1. Salud Colectiva
Universidad Nacional de Lanús
revistasaludcolectiva@yahoo.com.ar
ISSN (Versión impresa): 1669-2381
ARGENTINA
2007
Mario Testa
DECIDIR EN SALUD:¿QUIÉN?, ¿CÓMO? Y ¿POR QUÉ?
Salud Colectiva, septiembre-diciembre, año/vol. 3, número 003
Universidad Nacional de Lanús
Buenos Aires, Argentina
pp. 247-257
Red de Revistas Científicas de América Latina y el Caribe, España y Portugal
Universidad Autónoma del Estado de México
http://redalyc.uaemex.mx

2. ARTÍCULO / ARTICLE 247
SALUD COLECTIVA, Buenos Aires, 3(3): 247-257, Septiembre - Diciembre, 2007
Decidir en Salud:
¿Quién?, ¿Cómo? y ¿Por qué?
Health decisions:
Who? How? Why?
Mario Testa1
1Médico, Universidad de RESUMEN Se analiza la decisión en salud como un proceso de crítica, diferenciando la
Buenos Aires. Doctor
Honoris Causa Universidad
actitud de la aptitud crítica, cuya combinación resulta en posiciones de comportamien-
Federal de Bahía, Brasil. tos políticos diferentes. Se proponen motivaciones subjetivas y sociales para la actitud crí-
Profesor Titular de la
Maestría en Epidemiología, tica. A la pregunta retórica de "¿quién decide?" se responde que es el Estado, del que se
Gestión y Políticas de Salud. hace una presentación breve, señalando la importancia de la introducción de temas de
Universidad Nacional de
Lanús, Argentina. debate en su agenda por parte de actores sociales. Se mencionan hechos históricamente
mtesta@mail.retina.ar recientes en nuestro país que significan una posible reformulación del Estado. Se men-
cionan las contradicciones y conflictos individuales y sociales como uno de los insumos
de la constitución de los actores sociales y de la manera como se decide, junto con diver-
sos niveles sociales donde ello ocurre. Se responde a la pregunta "¿por qué?" señalando
que el problema tratado se inserta estructuralmente en la vida social misma.
PALABRAS CLAVE Toma de Decisiones; Estado; Controles Formales de la Sociedad;
Controles Informales de la Sociedad; Formulación de Políticas.
ABSTRACT Health decisions are analyzed as a process of criticism, making a difference
between critical attitude and aptitude, whose combination results in distinct political
behaviors. Subjective and social motivations for the critical attitude are proposed. The
answer to the rhetorical question "Who decides?" is the State, and a brief description is
made pointing out the importance of the introduction of discussion subjects in its agenda
by social actors. Recent historical events in our country are mentioned, entailing a
possible State reform. Individual and social contradictions and conflicts are identified as
one of the inputs to the formation of social actors and to decision-making, together with
the diverse social levels where this takes place. The answer to the question "Why?" is
because this problem is structurally embedded in social life itself.
KEY WORDS Decision Making; State; Social Control, Formal; Social Control, Informal;
Policy Making.

3. 248 MARIO TESTA
SALUD COLECTIVA, Buenos Aires, 3(3): 247-257, Septiembre - Diciembre, 2007
PARA COMENZAR nifica no confiar que la forma en que los hechos
se presentan es la única posible (a). Todos recor-
damos la época de uno de los peores gobiernos
Hablamos de decisiones que tengan nacionales en nuestro país, que corresponde a los
una posibilidad efectiva de cumplimiento, con períodos del ex presidente Carlos Saúl Menem, en
relación a cuestiones que no constituyan una ruti- que el mensaje no explícito permanente era: "es
na aceptada por la práctica consuetudinaria, esto o el caos", con lo que se intentaba eliminar
como por ejemplo la orden que el Principito cualquier posibilidad de crítica ante las atroces
daba al sol de salir todos los días al amanecer. y/o perversas decisiones políticas.
Digamos que no hay que decidir todas ¿De dónde proviene la actitud crítica?
las mañanas de la semana laboral poner en fun- Me parece difícil dar una respuesta totalmente
cionamiento el laboratorio hospitalario, o los convincente a esta pregunta, pero es indudable
consultorios externos. La decisión sería no poner- que tendremos que bucear en el pasado indivi-
los en funcionamiento. La decisión rutinaria dual de las personas para comenzar a formular
forma parte de la gestión tradicional y no es de un conato de respuesta.
los que nos ocuparemos hoy. Entre las motivaciones de orden psicoló-
Para que quede claro pondremos el gico ocupa un lugar interesante la expresada por
ejemplo de las leyes, que presentan un homomor- los fenomenólogos (3), cuando hablan del "motivo
fismo interesante con lo que venimos diciendo. porque", una razón histórica personal e intransfe-
En realidad, es algo más que un homomorfismo, rible que nos lleva a los individuos a asumir esa
ya que una ley es una decisión que toma el legis- actitud de inconformidad con la realidad (b).
