Este documento define la adherencia como el proceso en el cual el paciente sigue un régimen prescrito que incluye indicaciones médicas, toma de medicamentos y visitas al médico según lo acordado. Explica que la adherencia es importante para la salud del paciente, la salud pública y los costos. También identifica factores que afectan la adherencia como características del paciente, la enfermedad y el tratamiento. Finalmente, propone estrategias para mejorar la adherencia como educación al paciente, simplificación del tratamiento y trabajo interdiscipl

1. Adherencia al tratamiento de las
enfermedades crónicas
Sergio Lupo

2. Adherencia
Definición
“Es el proceso en el cual el paciente sigue un
régimen prescripto que implica indicaciones y
consejos del equipo de salud, la toma de
medicamentos y el cumplimiento de visitas de
acuerdo a lo acordado.”

3. Adherencia
Definición
•El paciente es parte activa del proceso
•No se reduce a la adherencia terapéutica

4. Adherencia
Importancia
•Para la salud del paciente
•Impacto social y sobre la salud pública
•Impacto económico
•En la investigación clínica

5. Adherencia
Dificultades
•En el tratamiento de la hipertensión arterial
adhieren entre el 27 al 51% de los pacientes ( en
Argentina el 30 % ).
•En tratamiento del asma 43% en las primeras
indicaciones y 28% en el mantenimiento
•En vih/sida entre el 37 y el 83%
•En depresión entre el 40 y 70%
•28% de los diabéticos no logra normalizar su
glicemia
ADHERENCE TO LONG-TERM THERAPIES (Evidence for action OMS 2003)

6. La adherencia debe ser muy elevada
(superior al 95%)
Relación entre adherencia (medida por MEMS) y eficacia virológica
100
81
% de pacientes con
CV indetectable
75
P = .00001
64
50
50
25
25
6
0
>95% 90%-95% 80%-90% 70%-80% <70%
Adherencia
Zona de mayor riesgo de resistencia
Paterson. Ann Intern Med 2000;133:21.

7. Replicación Viral Inhibida

8. Valle

9. Adherencia
Factores relacionados
•Características del paciente y su entorno
•Característica de la enfermedad
•Régimen terapéutico
•Extensión del tratamiento
•Relación médico-paciente

10. Adherencia
Factores relacionados
Características de paciente y su entorno:
•Aspectos psicológicos
•Aspectos familiares y sociales
•Aspectos laborales
•Estilo de vida y hábitos
•Creencias, miedos y necesidades

11. Adherencia
Factores relacionados
Características de la enfermedad:
•Aguda o crónica
•Síntomática/asintomática
•Curable/incurable

12. Adherencia
Factores relacionados
Régimen terapéutico:
•Complejidad
•Número de unidades
•Dosis
•Vía de administración del fármaco
•Relación con las comidas
•Interferencia en la vida diaria
•Tolerancia

13. Adherencia (dificultades)
Encuesta a 100 médicos y 665 pacientes VIH+
Respuesta Médicos Pacientes
Nº de dosis o comp. 60% 16%
Efectos adversos 28% 13%
Interacc. alimentación 5% 22%
Complejidad 1% 14%
Privacidad, trabajo 5% 26%

15. Relación Posología-Adherencia
80
71%
la medicación antirretroviral alguna vez
% de pacientes que han olvidado tomar
70 66%
63%
60
50
40%
40
30
20
10
0
QD BID TID TID+
Moyle G et al. HIV 6. 2002. Glasgow, UK. Abstract 99.

16. Adherencia
Factores relacionados
Relación médico-paciente:
•Relación basada en la igualdad, con
claridad en los diferentes roles
•Confianza en el médico y equipo de
salud
•Comunicación eficaz y satisfacción del
paciente
•Información necesaria sobre la
enfermedad y el tratamiento

17. Adherencia
Factores relacionados
Extensión del tratamiento:
A mayor extensión del tratamiento
mayores dificultades en el cumplimiento

18. Adherencia
Factores relacionados
Abandonos en ensayos de acuerdo a la extensión
TRIAL % abandonos tiempo de visitas
BHAT 3.5-15 1 m-36 ms
AMIS 3- 6 1 m-36 ms
UKP 18- 30 6 ms-77 ms
CAPS 4- 9 3 ms-12 ms

19. Adherencia
Predictores de adherencia
Buenos predictores:
•Conocimiento de la enfermedad y el tratamiento
•Percepción de necesidad del tratamiento
•Confianza en el equipo de salud
•Confianza en si mismo

20. Adherencia
Predictores de adherencia
Pobres predictores:
•Sexo
•Edad
•Ocupación
•Nivel de instrucción

21. Habilidad de los médicos para predecir
adherencia
• Tratamiento antiácido - 525 pacientes 3-4 semanas
• 27 médicos
• Evaluación de la entrevista privada con el paciente
– Estimación de compliance
– Estimación de confianza en la adherencia
22 de 27 sobreestimaron la capacidad de adherencia
de los pacientes
Caron and Roth — JAMA, 1968

23. ¿Cuáles son las formas de
evaluar la adherencia?

