appel à candidats pour un échange de jeunes européens en Bulgarie

1. Projet
Pédagogique
Sports and Street Art in
Bulgaria
Prix selon
Quotient
Familial
150€ /170 €
190/€
du 29 Juillet au 07 Aout 2019
10 Français -10 Bulgares -10 Danois -10 Italiens
Pour les
jeunes de
13 et 17
ans

2. Sommaire
1-Les échanges européens, le programme Erasmus+
2-Les partenaires de cet échange
3-Les objectifs de cet échange
4-Fonctionnement général de l’échange SPORTS ET STREET ART EN BULGARIE
5-Implication et participation active des jeunes
6-Programme de l’échange
Documents officiels A COMPLETER et à nous retourner
-Health form (Fiche sanitaire) avec la copie du carnet de vaccination
-Autorisation DE sortie du Territoire CERFA 15646*01 avec copie de la carte d’identité des parents
-contrat d’engagement mutuel
-Fiche de participation à l’échange
-Fiche adhésion 2019
-Questionnaire ados- parents

3. 1.Les échanges européens, le programme Erasmus+
Les échanges de jeunes
Les échanges offrent à des groupes de jeunes de différents pays, l’occasion de se rencontrer et
d’apprendre à mieux se connaître.
Ces rencontres se déroulent en dehors des structures scolaires, universitaires ou de formation
professionnelle. Elles ont une visée éducative et nécessitent une implication des jeunes à toutes les étapes
du projet. Ce ne sont pas simplement des vacances.
Lors d’un échange, les jeunes organisent une série d’activités (ex. ateliers, débats, jeu de simulations,
activités de plein air, … etc) autour d'un thème d'intérêt commun. Le projet peut aborder des domaines
très divers : lutte contre les exclusions, le racisme et la xénophobie, art et culture, environnement,
protection du patrimoine, médias et information des jeunes, santé, économie solidaire, sport...
La rencontre peut se dérouler en France ou dans un des autres pays partenaires du projet.
Les échanges de jeunes permettent aux jeunes participants d’acquérir des compétences, de découvrir des
sujets/des thèmes pertinents au niveau social, de découvrir de nouvelles cultures et habitudes et de
nouveaux styles de vie, essentiellement grâce à l’apprentissage par les pairs, de renforcer des valeurs telles
que la solidarité, la démocratie, l’amitié, etc. Le processus d’apprentissage des échanges de jeunes est
fondé sur des méthodes d’éducation non formelle. Les échanges de jeunes sont basés sur une coopération
transnationale entre deux ou plusieurs organisations participantes de différents pays dans l’Union
européenne et ailleurs.
Ces dossiers européens sont soumis à une validation par des passages en commissions. Ils
répondent à des critères d’éligibilité définis par l’Union européenne dans le cadre du
programme Erasmus +. Pour plus d’informations vous pouvez consulter le site :
http://site.erasmusplus-jeunesse.fr/index.php?page=
Le programme Erasmus+
Erasmus+ est un programme européen d’envergure amené à jouer un rôle déterminant dans le domaine
éducatif : permettre au citoyen d’acquérir les compétences et la créativité dont ils ont besoin dans la
société de la connaissance, moderniser les systèmes éducatifs, s’adapter aux nouvelles méthodes
d’enseignement et d’apprentissage, saisir les nouvelles opportunités et favoriser l’innovation.
En France, la gestion et l’animation de ce programme est confiée à deux agences : l’Agence Erasmus+
France Éducation & Formation, basée à Bordeaux, plus spécialisée dans le domaine scolaire, universitaire
de l’apprentissage et de la formation professionnelle ; l’agence Erasmus+ France Jeunesse & Sport, plus
spécialisée dans l’éducation non formelle et le suivi des publics fragiles est basée sur Paris.
L’agence française finance, dans le cadre d’appels à projets, les jeunes et les organismes de jeunesse pour
leur permettre d’organiser des projets de mobilité, de partager des pratiques entre professionnels, de
participer à la construction de l’Europe et des politiques de jeunesse.

