2. ANATOMIA
• El intestino grueso esta formado por las
siguientes estructuras anatomicas
▫ Valvula Ileocecal
▫ Apendice
▫ Ciego
▫ Colon ascendente
▫ Colon Transverso
▫ Colon descendente
▫ Sigmoides
▫ Ano-recto
3.
4. Anatomia
Ciego
Situado en fosa iliaca derecha
En 60% de paciente se encuentra en pelvis
verdadera
20% de los individuos tienen ciego movible
verdadero
Entre colon inferior y el ciego pueden insertarse
pliegues del mesenterio del ileon terminal que
forman una fosa ileocecal superior y otra
inferior.
6. Colon
• Colon
▫ Unido a la pared posterior del cuerpo y recubierto
por peritoneo en su parte anterior, externa e
interna.
▫ Variaciones:
Surco paracolico
Escotadura paracolica
Colon movible con mesenterio
7. Colon
• Cuando existe un mesocolon,
son extremadamente movibles
el ciego y el colon ascendente
proximal (Ciego móvil)
• Puede dar por resultado un
vólvulo del ciego y el colon
derecho
8. Colon
• La disminución de la
movilidad de colon puede
depender de bandas de tejido
conjuntivo anormales que
pasan a través del colon
ascendente abajo del peritoneo
(membrana o velo de jackson)
• Pueden tener o no
vascularización
9. Colon
Colon transverso
• El colon transverso inicia en el punto en que el colon
gira súbitamente a la izquierda (Angulo hepático)
• Termina en otro doblamiento hacia abajo brusco
(Angulo esplénico), relacionado con la superficie
superoexterna del bazo, la cola del páncreas arriba y
la superficie anterior del riñon izquierdo adentro.
• Tiene un mesenterio fusionado secundariamente
con la pared posterior de la trascavidad de los
epiplones. Apoyado por el ligamento renocolico,
una parte del mesocolon transverso.
10.
11. Colon
Colon descendente
• El colon descendente esta recubierto en la parte
anterior por peritoneo.
• Normalmente carece de mesenterio en las áreas
externa e interna.
• Cuando existe un mesenterio rara vez es largo
para permitir el vólvulo del colon izquierdo.
12. Colon
• A nivel de la cresta iliaca, el colon descendente
se constituye en el colon sigmoide:
▫ Iliaca (fija)
▫ Pelvica (Mesenterio)
13.
14. Recto y ano
• Recto y conducto anal
La unión entre el colon sigmoide y el recto suele
describirse como:
▫ El nivel al cual desaparece el mesenterio sigmoide,
así mismo las saculaciones y apéndices epiploicos,
y se ensanchan las tenias para formar una capa
muscular completa (transición larga)
▫ El nivel al cual se divide la arteria hemorroidal
superior enramas izquierda y derecha
15. Recto y ano
• Anatomia General
▫ Las capas de la pared del intestino grueso son en
escencia similares a las del delgado.
▫ Sus diferencias principales son:
Ausencia de vellosidades mucosas
Muscular externa longitudinal en 3 bandas precias
(tenias) en lugar de un cilindro continuo
Presencia de apéndices epiploicos
16. Recto y ano
• Recto
▫ El recto superior contiene tres pliegues:
Superior izquierdo
Medio derecho
Inferior izquierdo (valvulas de Houston)
▫ Durante la sigmoidoscopia se encuentran 4-7 cms,
8-10cms, 10-12 cms del anillo anal.
17. Recto y ano
• Conducto anal
▫ Rodeado por 2 capas de músculo liso
▫ La más interna formada por una túnica circular
(esfinter interno del conducto anal)
▫ La segunda capa de musculo liso está constituida
por fibras longitudinales que se continúan con las
fibras de las tenias del colon
▫ Las fibras musculares longitudinales impiden la
separación de los elementos esfinterianos entre sí.
18.
19. Recto y ano
• El esfinter externo, constituido por músculo
estriado tiene 3 asas separadas:
▫ Subcutánea
▫ Superficial
▫ Profunda
• Confieren un cierre anal eficiente
• La porción subcutanea rodea las desembocadura
del ano y se inserta en la piel perianal en la parte
anterior.
20. Recto y ano
• La porción superficial rodea el ano y se une al
ligamento anococcígeo, que se fija en la parte
posterior al coccix.
• En la parte Anterior se insertan algunas fibras en
los músculos perineales transversos en el cuerpo
perineal y origina un espacio potencial hacia el
cual pueden abrirse fistulas anteriores.
• La porción profunda rodea al conducto y esta
relacionada estrechamente con el cabestrillo
puborrectal.
22. Recto y ano
• Recubrimiento del conducto anal quirugico
• 3 regiones histologicas
▫ Zona cutánea (linea anocutanea)
Recubierta de piel pigmentada, foliculos
pilosos,glandulas sebaceas.
▫ Zona transicional
Piel modificada con glándulas sebaceas sin pelo
▫ Linea pectinada
Definen los bordes libres de las valvulas anales.
23. Vasculatura de colon y recto
• Arterias
▫ Arteria Mesentérica Superior
Ciego y colon reciben su irrigación de dos ramas de
la arteria mesentérica superior: Arteria ileocólica y
cólica derecha superior.
Estas ramas forman arcadas que pasan a vasos
rectos a la pared del lado interno del colon.
En la superficie de colon se dividen en ramas corta y
larga
Las primeras irrigan lado interno o mesentérico del
colon y las últimas el lado externo o antimesentérico.