lador para que algo se haga de cierta manera. Ese "motivo porque" es parte del proce-
Afirmo la existencia de dos grandes so de socialización que transcurre principalmen-
tipos de leyes: te en el ámbito familiar. Ahí es donde aprende-
mos cómo conducirnos en la vida cotidiana,
a) las que sancionan como válido un comporta- desde hacer nuestras necesidades fisiológicas en
miento existente ("una pareja –preferiblemente los recipientes adecuados hasta utilizar el tene-
de distinto sexo, digo yo– que convive durante dor para comer y no para pinchar a la mamá (o
un cierto tiempo, es un matrimonio", con todas mejor: no solo para pinchar a la mamá). Pero
las obligaciones y derechos que ello conlleva) junto con ese aspecto pragmático de la socializa-
para las que no es necesario tomar ninguna ción, también aprendemos a ser democráticos,
medida puesto que se cumplen de hecho, y igualitarios, solidarios, o autoritarios, elitistas y
b) las que modifican un comportamiento existen- despreciativos, a través de los ejemplos que
te ("para formar parte de la administración vemos cotidianamente, o de las escuchas de con-
pública no hay que cometer actos de corrup- versaciones que los adultos piensan que pasan
ción") para las que habrá que pensar cómo desapercibidas para las niñas y los niños.
lograr modificar esa práctica tan consolidada, Pienso que no es la única motivación,
también de hecho. que debe haber otras determinaciones operantes
para generar esa actitud, en particular algunos
Entonces estamos hablando de las deci- procesos colectivos que conforman un ambiente
siones que modifican un comportamiento exis- donde los diferentes "motivos porque" alcanzan
tente que, por supuesto, va a depender, entre su plenitud de determinación.
otras cosas que intentaremos aclarar, del tipo de La actitud crítica no alcanza (querer un
comportamiento enfrentado: no es lo mismo mundo diferente no es suficiente para transfor-
modificar hábitos alimentarios perniciosos marlo), debe ser complementada con la aptitud
(comer "fast food") que disminuir el nivel de vio- crítica (cómo pensar), es decir, la capacidad
lencia en una sociedad (1,2). adquirida para examinar reflexivamente los
En consecuencia, de lo señalado hasta hechos de la realidad para extraer de ellos las
aquí se deriva la necesidad de tener una actitud conclusiones pertinentes y generar las acciones
crítica ante los hechos de la realidad, lo que sig- que correspondan.

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Y así como es difícil modificar la actitud La celda restante debe interpretarse
crítica (aunque algo se puede hacer intentando como que sería deseable que los funcionarios de
crear ese ambiente del que hablamos antes), es gobierno tuvieran aptitud crítica, lo que sería útil
totalmente posible generar y fortalecer la aptitud para que cumplieran más eficazmente la función
crítica mediante la educación en todos los nive- que tienen asignada, pues es el primer paso para
les. Y esta es una tarea ineludible de cualquier poder realizar una autocrítica, es decir la crítica
gobierno que intente mejorar las condiciones de dirigida al comportamiento propio.
vida de los ciudadanos. Diría que éste es hoy el Es posible demostrar con algunos hechos
principal objetivo de la educación, desde el nivel recientes ocurridos a partir de decisiones (o indeci-
preescolar hasta el posdoctoral. La información siones) de gobierno que la aptitud crítica de los fun-
está en buena medida resuelta por los procedi- cionarios es un requisito básico para no cometer
mientos de búsqueda en Internet. los errores que se cometen a menudo y que resul-
La combinación de actitud crítica con tan en la transformación de conflictos relativamen-
aptitud crítica conforma un cuadro (Cuadro 1). te triviales en conflictos sociales graves (d).
Veamos los contenidos del cuadro: la primera Ocurre que muchas veces los funciona-
celda dice que los sujetos transformadores se rios de gobierno no pertenecen a esta celda sino a
definen a partir de poseer simultáneamente una la de seguidores pasivos, tal vez como consecuen-
actitud crítica sumada a una aptitud crítica. El cia de que las autoridades máximas prefieren esa
extremo opuesto de la tabla expresa la ausencia circunstancia y, en consecuencia, seleccionan per-
de ambas y, en consecuencia, la caracterización sonal que cumple con ese requisito (e).
de seguidores pasivos: indiferentes, sin opinión y Destacamos, en esta descripción, la
aceptando la realidad tal cual es. importancia que asume la columna positiva de
Los dos casos intermedios requieren aptitud crítica, al contener tanto a los sujetos
algo más de interpretación: la combinación de transformadores como a los funcionarios (desea-
actitud sin aptitud es calificada como oposición bles, por lo menos desde el punto de vista de la
estéril, lo que amerita alguna reflexión, ya que sociedad) de gobierno. Esta columna podría cali-
esa oposición puede hacerse por "izquierda" o ficarse como la de "buena política", porque es la
por "derecha" (c), por lo que pueden coincidir en que permite dialogar, dentro o fuera del gobier-
el terreno de la política cotidiana, aunque no en no, entre personas que se encuentran en polos
el sentido de las transformaciones buscadas opuestos del espectro político (f).