4. Les actions Jeunesse se déclinent en cinq axes :
-les échanges de jeunes : pour favoriser les rencontres entre groupes de jeunes européens autour de
thèmes variés
-les activités de volontariat : pour favoriser l’envoi et l’accueil de jeunes volontaires sur des projets utiles à
la communauté (le SVE)
-la mobilité des acteurs de jeunesse : pour développer des coopérations entre professionnels de jeunesse
-les partenariats stratégiques : pour partager des expériences et pratiques innovantes entre structures de
différents pays actives dans l’éducation, la formation et la jeunesse
-la participation et le dialogue structuré : pour soutenir le débat entre les jeunes et les décideurs sur les
grands thèmes qui les concernent.
Ce programme s’adresse aux jeunes âgés de 13 à 30 ans, mais également aux associations, aux collectivités
locales et tout organisme oeuvrant dans le domaine de la jeunesse.
Notre agence est également un Point National d’Information du volet Sport d’Erasmus+.
Pour visualiser des exemples concrets de projets et d’actions menés, vous pouvez consulter le blog de
l‘Agence Française du programme Erasmus + et des porteurs de projets.
2- les partenaires de cet échange en Bulgarie
L’association Cap à Cité
Rappel des principaux éléments du projet éducatif de l’association :
Cap à cité est une association loi 1901 ayant pour but d’organiser et de coordonner l’animation enfance-
jeunesse sur le territoire de Binic-Etables-sur-mer et Plourhan. Pour ce faire elle utilise et met à profit les
outils déjà existants en participant au développement local. Elle s’attache à la promotion d’activités
culturelles et sportives. Elle offre aussi un service d’animation socioculturelle, construit autour de ses
projets pédagogiques.
Les différents équipements :
L’association Cap à cité met en place et anime depuis plus de 15 ans :
- un local jeunes plage du moulin et un local au skate park
- un centre de loisirs
- des échanges européens
-l’accueil de jeunes en Services Volontaire Européen
- des activités « temps méridien » sur les deux écoles primaires de Binic Etables-sur-mer
- des ateliers théâtre et arts plastiques.
Elle organise ponctuellement des actions culturelles (spectacles, expositions, ateliers d’animation
spécifiques, des séjours).

5. Les échanges européens 13-17 ans
Les objectifs généraux de nos échanges:
L’équipe d’animation propose aux jeunes ados de 13 à 17 ans de participer à des séjours européens par le
biais du programme ERASMUS+ permettant de :
- Favoriser le lien social et la découverte de l'autre à travers sa culture, son pays,
- Impliquer les jeunes dans la réalisation des projets
- Aider les jeunes à organiser leur vie quotidienne et à devenir autonome
- Permettre aux jeunes de pratiquer des activités à coût réduit.
- Faire découvrir l'inter culturalité, réduire les préjugés et les stéréotypes par la
découverte concrète de l'Autre.
Depuis 10 ans, notre association met en place chaque année au moins un échange européen sur différentes
thématiques (navigation, sports, chantiers de rénovation …)
18 échanges ont été réalisés en Europe : en Bretagne mais aussi en Bulgarie, en Allemagne, en Russie, dans
les îles Anglo-Normandes, en Sicile, au Danemark …
Au fil des ans, nous avons développé plusieurs partenariats européens, notamment grâce à nos anciens
volontaires européens que nous accueillons pour 1 an chaque année au sein de notre association.
Notre partenaire Bulgare :
Notre partenaire bulgare « Centre for local development Association Buhovo » est représenté par Katia
Sredovska qui est la toute première volontaire européenne accueilli par notre association en 2004. Depuis
Katia est devenue conseillère d’éducation dans un collège en Bulgarie. Nous avons fait en commun environ
10 échanges, nous nous connaissons donc très bien.
Notre partenaire Danois :
Notre partenaire Danois « IYER Internationnal Youth Emprowerment Randers » est représenté par Aanja
Aabenhus avec qui nous avons réalisé 2 échanges européens de jeunes : 1 échange VTT en Bretagne en
2015 et 1 échange au Danemark en 2017 sur le thème « MILIFE » un programme de développement pour
les jeunes.
Notre partenaire Italien :
Notre partenaire Italien « Euro Sud » est représenté par Gabriella Difronzo. Ce partenaire est un nouveau
partenaire avec qui nous allons collaborer pour la première fois sur cet échange. Cette association a déjà
une grande expérience dans le domaine de la mobilité des jeunes car elle propose elle aussi des échanges
de jeunes et accueil des jeunes en service volontaire européen

