Este documento resume las consideraciones más importantes para la evaluación preoperatoria de pacientes con alteraciones hematológicas. Se destacan tres principales trastornos (anemias, trastornos de coagulación y trastornos plaquetarios) y sus riesgos asociados a la transfusión. Se enfatiza la importancia de optimizar la eritropoyesis, minimizar las pérdidas sanguíneas y mejorar la tolerancia a la anemia del paciente antes de cualquier cirugía.

1. Valoración Preoperatoria en Pacientes con
alteraciones Hematológicas.
Dr. José Manuel Leonis
Medicina Interna y hematología

2. Principales Trastornos
1. Anemias
3. Trastornos de Coagulación
2. Trastornos Plaquetarios

3. JAMA, June 13, 2007—Vol 297, No. 22

5. N AT U R E | VO L 5 2 0 | 2 A P R I L 2 0 1 5

6. Riesgo de transfusión
 Errores de identificación.
(1/16,000)
 TRALI (1/10,000)
 Sobrecarga de fluidos (1/100)
 Infección postoperatoria.
 Prolongación de la estancia.
Costo
Recurso limitado.
Ann Intern Med. 2012;157(1):49-58.

7. La concentración de hemoglobina que se
asocia con un aumento en la morbilidad y
la mortalidad temprana postoperatoria en
pacientes con cáncer parece estar por
debajo de 8 g / dl
Anesthesiology 2015; 122:3-4

8. Criterios restrictivos de transfusión.
The New England Journal of Medicine. October 6, 2014

9. Para evitar demoras innecesarias, el cribado por anemia debe realizarse
desde la primera referencia para la cirugía, con el fin de permitir la
investigación y corrección si es apropiado (Grado 1C).
Cuando la cirugía es urgente, cualquiera que sea el tiempo disponible antes
de la operación, debe utilizarse para la investigación de la anemia y el inicio
del tratamiento ( Grado 1C ) .

10. La Intervención
Optimización de
la eritropoyesis
Minimización de
las pérdidas
sanguíneas
Optimización de
la tolerancia a la
anemia

11. Optimización de la eritropoyesis
Preoperatorio
1) Evaluación por anemia.
2) Determinación de la causa.
3) Manejo.
4) Referir si es necesario.
No programar cirugía electiva con riesgo de sangrado en pacientes con
anemia hasta realizar estudios diagnósticos y tratamiento adecuado.

12. Anemia
Historia/Examen Físico
Enf. Actual:
Tiempo de
evolución;
historia dietética;
AGO,
Dolores óseos
Fiebre
Sangrado
digestivo
AHF
Historia
familiar de
anemia; hx de
cancer
APnoP:
etilismo,
drogas, viajes
APP
Ex. Físico:
visceromegalia
y sangrado;
ictericia?
Neurológicos
Meds: EPO Enf: hepatopatías, nefropatías,
colagenopatías, tiroides, ERC
CX: ileón, estómago

14. TIPS diagnósticos
Si tiene anemia microcítica, RDW alto y trombocitosis.
Si tiene anemia microcítica, pero RDW normal, y Eritrocitos normales, altos.
Si tengo anemia, y síntomas neurológicos
Anemia Ferropénica
Talasemia minor
Anemia por deficiencia de
Vitamina B12

15. Clasificación Fisiopatológica
Arregenerativas (retis menor de 2%):
- trastornos de maduración
- trastornos de diferenciación
Regenerativas (retis mayor de 2%):
- hemólisis intravascular
- hemólisis extravascular
- hiperesplenismo
Coombs Directo

16. Anemias Arregenerativas
 Anemia Megaloblástica
 Síndrome mielodisplásico
 Anemia mieloptísica
 Anemia ferropénica
 Aplasia pura de células rojas
 Anemia de enfermedades crónicas.