(véase si no algunas de las alianzas gestadas en La afirmación realizada en el párrafo
cualquier período eleccionario). anterior equivale a decir que la posibilidad de
Cuadro 1. ACTITUD Y APTITUD CRÍTICA
APTITUD (objetiva)
CRÍTICA
Sí NO
sujetos oposición
SÍ
(subjetiva)
transformadores estéril
ACTITUD
funcionarios seguidores
NO
de gobierno pasivos
Fuente: Elaboración propia.

5. 250 MARIO TESTA
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diálogo se encuentra ligada a la aptitud crítica o, De todas maneras, esa composición
como se señala más adelante, al uso positivo de particular interviene decisivamente en la forma
las contradicciones y conflictos. como se conduce la política.
En realidad, los funcionarios de gobier- También es conveniente mencionar la
no pueden encontrarse en cualquiera de las relación estrecha de la crítica, que se expresa
posiciones de la tabla, sólo que algunas posicio- básicamente por su negatividad respecto de la
nes son menos frecuentes que otras, debido, en forma en que se presentan los hechos, con la
parte, a una de las condiciones señaladas en ciencia, que siempre opera en base a una negati-
cuanto a la preferencia de quienes designan a vidad similar (la hipótesis de nulidad y su nega-
los funcionarios por tener seguidores "fieles" –u ción como afirmación de sus descubrimientos).
"obsecuentes", si se quiere utilizar términos El hecho de que la ciencia y la crítica
políticamente incorrectos– en lugar de autóno- compartan esta característica es algo más que una
mos. Podríamos entonces construir un nuevo coincidencia; es el fundamento de que no existe
cuadro (ver Cuadro 2). La calificación de óptima ciencia verdadera sin crítica, y por contrapartida,
para la celda superior izquierda no implica su de que no existe crítica sin ciencia (que es la que
viabilidad –aunque tampoco se la descarta–, confiere a la crítica su "aptitud").
dependiendo de la característica global de "pro- Sobre estas ideas acerca de cambios de
gresismo" del gobierno. comportamiento y aptitud crítica deberemos
En cualquier sociedad habrá siempre construir los conceptos necesarios para introdu-
una composición de los cuatro componentes des- cirnos en el análisis de la decisión en salud.
critos, sólo que las proporciones varían en cada
caso. La actitud puede modificarse en tiempos
cortos dependiendo de la coyuntura histórica, es ¿QUIÉN DECIDE EN SALUD?
decir, del episodio histórico que se atraviese, den-
tro de un desarrollo histórico no coyuntural (4).
La aptitud, por el contrario, sólo puede Si alguien está tentado de responder
modificarse a través de procesos de capacita- retóricamente que las decisiones sobre salud
ción, que requieren más tiempo y tal vez el acce- las toma el ministro de Salud, déjenme desalen-
so a instituciones formales que hayan desarrolla- tarlo de entrada. Tampoco las toman los legis-
do formas de pensamiento crítico, no muy fre- ladores, que son quienes dictan las leyes por
cuentes en ese tipo de instituciones, (g) de las que debemos regirnos en cualquiera de las
manera que su transformación tiene requisitos circunscripciones de la administración, nacio-
no tan fáciles de cumplir. nal, provincial o municipal. Ni se toman en los
Cuadro 2. CALIDAD DE FUNCIONARIOS DE GOBIERNO
APTITUD CRÍTICA
Sí NO
SÍ óptima pésima
ACTITUD
CRÍTICA
NO buena mala
Fuente: Elaboración propia.