6. 3-Les objectifs de l'échange « SPORTS ET STREET ART EN BULGARIE » sont les
suivants:
OBJECTIFS GENERAUX DE
L’ECHANGE
MOYENS MIS EN OEUVRE
Inciter et permettre aux jeunes de
devenir acteur de leur échange en
favorisant la participation active et
l’implication dans un projet commun.
-Impliquer les jeunes dès la conception de l’échange : demander des vidéos
de présentation personnelle, des préparations sur les thématiques
abordées (photos, vidéos, jeux …) = Construction collective de l’échange
-Avoir un projet commun et le mettre en place au cours de l’échange : à
définir avec les jeunes
-être à l’écoute des jeunes, de leurs attentes, de leurs propositions sur
l’échange dans sa globalité
-être ouvert sur les propositions artistiques des jeunes tout au long de
l’échange sur les différents ateliers
-Faire découvrir sa culture au travers
de plusieurs ateliers et actions axés
sur l’ art, le sport , les stéréotypes...
-faire découvrir aux autres sa culture en préparant une présentation de quelques
minutes (présentation vidéo, audio, photo, des jeux à proposer …)
-Participer à la vie collective quotidienne de l’échange, apprendre à vivre en groupe
et à partager ses idées (préparation des repas, participation active dans les
différents ateliers …)
-Préparer entièrement une soirée nationale pour le reste des groupes (costumes,
danses traditionnelles, jeux à thèmes, musiques, décorations …)
-Participer à des ateliers de créations artistiques au court de l’échange (Ateliers de
street art, ateliers artistiques : slam … ). Les jeunes devront échanger afin de se
mettre d’accord dans la conception artistique commune et ainsi partager leur
culture et échanger sur différents sujets au travers de l’art, du sport et dans la vie
quotidienne en général.
-Le sport et particulièrement permet de s’ouvrir aux autres cultures de manière
simple et conviviale en partageant des valeurs communes tel que le fair-play, le
bien être physique…
-Valoriser et développer les
compétences des jeunes dans les
différents domaines abordés pour la
conception, la réalisation et la mise
en place de cet échange
-Identifier en amont et tout au long de l’échange, les compétences des jeunes dans
différents domaines (artistiques, sportifs, relationnels, organisationnels …)
-Permettre aux jeunes de proposer leurs propres idées de concevoir eux même une
partie de leur propre échange dans un domaine où ils se sentent à l’aise
-être à l’écoute des jeunes et leur proposer différents domaines d’action afin que
chacun trouve sa place
-Proposer des thématiques complémentaires (sportives, artistiques,
organisationnelles) qui permettront aux jeunes d’avoir une réflexion sur leur propre
culture et une ouverture sur les différentes cultures présentées.
-Délivrer un Youthpass à la fin de l’échange et ainsi permettre aux jeunes de
valoriser leurs compétences et de reconnaitre leur investissement et leur
articipation active à cet échange.