17. Diagnóstico definitivo
Ferrocinética:
- Hierro sérico: bajo
- % saturación: bajo
- Capacidad de fijación total: alta
- Ferritina: baja

18. Preparación Dosis y presentación
Fumarato Ferroso 106 mg de hierro elemental por tableta de 325 mg
Sulfato Ferroso 65 mg de hierro elemental por tabletas de 325 mg
Gluconato ferroso 34 mg de hierro elemental por cada tableta de 300 mg
Hierro aminoquelado Cada cápsula contiene 30 mg de hierro elemental
Hierro en forma de complejo
de hidróxido férrico-polimaltosa
Cada tableta contiene 100 mg de hierro elemental
Hierro Dextrán 50 mg de hierro elemental por ml, intramuscular o
intravenoso
Hierro sacarosa (Venofer) 20 mg de hierro por mililitro, intravenoso sólamente

19. Déficit de hierro (mg) =
peso corporal (kg)  (Hb deseada – Hb actual) 
0.24 + hierro depósito en mg(500 mg)
Venofer: Hierro sacarosa.
Ampolla: 100 mg/ 5ml
No mas de 200 mg por dosis.
No más de tres veces por semana
Diluir solamente en SSN . 200mg/200 ml de
SSN
Infusión: primeros 25 ml en 15 minutos y evaluar por reacción
alérgica. Luego no mayor a 50 ml en 15 minutos.

20. Masculino de 56 años enviado desde la consulta externa de cirugía,
para la realización de evaluación preoperatoria para una
colecistectomía laparoscópica, que se ha programado dentro de 1
mes.
 Tiene el diagnóstico de colelitiasis desde hace 8 meses, con episodios intermitentes
de cólico biliar, último hace 2 meses.
 Antecedente de hipertensión arterial bien controlada con lisinopril 20 mg cada día.
Examen físico normal.
• Los laboratorios y gabinetes son normales a excepción del valor de Hb de 10.5 g/dl.
VCM 79 fl ADE: 17
Caso clínico

21. ¿Qué falta en el interrogatorio?
¿Es una cirugía electiva?

22. • Masculino de 50 años con antecedente de enfermedad celiaca e
Hipertensión arterial bien controlada.
Referido de la consulta externa de cirugía para evaluación preoperatoria por
Hernia inguinal Derecha sintomática. Se ha programado para cirugía en 2
meses.
Al interrogatorio refiere sensación de cansancio y se evidencia palidez de
tegumento.
Laboratorio: Hb 8.5 g/dl. VCM 105 fl ADE: 16. LDH: 950 UI. Bi: 2.4 mg/dl. Resto
normal.
Caso clínico

23. Dos meses serán suficientes para mejorar los parámetros?
Se tendrá que diferir la cirugía.?

24. Williams, Haematology, 8e.

26. Tratamiento de déficit de B12 y acido
folico.
Vitamina B12 parenteral (IM):
1,000 microgramos/día X 1 semana, luego;
1,000 microgramos/semana X 4 semanas
El tratamiento continua mensual, toda la vida, en los casos donde el
condicionante no puede ser resuelto.
Ácido fólico a dosis de 1 a 5 mg/día (1 mg/día suele ser suficiente)
Por 1 a 4 meses (o hasta recuperación hematológica)
Se debe dar concomitante con B12 en pacientes con síntomas neurológicos

27. Monitoreo de la terapia con B12
Hemograma:
- incremento de hemoglobina a partir del día 10 y normalización a las 8 semanas
VCM:
- disminuye entre 4 a 7 días
Reticulocitos:
- inicia al día 3 a 4 y alcanza pico al día 7
Frotis:
- desaparición de neutrófilos hipersegmentados al día 14
Síntomas neurológicos (3 meses)

28. Femenina de 55 años, enviada desde la consulta externa de cirugía, para la realización
de evaluación preoperatoria para una colecistectomía laparoscópica que se ha
programado dentro de 1 mes.
• Tiene el diagnóstico de colelitiasis desde hace 4 meses, con episodios cada vez más
frecuentes de cólico biliar. Antecedente de hipertensión arterial bien controlada
con lisinopril 20 mg cada día. Sin historia clínica de sangrado. Examen físico normal.
• Los laboratorios y gabinetes son normales a excepción del valor de plaquetas que es
de 125,000/mm³, hace 3 meses con un valor de plaquetas de 120,000/mm³.
Caso clínico

29. ¿Cuál de la siguiente afirmación es correcta?
a. Debe ser evaluada por hematología antes de la cirugía.
b. Se debe solicitar la donación de una aféresis de plaquetas.
c. Se debe posponer la cirugía hasta que el valor de plaquetas este por arriba de
150,000/mm³.
d. No hay contraindicación para la cirugía y se le debe dar seguimiento a los
recuentes plaquetarios posterior a la cirugía.

