6
o
πανελλήνιο συνέδριο
ιατροδικαστικής 1-3 ΟΚΤΩΒΡΙΟΥ 2009
Ξενοδοχείο Filoxenia
& τοξικολογίας Καλαμάτα
ΔΗΛΩΣΗ ΣΥΜΜΕΤΟΧΗΣ
Παρακαλούμε να συμπληρώσετε με ΚΕΦΑΛΑΙΑ ΓΡΑΜΜΑΤΑ την παρούσα δήλωση συμμετοχής
και να την αποστείλετε με fax ή email στη Γραμματεία του Συνεδρίου: THESIS - Άρτεμις Θωμά,
τηλ.: 2310 265898, 238296, fax: 2310 240669, email: thesis@thesis-pr.com, website: www.thesis-pr.com
Επώνυμο: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Όνομα: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Ιδιότητα: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Πανεπιστήμιο / Νοσοκομείο / Ίδρυμα: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Τμήμα:. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Οδός: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Αριθμός: . . . . . . . . . Τ.Κ.: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Πόλη: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Τηλ.: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Fax: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Κιν. τηλ.: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Email: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Σ Υ Ν Ο Δ Α ΑΤΟ Μ Α
Αριθμός Συνοδών Ατόμων: . . . . . . . . . .
1. Επώνυμο: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Όνομα: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2. Επώνυμο: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Όνομα: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Δ Ι Κ Α Ι Ω Μ Α Σ ΥΜ Μ Ε ΤΟΧΗΣ
Παρακαλούμε να επιλέξετε την κατηγορία που σας αντιστοιχεί.
ΜΕΧΡΙ 1 ΣΕΠΤΕΜΒΡΙΟΥ 2009 ΑΠΟ 2 ΣΕΠΤΕΜΒΡΙΟΥ 2009
120 € 150 €
Ειδικοί
100 € 130 €
Ειδικευόμενοι
δωρεάν δωρεάν
Φοιτητές
Συνοδά άτομα 100 € 100 €
Η συμμετοχή είναι οριστική μόνο μετά την καταβολή του αντιτίμου συμμετοχής.
Τ Ρ Ο Π Ο Σ Π Λ Η Ρ Ω Μ ΗΣ
1. Με ταχυδρομική ή τραπεζική επιταγή στο όνομα «THESIS-ΑΡΤΕΜΙΣ ΘΩΜΑ»
2. Με κατάθεση μετρητών στον τραπεζικό λογαριασμό:
Τράπεζα: ALPHA BANK, Αρ. Λογαριασμού: 704002320001611, Όνομα: THESIS-Άρτεμις Θωμά
Οι τραπεζικές χρεώσεις καλύπτονται από τους συνέδρους.
ΑΚΥΡΩΣΕΙΣ
Σε περίπτωση ακύρωσης πριν από 1/9/2009, επιστρέφεται το 50% του καταβληθέντος ποσού.
Μετά την 1/9/2009, τα ήδη καταβληθέντα ποσά δεν επιστρέφονται.