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hospitales por sus directores o por los profesiona- Para decirlo provocativamente, si un tema no
les, ya que no se encuentran en condiciones de está en la agenda del Estado, no existe.
cambiar un comportamiento existente, con alta En palabras de Guillermo O'Donnell: si
probabilidad de efectivización. consigo meter mis temas en la agenda del
La responsabilidad de las decisiones que Estado, e impedir que metas los tuyos, y después
afectan de manera tan significativa la vida de una te digo vení y discutamos, ya gané (7).
sociedad no pueden ser tomadas sino por el Y en la frase anterior se revela el signifi-
Estado, lo que pone sobre el tapete una de las cate- cado de Estado como "espacio social", ya que es
gorías mas elusivas y que más polémicas ha prota- el lugar "social", que puede ser un espacio físico
gonizado en las discusiones sobre la forma en que o virtual, donde se "encuentran" los actores.
dicha sociedad elabora estas cuestiones (h). Porque la "discusión" puede hacerse cara a cara,
Debemos distinguir entre el momento o mediante publicaciones, reuniones públicas o
de la toma de decisión y el proceso a partir del privadas y las mil y una formas en que la informa-
cual se toma la decisión. O sea que nos enfrenta- ción circula en la sociedad.
mos a la misma relación que existe entre el curso Pero, ¿qué quiere decir que el Estado es
de la historia y el episodio histórico, ya señalado el que decide? Quiere decir que el resultado del
en otro trabajo (4). debate, en el que tienen oportunidad de interve-
Realizar esta distinción es lo mismo que nir todos los sujetos que conforman ese Estado,
relativizar la importancia de quien es el persona- aunque no todos lo hagan en cada uno de los
je concreto que toma la decisión (aprueba la ley, temas que conforman su agenda, se prolongará
firma el decreto, dicta la norma), que es lo que hasta alcanzar algún tipo de consenso o acuerdo,
discutiremos en la sección siguiente. sea generalizado o por alguna mayoría significa-
Sin embargo, es menester aclarar la tiva, que entonces será tomado por la autoridad
cuestión del Estado, para entender el doble punto decisoria para ser transformado en una norma
de vista diacrónico y sincrónico, sin los cuales no política (ley, reglamento, disposición, decreto).
es posible un conocimiento acabado de las vías La descripción realizada es, natural-
por las que transcurre la vida social. mente, un pálido reflejo de la realidad, ya que
En otro texto diferenciábamos "Estado" aparece como si existieran instancias formales
como homogéneo o heterogéneo y llamábamos establecidas en forma permanente que serían las
"nación" al primero y "sociedad" al segundo (5). encargadas de participar en los debates. Esto no
Pero la idea de homogeneidad del Estado es una es así, aunque tal vez pudiéramos encontrar algu-
contradicción en los términos, si aceptamos que nos países altamente desarrollados –en el sentido
la definición que corresponde a la etapa actual político del término– donde las cosas transcurrie-
de las "naciones estado" es la de un espacio de ran de la forma descripta.
conflictos (entre clases sociales o fracciones de Esta es una de las cuestiones planteadas
clase, como quería Nicos Poulantzas (6)). en otros trabajos –ver los capítulos "¿Cuál cien-
Si es el Estado el que decide, y el deci- cia?" y "Enseñar medicina", de Pensar en Salud
sor no es homogéneo, estamos en presencia de (5)– donde se afirma la necesidad de contextuali-
una situación conflictiva, que es lo que acabamos zar las categorías históricas del análisis, en este
de afirmar en el párrafo anterior. caso de entender que la condición de desarrollo
Y lo primero que debemos aclarar para o subdesarrollo implica, entre otras cosas, que
entender esa situación conflictiva es: ¿quiénes los procesos políticos no funcionan de la misma
son los que conforman lo que llamamos Estado? manera en una u otra circunstancia.
En nuestra conceptualización, llama- Lo cierto es que el Estado del subdesa-
mos actores del Estado, a todos aquellos sujetos rrollo –en general– y más específicamente de
u organizaciones que adquieren la capacidad de cada país –en particular– y aún de cada circuns-
introducir temas de debate en la agenda del cripción –en singular– funciona según pautas
Estado. Como se ve, la definición es tautológica, propias; por eso somos un país federal, y también
aunque tiene la virtud de destacar el tema de la por eso Lisandro de la Torre afirmaba la centrali-
agenda, que es el fundamento básico de la política. dad del régimen municipal (8).

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Pero no sólo el Estado difiere en distin- a los sujetos que conforman el Estado. El debate
tos lugares y circunstancias, sino que también que se mantiene sobre los temas de agenda es el
presenta variaciones a lo largo del tiempo históri- insumo principal de la decisión a tomar. Lo que
co para adecuarse a circunstancias cambiantes, falta es aclarar cómo llegan los actores a encon-
tanto internas del propio país o lugar, como trarse en la situación del debate, es decir, cómo
externas de nuestra relación con el mundo. se conforma el espacio social que es el Estado.