30. TROMBOCITOPENIA
Disminución en la producción Distribución plaquetaria Destrucción plaquetaria aumentada.
Trombopoyesis
inefectiva
Daño a los
megacaricocitos
Hipoplasia
megacariocitica
Anemia
megaloblastica.
Trombocitopenia
hereditaria
Infecciones
virales.
Fármacos
(tiazida)
Aplasia medular
Aplasia
megacariocitica
Radicación
Neoplasias
hematológicas.
Hiperesplenismo
Inmunitaria No Inmunitaria
PTI
Asociada a HIV
LES
Transfusional
Asociada a fármacos
TIH
CID
PTT
SHU
Aneurisma.
Quemaduras
Válvulas protésica

31. Riesgo hemorrágico según el tipo de cirugía o procedimiento invasor
(adaptado de Reding MT & Key Ns)
Riesgo Tipo de procedimiento Ejemplos Recuento deseable
Bajo Intervención sobre órganos no
vitales, sitio expuesto,
disección limitada.
Biopsia ganglionar, extracción dentaria,
extracción de cataratas, la mayoría de
las intervenciones cutáneas,
procedimientos laparoscópicos,
angiografías coronarias. >50 x 109/L
Moderado Intervención sobre órganos
vitales, disección profunda o
extensa.
Laparotomía, toracotomía,
mastectomía, cirugía, ortopédica
mayor, colocación de marcapasos.
Alto La hemorragia puede
comprometer el resultado
quirúrgico, complicaciones
hemorrágicas frecuentes.
Neurocirugía, cirugía oftálmica, bypass
cardiopulmonar, prostatectomía ,
cirugía vascular mayor, biopsia renal,
polipectomía intestinal.
>100 x 109/L

32. Masculino de 58 años con antecedente de obstrucción prostática. Será
llevado a una resección transuretral de próstata.
• Tiene antecedente de hipertensión arterial bien controlada.
• Resto normal.
• Sin antecedentes ni clínica de sangrado.
• Los parámetros de laboratorios y gabinete son normales a excepción del
TPT que se reporta prolongado 20 segundos del control.
¿Cuál sería la conducta adecuada antes de la cirugía?

33. Conceptos
1) El mejor predictor de sangrado quirúrgico es la historia clínica y
examen físico.
2) Los tiempos de la coagulación prolongados no siempre predicen un
mayor riesgo de sangrado.
3) La mayoría de los sangrados no se deben a coagulopatias, sino a
factores relacionados con la técnica quirúrgica.

34. 3 % de todas las cirugías cursan con sangrado
excesivo.

35. Preguntas en el interrogatorio
1. ¿Sangrado durante o después de la cirugía.?
2. Sangrado excesivo durante el embarazo o el parto.
3. Menstruaciones abundantes o muy frecuentes.
4. Sangrados importantes después de heridas menores.
5. Epistaxis que no ceden fácilmente.
6. Hematomas o hemartrosis.
7. Hematemesis, hematoquecia, melena, hemoptisis, hematuria.
8. Familiares con antecedentes de sangrado.
9. Problemas médicos conocidos.
10.Sangrado excesivo durante procedimientos odontológicos.

36. TPT prolongado
Corrige
Mezcla plasma del
paciente con plasma
normal 1:1
No corrige
Déficit de factores Inhibidor

38. Modelos de la coagulación

40. Fármacos relacionados con al hemostasia.
Visita Preanestesica. Editorial CTO. Madrid. 2014. Pág. 7-16.

42. F Hidalgo et al. Rev Esp Anestesiol Reanim 2015

43. Reinicio de NACO
• Reinicio postoperatorio, precoz
• Hemostasia quirúrgica correcta
• Riesgo hemorrágico bajo: a las 24 horas
• Riesgo hemorrágico alto: al 2 - 3r día (mientras mantener
terapia puente con HBPM)
• NO solapar con HBPM, administar NACO a las 24 h después de
la última dosis anticoagulante
JV Llau et al. Rev Esp Anestesiol 2012 Syporoulos, Blood 2012

44. F Hidalgo et al. Rev Esp Anestesiol Reanim 2015

45. GRACIAS POR SU ATENCIÓN