RÉIRRADIATION
Cancers des VADS
Dr Alexandre Coutte
Oncologie Radiothérapie
CHU Sud Amiens
2èmes rencontres régionales, 15/...
Définitions
V.Grégoire, Sao Paulo, August 2012
Introduction
 20 à 60% des patients  récidive 1
 Pronostic différent entre :
1. récidive et second cancer
2. récidive p...
Examens Complémentaires
• Si la TEP n’a pas encore sa place de manière routinière pour
l’aide au contourage, elle peut êtr...
Lésion opérable
 Etude rétrospective, Sao Paulo, n=246
• rT et/ou N cavité orale ou oropharynx
• chirurgie de rattrapage ...
Lésion opérable
 Etude rétrospective, Amsterdam
• n=331 patients traités par RT-CT
• 87 récidives + 41 poursuites évoluti...
Lésion opérable
 Réirradiation + CT concomitante postop
 GETTEC-GORTEC 99-01, Phase III
• rT ou rN ou rTN ou second canc...
Lésion inopérable
 Pronostic sombre
 Best Supportive Care : median OS = 4-6 mois
 Chimiothérapie palliative : median OS...
Lésion inopérable
Vermorken, ASCO Virtual Meeting 2007: LBA 6091
Vermorken & al, NEJM, 2008
Métas + Récidives
Lésion inopérable
Guigay & al, ASCO 2012
Essai de phase II, TPEx
2 cycles puis REEVALUATION puis 2 cycles (si RC-RP-Stabi...
Réirradiation  Problématique
 Pour qui ?
 Pourquoi ?
 Volume ?
 Dose ?
 Et la moelle ?
 Technique ?
 Chimiothérapi...
Réirradiation  Pour Qui ?
Tanvetyanon & al, JCO, 2009
n = 103 / Réirradiation (47% chir - 70% de CT conco - median dose =...
Réirradiation  Pour Qui ?
Est-ce raisonnable ?
Réirradiation  Pour Qui ?
p = 0.083 p = 0.017
Spencer & al, IJROBP, 2001
Essai RTOG 96-10
Réirradiation  Pourquoi ?
 Médiane de survie = 8-17 mois (essais RTOG = 8.5-12.1)
NB : 10 mois dans le bras CDDP-5FU-Erb...
Réirradiation  Pourquoi ?
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 Très limité +++
 GTV + 1-2 cm  CTV
 CTV + 5 mm  PTV
 Pas de volume prophylactique
 Très g...
Réirradiation  Volume ?
Réirradiation  Volume ?
Le plus restreint possible
« une dromadaire, c’est un cheval dessiné par un comité d’experts » Jean Yann
V.Grégoire (UCL, Brussels) :
Réirradiation  Dose ?
Haraf & al, Ann Oncol, 1996
Réirradiation  Dose ?
Choe & al, Cancer, 2011
Réirradiation  Dose ?
 Principaux essais publiés : médiane = 60 Gy
 Si possible et pour un meilleur contrôle locorégion...
Réirradiation  Et la Moelle ?
45 Gy = ?
Nieder & al, IJROBP, 2006
Réirradiation  Technique ?
Contrôle à 1 an70 Gy
+ 3 CDDP 100mg/m2
TDM initial
Réirradiation  Technique ?
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Par rapport aux techniques conventionnelles :
 Potentiellement moins d’effets indésirabl...
Réirradiation  Technique ?
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%
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Median
Dose
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 Centre Oscar Lambret
Phase I : n=40, Phase II : n=56
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• Critère principal : OS
• ReRT-CT (schéma Vokes) VS CT (métho)
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Etudes en cours
Aucune étude randomisée comparant chimiothérapie vs ReRT-CT
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Head & Neck Radiotherapy
HPV
IMRT
Chemotherapy
Fractionation
TEP MRI
Co-morbidity
Head & Neck Reirradiation
HPV
IMRT
Chemotherapy
Fractionation
TEP MRI
Co-morbidity
Conclusion
 Chirurgie de rattrapage : traitement de référence
 Population sélectionnée : OMS, comorbidités, volume, fact...