24.
25. Vasculatura de colon y recto
• El colon transverso recibe
irrigación dela arteria cólica
media que proviene de la
arteria mesenterica superior.
• La porción izquierda del colon
transverso está irrigada por la
arteria cólica izquierda, una
rama de Art. Mesenterica
inferior.
26. Vasculatura de colon y recto
• Arteria Cólica Media
▫ Irriga a colon transverso y se
bifurca de 3 a 11 cms de la
pared del colon. Puede no
existir en 5 a 8% de
población.
▫ Origen en arteria mesenterica
superior en la mayor parte de
los casos.
▫ Puede originarse de la arteria
pancreatoduodenal inferior.
27. Vasculatura de colon y recto
• Arteria Mesentérica Inferior
▫ Proviene de la Aorta a nivel de L3
▫ Longitud varia de 1.5 a 9 cms
▫ Ramas
Ateria Colica Izquierda (ascendente)
Arterias Sigmoideas (1 a 9 ramas)
Arteria Hemorroidal Superior
28.
29. Vasculatura de colon y recto
• Arteria Marginal (Drummond)
▫ Constituida por una serie de
arcadas.
▫ Forman un vaso único que
sigue paralelo al borde
mesentérico del intestino
grueso, a una distancia de 1 a
8 cms de la pared intestinal.
▫ Puede terminar en la arteria
hemorroidal superior.
30.
31. Vasculatura de colon y recto
• Variaciones en las arterias
A) Patron Típico
B) Arteria marginal
incompleta en X
C) Arterias del colon,
generalmente hay menos
D) Patron de las arterias
sigmoideas (punto crítico
de Sudeck)
33. Vasculatura de colon y recto
• Arterias del recto y conducto anal
▫ Hemorroidal superior
▫ Hemorroidal Media
▫ Hemorroidal Inferior
• El recto y el conducto anal reciben irrigación de
una arteria sola y dos pares de ellas.
34.
35. Vasculatura de colon y recto
• La arteria hemorroidal
superior proviene de la arteria
mesentérica inferior y
desciende a la pared posterior
del recto superior.
• Se divide y envía ramas
derecha e izquierda a las
paredes laterales de la porción
media del recto hasta la línea
pectinea.
36. Vasculatura de colon y recto
• El tronco principal de la
arteria hemorroidal media es
inferior al tallo rectal. Puede
correr peligro al separar el
recto de las vesículas
seminales, la próstata y la
vagina.
• En hombres irriga
principalmente musculatrua
rectal y la prostata.
37. Vasculatura de colon y recto
• Las arterias hemorroidales
inferiores provienen de las
arterias pudendas internas y
siguen en sentido ventral hacía
la línea media.
• Irrigan conducto anal distal,
línea pectinea.
• La Arteria Sacra media se
origina justo arriba de la
bifurcación de la aorta y
desciende atrás del peritoneo,
en la superficie anterior de las
vértebras lumbares inferiores, el
sacro y el cóccix. Envia varias
ramas muy pequeñas a la pared
posterior del recto.
38. Colon
• El colon se origina del intestino
medio y el intestino posterior o
caudal
• Intestino medio:
▫ Ciego, apéndice
▫ Colon Ascendente
▫ 2/3 proximales del colon
transverso
• Intestino posterior:
▫ 1/3 proximal de transverso
▫ Colon descendente
▫ Sigmoides
▫ Recto
▫ Ano
• Irrigación
Arteria mesentérica superior
39. Embriologia
• Colon
▫ Derivado del Intestino Medio
Ciego y apéndice vermiforme
Colon ascendente
Mitad derecha a dos terceras partes del colon
transverso
▫ Irrigación
Arteria mesentérica superior
40. Embriologia
• Las asas del intestino
medio están suspendidas
de la pared abdominal
dorsal gracias a un
mesenterio alargado
41. Embriologia
• Rotación del intestino medio
▫ Se forma el asa del intestino medio
▫ Herniación umbilical fisiológica
Inicio de 6ª semana
Migración normal del intestino medio hacia adentro
del cordón umbilical
▫ Asa de intestino medio
Extremidad craneal
Extremidad caudal
42. Embriologia
• La extremidad craneal crece
con rapidez y forma las asas
intestinales
• La extremidad caudal sufre
muy pocos cambios a
excepción del divertículo
cecal
43. Embriologia
• Dentro del cordón umbilical, el asa de intestino
medio gira 90º alrededor del eje de la arteria
mesentérica superior
▫ Extremidad craneal hacia la derecha
▫ Extremidad caudal hacia la izquierda
• Se forma el intestino delgado (yeyuno e íleo)
44. Embriologia
• Regreso del intestino medio al
abdomen
▫ 10ª semana de gestación
▫ Reducción de la hernia del
intestino medio
▫ Intestino delgado (ext.
Craneal) regresa primero
Posterior a arteria
mesentérica superior
Ocupa porción central del
abdomen
▫ Intestino grueso nueva
rotación de 180º contrario a
manecillas de reloj sumando
270º
45. Embriologia
• Ciego
▫ Regresa finalmente
▫ Ocupa el lado derecho del
abdomen
▫ Caudal al lóbulo derecho
hepático
• Colon ascendente
▫ Se hace reconocible conforme
se alarga la pared abdominal
posterior.