7. 4-Fonctionnement général de l’échange :
L’échange se déroulera du 29 juillet au 7 Aout 2019.
4 nationalités seront représentées : Bulgarie / Danemark/ Italie / France
Il sera composé de 10 jeunes et 2 accompagnateurs soit : 40 jeunes de 13/17 ans et 8 accompagnateurs.
Les encadrants du groupe français seront :
-Adnet Aude (directrice du local jeunes et porteuse du projet ) : 06.37.08.09.92
-Redon Morgane (étudiante Infirmière et ancienne participante sur des échanges de jeunes)
Par l’application des principes et des méthodes de l’éducation non formelle, tous les participants seront
acteurs de cet échange de sa conception à sa réalisation. Ces méthodes sont basées sur la communication,
la responsabilisation, l’implication des jeunes et tous les participants impliqués dans cet échange en ont
bien conscience.
Les participants prépareront l’échange en amont par la présentation de leurs pays respectifs, la préparation
d’une soirée à thème qu’ils proposeront aux autres participants.
Au cours de l’échange, ils pourront s’investir dans différentes missions quotidiennes, que ce soit dans
l’effort, l’entraide, l’organisation de la vie en communauté avec une forte influence inter culturelle les
amenant à avoir une réflexion personnelle importante sur leur position et leur implication future dans la
société, individuellement et collectivement.
L’apprentissage et le respect des règles de sécurité dans la pratique de sports seront des points très
importants et essentiel à ce projet.
Le à traves ces différents compétences clefs, permettra de valider et d’identifier les
compétences acquises au cours de cet échange, ce certificat leur sera très utile car reconnu au niveau
européen. C’est un outil d’auto évaluation utilisé au cours des activités pour aider les participants à prendre
conscience de leurs apprentissages. Le Youthpass décrit et valide l'expérience d'apprentissage non formel
et informel acquis au cours du projet. Les jeunes pourront valoriser cette expérience auprès de leurs
proches, leurs futurs employeurs et/ou professeurs. Plus d’informations sur :
http://www.touteleurope.eu/actualite/le-youthpass-une-ligne-en-plus-sur-le-cv-qui-peut-faire-la-
difference.html
Cet échange est avant tout une expérience humaine où chacun apprendra sur soi et sur les autres, à travers
le sport, le partage de temps de vie quotidienne, la découverte de nouvelles cultures, la découverte d’un
nouvel environnement, la réalisation d’une œuvre artistique commune…
Nous espérons que cette expérience sera riche d’enseignements et d’apprentissages utiles qui pourront
être réutilisés et mis en pratique, qu’elle marquera les participants pour leur vie future et qu’ils en
garderont des acquis solides et des souvenirs indélébiles.
THEMATIQUES DE L’ECHANGE
-L’estime et l’expression de soi par le sport et la créativité / self esteam and self expression through
phisical activities and creativity
-Le sport, l’art et la culture vecteurs de valeurs universelles (le partage, l’échange, la collaboration …) /
Sport, art and culture, vectors of universal values (sharing, exchange, collaboration ...)
-L’inter culturalité : le partage de sa culture, la découverte de l’autre de ses coutumes … /
Interculturality: the sharing of its culture, the discovery of the other of its customs
-La participation active, la prise de décisions / Active participation, decision-making

8. Ce type de séjour ne peut fonctionner correctement et atteindre les objectifs fixés, sans
une participation active des participants et l'adhésion complète et entière de chaque
participant aux règles élémentaires de vie en collectivité et, plus largement, au
fonctionnement général du voyage défini dans le projet.
C'est pourquoi, dans le but de formaliser cette volonté commune, l'équipe d'animation et
chaque participant s'engageront l'un envers l'autre, à travers un «contrat d'engagement
mutuel » dont le détail se trouve à la fin de ce document.
L’équipe d’encadrement et le directeur du séjour se réserve le droit de rapatrier l’un des
participants si il met en péril le bon fonctionnement de l’échange européen.
Une telle décision se fera après avoir informé :
-L’organisateur : Association Cap à Cité (Président : M. Loriferne Arnaud)
-Les parents
-L’organisation partenaire, responsable du participant
Dans ce cas, le rapatriement se fera a la charge des parents.
Hébergement :
Nous serons hébergés dans un centre du Ministère du travail politique et social. Il est à 10Km de Buhovo
dans la montagne à environ 2km des transports. Il y a des terrains de sports à disposition et des salles de
réceptions. Le directeur est très motivé de recevoir un échange européen dans son établissement.
L’adresse est : Centre for human resource developement and regional initiatives Kremikovtzy district, 1849
Sofia.
Repas:
Les repas équilibrés seront préparés dans la cuisine du centre d’hébergement. MERCI DE NOUS PRECISER
TOUTES ALERGIES ALIMENTAIRES OU TOUT REGIMES SPECIFIQUES.
Lors des soirées nationales, les jeunes devront préparer et faire découvrir aux autres un repas traditionnel
de leur pays (dans la mesure du possible en fonction des ingrédients que nous trouverons sur place)
Transports : ATTENTION LES HORAIRES SERONT A RECONFIRMER
Pour le groupe français, le rendez vous se fera :
le lundi 29 juillet à xxh00 A LA GARE DE SAINT BRIEUC
Merci de fournir le pique nique du midi
L’équipe d’animation indiquera les consignes de sécurité et le comportement à tenir lors des
divers déplacements.
La fin de l’échange est prévue le :
Mercredi 7 Aout à xxH00 A LA GARE DE SAINT BRIEUC