24. Adherencia
Sistemas de evaluación
•Existen métodos directos e indirectos
•Es necesario combinarlos para obtener
datos fiables
•La medida del cumplimiento debe reflejar la
toma de medicación en unidades galénicas,
en tiempo y en la obtención de los objetivos
buscados

25. Adherencia
Sistemas de evaluación
Métodos directos:
Determinación de niveles del fármaco en
plasma, saliva u orina
Ventajas:
Fiabilidad
Desventajas:
Variabilidad interindividual
Interacciones medicamentosas
Mide un momento
Caro
Difícil de implementar como rutina

26. Adherencia
Sistemas de evaluación
Métodos indirectos:
•Entrevista con el paciente
•Diario del paciente
•Cuestionario estructurado
•Asistencia a las citas programadas de consulta
o dispensación
•Recuento de medicación sobrante
•Monitorización electrónica
•Evolución clínica y de laboratorio

27. Adherencia
Sistemas de evaluación
Entrevista con el paciente:
•Obtener la información con preguntas sencillas
en un plano de mutua confianza con el paciente
•Es imprescindible una óptima relación médico
paciente
•Es subjetivo
•Tiene valor predictivo positivo cuando el paciente
refiere incumplimiento

28. Adherencia
Sistemas de evaluación
Diario del paciente:
•Es subjetivo
•Suceptible de distorsión

29. Adherencia
Sistemas de evaluación
Cuestionario estructurado:
•La información aportada por el paciente puede
cuantificarse mejor que en la entrevista
•Económico
•Subjetivo y suceptible de distorsión
•Necesidad de cuestionarios validados y
universalmente aceptados (para investigación)

30. Cuestionario estructurado: ejemplos
Test de Batalla
Se realizan las siguientes preguntas a los pacientes hipertensos:
1. La hipertensión arterial ¿representa una enfermedad para toda
la vida?
2. ¿Se puede controlar con dieta y medicación?
3. Cite dos o más órganos que se vean afectados por la elevación
de las cifras de tensión arterial.
Se considera incumplidor: Si falla alguna respuesta
Se considera cumplidor: Si responde correctamente las tres
preguntas

31. Cuestionario estructurado: ejemplos
Test de Morisky-Green
Valora actitudes del enfermo respecto al tratamiento.
Se le realizan a los pacientes cuatro preguntas entremezcladas durante
una conversación sobre su enfermedad en forma cordial y amena:
1) ¿Se olvida tomar alguna vez los medicamentos para su HTA/diabetes?
2) ¿Toma los medicamentos a la hora indicada?
3) Cuando se encuentra bien, ¿deja de tomar su medicación?
4)Si alguna vez le sientan mal ¿deja usted de tomar la medicación?
Se considera cumplidor aquel paciente que contesta correctamente las
cuatro preguntas. Una respuesta inadecuada califica al paciente como
incumplidor.

32. Cuestionario de adherencia SMAQ
1)Alguna vez: ¿olvida tomar los medicamentos?
SI NO
2)¿Toma siempre los fármacos a la hora indicada?
SI NO
3)Alguna vez ¿deja de tomar la medicación si se siente
mal?
SI NO

33. Cuestionario de adherencia SMAQ
4)¿Olvido tomar la medicación durante el fin de
semana?
SI NO
5)En esta ultima semana ¿Cuántas veces no tomo la
medicación?
A- Ninguna
B- 1-2
C- 3-5
D- 6-10
E- mas de 10
6)Desde la ultima visita, ¿Cuántos días completos no
tomo la medicación?
…………días

34. Adherencia
Sistemas de evaluación
Asistencia a las citas programadas de consulta o
dispensación:
•En general hay relación entre adherencia
a las consultas y adherencia al tratamiento
•La adherencia a las consultas no
garantizan cumplimiento
•El retrazo o incumplimiento indica mala
adherencia al tratamiento

35. Adherencia
Sistemas de evaluación
Recuento de medicación sobrante:
Se calcula el número de unidades teóricas,
tomadas relacionándolas con la fecha de
dispensación
(% de cumplimiento: unidades dispensadas-
unidades sobrantes x 100)
Puede combinarse con la anotación del paciente
sobre unidades no tomadas