46. Embriologia
• Ciego y apéndice Vermiforme
▫ Diverticul0 cecal aparece en la sexta semana
▫ Protuberancia sobre borde anti mesentérico de
extremidad caudal de intestino medio
▫ El vértice del divertículo cecal no crece tan rápido
como el resto (Apéndice)
48. Embriologia
• Variaciones de posición de Apéndice
▫ A medida que se agranda colon ascendente puede
localizarse:
Rectrocecal (posterior al ciego) 64% población
Retrocólico (posterior a colon)
Pélvico (sobre borde de pelvis)
50. Embriologia
• Malformaciones del intestino medio
▫ La mayor parte surge de Rotación incompleta,
fijación incompleta o ambas
• Onfalocele
▫ 1de casi 6000 nacimientos
▫ Resulta de la incapacidad para regresar a la
cavidad abdominal durante la 10ª semana
▫ 1 sola asa de intestino o la mayor parte
▫ Cubierta de saco es el epitelio de cordón umbilical.
51. Embriología
• Falta de rotación del intestino
medio
▫ Suele denominarse colon
colocado a la izquierda
▫ Asintomático
▫ Puede ocurrir un vólvulo
(torsión) el intestino
▫ Surge cuando el asa de
intestino medio no gira
conforme entra al abdomen
▫ Puede obstruir la arteria
mesentérica superior
resultando en infarto y
gangrena.
52. Embriología
• Rotación Mixta y vólvulo
▫ El ciego se sitúa inferior al
píloro y se fija a la pared
abdominal posterior.
▫ Puede provocar obstrucción
duodenal por vólvulo
intestinal (bandas
peritoneales).
▫ Se origina por rotación
incompleta delos últimos 90º
de rotación.
53. Embriologia
• Rotación invertida
▫ Rotación de asa de intestino
medio a favor de manecillas
de reloj
▫ Duodeno se situara anterior a
la arteria mesentérica
superior.
▫ Colon transverso se situara
posterior a la arteria.
▫ Puede haber obstrucción de
colon transverso por presión
de la arteria.
54. Embriología
• Ciego y Apéndice
subhepáticos
▫ No es muy frecuente
▫ Adherencia de Ciego a
superficie inferior del hígado
durante periodo fetal inicial
▫ Arrastrado en sentido
superior conforme hígado
disminuye de tamaño
▫ Problema diagnóstico en
Apendicitis
55. Embriología
• Ciego Móvil
▫ 10% de población
▫ Puede herniarse en el conducto inguinal derecho
▫ Resultado de la fijación incompleta del colon
ascendente
▫ Puede ocurrir torsión del ciego
56. Embriologia
• Intestino Posterior
▫ Derivados:
1/3 izquierdo hasta la mitad o porción distal del
colon transverso
Colon descendente
Colon sigmoide
Recto
Porción superior del conducto anal
Epitelio de la vejiga y mayor parte de la uretra
57. Embriología
• Intestino posterior
▫ Irrigación
Arteria mesentérica inferior
▫ Cloaca: porción terminal de
intestino posterior
▫ Membrana cloacal
Compuesta por endodermo
de la cloaca
Ectodermo del proctodeo o
fosa anal
▫ Porción terminal de la cloaca
recibe ventralmente al
alantoides
58. Embriología
• Fijación de intestino posterior
▫ Colon descendente se hace
retroperitoneal
▫ El mesenterio del colon
sigmoide se conserva aunque
es más corto que el del
embrión.
59. Embriología
• Cloaca
▫ Se divide en 2 porciones
Ventral
Dorsal
▫ Recto y porción craneal del
conducto anal
▫ Seno urogenital ventralmente
• Proctodeo
▫ Fosa ectodérmica
▫ 1/3 inferior de conducto anal
61. Anomalias congénitas de colon
• Estenosis y atresias
▫ Ocurren en el mismo patrón que intestino delgado
▫ Menos comunes en colon
▫ Frecuencia 4.6 a 11.5%
▫ Atresias diafragmáticas (more tipo 1)
Colon sigmoides colon ascendente
▫ Atresias segmentarias completas (more tipoIII)
Colon transverso
62. Embriologia
• Malformaciones Anorrectales
▫ Agenesia Anal, con fístula o
sin ella
Separación incompleta de la
cloaca por el tabique
urorrectal
1/3 parte de las
malformaciones urorrectales
63. Embriología
• Estenosis Anal
▫ Posición normal pero
conducto anal es angosto
▫ Debido a ligera desviación
dorsal del tabique urorrectal
64. Embriología
• Atresia membranosa o ano
imperforado
▫ Separado del conducto anal
por una capa delgada de
tejido
▫ Debido a defecto de
perforación de membrana
anal al final de 8ª semana
65. Embriología
• Atresia Rectal
▫ El conducto anal y recto están
presentes pero separados
▫ Debido a recanalización
anormal del colon o
suministro sanguíneo
defectuoso
66. Embriologia
• Enfermedad de Hirschsprung
▫ Colon agangliónico
▫ Resultado de células ganglionares en el colon
distal
▫ Error en la migración de células ganglionares
hacia el colon a partir de la cresta neural
▫ Ausencia de células ganglionares parasimpáticas
en los plexos de Auerbach y Meissner
69. Histología
• Epitelio del ciego, colon y recto superior
▫ Células cilindricas
▫ Células mucosas (caliciformes)
▫ Celulas de micropliegues ocasionales
70. Histología
• Celulas cílindricas
▫ Glandulas intestinales
▫ Son las más numerosas
▫ Intercambio de iones
▫ Reabsorción de agua
▫ Anticuerpos IgA
71. Histologia
• Células mucosas
(Caliciformes)
▫ Estructura similar a intestino
delgado
• Células de micropliegues
▫ Presentan microvellosidades
largas
▫ Situadas sobre foliculos
linfoides
• Células precursoras
▫ En la base de las glandulas
intestinales
▫ Mitosis periódicas para
producir flujo de células
72. Histología
• Células enteroendocrinas
▫ Sobre las bases de las glándulas
▫ Secretan en la lamina propia
• Células en Cepillo
▫ Infrecuente célula epitelial cilíndrica
▫ Penacho apical de largas microvellosidades rectas
73. Histología
• Glándulas Criptas del Colon
▫ Tubulos epiteliales estrechos
▫ Proporcionan aspecto criboso
a mucosa
▫ Tapizadas por células
epiteliales cilíndricas
74. Histología
• Lamina propia
▫ Formada por tejido
conjuntivo que proporciona
soporte al epitelio
▫ Foliculos linfoides solitarios
Más abundante en ciego,
apéndice y recto.