9. Rythme de vie
II est important de tenir compte du rythme de vie de chacun. Nous profiterons donc au
maximum des temps « de repos » pour récupérer. Nous veillerons à proposer des journées
équilibrées et des activités adaptées, en aménageant des périodes de repos et de
récupération.
Relations mixtes :
II est bien évident que des rapports amicaux s'installeront entre les ados. Le fait est qu'il est
inconcevable, de par la loi, qu'une relation plus «intime » soit acceptée. Aussi nous
comptons sur la bonne tenue et la responsabilisation de chaque participant. Il a été décidé
par le directeur que cette règle doit être respectée par les ados comme par l'équipe
d'encadrement.
L’alcool :
Selon la loi Bachelot de Mars 2009, la vente de boissons alcoolisées aux jeunes de moins de
18 ans est interdite.
La consommation est donc, de fait, interdite pendant ce séjour.
Drogues :
La consommation et la détention sont strictement interdites par la loi.
Il n’y aura aucune tolérance de la part de l’équipe d’animation, le bon déroulement de ce
séjour pouvant être mis en péril.
Tabac :
Selon la loi, la vente du tabac aux jeunes de moins de 18 ans est interdite.
La consommation est donc, de fait, interdite pendant tout le séjour.
Sorties sans encadrement :
Elles ne seront pas systématiques. Elles seront autorisées uniquement dans les conditions
précisées par l'encadrement et dans le respect de certaines conditions (lieu, horaires,
sécurité).
Activités pendant le séjour :
De manière générale, toutes les activités, que ce soient des activités sportives, des visites,
des balades etc... seront décidées après concertation avec le groupe d'ados, dans le cadre
du projet général défini dans ce document. Néanmoins, l'équipe d'encadrement reste
souveraine dans les prises de décisions et s'engage à assumer la responsabilité de tout
changement de programmation rendu indispensable par des événements imprévisibles ou
des situations particulières.

10. 5- Implication et participation active des jeunes :
Cet échange ne peut avoir lieu sans l’implication et la participation active des jeunes.
Les jeunes doivent participer activement aux ateliers à la fois AVANT mais
aussi PENDANT et APRES l’échange. Ils doivent être force de propositions
sur les différentes thématiques abordées lors de cet échange. Ils devront
partager leurs expériences, être ouverts à la découverte d’une nouvelle
culture…
Les jeunes devront s’investir pleinement dans le projet en participant à des
réunions de préparation. ( le mercredi 26 juin 2019 12h30 plage du moulin
pour aller à EUROP’ARMOR à St Brieuc + d’autres dates à définir en fonction
des disponibilités), ils devront réaliser en amont des vidéos de présentations,
préparer la soirée française (menu, jeux …) Ils devront également participer
activement à la vie collective de l’échange.
Tous les participants valideront des compétences et obtiendront un
YOUTHPASS à la fin de l’échange
Un échange de jeunes, ce n’est pas des vacances, c’est une chance de
participer et de s’investir dans un projet commun.
Nous sommes à l’écoute pour vos idées, vos propositions …
6-Programme de l’échange :

11. Fiche trousseau
Cette fiche trousseau est donnée à titre indicatif.
Le personnel n'effectuant pas d'inventaire à l'arrivée et au départ, pour cette
tranche d'âge, les jeunes devront être responsables de leurs affaires.
– Un petit sac à dos
– Crème solaire / anti-moustiques/ lunettes de soleil/ chapeau ou
casquette
– Maillot de bain / serviettes
– Des chaussures robustes
– Des Chaussures de sport
– Lampe de poche
– Argent de poche (environ 30€ maximum)
– Nécessaire de toilette
– T-shirts pour la durée de l'échange
– Sous-vêtements et chaussettes pour la durée de l’échange
– Vêtements de pluie
– 1 bouteille réutilisable ou gourde
– Pour la soirée française : 1 chemise ou un haut blanc et un
pantalon noir (cravate ou nœud papillon pour les garçons )
_ Ma vidéo de présentation en anglais sur une clef usb

