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Diagnóstico diferencial en un
paciente con disuria
Caso clínico


    Varón de 16 años con disuria y adenopatía
    inguinal

    Fue tratado por su pediatra empíricamente con
    Cotrimoxazol
Causas de disuria                                 Enfermedades de
                                                       transmisión
Enfermedades de                                           sexual
   transmisión
                         Enfermedades
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                       caracterizadas por
                        uretritis/cervicitis/
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                                                                 Síndromes generales por
                                                                      N.gonorrhoeae,
                                                                 C.trachomatis, T. pallidum
                                                                          y VHS

                                                                     Epididimitis
                                                  •VHS
                    Neisseria gonorrhoeae                            Faringitis
 Escherichia coli                                 •T. pallidum
                    Chlamydia trachomatis         •Haemophilus       Proctitis
                                                  ducreyi            Diseminación gonocócca
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Epidemiología ITU/ETS
Epidemiología ITU

   Varones adultos (<65 años)
       Incidencia de 5-8/10.000. (mucho menor que en
        mujeres)


   Varones <16 años
       Incidencia de 3,6/100 5 veces más que en
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Epidemiología ETS

   Uretritis gonocócica en España prácticamente ha sido
    erradicada, la mayoría son de importación.
     Incidencia de 2/100.000 habitantes



   C.trachomatis es la bacteria mas frecuente en ETS:
     Incidencia de 370/100.000 habitantes (en EEUU)
Clínica ITU/ETS
Anamnesis de una uretritis

         ITU                      ETS
   Historia de ITU         Secreción uretral


Polaquiuria y urgencia   Promiscuidad sexual
      miccional

Síntomas suprapúbicos    Síntomas periuretrales
Anamnesis y exploración


   Fiebre y dolor en flanco: pielonefritis



   Dolor escrotal sugiere epididimitis
Anamnesis y exploración

 ¿Secreción uretral? uretritis:
        Gonocócica: producida por Neisseria gonorrhoeae
        No gonocócica: producida por Chlamydia trachomatis,
         Ureoplasma urealyticum y otras

    Chlamydia trachomatis es actualmente la
     causa de uretritis más frecuente.
    En 2º lugar está el gonococo.

    Secreción blanca mucopurulenta Chlamydia
    Secreción verdosa gonococo
Uretritis gonocócica                   Uretritis no gonocócica

   Produce síntomas en el 90%         El cuadro clínico es similar al
    de los casos.                       de la uretritis gonocócica.
                                       La leucorrea suele ser
   Infecciones asintomáticas           escasa.
    son un reservorio importante
    de la enfermedad
                                       Diagnósticoexudado uretral
                                        con:
   Portadores asintomáticos:
                                         Células inflamatorias
       10% varones
                                         Ausencia de
       20% mujeres
                                           N.gonorrhoeae
   Complicaciones: fibrosis,            Cultivo negativo para

    estenosis uretral e                    N.gonorrhoeae
    infertilidad.
Uretritis gonocócica

                       Uretritis no
                       gonocócica
Anamnesis y exploración genital

¿Ulcera genital?
        Virus del herpes simple tipo 2 :
            la causa más frecuente de úlceras genitales y se
             acompaña de adenopatías bilaterales dolorosas.
        Sífilis
        Chancro blando
    ¿Dura o blanda?
    ¿Adenopatías inguinales?
CRONICOS




  Chancro




Adenopatías


Comentarios



 Diagnóstico
 /tratamiento


    El chancroide, linfogranuloma venéreo y el granuloma inguinal se
    encuentran en algunos países en vías de desarrollo tropicales.
        Excepcionalmente algún caso en EEUU y Europa.
Diagnóstico ITU/ETS
Diagnóstico de la ITU
   Análisis de orina
       Tira reactiva:
           Leucocitos
           Nitratos
           Estearasa leucocitaria
       Urocultivo
           Recogida chorro medio
            de la orina:
                > de 100.000 UFC/ml
                de un solo patógeno.
Diagnóstico de la uretritis ETS
   Análisis de orina
       Si la tira reactiva detecta leucocitos:urucultivo
   Análisis del exudado uretral
       Cualquier exudado uretral obliga a realizar cultivo de
        gonococos y clamidias
       Tinción Gram: detecta N.Gonorrhoeae : diplococo Gram negativo
        intracelular en neutrófilos
           Sensibilidad cercana al 100%
       PCR o inmunofluorescencia para Chlamydia
Descartar otras ETS: Sífilis
Diagnóstico serológico
   Pruebas no treponémicas (reagínicas)
         No detectan anticuerpos específicos frente a Treponema
         Son de bajo coste, se utilizan como pruebas de inicio
         VDRL
         RPR
         Si salen positivas hay que confirmar con pruebas treponémicas

   Pruebas treponémicas
         Detectan específicamente anticuerpos de Treponema pallidum
         Confirmar los resultados arrojados por las pruebas no
          treponémicas.
         FTA-Abs
         TPHA
         ELISA IgG, y WESTERN BLOT
Descartar otras ETS: VIH

   Pruebas serológicas
       ELISA:
           La primera en hacerse
           De cribado: muy sensible, posibles falsos positivos
           Si es positiva en 2 determinaciones consecutivas se
            debe confirmar con Western-Blot, muy específica
       Periodo ventana de 8 semanas             no hay anticuerpos
           Antigenemia
           PCR
Tratamiento ITU/ETS
Tratamiento de la ITU
   En España E. coli es el principal causa en la infancia.
   La elección del tratamiento debe de estar basada en los
    resultados del urocultivo y el antibiograma.
   Resistencias en verde.