75. Histología
• Muscularis Mucosae
▫ Contiene capas
Longitudinal
Circular
• Submucosa
▫ Similar a la de intestino
delgado
• Muscular externa
▫ Capa longitudinal externa
▫ Circular interna de músculo
liso
77. Histologia
• Tenias Colicas
▫ Bandas longitudinales
▫ 3 tenias
Tenia libre
Anterior en el cielo, colon
ascendente, descendente
y sigmoide
Tenia Mesocolica
Posteromedial en el ciego,
colon ascendente,
descendente y sigmoides
Tenia epiploica
Posterolateral en el ciego
86. Recto
• Fascias y espacios rectales
▫ Fascia pelvica pararrectal
Tej. Conjuntivo laxo
▫ Fascia de Waldeyer
Desde superficie anterior del
sacro inferior
▫ Fascia rectovesical
Entre el recto y las vesiculas
seminales
87.
88.
89.
90. • Asas del esfinter anal
▫ Profunda
▫ Superficial
▫ Subcutanea
91. Drenaje venoso
• Siguen el mismo trayecto arterial
▫ Vena mesentérica superior:
Ciego
Colon ascendente
Colon transverso
▫ Las venas de la flexura hepática
97. Drenaje linfatico
• Recto y conducto anal
▫ Arriba de la linea pectinea el
drenaje es por los ganglios
mesentéricos inferiores
▫ Debajo de la línea pectinea el
drenaje es por los ganglios
inguinales
98. Fisiologia
• El colon es el mayor sitio de absorción de agua e
intercambio electrolítico
• 90% de agua de líquido ileal es absorbido al día
(aproximadamente 1000 a 2000 mL/d) hasta
5000 ml como máximo
99. Fisiologia
• El sadio es absorbido activamente por la bomba
Na-K ATPasa.
• Absorción de hasta 400 meq/día
• El agua se absorbe pasivamente en un gradiente
osmótico junto al sodio transportado
100. Fisiologia
• K
▫ Secretado en la luz colónica
▫ Absorbido por difusión pasiva
• Cl
▫ Es absorbido activamente por un intercambio
Cloro-Bicarbonato
102. Fisiología
• Función absortiva
▫ Fundamentalmente colon ascendente
▫ Absorción de agua
▫ Deshidratación de las heces
▫ Electrolitos
▫ Vitaminas
▫ Ácidos grasos
▫ Compuestos nitrogenado
103. Fisiología
• Función secretora:
▫ Células Caliciformes
Producción de secreción
mucosa viscosa y alcalina
Protege la mucosa y
neutraliza ácidos
irritantes producidos por
fermentación bacteriana
104. Fisiologia
• Degradación bacteriana de proteínas y urea
produce Amoniaco
• Amoniaco es obsorbido y transportado al higado
• Absorción es dependiente del pH
▫ Disminución de absorción debido a bacterias
colonicas disminuidas o aumento en el pH
intraluminal (administración de lactulosa)
105. Fisiologia
• Ácidos grasos de cadena corta
▫ Acetato, butirato y propionato
▫ Producidos por fermentación bacteriana de la
dieta
▫ Fuente de energía para la mucosa colónica
▫ La ausencia de fuente dietética puede ocasionar
atrofia de mucosa (ej. Ileostomia, colostomia)
106. Fisiología
• Microflora de colon
▫ Bacterias representan 30% de peso fecal seco
▫ Anaerobios predominantemente:
Bacteroides
Escherichia coli
▫ Metabolismo de
Carbohidratos
Proteínas
107. Fisiología
• Microflora de colon
▫ Participa en el metabolismo
de
Bilirrubina
Ácidos biliares
Estrógenos
Colesterol
▫ Bacterias también necesarias
para producción de Vitamina
K
▫ Supresión de Clostridium
Difficile
108. Fisiología
• Gas intestinal
▫ Proviene de aire deglutido, difusión de sangre,
producción intraluminal
• Componentes
▫ Nitrógeno
▫ Oxígeno
▫ CO2
▫ Hídrogeno
▫ Metano
• 100 a 200 ml gas/día
• Flatos 400 a 1200 mL según alimentación
109. Fisiología
• Motilidad
▫ No es cíclica
▫ Contracciones intermitentes
• Amplitud baja
▫ Corta duración
▫ Ocurren en brotes
▫ Tiempo para absorción de agua y electrolitos
• Amplitud alta
▫ Movimientos en masa
▫ Activación colinergica
110. Fisiología
• Defecación
▫ Mecanismo coordinado
• Elevación de presiones
intraabdominales y rectales
• Relajación del piso pélvico
• Relajación refleja de esfínter
anal interno
• Reflejo de muestreo
(diferenciar heces solidas,
líquidas, gas)
▫ Respuesta de acomodación
111. La Enfermedad de Crohn (EC) y la Colitis
Ulcerativa Crónica Idiopática (CUCI)
comprenden una serie de enfermedades
inflamatorias idiopáticas y heterogéneas
resultado de una desregulación del sistema
inmune entérico.
ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL
113. Colitis Indeterminada
En casos en donde los hallazgos macroscópicos e
histológicos no cumplen los criterios para EC o
CUCI, se aplica el termino “colitis indeterminada”.
• Colitis Indeterminada, a favor de CUCI:
Lesión de la mucosa que semeja CUCI, pero sin fístulas,
inflamación mucosa transmural, lesiones skip o participación
del íleon.
• Colitis Indeterminada, a favor de EC:
Lesión regional similar a EC, pero sin granulomas o
agregado linfoide transmural en áreas sin úlceras profundas.
116. CUCI: epidemiología 1
• Distribución mundial.
• Prevalencia de 50 a 80:100,000; en áreas
de alta incidencia.
• Incidencia estable.
• En México, probablemente 10 veces menos.
• Posible dificultad diagnóstica en países con
colitis infecciosas frecuentes.
117. CUCI: epidemiología 2
• Adultos jóvenes (20 - 40a).
• Posible segundo pico en ancianos.
• Posible mayor frecuencia en mujeres.
• Predominancia en población judía.
• Incidencia familiar reconocida
119. CUCI: patología, cambios
macroscópicos.
● 20% universal
● 40 a 50% limitado a
rectosigmoides
● Uniforme y proximal desde
recto
● Hiperemia, edema, aspecto
granular
● Ulceras
● Pseudopólipos
● Acortamiento o
estrechamiento del colon
120. CUCI: patología, cambios microscópicos
• Inflamación confinada a
la mucosa.
• Criptitis y microabscesos
de las criptas.
• Cambios sugerentes de
cronicidad (80%)
• Alteración de la
arquitectura de las
criptas, atrofia, aumento
del espacio intercripta,
agregados linfoides
basales, infiltrado
inflamatorio crónico.
121. CUCI: sintomatología
• Hemorragia de tubo digestivo bajo
• Diarrea.
▫ Expulsión de moco o pus.
• Dolor abdominal.
• Hiporexia, náusea, vómito, perdida de
peso, fiebre, disnea, fatiga, edema
periférico.
122. CUCI: evaluación de la gravedad.
CLINICA (Truelove/Witts).
▫ Leve: menos de 4 evacuaciones al día, con o sin
sangre, sin síntomas sistémicos y VSG normal.
▫ Moderada: > 4 evacuaciones al día, síntomas
sistémicos leves.
▫ Grave: > 6 evacuaciones al día, con sangre,
evidencia de afección sistémica por fiebre,
taquicardia, anemia o VSG > 30.
123. CUCI: evaluación de la gravedad.
Apariencia
endoscópica:
0 mucosa normal
1 pérdida del patrón vascular
2 mucosa granular no friable
3 friabilidad
4 hemorragia espontánea,
úlceras.
124. CUCI: evaluación de la gravedad.
Histología.
1. Sin inflamación significativa: ausencia de
inflamación aguda, microabscesos o
destrucción epitelial.
2. Inflamación leve a moderada: edema,
aumento del infiltrado inflamatorio, con
epitelio intacto.
3. Inflamación intensa (acentuada):
microabscesos, úlceras y exudado purulento.
125. CUCI: diagnóstico
• Combinación de los datos arrojados por la
historia clínica, la endoscopía y las biopsias.
• Laboratorio: anemia, hipoalbuminemia,
trombocitosis, leucocitosis, elevación de
reactantes de fase aguda.
• Radiología: PSA, colon por enema.
130. CUCI: tratamiento médico.
Objetivos:
● Inducción de la remisión
● Mantenimiento de la remisión.
● Prevención de las complicaciones.
● Optimización del momento de la cirugía.
Dictado por la gravedad del episodio.
131. CUCI: tratamiento médico
• Aminosalicilatos
• 5 ASA + acarreador inactivo
• Sulfasalazina: sulfapiridina
▫ 90% llega a colon
▫ 35 a 80% de inducción de remisión con 4-6g/d
▫ Doble con respecto al placebo
▫ Efectos colaterales que obligan a la suspensión
en 15%
133. CUCI: tratamiento médico
• CORTICOESTEROIDES :
• Utiles en enfermedad activa
• PDN: 40 a 60 mg/día, en actividad moderada a grave
• No hay estudios que comparen vía oral vs IV
(hidrocortisona 100 mg c/6 a 8 hs)
• Utiles en forma tópica para colitis distal
• No han demostrado utilidad para mantenimiento
de la remisión
134. CUCI: tratamiento médico
• Budesonida
• Mayor actividad antinflamatoria tópica
• Mayor afinidad para el receptor glucocorticoide
• Metabolismo de primer paso de 90%
• No hay estudios que demuestren mayor beneficio
con budesonida oral en CUCI activo
135. CUCI: tratamiento
• Indicaciones quirúrgicas:
▫ Ataques graves que no responden a
tratamiento médico, cinco a siete días después
del inicio de esteroides
▫ Complicaciones de un ataque grave
(perforación, dilatación aguda)
▫ Enfermedad crónica continua que condicione
deterioro de la calidad de vida
▫ Displasia o carcinoma
136. CUCI: tratamiento
Riesgo de cáncer:
• Varía con la duración y la magnitud de la afección
colónica
▫ Estudio de Copenhague: 3.1% a los 25 años (=)