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Réirradiation des cancers des VADS

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Les réirradiations en cancérologie des voies aéro-digestives supérieures

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Réirradiation des cancers des VADS

  1. 1. RÉIRRADIATION Cancers des VADS Dr Alexandre Coutte Oncologie Radiothérapie CHU Sud Amiens 2èmes rencontres régionales, 15/12/2012
  2. 2. Définitions V.Grégoire, Sao Paulo, August 2012
  3. 3. Introduction  20 à 60% des patients  récidive 1  Pronostic différent entre : 1. récidive et second cancer 2. récidive précoce vs tardive 3. récidive en plein champ vs marginale ou hors champ d’irradiation 4. facteurs locaux et généraux  Stratégie thérapeutique complexe  Opérabilité ?  contrôle de la maladie à long terme ≈ 10% réirradiation seule 2  contrôle de la maladie à long terme ≈ 20% chirurgie + réirradiation 2 1 Wong & al, JCO, 2006 2 Vermorken & al, Ann Oncol, 2010
  4. 4. Examens Complémentaires • Si la TEP n’a pas encore sa place de manière routinière pour l’aide au contourage, elle peut être une aide précieuse pour le bilan d’extension • Vise à déceler des métastases passées inaperçues avec les examens conventionnels chez ces patients à haut risque • Permettrait d’éviter les « sur-traitements » Lonneux & al, JCO , 2010 Grégoire & al, The J of Nucl Med, 2011
  5. 5. Lésion opérable  Etude rétrospective, Sao Paulo, n=246 • rT et/ou N cavité orale ou oropharynx • chirurgie de rattrapage après chir (n=73) ou RT(n=96) ou chir+RT (n=76) • récidive = 55%, complications = 37% • facteurs pronostiques : Agra & al, Head Neck, 2006 INTERVALLE LIBRE STADE p 0.023 p 0.027
  6. 6. Lésion opérable  Etude rétrospective, Amsterdam • n=331 patients traités par RT-CT • 87 récidives + 41 poursuites évolutives  n=128 (39%) • n=42 chirurgies de rattrapage 76% R0, 67% de complications  suivi médian = 10 mois, 57% de récidives Leemans, 3rd ICHNO, Barcelona, 2011
  7. 7. Lésion opérable  Réirradiation + CT concomitante postop  GETTEC-GORTEC 99-01, Phase III • rT ou rN ou rTN ou second cancer après radiothérapie • 19992005, n=130 • chirurgie rattrapage puis RANDOM  Surveillance (n=65) vs ReRT+CT type VOKES (n=65) Janot & al, JCO, 2008
  8. 8. Lésion inopérable  Pronostic sombre  Best Supportive Care : median OS = 4-6 mois  Chimiothérapie palliative : median OS = 6 mois 1 (et plus maintenant !)  Réirradiation à dose « curative »  faisable mais toxicité et risque de décès nettement accrus 2-6  contrôle durable de la maladie de l’ordre de 10% en cas de réirradiation seule, 20% en cas de chirurgie prélable 2-3 1 Forastiere & al, JCO, 1992 2 Spencer & al, IJROBP, 2001 3 Janot & al, JCO, 2008 4 Langer & al, JCO, 2007 5 Salama & al, IJROBP, 2006 6 De Crevoisier & al, JCO 1998
  9. 9. Lésion inopérable Vermorken, ASCO Virtual Meeting 2007: LBA 6091 Vermorken & al, NEJM, 2008 Métas + Récidives
  10. 10. Lésion inopérable Guigay & al, ASCO 2012 Essai de phase II, TPEx 2 cycles puis REEVALUATION puis 2 cycles (si RC-RP-Stabilisation) puis maintenance ERBITUX Résultats très favorables / rapport séries publiées, nécessité de phase III
  11. 11. Réirradiation  Problématique  Pour qui ?  Pourquoi ?  Volume ?  Dose ?  Et la moelle ?  Technique ?  Chimiothérapie / Thérapie ciblée concomitante ?  A quel prix ?
  12. 12. Réirradiation  Pour Qui ? Tanvetyanon & al, JCO, 2009 n = 103 / Réirradiation (47% chir - 70% de CT conco - median dose = 60 Gy)  population à sélectionner
  13. 13. Réirradiation  Pour Qui ? Est-ce raisonnable ?