12. NOTES OU QUESTIONS DIVERSES
Début Action d’Autofinancement le 22 mai : vente de pizzas
Réunion le 26 juin à Europ’Armor à Saint Brieuc
……………………………………………………………………
Contact Aude : compta.capacite@gmail.com
06.37.08.09.92
……………………………………………………………………
……………………………………………………………………
……………………………………………………………………
……………………………………………………………………
……………………………………………………………………
……………………………………………………………………
……………………………………………………………………
……………………………………………………………………
……………………………………………………………………
……………………………………………………………………
……………………………………………………………………
……………………………………………………………………
……………………………………………………………………
……………………………………………………………………
……………………………………………………………………
……………………………………………………………………
……………………………………………………………………
A FAIRE AVANT
L’ECHANGE :
-ma vidéo de
présentation en anglais
-me renseigner sur le
youthpass
-proposer mes idées pour
le show (réfléchir à ce
que j’aimerai faire )
-Penser à la soirée
française : des jeux, des
thèmes…
Les documents suivants sont à compléter et à nous retourner.

13. Regional Direction and Youth and Sports Departement of Britainy / Cultural and leisure center
SURNAME OF THE CHILD : _________________________________________
FIRST NAME _____________________________________________________
DATE OF BIRTH : _______/_______/_______/ SEXE : □ M □ F
DATES AND PLACE OF THE STAY: SPORTS AND STRET ART IN BULGARIA 2019 (29th
July to 7 August)
This form collects useful information for the stay of the child.(decree of the 20th
of february 2003 relative on
the health monitoring of the minors during holidays stay or leisure time) ; it avoid to leave you without Child
Health Record and it will be returned at the end of the stay.
1- VACCINATIONS (consult the child health record or vaccination certificates)
Please give a copy of vaccination
IF THE CHILD DOESN'T HAVE THE MANDATORY VACCINES ATTACH A CERTIFICATE OF
MEDICAL CONTRAINDICATIONS.
2- INFORMATIONS ABOUT THE CHILD :
Weight: Size: (information required in an emergency)
Does he follow a medical treatment during the stay ? yes □ no □
If yes, attach a recent prescription and the corresponding medicines (box of
medicines in their original packaging marked with the name of the child with the
instructions)
No medicines can be administer without a prescription.
ALLERGIES: FOOD yes □ no □
MEDICINES yes □ no □
OTHER (animals, plants, pollen) yes □ no □
If yes, attach a medical certificate specifying the cause of the allergy, the evocative signs
and the behaviour to have.
HEALTH FORM

14. SPECIFICS DIETS (vegetarian, …) : ……………………………………………………………………
Does the minor have a particular healthy problem which requires the transmission of
medical information, the precautions to be taken care and possible cares to give?
yes □ no □
...........................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
3- USEFULS RECOMMENDATIONS FOR PARENTS
glasses wearing, contact lenses wearing, dentures or hearing aid, behaviour of the
child, difficulties for sleeping, nocturnal enuresis,...
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
4- RESPONSABLE OF THE MINOR :
SURNAME ........................................................... FIRST NAME ................................................
ADRESS.............................................................................................................................................
..........................…………………………..............................................................................................
............................................................................................................................................................
HOME PHONE : .........................................................WORK PHONE : .........................................
MOBILE PHONE : ............................................................................................................ …………
SURNAME and PHONE of the GENERAL PRACTITIONER :
.......................................................................................................................................................
I, undersigned,,............................................................, the legal guardian of the minor, declare
accurate information on this form and I pledge to update it if necessary. I authorize the responsible
of the stay to take, where appropriate, all measures made necessary by the health status of the
minor. I agree my child is allowed to swim
Date and Signature