▫ Colectomía en esa cohorte: 32.4% a los 25 años
• Estudio de Estocolmo: 7.2% a los 20a y 16.5% a 30a
• Mayor riesgo en enfermedad adquirida en la infancia
• Posible disminución del riesgo en mantenimiento
c/5ASA
138. CUCI: cáncer de colon.
• Riesgo aumentado con respecto a la población
general
• Colitis universal
• > 10 años de evolución
• Seguimiento endoscópico con biopsias c/10 cm,
anual.
139. Enfermedad de Crohn
Epidemiología
• Mayor incidencia en países industrializados:
▫ Incidencia: 1-6/100 000
▫ Prevalencia: 10-100/100 000
• Poco frecuente en Latinoamérica:
▫ Posible tendencia a aumentar
Mejor conocimiento de la enfermedad
Mejores estudios diagnósticos
Mayor índice de reporte
140. Enfermedad de Crohn
Epidemiología
• Edad de inicio: 15 a 25 años (55-65 a, segundo pico)
• Ocurre en niños (muy raro antes de los 10 a)
• Posible frecuencia mayor en mujeres (30%)
• Mayor frecuencia en población judía
• Relación negativa con el tabaquismo
• Sin relación con historia de apendicectomía
• Mala higiene durante la infancia: factor protector
141. Enfermedad de Crohn
Historia natural
• Entidad clínica compleja
▫ Retraso en el diagnóstico por meses o años
• Diversidad de localizaciones anatómicas
▫ Presentación
▫ Curso clínico
▫ Diferentes opciones de tratamiento
142. Enfermedad de Crohn
Reactantes de fase aguda. Reflejan inflamación tisular;
son inespecíficos en cuanto al proceso y localización,
pero de gran ayuda para valorar la severidad de la
enfermedad:
- Velocidad de sedimentación globular aumentada
- Orosomucoide elevado
- Trombocitosis
- Aumento de la ferritina plasmática
- Descenso de la hemoglobina plasmática y hematocrito
- Disminución de la albúmina sérica
- Aumento de la proteína C reactiva.
143. Enfermedad de Crohn
Tratamiento*
• Mayor dificultad para establecer guías generales
• Mayor frecuencia de complicaciones
• Recuperación mas lenta de los ataques
• Mayor dificultad para la evaluación de la actividad
• Ausencia frecuente de objetivos terapéuticos definidos
* en comparación con CUCI
144. Enfermedad de Crohn
• Mesalamina:
• Mantenimiento de la remisión postoperatoria:
• Metanálisis 5 estudios, 729 pacientes
• Reducción del riesgo absoluto: 10%
• NTTP: 10
• Beneficio mínimo
145. Enfermedad de Crohn
• Metronidazol
• Inducción de la remisión
• vs placebo: 1 estudio (10 y 20 mg/kg), 99 pacientes
▫ Sin diferencia en las tasas de remisión
▫ Beneficio en el subgrupo de pacientes con
colitis
• Mantenimiento de la remisión posoperatoria
• 20 mg/kg por 3 meses
• Retraso de 1 año en la recurrencia
• Toxicidad significativa en los 3 estudios
146. Enfermedad de Crohn
• Prednisona:
• Inducción de la remisión: NCCDS
• PDN 0.5 a 0.75 mg/kg (35 a 70 mg) vs placebo
• 17 semanas, remisión: 60% vs 30%, p < 0.001
• Mantenimiento de la remisión médica:
• PDN 0.25 mg/kg vs placebo: NS
• Dependencia de esteroides: 32%
147. Enfermedad de Crohn
• Metotrexate:
• 25 mg/semana, IM o SC:
▫ Inducción de la remisión en pacientes refractarios a esteroides o
dependientes de esteroides (N Engl J Med, 1995)
• 15 mg/semana, IM o SC:
▫ Mantenimiento de la remisión en pacientes dependientes de
esteroides que previamente respondieron a metotrexate (N Engl J
Med 2000)
148. Enfermedad de Crohn
• Infliximab:
• Inducción de la remisión: eficaz en 5mg/kg
• Mantenimiento de la remisión:
▫ 5 y 10 mg/kg cada 8 semanas
• Cierre de fístulas:
▫ 5 mg/kg a las 0, 2 y 6 semanas
• Mantenimiento del cierre de fístulas: 5 mg/kg
149. Enfermedad de Crohn
• Mantenimiento de la remisión posoperatoria:
• Sulfasalazina: no eficaz
• Mesalamina: eficacia mínima y no consistente
• Prednisona en dosis bajas: no eficaz
• Budesonida: no eficaz
• Metotrexate: no evaluado
• Infliximab: no evaluado
150. Enfermedad de Crohn
• Cierre de fístulas:
▫ Infliximab: mejor opción basada en evidencia
▫ Tacrolimus: 1 estudio controlado contra placebo
▫ Antibióticos, azatioprina, 6 mercaptopurina,
ciclosporina: sin evidencia de eficacia en estudios
controlados
• Mantenimiento del cierre de fístulas:
▫ Infliximab
154. Enfermedad Diverticular
• Término clínico para describir
la presencia de divertículos
sintomáticos
▫ Diverticulosis: presencia de
divertículos sin inflamación