Una de las formas en que se expresa esa En trabajos anteriores (4, p. 48-55; 9,10)
variabilidad es la aparición de nuevas maneras de he tratado de dar cuenta de esa conformación, a
entender la ciudadanía. Todos recordamos, sin través de identificar distintos espacios sociales
duda, cuando en tiempos históricamente muy interrelacionados que son, de hecho, espacios de
recientes, connotados políticos defendían sus pri- intermediación para sucesivas transformaciones
vilegios vociferando en cuanto les era posible subjetivas y objetivas de quienes, en definitiva,
que "el pueblo no delibera ni gobierna sino por van a constituirse en actores del Estado.
medio de sus representantes", que era una mane- Veamos en primer lugar la cuestión sub-
ra de decir "no se metan con lo mío". jetiva. Se trata de un proceso interno a los indivi-
Es la trampa fetichista; una creación de duos, de crecimiento y maduración, aunque tam-
un grupo humano, lo de que el pueblo no delibe- bién de retrocesos y daño, que todos atravesamos
ra ni gobierna sino por medio de sus representan- a lo largo de nuestras vidas, en formas individua-
tes, es separada de quien la creó y tomada como les y colectivas.
verdad absoluta e inconmovible para justificar Las transformaciones se realizan en
intereses corporativos. torno de una base constante en toda sociedad,
Pero hechos históricamente recientes aunque de diferentes características circunstan-
ocurridos en nuestro país van en camino de desar- ciales, como ya fue señalado, que son las contra-
mar la trampa fetichista; desde las heroicas viejas dicciones y conflictos que existen tanto a nivel de
locas de la Plaza de Mayo dentro mismo del perí- los individuos como de los diversos grupos que
odo de la dictadura asesina, pasando por las mar- conforman la sociedad. (9, p.104-114)
chas del silencio hasta llegar a los piquetes, grupos Las contradicciones son visiones diferen-
autoconvocados comienzan a desmentir lo de que tes frente a múltiples cuestiones que tienen sentido
el pueblo no delibera… sino por medio de sus para nosotros, y los conflictos son las formas mate-
representantes; ya le llegará el turno a lo de… ni riales en que se expresan esas contradicciones.
gobierna. Y algo hemos avanzado también en ese En ambos casos, y en parcial contradic-
sentido: el ejemplo de las fábricas abandonadas ción con la afirmación clásica de la lógica dialéc-
por los antiguos patrones y tomadas por sus traba- tica, postulo que no se llega a una resolución o
jadores apunta en esa dirección, porque hiere pro- síntesis, sino a un cierto "uso", positivo o negati-
fundo en el corazón de la formación social capita- vo, de dichas contradicciones y conflictos.
lista al transformarse en un instituyente de un Ambos pueden utilizarse, decíamos
nuevo modo de producción no capitalista. antes, para crecer o retroceder, como todos sabe-
Estos nuevos sujetos sociales han adqui- mos por experiencia personal de haber atravesa-
rido la capacidad de "introducir temas de debate do situaciones conflictivas. Si a esta dualidad
en la agenda del Estado", y no todos tienen la agregamos un tercer uso, al que denominamos
misma actitud de apoyo o rechazo a los respecti- "modal" –con el significado estadístico del térmi-
vos gobiernos: no son lo mismo –en ese sentido– no– habremos completado las categorías necesa-
Madres de Plaza de Mayo que Madres línea fun- rias para entender la dinámica de estas transfor-
dadora, para poner un sólo ejemplo. maciones, aunque no resulta claro cuáles son las
circunstancias que promueven la aparición de
uno u otros de los usos descritos.
¿CÓMO SE DECIDE? Este aspecto subjetivo de la constitu-
ción del sujeto que decide es de suma importan-
Se trata de un largo proceso, en parte ya cia, pues es el que abre camino para la "buena"
descrito en los párrafos precedentes al presentar decisión, cuando el sujeto se ha constituido en

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base a un uso positivo de sus propias –individua- Constitución de actor social deviene
les– o colectivas –sociales– contradicciones y entonces en la principal categoría para el análisis
conflictos, o "mala" si lo ha sido en base a usos de cómo se decide. Se trata de un proceso diná-
negativos. mico que presenta similitudes muy significativas
El otro aspecto, objetivo, se refiere a con la psicogénesis revelada por Jean Piaget en el
diversas instancias sociales que son espacios de desarrollo infantil (11).
intermediación de lo que, en definitiva, será la La manera en que Piaget presenta este
acción de la decisión. Identificamos los siguien- problema es a través de lo que llama "desequili-
tes: individual, colectivo, institucional, político, bración reequilibración", que consiste en la pertur-
estatal (10, p.41). bación que se produce en la estructura de la per-
Hay formas de pasaje de lo individual a sonalidad frente a circunstancias extrañas o con-
lo colectivo, de ambos a institucional, de todos flictivas, seguida por la reacción frente a la misma
ellos a político y por fin a estatal. reequilibrándose con una estructura diferente,
Pero también existe la transformación apta para resolver el conflicto planteado (12).