  14. 14. Réirradiation  Pour Qui ? p = 0.083 p = 0.017 Spencer & al, IJROBP, 2001 Essai RTOG 96-10
  15. 15. Réirradiation  Pourquoi ?  Médiane de survie = 8-17 mois (essais RTOG = 8.5-12.1) NB : 10 mois dans le bras CDDP-5FU-Erbitux (EXTREME, Vermorken), 14 mois dans l’essai TPEx (J.Guigay, IGR)  Impact positif de la chimiothérapie concomitante probable (en extrapolant les résultats des métanalyses MACH-NC) MAIS pas d’études randomisée comparant ReRT vs ReRT-CT  EI : mucite grade 3-4 = 10-30%, dermite grade 3-4 = 10%, ruptures carotidiennes…
  16. 16. Réirradiation  Pourquoi ? ETUDE n R/SC % CHIR % CT % TECHNIQUE MEDIAN DOSE Gy MEDIAN OS month 2Y OS % TOX tardive > 3 % Sin&Cav &Saliv& Autre % Langer JCO 2007 RTOG 99 77/33 0 100 3D-IMRT Split Hyperf 60 12.1 25.9 37.4 10 Spencer H&N 2008 RTOG 79 76/24 0 100 2D-3D Split Hyperf 60 8.5 16.9 22.4 3 De Crevoisier JCO 1998 IGR 169 81/19 0 84 n27=65 / 2 n106=60/2+5FU-Hu n36=60/1.5bid+cddp 60 10 21 > 40 15 Janot JCO 2008 GORTEC 130 71/29 100 50 2D-3D 60 21.1 rtct 15.8 surv 46 rtct 40 surv 26 0 Choe Cancer 2011 CHICAGO 166 89/11 49 100 3D 66 10.3 24.8 > 20 11.4 Lee IJROBP 2007 MSKCC 105 100 34 71 IMRT = 70% 59.4 15 37 15 43
  17. 17. Réirradiation  Volume ?  Très limité +++  GTV + 1-2 cm  CTV  CTV + 5 mm  PTV  Pas de volume prophylactique  Très grande variation de volumes et surtout de marges dans les études publiées GTV CTV PTV
  18. 18. Réirradiation  Volume ?
  19. 19. Réirradiation  Volume ? Le plus restreint possible
  20. 20. « une dromadaire, c’est un cheval dessiné par un comité d’experts » Jean Yann V.Grégoire (UCL, Brussels) :
  21. 21. Réirradiation  Dose ? Haraf & al, Ann Oncol, 1996
  22. 22. Réirradiation  Dose ? Choe & al, Cancer, 2011
  23. 23. Réirradiation  Dose ?  Principaux essais publiés : médiane = 60 Gy  Si possible et pour un meilleur contrôle locorégional  66-70 Gy ?
  24. 24. Réirradiation  Et la Moelle ? 45 Gy = ? Nieder & al, IJROBP, 2006
  25. 25. Réirradiation  Technique ? Contrôle à 1 an70 Gy + 3 CDDP 100mg/m2 TDM initial
  26. 26. Réirradiation  Technique ? IMRT Par rapport aux techniques conventionnelles :  Potentiellement moins d’effets indésirables  Contrôle locorégional au moins identique  Hautes doses (voisines de 70 Gy) plus aisées Sulman & al, IJROBP, 2009 Duprez & al, Radioth Oncol, 2009
  27. 27. Réirradiation  Technique ? Lee & al, IJROBP, 2007
  28. 28. Etude n CHIR % CT % Median Dose Gy Median OS month 2Y OS % TOX tardive > 3 % Sulman IJROBP, 2009 78 27 49 60 18 61 < 20 Lee IJROBP, 2007 105 34 71 59.4 25 37 11 Popovtzer IJROBP, 2009 66 0 71 64 16.9 40 29 Zwicker Head & Neck, 2011 38 34 50 49 17 53 21 Sher Cancer, 2010 35 49 100 60 23 48 46 Goldstein Head & Neck, 2008 41 39 0 61.1 10.2 19.5 - Chen IJROBP, 2011 21 - 0 66 21 40 - Biagioli IJROBP, 2007 41 41.5 100 60 18 48.7 15 Duprez Radioth Oncol, 2009 84 23 20 69 13.4 35 13 Choe Cancer, 2011 166 49 100 66 10.3 24.8 > 20 De Crevoisier JCO, 1998 169 0 84 60 10 21 > 40 IMRT REF IMRT ≈17 ≈40
  29. 29. Réirradiation  Technique ?  Centre Oscar Lambret Phase I : n=40, Phase II : n=56 Cyberknife (6x6 Gy, 12 jours) + Cetuximab (400 +250x4) Effets indésirables minimes Lartigau, 3rd ICHNO, Barcelona, 2011