▫ Diverticulitis: Inflamación e
infección
155. Enfermedad diverticular
• Casi todos los divertículos de colon son “falsos”
▫ Mucosa
▫ Muscular de la mucosa
• Ocurren entre las tenias
• Puntos de penetración de vasos sanguíneos
• Divertículos verdaderos
▫ Todas las capas de la pared intestinal (congénitos)
156. Enfermedad diverticular
• Historia
▫ Descrita inicialmente por Littre en 1700
▫ Cruveilhier primera descripción clara y detallada
de diverticulitis y enf. Diverticular complicada
▫ 1899 Graser introdujo el término
“peridiverticulitis”
▫ 1904 Beer identificó el mecanismo de la
diverticulitis
Propuso que la materia fecal impactada en el cuello
diverticular causaba inflamación y absceso
157. Enfermedad diverticular
• Etiología
▫ Poblaciones occidentales
▫ Aumento sostenible de la tensión dentro del
intestino:
Dieta baja en fibra
▫ Hiperelastosis
▫ Estructura alterada de colágeno
▫ Alteraciones generalizadas de motilidad
▫ Asiáticos enfermedad diverticular lado derecho (se
desconoce causa)
158. Enfermedad diverticular
• Morfología
▫ Hernias de muscularis
mucosae
Entre cintillas longitudinales
A lo largo de las arterias
▫ Acortamiento de cintilla
longitudinales
▫ Hiperelastosis
▫ Pliegues de musculo circular
engrosado se proyecta a la luz
▫ Mesocolon acortado por
inflamación crónica
161. Enfermedad diverticular
• Factores de riesgo de complicaciones son :
▫ Ataques recurrentes de inflamación local
▫ Masa dolorosa persistente en la fosa ilíaca
izquierda
▫ Disuria asociada con diverticulosis de sigmoides
▫ Diarrea, estreñimiento, distensión o dolor
asociados, rápida progresión de la clínica,
▫ Edad inferior a 50 años
▫ Inmunodeficiencias
163. Enfermedad diverticular
• Complicaciones
▫ Fístula
Resultado de enfermedad inflamatoria
Pueden drenar hacia el interior o exterior
Colocutáneas
Colovesical
Coloentérica
Colovaginal
164. Enfermedad diverticular
• Complicaciones
▫ Sangrado
Hemorragia grave es rara (menor 5%)
Sangre fresca (rojo brillante)
Origen lado derecho (excepto asiaticos
Realizar colonoscopia
165. Enfermedad diverticular
• Complicaciones
▫ Obstrucción
Estenosis luminal o compresión extrínseca por
absceso
Dolor, estreñimiento progresivo, heces en forma de
cinta
166. Diverticulitis
▫ El término diverticulitis indica
inflamación de un diverticulo o
diverticulos acompañado frecuentemente
de perforación microscopica o
macroscopica.
167. Diverticulitis
• Potogenia incierta
• Estasis y obstrucción
• Sobrecrecimiento bacteriano
• Isquemia local
• Microorganismos
▫ Bacteroides
▫ Peptostreptococcus
▫ Clostridium
▫ Fusobacterium
▫ Escherichia Coli
• Diverticulitis complicada
▫ Absceso o Flemón
▫ Formación de fístula
▫ Enfermedad restrictiva
▫ Peritonitis
169. Diverticulitis
• Diagnóstico y evaluación
▫ Obstipación
▫ Dolor abdominal en cuadrante inferior izquierdo
▫ Sensación de plenitud perirrectal
▫ Test Guayaco positivo
▫ Fiebre
▫ Leucocitosis
170. Diverticulitis
• Diagnóstico Diferencial
▫ Apendicitis Aguda (colon
redundante)
▫ Enfermedad inflamatoria
intestinal
▫ Enfermedad pélvica
inflamatoria
▫ Cistitis
▫ Cáncer Colónico Avanzado
▫ Colitis infecciosa
• Peritonitis es una indicación
de exploración quirúrgica de
emergencia
171. Diverticulitis
• Estadificación (Hinchey)
▫ Grado I: absceso pericólico o mesentérico.
▫ Grado II: absceso pélvico tabicado.
▫ Grado IIa: absceso accesible mediante drenaje
percutáneo (modificada de Hinchey).
▫ Grado IIb: absceso complejo asociado o no a
fístula(modificada de Hinchey).
▫ Grado III: peritonitis purulenta.
▫ Grado IV: peritonitis fecaloide.
173. Diverticulitis
▫ Grado II: absceso pélvico
tabicado.
▫ Grado IIa: absceso accesible
mediante drenaje percutáneo
(modificada de Hinchey).
▫ Grado IIb: absceso
complejo asociado o no a
fístula(modificada de
Hinchey).
176. Diverticulitis
• Tomografia computada
▫ Alta sensibilidad 93 a 97%
▫ Especificidad cercana 100%
▫ Ayuda a delinear extensión
del proceso inflamatorio
• Presencia
▫ Divertículo
▫ Inflamación de grasa peri
cólica
▫ Engrosamiento de pared
intestinal mayor a 4 mm
▫ Absceso peridiverticular
177. Diverticulitis
• Colonoscopia y sigmoidoscopia
▫ Se evitan típicamente debido al riesgo de
perforación cuando se sospecha diverticulitis.