   Amoxi-clavulánico (7-15%)
   TM-SMX (18-38%)
   Cefalosporinas de 1º o 2º G
   Fosfomicina
   Nitrofurantoina
Tratamiento de las uretritis ETS

   Ante el diagnóstico de uretritis gonocócica se
    debe tratar empíricamente gonococo y
    Chlamydia trachomatis
   Si el diagnóstico microbiológico no es posible:
    tratar las 2.
Tratamiento de las uretritis ETS

   Chlamydia trachomatis:
     Azitromicina 1gr im dosis única

     Doxiciclina 100 mg oral dos veces al día/7

      días

   Regímenes alternativos
       Levofloxacino 500 mg oral 1 vez al día/ 7 días
       Ofloxacino 300 mg oral 2veces al día/ 7 días
Tratamiento de las uretritis ETS
   Neisseria Gonorrhoeae:
     Ceftriaxona 250 mg IM dosis única
                                               Solo uso hospitalario
     o

     Cefixima 400mg oral dosis única

                                                  Facilita el
                                                 cumplimiento
   Además de:
       Azitromicina 1 g oral en dosis única
       o
       Doxiciclina 100 mg oral dos al día/ 7 días
Prevención de ETS

   Preservativo:
       Protege de todas las ETS excepto:
           Escabiosis
           Pediculosis pubis
           Molusco contagioso
   Educación sobre los riesgos que conllevan
    las relaciones sexuales sin protección
   Diagnosticar y tratar a las parejas sexuales
   Vacuna de la hepatitis B
Prevención de ITU
   Evitar:
       Vaciamiento infrecuente
       Ingesta escasa de líquidos
       Estreñimiento funcional

   No se observa asociación entre higiene
    anogenital inadecuada y hábitos en el baño
    inadecuados con la presencia de ITU
    recurrente.
Caso clínico

   Nuestro paciente acudió 3 días después sin
    su padre a la consulta por lo que le hicimos
    una anamnesis más completa.
       No había tenido relaciones sexuales ni tenía
        secreción uretral.
   Habían disminuido los síntomas luego fue
    una ITU correctamente tratada.
Gracias