15. AUTORISATION DE SORTIE DU TERRITOIRE (AST)
D’UN MINEUR NON ACCOMPAGNÉ PAR UN TITULAIRE DE L’AUTORITÉ PARENTALE
(article 371-6 du code civil ; décret n° 2016-1483 du 2 novembre 2016 relatif à l’autorisation de sortie du territoire d’un
mineur non accompagné par un titulaire de l’autorité parentale ; arrêté du 13 décembre 2016)
N° 15646*01
1. PERSONNE MINEURE AUTORISÉE À SORTIR DU TERRITOIRE FRANÇAIS
Nom (figurant sur l’acte de naissance) : .......................................................................................................................................................................................................
Prénom(s) : ...................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Né(e) le : à (lieu de naissance) : ...............................................................................................................................................
Pays de naissance : .........................................................................................................................................................................................................................................................................
2. TITULAIRE DE L’AUTORITÉ PARENTALE, SIGNATAIRE DE L’AUTORISATION
Nom (figurant sur l’acte de naissance) : .......................................................................................................................................................................................................
Nom d’usage (ex. nom d’épouse/d’époux) : ......................................................................................................................................................................................................................
Prénom(s) : ...................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Né(e) le : à (lieu de naissance) : ...............................................................................................................................................
Pays de naissance : .......................................................................................... Nationalité : ...............................................................................................................................
Qualité au titre de laquelle la personne exerce l’autorité parentale (cocher la case) :
❏ Père ❏ Mère ❏ Autre (préciser) : .................................................................................................................................................................................
Adresse : ........................... .......................... .................................................................... ........................................................................................................................................................................
N° (bis, ter) Type de voie Nom de la voie
Code postal : Commune : ........................................................................................................................................................................................
Pays : .......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Téléphone (recommandé) : __ __ /__ __ /__ __ /__ __ /__ __
Courriel (recommandé) : ..........................................................................................................................................................................................................................................................
3. DURÉE DE L’AUTORISATION
La présente autorisation est valable jusqu’au : inclus.
Elle ne peut excéder un an à compter de la date de sa signature.
Exemple : une autorisation signée le 1
er
septembre ne peut excéder le 31 août de l’année suivante.
4. SIGNATURE DU TITULAIRE DE L’AUTORITÉ PARENTALE
« Je certifie sur l’honneur l’exactitude des présentes déclarations »(1) :
DATE : Signature du titulaire de l’autorité parentale :
(1) Toute fausse déclaration est passible des peines d’emprisonnement et des amendes prévues aux articles 441-6 et 441-7 du Code pénal.
5. COPIE DU DOCUMENT JUSTIFIANT L’IDENTITÉ DU SIGNATAIRE PRÉSENTÉE À L’APPUI DE
L’AUTORISATION (1) :
Type de document (cocher la case) : ❏ Carte nationale d’identité ❏ Passeport ❏ Autre
(Préciser : ..................................................................................................................................................................................................................................................................................................)(2)
Délivré(e) le :
Par (autorité de délivrance) : .............................................................................................................................................................................................................................................
(1) La photocopie du document officiel justifiant de l’identité du signataire doit être lisible et comporter les nom, prénoms, date et lieu de naissance,
photographie et signature du titulaire, ainsi que dates de délivrance et de validité du document, autorité de délivrance.
(2) Personne de nationalité française : carte nationale d’identité ou passeport, en cours de validité ou périmés depuis moins de 5 ans ; Ressortissant de l’Union
européenne ou d’un État partie à l’accord sur l’Espace Économique Européen (Islande, Norvège et Liechtenstein) ou de la Suisse : carte nationale d’identité ou
passeport, délivrés par l’administration compétente de l’État dont le titulaire possède la nationalité, ou document de séjour délivré en France (art. L. 311-1 et
s. du CESEDA), en cours de validité ; Ressortissant d’un pays tiers à l’Union européenne : passeport délivré par l’administration compétente de l’État dont le
titulaire possède la nationalité ou document de séjour délivré en France (art. L. 311-1 et s. du CESEDA) ou titre d’identité et de voyage pour réfugié(e) ou pour
apatride, en cours de validité.