  30. 30. Réirradiation  Technique ? Ankara, Turquie n= 46 Cyberknife (30 Gy en 5 fractions le plus souvent) 32% de cavum !!! médiane OS = 11.9 mois 27% de réponses complètes (n=10) 17% de ruptures carotidiennes au cours du suivi !!! Cengiz & al, IJROBP, 2011
  31. 31. Réirradiation  Technique ? Wong & al, Sem in Radiation Oncol, 2012 ≈ idem / IMRT meilleur / IMRT & 3D-RT
  32. 32. Réirradiation  Chimiothérapie / Thérapie ciblée concomitante ?  Aucune étude randomisée comparant ReRT vs ReRT-CT  Aucune étude randomisée comparant 1 protocole de CT concomitante vs un autre  Peu de données avec le Cetuximab  Beaucoup de publications avec le « schéma Vokes » : split course RT + 5FU- Hydroxyurée  Mais aussi :  CDDP-Taxol  CDDP-5FU  Taxotere  CDDP  CDDP-Taxotere  Triplets  …
  33. 33. Réirradiation  Chimiothérapie / Thérapie ciblée concomitante ?  Etude rétrospective  Vokes vs Vokes + 3ème drogue  Meilleur contrôle locoR, OS et PFS avec triplet  MAIS  Toxicité +++, 19 décès toxiques Salama & al, IJROBP, 2006
  34. 34. Réirradiation  A Quel Prix ? • Risque accru de voir apparaître : ostéoradionécrose, fibrose, trismus, troubles de déglutition, ulcérations chroniques, xérostomie… • Rupture carotidienne : – fatale dans la majorité des cas – Revue littérature (McDonald) : 27 séries, 1554 patients, 2.6% sans effet significatif CT ou chirurgie première McDonald & al, IJROBP, 2012
  35. 35. Réirradiation  A Quel Prix ? Série CHICAGO : n = 166, phases I&II de 1986 à 2006 20% de décès imputables au ttt 9% de ruptures carotidiennes 11% d’ostéoradionécroses 68% de gastrostomies (derniers survivants) Choe & al, Cancer, 2011
  36. 36. GORTEC 98-03 • n = 57, arrêt prématuré • Ttt palliatif • Critère principal : OS • ReRT-CT (schéma Vokes) VS CT (métho) • 4 RC bras Re-RT, OS idem, 16 toxicités tardives grade 3-4 (11 ReRT-CT et 5 CT) Tortochaux & al, Radioth Oncol, 2011
  37. 37. Etudes en cours Aucune étude randomisée comparant chimiothérapie vs ReRT-CT
  38. 38. Etudes en cours 1. JANORL2 (n=328, phaseII/III) : compare 2 modalités de ré-irradiation après chirurgie de rattrapage  schéma Vokes split course + 5FU-Hydroxyuree  bifractionnée + Cetuximab pour le moment = 28 inclus, délais CHIR REIRRADIATION = 8 semaines 2. GORTEC 2008-01 (n=62, phase II) : Dr Martin tumeur en place, délai minimal de 1 an entre les 2 épisodes  bifractionnée (5 semaines ½) 66Gy+ Cetuximab 14 inclus à ce jour, 5 evts indésirables graves Au moins 75% du volume de récidive inclus dans la 50 Gy irradiation précédente Contrôle qualité radiothérapie QA GORTEC
  39. 39. Head & Neck Radiotherapy HPV IMRT Chemotherapy Fractionation TEP MRI Co-morbidity
  40. 40. Head & Neck Reirradiation HPV IMRT Chemotherapy Fractionation TEP MRI Co-morbidity
  41. 41. Conclusion  Chirurgie de rattrapage : traitement de référence  Population sélectionnée : OMS, comorbidités, volume, facteur temps…  Volume restreint  Dose > 60 Gy  Chimiothérapie / Thérapie ciblée : oui mais laquelle ?  Technique : IMRT, Cyberknife, fractionnement ?  < Toxicité  Inclure dans les ESSAIS !

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