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Disuria y ets

  • 1. Diagnóstico diferencial en un paciente con disuria
  • 2. Caso clínico Varón de 16 años con disuria y adenopatía inguinal Fue tratado por su pediatra empíricamente con Cotrimoxazol
  • 3. Causas de disuria Enfermedades de transmisión Enfermedades de sexual transmisión Enfermedades feco-oral caracterizadas por uretritis/cervicitis/ Infección del vaginitis Enfermedades tracto urinario caracterizadas por úlcera genital Síndromes generales por N.gonorrhoeae, C.trachomatis, T. pallidum y VHS Epididimitis •VHS Neisseria gonorrhoeae Faringitis Escherichia coli •T. pallidum Chlamydia trachomatis •Haemophilus Proctitis ducreyi Diseminación gonocócca Ophtalmia neonatorum
  • 5. Epidemiología ITU  Varones adultos (<65 años)  Incidencia de 5-8/10.000. (mucho menor que en mujeres)  Varones <16 años  Incidencia de 3,6/100 5 veces más que en adultos (incidencia de 11,3% en niñas)
  • 6. Epidemiología ETS  Uretritis gonocócica en España prácticamente ha sido erradicada, la mayoría son de importación.  Incidencia de 2/100.000 habitantes  C.trachomatis es la bacteria mas frecuente en ETS:  Incidencia de 370/100.000 habitantes (en EEUU)
  • 8. Anamnesis de una uretritis ITU ETS Historia de ITU Secreción uretral Polaquiuria y urgencia Promiscuidad sexual miccional Síntomas suprapúbicos Síntomas periuretrales
  • 9. Anamnesis y exploración  Fiebre y dolor en flanco: pielonefritis  Dolor escrotal sugiere epididimitis
  • 10. Anamnesis y exploración ¿Secreción uretral? uretritis:  Gonocócica: producida por Neisseria gonorrhoeae  No gonocócica: producida por Chlamydia trachomatis, Ureoplasma urealyticum y otras  Chlamydia trachomatis es actualmente la causa de uretritis más frecuente.  En 2º lugar está el gonococo.  Secreción blanca mucopurulenta Chlamydia  Secreción verdosa gonococo
  • 11. Uretritis gonocócica Uretritis no gonocócica  Produce síntomas en el 90%  El cuadro clínico es similar al de los casos. de la uretritis gonocócica.  La leucorrea suele ser  Infecciones asintomáticas escasa. son un reservorio importante de la enfermedad  Diagnósticoexudado uretral con:  Portadores asintomáticos:  Células inflamatorias  10% varones  Ausencia de  20% mujeres N.gonorrhoeae  Complicaciones: fibrosis,  Cultivo negativo para estenosis uretral e N.gonorrhoeae infertilidad.
  • 12. Uretritis gonocócica Uretritis no gonocócica
  • 13. Anamnesis y exploración genital ¿Ulcera genital?  Virus del herpes simple tipo 2 :  la causa más frecuente de úlceras genitales y se acompaña de adenopatías bilaterales dolorosas.  Sífilis  Chancro blando  ¿Dura o blanda?  ¿Adenopatías inguinales?
  • 14. CRONICOS Chancro Adenopatías Comentarios Diagnóstico /tratamiento El chancroide, linfogranuloma venéreo y el granuloma inguinal se encuentran en algunos países en vías de desarrollo tropicales. Excepcionalmente algún caso en EEUU y Europa.
  • 16. Diagnóstico de la ITU  Análisis de orina  Tira reactiva:  Leucocitos  Nitratos  Estearasa leucocitaria  Urocultivo  Recogida chorro medio de la orina:  > de 100.000 UFC/ml de un solo patógeno.
  • 17. Diagnóstico de la uretritis ETS  Análisis de orina  Si la tira reactiva detecta leucocitos:urucultivo  Análisis del exudado uretral  Cualquier exudado uretral obliga a realizar cultivo de gonococos y clamidias  Tinción Gram: detecta N.Gonorrhoeae : diplococo Gram negativo intracelular en neutrófilos  Sensibilidad cercana al 100%  PCR o inmunofluorescencia para Chlamydia
  • 18. Descartar otras ETS: Sífilis Diagnóstico serológico  Pruebas no treponémicas (reagínicas)  No detectan anticuerpos específicos frente a Treponema  Son de bajo coste, se utilizan como pruebas de inicio  VDRL  RPR  Si salen positivas hay que confirmar con pruebas treponémicas  Pruebas treponémicas  Detectan específicamente anticuerpos de Treponema pallidum  Confirmar los resultados arrojados por las pruebas no treponémicas.  FTA-Abs  TPHA  ELISA IgG, y WESTERN BLOT
  • 19. Descartar otras ETS: VIH  Pruebas serológicas  ELISA:  La primera en hacerse  De cribado: muy sensible, posibles falsos positivos  Si es positiva en 2 determinaciones consecutivas se debe confirmar con Western-Blot, muy específica  Periodo ventana de 8 semanas no hay anticuerpos  Antigenemia  PCR
  • 21. Tratamiento de la ITU  En España E. coli es el principal causa en la infancia.  La elección del tratamiento debe de estar basada en los resultados del urocultivo y el antibiograma.  Resistencias en verde.  Amoxi-clavulánico (7-15%)  TM-SMX (18-38%)  Cefalosporinas de 1º o 2º G  Fosfomicina  Nitrofurantoina
  • 22. Tratamiento de las uretritis ETS  Ante el diagnóstico de uretritis gonocócica se debe tratar empíricamente gonococo y Chlamydia trachomatis  Si el diagnóstico microbiológico no es posible: tratar las 2.
  • 23. Tratamiento de las uretritis ETS  Chlamydia trachomatis:  Azitromicina 1gr im dosis única  Doxiciclina 100 mg oral dos veces al día/7 días  Regímenes alternativos  Levofloxacino 500 mg oral 1 vez al día/ 7 días  Ofloxacino 300 mg oral 2veces al día/ 7 días
  • 24. Tratamiento de las uretritis ETS  Neisseria Gonorrhoeae:  Ceftriaxona 250 mg IM dosis única Solo uso hospitalario  o  Cefixima 400mg oral dosis única Facilita el cumplimiento  Además de:  Azitromicina 1 g oral en dosis única  o  Doxiciclina 100 mg oral dos al día/ 7 días
  • 25. Prevención de ETS  Preservativo:  Protege de todas las ETS excepto:  Escabiosis  Pediculosis pubis  Molusco contagioso  Educación sobre los riesgos que conllevan las relaciones sexuales sin protección  Diagnosticar y tratar a las parejas sexuales  Vacuna de la hepatitis B
  • 26. Prevención de ITU  Evitar:  Vaciamiento infrecuente  Ingesta escasa de líquidos  Estreñimiento funcional  No se observa asociación entre higiene anogenital inadecuada y hábitos en el baño inadecuados con la presencia de ITU recurrente.
  • 27. Caso clínico  Nuestro paciente acudió 3 días después sin su padre a la consulta por lo que le hicimos una anamnesis más completa.  No había tenido relaciones sexuales ni tenía secreción uretral.  Habían disminuido los síntomas luego fue una ITU correctamente tratada.