16. CONTRAT D’ENGAGEMENT MUTUEL
ADO :
Je soussigné ……………………………………. déclare avoir lu et
approuvé l'ensemble des règles de fonctionnement de l’échange
européen « SPORTS ET STREET ART IN BULGARIA 2019».
PARENTS :
Je soussigné ……………………..…………………………. déclare avoir
lu et approuvé l'ensemble des règles de fonctionnement de
l’échange européen « SPORTS ET STREET ART IN BULGARIA
2019 »
Madame,Monsieur : ………………………………………………..
Déclare que mon enfant : ……………………………………… est :
- Non-fumeur.
- fumeur. (*)
*(Rayer la mention inutile)
L’équipe d’encadrement et le directeur du séjour se réserve le droit de rapatrier l’un des
participants si il met en péril le bon fonctionnement de l’échange européen.
Une telle décision se fera après avoir informé :
-L’organisateur : Association Cap à Cité (Président : M. Loriferne Arnaud)
-Les parents
-L’organisation partenaire, responsable du participant
Dans ce cas, le rapatriement se fera a la charge des parents.
Signature des parents signature de l’adolescent(e) Signature du directeur
Street Art in
Bulgaria 2019

17. Je soussigné ……………………………………………………………………………………………………………
Responsable légal(e) de ……………………………………………………………………… déclare :
L’avoir inscrit à l’ ECHANGE EUROPEEN EN BULGARIE organisé par l’association Cap à cité
de Binic-Etables /mer.
Avoir pris connaissance du règlement intérieur du centre de loisirs dont dépend le séjour.
Avoir payé la somme de 50 € avant le séjour, ainsi que la cotisation annuelle.
Avoir fourni les documents nécessaires demandés, à savoir :
- la fiche d’inscription et d’autorisation 2019.
- la fiche sanitaire de liaison et health form en anglais
- un certificat médical
- la photocopie du carnet de vaccination
- l’autorisation de sortie du territoire avec photocopie d’identité des parents
L’association Cap à cité, en tant qu’organisatrice de centre de vacances et de loisirs a souscrit une
assurance responsabilité civile.
Comme le prévoit la loi du 07/07/2001, nous informons « les responsables légaux des mineurs de leur
intérêt à souscrire un contrat d’assurance de personne couvrant les dommages corporels auxquels
peuvent les exposer les activités auxquelles ils participent ».
NOM PRENOM
( Parents)
TEL PORTABLE MAIL
Parents :
Enfants :
Fait à le Signature
FICHE INSCRIPTION
A PARTIR
DE 13 ANS
10
places
ATTENTION
L’association se réserve le droit d’annuler, sans frais, en cas de manque de
participants (10places). Les parents seront intégralement remboursés en cas
d’annulation.
Du 29/07 au 7 Aout :
ECHANGE EUROPEEN
BULGARIE 2019 Sports et Street art

20. Voici quelques questions pour commencer à t’investir dans ce projet … tu peux répondre avec des mots
par ci par là, des dessins, des collages …. Ce questionnaire peut, bien sûr, être rempli avec les parents.
-Quelles attentes avez-vous ? Quel est le plus important pour vous pendant cet échange ?
What kind of expectations do you have? What is the most important aspect for you during this exchange?
-Est-ce que vous aviez déjà quelques informations sur la Bulgarie ? Comment imaginez vous la Bulgarie ?
Did you already have some information about Bulgarie ? How do you imagine Bulgarie?
-Pour vous quels adjectifs qualifient le mieux la Bulgarie ?
For you, wich adjectives best describes Bulgaria ?
-Pour vous quels adjectifs qualifient le mieux la France ?
For you, wich adjectives best describes France ?
-Pour vous quels adjectifs qualifient le mieux le Danemark ?
For you, wich adjectives best describes Danemark ?
-Pour vous quels adjectifs qualifient le mieux l’Italie ?
For you, wich adjectives best describes Italia ?
-Comment penses-tu participer à cet echange, quel sera ton investissement ?
How do you think you will participate in this exchange, what will be your investment ?
-As tu des questions, des interrogations, des craintes sur cet échange ?
Do you have questions, questions, fears about this exchange?
Quelques questions avant de partir ……