36. Adherencia
Sistemas de evaluación
Monitorización electrónica (EEM): dispositivos
en los que a través de una tapa electrónica se
registra fecha y hora de apertura
Permite inferir si la toma es correcta, pero no
asegura la toma ni la dosis

37. Adherencia
Sistemas de evaluación
Evolución clínica y de laboratorio:
En circunstancias especiales, la respuesta
clínica o de laboratorio al tratamiento pueden
relacionarse con la adherencia al mismo (tensión
arterial, Hb glicosilada, carga viral, etc)

38. Adherencia
Sistemas de evaluación
Tratamientos directamente observados (TDO)
Asegura adherencia
Difícil de implementar
No puede practicarse rutinariamente

39. Adherencia
Sistemas de evaluación
Tratamientos directamente observados (TDO)
TBC: sólo se cura el 60% de los 11000 casos
nuevos por año en Argentina
Con TDO la curación aumenta hasta el 95%
HIV: experiencias con TDO aumenta la eficacia
del tratamiento hasta un 95%
Experiencias en asmáticos, DBT y psicofármacos

40. Alertas sobre no-adherencia potencial
1. Olvido en las visitas
2. Dificultad en comunicarse telefónicamente o falta de contestación a las
llamadas
3. Cambio en la conducta del paciente
4. Impaciencia en las visitas
5. “Distancia” en las entrevistas
6. Negatividad hacia la medicación en estudio
7. Comentarios sobre posible discontinuación en el tratamiento
8. Disconformidad hacia algún miembro del equipo
9. Cambios en la forma de vida/hábitos del paciente
10. Hospitalización o complicaciones de la enfermedad en tratamiento
11. Efectos adversos a las drogas en estudio

41. ¿Qué estrategias propone para
mejorar la adherencia?

42. Adherencia
Estrategias para mejorarla
•Relacionadas al paciente y su enfermedad
•Régimen terapéutico
•Condiciones socioeconómicas
•Equipo de salud

43. Adherencia
Estrategias para mejorarla
Relacionadas al paciente y su enfermedad
•Educación sobre aspectos de la enfermedad y la
importancia del cumplimiento del tratamiento
•Manejo de comorbilidades
•Consejería
•Motivación y soporte
•Actividades recreativas
•Apoyo psicológico

44. Adherencia
Estrategias para mejorarla
Régimen terapéutico
•Manejo de los efectos adversos
•Simplificación de tratamientos
•Adecuación del tratamiento a la “vida real”
•Uso de “pastilleros”, “ayuda memoria”
•Adecuación de las visitas

45. Resultados de Clinical Trials:
Porcentaje con HIV RNA 50 a 48 semanas
IT
d4T + ddI + EMV (MKC-302)
AZT + 3TC + APV (PROAB 3301)
AZT + 3TC + IDV (START II)
AZT + 3TC + ABC (CNA3005)
d4T + ddI + IDV (START II)
AZT + 3TC + IDV (DMP-006)
AZT + 3TC + IDV (AVANTI 2)
Rango 25-82%
AZT + ddI + NVP (INCAS)
Regimen (Trial)
AZT + 3TC + NFV (AVANTI 3)
AZT + 3TC + IDV (CNA3005)
AZT + 3TC + IDV (START I)
d4T + 3TC + EMV (MKC-302)
d4T + ddI + 3TC (Atlantic)
d4T + 3TC + IDV (START I)
d4T + ddI + NVP (Atlantic)
2 NRTIs + SQV-SGC (NV-15355)
AZT + 3TC + ABC (CNAB3003)
d4T + ddI + IDV (Atlantic)
AZT + 3TC + EFV (DMP-006)
d4T + 3TC + EFV (DMP-043)
d4T + 3TC + EFV (GS-903)
TDF + 3TC + EFV (GS-903)
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100

46. PEG-IFN -2a y Ribavirina
Importancia de la adherencia
Semana 12 RVT 86%
(n=453) (n=390) RVT
Dosis
completa n=245 n=145 A <80%
75% (n=184) 48% (n=69)
Reducción Abandono
de dosis temprano
n=94 n=51
67% (n=63) 12% (n=6)
Ferenci P et al. AASLD, 2001.

47. Adherencia
Estrategias para mejorarla
Equipo de salud
•Trabajo interdisciplinario
•Educación continua en los aspectos específicos a
la adherencia

48. Adherencia
Estrategias para mejorarla
Condiciones socioeconómicas
•Facilitar las consultas (traslados, viáticos)
•Apoyo alimentario
•Apoyo social (rol importante de los trabajadores
sociales)

49. ¡Lo más importante!
Relación médico-paciente

50. ¡Gracias!