en cada uno de ellos a una forma de organiza- El ejemplo inicial de Piaget se debe a
ción superior, que significa también la posibili- la observación de sus propios hijos durante la
dad de acciones cuyas características dependerán lactancia: el reflejo chupador inicial requiere
del tipo de espacio correspondiente. que la madre coloque el pezón en la boca del
En el nivel individual el individuo se infante; posteriormente al colocar al bebé sobre
transforma en sujeto, en el colectivo la masa forma el pecho sin colocarle el pezón en la boca, el
agrupaciones, las instituciones se organizan, los infante desencadena un proceso de búsqueda
receptores de lo político devienen participantes y la hasta encontrar el pezón y comenzar a chupar.
población del Estado en actores sociales. Se ha transformado su estructura de personalidad
Sin embargo, es menester aclarar que, de chupador a buscador chupador.
para que se produzcan estas dos últimas transfor- De esta manera, afirma Piaget, el niño
maciones, antes debe haberse producido alguna se autoconstruye y construye el mundo social: a
de las tres anteriores. Es decir, no habría transfor- partir del pezón construye la teta, luego la mujer,
maciones organizativas internas en los espacios y sigue sin detenerse hasta lo que llegamos a ser.
político y estatal. El estudio de Piaget se interrumpió al
De manera que este es el proceso, com- llegar al adolescente. Lo que proponemos es
plejo, ambiguo, que no siempre llega a buen extender sus conclusiones para los adultos, sólo
puerto, perdiéndose en alguno de los numerosos que interpretando la desequilibración reequili-
vericuetos que dibuja su trayectoria para quedar bración como uso (neutro, positivo o negativo)
trunco en alguna de las instancias previas a la de las contradicciones y conflictos. Tal vez sea
posición del decisor, que es el espacio estatal pertinente en este momento recordar que uno de
organizado, que también podemos identificar los libros de síntesis que escribió Piaget se llama
como actor social constituido. "Las formas elementales de la dialéctica" (13).
Esto no quiere decir que ese actor sea El sujeto –individual, colectivo– "actor
un funcionario de gobierno, ni tampoco que sea social" forma parte del Estado, es decir, se
el encargado de realizar el acto de tomar la deci- encuentra en capacidad de introducir temas de
sión, sino que está constituido de tal manera que debate en la agenda del Estado, sin lo cual no
tiene la actitud y posee la aptitud de decidir, en existen problemas.
el sentido antes señalado. Afirmo que un problema lo es cuando
De manera que, hasta aquí, resulta que se lo "problematiza", lo que a esta altura es equi-
la pregunta del cómo se decide está en relación valente a decir: cuando se incorpora a la agenda
con la constitución de los actores sociales, la que del Estado, a través de la acción de algún(os)
a su vez depende de la forma en cómo se elabo- actor(es) social(es).
ren (el uso que hagamos de) las contradicciones El debate en el Estado decidirá la
y conflictos que nos afectan como individuos o forma en que se enfrentará (o no enfrentará) el
como grupos. problema planteado.

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¿POR QUÉ? ma en sí, es decir que tiene existencia objetiva) y
la segunda hace énfasis en aspectos subjetivos (si
La pregunta no es retórica; muy por el el paciente con apendicitis aguda no lo manifies-
contrario, se trata de una pregunta fundamental ta, el problema no existe, aunque las consecuen-
para entender a fondo el proceso decisorio con cias puedan ser fatales). Estos aspectos, que en
–es menester insistir– las características definidas algunos casos son muy obvios, como en el men-
en este texto. Es así puesto que al entender el por cionado, en otros son de más difícil identifica-
qué de la decisión que se toma, queda explicado ción: la enfermedad de Chagas, por ejemplo.
también el quién y el cómo. Otra diferencia entre ambos casos es
Seamos apodícticos para después relati- que el primero no requiere una decisión del tipo
vizar nuestras afirmaciones. La razón por la que de las que estamos analizando, puesto que ya es
se toma una decisión (en salud o en cualquier un comportamiento aceptado que ante un caso
otro ámbito de la vida social) es porque el proble- de apendicitis aguda la conducta es la interven-
ma enfrentado se inserta estructuralmente en la ción quirúrgica. En cambio no existe un compor-
vida social misma. tamiento de ese tipo ante el problema objetivo de
¿Cuál es el significado de la afirmación la enfermedad de Chagas.