▫ Se recomienda realizar aproximadamente 6
semanas de resuelto el cuadro agudo.
179. Tratamiento
• Abscesos pequeños pericolicos (4 cms o
menores) sin peritonitis
▫ Tratamiento conservador con ayuno y antibioticos
de amplio espectro
• Abscesos peridiverticulares mayores de 4 cms
▫ Drenaje percutaneo guiado por TAC
180. Tratamiento
• Menos de 10% requerirán intervención
quirúrgica
• Indicaciones para Cirugía:
▫ Peritonitis generalizada
▫ Sepsis incontrolable
▫ Perforación visceral
▫ Presencia de absceso grande inaccesible
▫ Deterioro durante 3 días de manejo médico
▫ Hinchey 3 y 4
182. Tratamiento
• Resección electiva a quienes han sufrido dos
ataques de diverticulitis aguda en un periodo
breve
• Absceso o divertículo perforado hacia cavidad
abdominal
• La cantidad de tejido resecado depende de la
extensión de la enfermedad diverticular
• La extensión depende de si se realiza
anastomosis primaria o procedimiento de
hartman
183. Tratamiento quirurgico CUCI
• Proctocolectomia e ileostomia
▫ Elimina todo el tejido enfermo
▫ Se efectúa después de otras cirugías que han
fracasado
▫ Morbilidad 20% en la electiva
▫ 30% para la urgente
▫ 40% para la urgente extrema
185. Tratamiento quirurgico CUCI
• Colectomia subtotoal y anastomosis ileorrectal
▫ Elimina la necesidad de un estoma abdominal
▫ Riesgo de impotencia y disfunción de vejiga es
muy bajo
▫ 20% requerira proctectomia subsiguiente por
proctitis incontrolable
▫ Puede relacionarse a obstrucción de intestino
delgado hasta 20%
187. Tratamiento quirurgico CUCI
▫ Proctocolectomia total con anastomosis de bolsa
ileal anal
Proporciona al paciente continencia y función
aceptable
Preservación de esfinter anal
Elimina mucosa rectal hasta la línea dentada del ano
Preserva el manguito muscular rectal y el aparato del
esfínter anal
190. Tratamiento quirurgico CUCI
• A ) bolsa en J
• B ) bolsa en S
• C ) Bolsa
isoperistaltica
laterolateral
• D ) Bolsa en W
191. Tratamiento quirurgico CUCI
• Construcción de bolsa en
J
▫ A) electrocauterio para
enterotomía
▫ B) se engrapa extremos
intestinales
▫ C) se repite al introducir
egrapadora en forma de
“telescopio”
▫ D)la enterotomía apical
se sutura en bolsa de
tabaco simple
194. Tratamiento quirurgico Crohn
• Resección intestinal
▫ Procedimiento quirúrgico que se realiza con
mayor frecuencias
▫ Resecciones limitadas que generalmente toleran
bien y no imponen riesgo de síndrome deintestino
corto
▫ La resección solo necesita abarcar la enfermedad
manifiesta a simple vista
195. Tratamiento quirurgico Crohn
• División de mesenterio
engrosado
• Identificación y aislamiento de
vasos mesentéricos
individuales
• Aplicar pinzas de
superposición
• Ligadura con suturas
196. Tratamiento quirurgico Crohn
• Formación de estoma
▫ Se requieren estomas permanentes para el
tratamiento quirúrgico de proctitis de Crohn
▫ Proteger anastomosis distal
▫ Preferible ileostomia sobre el músculo recto
mayor de abdomen derecho o izquierdo lejos de
pliegues
197. Tratamiento quirurgico Crohn
Heineche-Mikulicz• Plastia de estrechez
▫ Evitar síndrome de
intestino corto
▫ Preservación de áreas
normales de estreches
▫ Se realiza incisión
longitudinal en borde
antimesentérico 1 a 2 cms
de área de estrechez
▫ Se efectúa enterotomía
198. Tratamiento quirurgico Crohn
• Plastia de estrechez de Finney
▫ Estrecheces de mas de 15 cms
de longitud
▫ El segmento estrechado se
pliega sobre si mismo en
forma de U
200. Tratamiento quirurgico Crohn
• Enfermedad Cecal
▫ Casi siempre asociada a enfermedad íleon
terminal
▫ Resección quirúrgica de márgenes de enfermedad
macroscópica
▫ Anastomosis entre íleon neoterminal y parte
proximal de colon ascendente
201. Tratamiento quirurgico Crohn
• Colitis lado derecho
▫ Tratamiento comprende hemicolectomía derecha
hasta límites macroscópicos de la enfermedad
▫ Anastomosis entre ileón y colon transverso
▫ Proteger a duodeno con epiplon por riesgo de
fistulización
202. Tratamiento quirurgico Crohn
• Colitis extensa sin afección de recto
▫ 20% de enfermos de Crohn
▫ Colectomía abdominal total con anastomosis
ileorrectal cuando la continencia fecal es adecuada
y no hay complicaciones sépticas perineales
extensas.
• Proctocolitis
▫ Proctocolectomia total con ileostomía permanente
▫ Puede efectuarse en 2 pasos.