuøi , TM
ñuøi chung, ñoạn gần TM ñuøi noâng)

82. Chaån ñoaùn Suy van tónh maïch
NorthShoreVascular Laboratory-Sydney,Australia
• Bình thường: phần lớn flow về phía tim, doøng traøo
ngöôïc < 0,5s.
• Nặng (Major): Doøng traøo ngöôïc keùo daøi ≥ 1s vaø vaän
toác > 10 cm/s hoaëc theå tích doøng traøo ngöôïc > theå tích
doøng gia taêng do cheøn eùp
• Nhẹ (Minor): Doøng traøo ngöôïc keùo daøi < 1s HOAËC >
1s vaø vaän toác < 10 cm/s hoaëc theå tích doøng traøo ngöôïc
< theå tích doøng gia taêng do cheøn eùp

83. NGHIỆM PHÁP VALSAVA

84. Suy van TM đùi chung

85. Traøo ngöôïc TM Ñuøi-TM Hieån

86. NGHIỆM PHÁP CHÈN ÉP

87. Chèn ép TM hiển lớn đoạn xa

88. Chèn ép TM hiển bé

89. Np Chèn ép TM đùi nông (-)

90. Suy van TM hiển lớn nặng

91. Suy van TM chày trước nhẹ

92. Suy van TM chày sau nặng