realizada en el párrafo anterior? Vayamos por par- La importancia de separar las caracterís-
tes, comenzando con "el problema enfrentado". ticas objetivas y subjetivas de un problema, con-
Esta frase puede interpretarse de dos siste en que el predominio de las primeras con-
maneras: por una parte se puede entender que duce a las soluciones de preferencia técnicas, es
los problemas tienen existencia real, indepen- decir a los procedimientos de elección para la
dientemente de los sujetos a los que afecta o de resolución del problema, en tanto que el predo-
los que toman conocimiento del mismo aunque minio de las segundas lleva a la necesidad de
no sean directamente afectados por él; por otra constitución de actores que generen propuestas
parte, en coincidencia con una afirmación previa de soluciones de preferencia sociales. Sin embar-
en este mismo texto, los problemas sólo tienen go, no se descartan algunas soluciones técnicas
existencia real en la medida que hayan sido intro- para problemas subjetivos, ni algunas sociales
ducidos por algún o algunos actores sociales en para problemas objetivos. Lo que estamos plante-
la agenda de debate del Estado. ando en este texto se refiere, de preferencia, a las
La diferencia entre ambas versiones es decisiones que implican soluciones sociales para
que la primera destaca los aspectos objetivos de problemas subjetivos, lo que no implica desco-
la cuestión (una apendicitis aguda es un proble- nocer las restantes celdas del Cuadro 3.
Cuadro 3. PROBLEMAS Y SOLUCIONES
soluciones: de preferencia
técnicas sociales
problemas:
objetivos XXX X
aspectos
subjetivos X XXX
Fuente: Elaboración propia.

10. DECIDIR EN SALUD, ¿QUIÉN?, ¿CÓMO? Y ¿POR QUÉ? 255
SALUD COLECTIVA, Buenos Aires, 3(3): 247-257, Septiembre - Diciembre, 2007
Cuadro 4. POLÍTICA Y ESTRATEGIA
sector salud vida social
política ideología decisión
estrategia implementación diseño
Fuente: Elaboración propia.
El desconocimiento de algunas de las Preguntas cuyas respuestas pueden
combinaciones conduce, generalmente, a solu- aportar una confirmación a la inquietante afirma-
ciones parciales y con frecuencia falsas, como es ción formulada, sobre todo si se comprueba a tra-
el caso cuando sólo se reconoce a la primera vés de lo que está ocurriendo en el terreno de la
celda (soluciones técnicas para problemas objeti- realidad. Sin necesidad de mencionar que en
vos, generalmente conocido, en el caso de la nuestro país, uno de los todavía mayores produc-
salud, como "medicina basada en la evidencia"). tores de alimentos por habitante, la principal
Veamos ahora lo que corresponde a la enfermedad que ocasiona mortalidad infantil se
segunda parte de la frase analizada: "se inserta cura con pan y leche.
estructuralmente en la vida social misma". Desde un punto de vista epistemológi-
Esto significa que el problema no es co, puede afirmarse la distinción entre "vida
sólo un problema de salud, sino que forma parte social" como categoría analítica –es decir, como
intrínseca del conjunto de la vida social, de su categoría abstraída de la realidad que permite la
dinámica en los aspectos reproductivos (14). comprensión de un fenómeno, en este caso un
Estos aspectos reproductivos tienen que problema– y "sector salud" como concepto ope-
ver, por ejemplo, con la provisión de trabajado- racional, esto es, que permite operar sobre la rea-
res para una economía en crecimiento. Esta, que lidad pero no entender sus problemas, lo que
es en apariencia una afirmación crudamente lleva a que lo primero –la vida social– es explica-
–casi podría decirse "cruelmente"– materialista, tivo de lo que ocurre en lo segundo y, en forma
encuentra una confirmación histórica en la cuna inversa, que los problemas en lo segundo –el sec-
misma del capitalismo, donde el cuidado de los tor salud– encuentran la solución en lo primero.
niños comienza a hacerse efectivo cuando la (5, p.92-93)
enorme mortalidad que se producía por el traba- Abandonemos ahora la seguridad apo-
jo infantil en las primitivas hilanderías manches- díctica para señalar que es posible que algunas
terianas ponía en riesgo la provisión de futuros decisiones sean tomadas, en el terreno de la
trabajadores para esos mismos talleres (15). salud, aunque no se encuentren insertas estructu-
Y para hablar de la actualidad: ¿por qué ralmente en la vida social.
ocuparse de la salud de los trabajadores si hay Pero ello dependerá, sin duda, de la
una tasa alta de desempleo?, o también: ¿por qué actividad de actores sociales que luchen por
ocuparse de la salud de población en edad de tra- razones fundamentalmente éticas, para lograr la
bajar no capacitada para el trabajo?, ¿o de los resolución favorable de ciertos problemas para
niños no escolarizados?, ¿o de la mortalidad los que no hay consenso, como es en nuestro
materna si existe lo que algunos economistas lla- país la cuestión del aborto, para nombrar uno de
man "población excedente"? los casos más conflictivos del ámbito público. Y

11. 256 MARIO TESTA
SALUD COLECTIVA, Buenos Aires, 3(3): 247-257, Septiembre - Diciembre, 2007
esto implica recuperar la política como escenario problema en la vida social misma). Pero además
central de las decisiones en salud (ver Cuadro 4). esa ideología (una de las maneras de "hacer polí-
Se destaca que si bien la decisión corres- tica") es determinante, también, de la forma de
ponde al espacio de la vida social, la ideología que implementación de la decisión tomada.
se formula a nivel del sector es uno de sus deter-
minantes (el otro es la inserción estructural del
NOTAS FINALES La pretensión de los gobernantes expresada en el
texto es exactamente la opuesta a la del famoso
detective inglés (no servir sino obedecer, lo que
a. La consigna permanente del Foro Social revela la pobre capacidad del gobernante).
Mundial es "otro mundo es posible".
f. En los períodos en que fui funcionario de la
b. Mi "motivo porque" central es el recuerdo de Organización Panamericana de la Salud (1966,
mis tíos jugando a las cartas los domingos y con- 1968-1971), la relación con su director, Dr.
versando sobre política (todos ellos adherían al Abraham Horwitz, era de ese tipo. Confesaba su
socialismo de Américo Ghioldi de los años 30-40 posición política ("de tan 'momio' ya me pasé,
del siglo pasado), conversación que invariable- soy momia"; momio: término coloquial chileno
mente terminaba (en mi recuerdo o mi fantasía) que significa conservador) pero era extraordina-
con la frase: "…y no se pudo hacer la revolución riamente honesto, circunstancia que no caracteri-
social en esa oportunidad porque no estaban za a la derecha vernácula.
dadas las condiciones". Desde entonces, mi pen-
samiento gira en torno de cuáles son las condi- g. La universidad latinoamericana no parece estar
ciones para que se pueda hacer la revolución pasando por su mejor momento, con las debidas
social, que es mi mayor ambición en la vida. excepciones, que en general no ocurren en nues-
tro país. Y no es de extrañar, ya que la crónica
c. La calificación política de izquierda o derecha desfinanciación de la enseñanza en todos sus
puede hacerse respecto de cualquiera de las cel- niveles tiene consecuencias deletéreas para la
das de la tabla (salvo –tal vez– la combinación creación de un ambiente que promueva el pensa-
"no-no"). Esto no significa un reconocimiento a la miento crítico. Sin profundizar en el tema, es sufi-
actual posición de las derechas acerca de la anu- ciente con mirar el estado de los edificios desti-
lación de las diferencias entre estas adscripciones nados a la enseñanza para percibir que esa no es,
políticas, a pesar de los esfuerzos –quiero creer desde hace muchos años, una preocupación seria
que no premeditados– de algunos grupos políti- de los gobiernos de turno (de cualquier turno). Es
cos de pretendida izquierda por coincidir con difícil que un docente universitario en Argentina
que lo que define a un buen gobierno es su capa- pueda vivir de su salario, que con frecuencia ni
cidad de gestión. siquiera existe. Menos que acceda a becas u otras
oportunidades de estudio, perfeccionamiento,
d. Durante la primera mitad del corriente año reflexión, investigación, año sabático. Y si esto es
(2007) la provincia de Santa Cruz sufrió una cri- así con los docentes, ¿qué decir de los estudian-
sis educativa por un conflicto con los maestros tes?, a quienes cada vez es más "natural" tratar
que se hubiera podido resolver fácilmente con como clientes. En estas condiciones, pensar críti-
una mínima aptitud crítica, pero se transformó camente es un lujo que no nos podemos dar.
casi en un conflicto nacional de graves conse-
cuencias, posiblemente con influencia en los h. Es por lo menos curioso advertir que algunos
resultados de las elecciones para jefe de gobier- de los grupos que apoyan la afirmación del texto,
no en la ciudad de Buenos Aires. son los que con frecuencia pelean por cambiar el
Estado. El reconocimiento que son las luchas
e. Recuerdo haber leído en uno de los cuentos populares las que obtienen determinados resulta-
policiales de Gilbert Keith Chesterton (pienso que dos, no siempre de acuerdo con los deseos
en "El candor del padre Brown"), que al príncipe expresos de los gobiernos, es la expresión con-
no hay que obedecerlo sino servirlo (con lo que creta de esa conclusión.
se justifica el asesinato de uno de sus enemigos).

12. DECIDIR EN SALUD, ¿QUIÉN?, ¿CÓMO? Y ¿POR QUÉ? 257
SALUD COLECTIVA, Buenos Aires, 3(3): 247-257, Septiembre - Diciembre, 2007
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FORMA DE CITAR
Testa M. Decidir en Salud, ¿Quién?, ¿Cómo? y ¿Por qué? Salud Colectiva. 2007;3(3):247-257.
Recibido el 1 de junio de 2007
Versión final presentada el 16 de agosto de 2007
Aprobado el 20 de septiembre de 2007