Aula Hipogonadismo, visão do urologista - curso de pós em endocrinologia - São Paulo 2017
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Avaliação e tratamento do hipogonadismo hipogonadotrófico e hipergonadotrófico e suas interfaces com a infertilidade masculina.
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- 1. Conrado Alvarenga Grupo de Medicina Sexual HCFMUSP Hipogonadismo Recuperação gonadal Disfunção Erétil
- 2. Slideshare / conradoalvarenga 3.000.00 0 views mês mundo
- 3. Avaliação inicial dos casos de hipogonadismo + disfunção sexual HCFMUSP Dr. Conrado Alvarenga Médico da Divisão de Urologia HC-FMUSP
- 4. Tratamento Hipo – Hipo Dr. Conrado Alvarenga Médico da Divisão de Urologia HC-FMUSP
- 5. Tratamento do hipogonadismo no paciente que não deseja fertilidade: Terapia androgênica clássica deve ser iniciada.
- 6. Tratamento do hipogonadismo no paciente que deseja fertilidade Andrologista Infertilidade
- 7. Gonadotrofinas Bloq Receptor E Inibidores da Aromatase
- 8. Primeira linha preconizada para essa situação é o estímulo testicular com gonadotrofina coriônica humana (hCG) produzida por engenharia genética Ovidrel 250mcg
- 10. Segunda linha - hcg Choriomon 5.000UI
- 12. Recomendamos que se inicie com doses menores como 1.000 UI a cada dois dias, aumentando a dose em 50% a cada 1-2 meses. Aumento do risco de eventos ginecomastia, acne, dor testicular,
- 13. apos 6m hCG isolado inicie a estimulaĉão agora combinada, tanto das células de Leydig, quanto das células de Sertoli. Estas podem ser estimuladas pela injeĉão subcutânea de FSH recombinante humano, também produzido por engenharia genética. O FSH recombinante demonstrou bons resultados quando aplicado em doses médias de 75 a 150 UI três vezes por semana.
- 14. Trata-se de medicação geralmente muito segura e eficaz, mas que ocasionalmente pode cursar com efeitos colaterais como cefaleia, acne, ginecomastia, varicocele, ganho ponderal, sintomas flu-like, reações cutâneas no local de aplicação e discreto aumento do no risco de eventos tromboembólicos.
- 15. Cerca de 90% dos pacientes com hipogonadismo hipogonadotrófico conseguem alcançar pelo menos 1 milhão de espermatozoides/mL no espermograma após 1 ano de tratamento com hCG e FSH recombinante, quando se excluem pacientes com antecedente de criptorquidia ou com qualquer outro fator de risco para lesão testicular primária prévia
- 16. CLOMIFENO
- 17. Slide da aula do cocuzza Mistura racemica • Enclomifeno e zuclomifeno • Enclomifeno mais potente e seletivo
- 18. Modulador seletivo do receptor estrogênico (SERM) Se liga aos receptores de estrogênio sem estimulá- los, funcionando como um antagonista desses receptores. Dessa forma, inibe a retroalimentação negativa que o estrogênio exerce sobre as células hipotalâmicas e hipofisárias e, com isso, ativa uma maior produção de GnRH e de gonadotrofinas endogenamente.
- 19. Quando ?
- 20. Citrato de Clomifeno 50mg – 3 anos TT e DO controle
- 21. No entanto, ainda faltam estudos uso a longo prazo, de forma que off-label.
- 23. Uso de inibidores de aromatase, como o anastrozol, em doses de 0,25 a 1 mg/dia, pelo hiperestrogenismo. utilizado a longo prazo. T/E < 10 ATENCAO
- 24. Tratamento Hipo – Hiper Dr. Conrado Alvarenga Médico da Divisão de Urologia HC-FMUSP
- 29. Avaliação inicial dos casos de hipogonadismo + disfunção sexual HCFMUSP •LEVANTAMENTO DE JANEIRO DE 2013 A JANEIRO DE 2016 •64 CASOS HOMENS COM DISFUNCAO SEXUAL •EXCLUIDOS 3 CASOS DE HIPO HIPO – SIND KALLMAN •EXCLUIDOS 4 CASOS – INFERTILIDADE •EXCLUIDOS 5 CASOS JA EM TRT – ENDOCRINO ( POS CIRURGIA DE HIPOFISE ) •52 FINAIS EM SEGUIMENTO
- 30. Avaliação inicial dos casos de hipogonadismo + disfunção sexual HCFMUSP •QUEIXAS PRINCIPAIS DE TODOS OS 52 CASOS •DISFUNCAO ERETIL E BAIXA LIBIDO •2 casos com Ejaculação Precoce com testo abaixo de 300 – sem DE ou BL •3 casos em TRT - 3 anos pós PRR ICESP
- 31. Variáveis analisadas em 52 casos
- 32. Variáveis analisadas em 52 casos IDADE / IMC HAS/DM OUTRAS COMORBIDADES NUMERO MEDICACOES CAUSA PRINCIPAL ESTADO CIVIL TEMPO ENTRE PRIMEIRA DOSAGEM – HOJE SINTOMA PRINCIPAL ( DE/LIBIDO) - IIEF TT, TL, ESTRADIOL, PSA, COLEST, TRIG, GLI, HB GLICADA, RELACAO T/E TESTE NEURO PSICO (21 – TODOS A PARTIR DE AGOSTO DE 2013 ) FERTILIDADE ERECAO MATINAL CONDUTA – TRT OU NAO 6 MESES POS
- 33. IDADE Média - 57 anos ( 33 a 81 anos ) 48/52 CASADOS OU PARCEIRA FIXA 33 – Orquiectomia linfoma + QT IMC Médio 27,2 (22 a 34) HAS/DM 46% Hipertensos 56% Diabéticos 12/52 IAM prévio – 23% OUTRAS COMORBIDADES 62% com outras comorbidades (ICC,ICO,DLP, CORTICOIDES, OBESIDADE) 1 APENAS SEM COMORBIDADES – 276 TT NUMERO MEDICACOES 3,4 medicações
- 34. Variáveis analisadas em 52 casos CAUSA PRINCIPAL Frequência Sindrome metabólica ( obesidade, sedentarismo, DLP, DM2) 36% Pós QT 12% Corticóides longo prazo 14% Pós orquiectomia Uni 8% - 4 DM - 1 30%
- 35. Variáveis analisadas em 52 casos TRATADOS DE CANCER DE PROSTATA 3/52 – ICESP – COM MAIS DE 3 ANOS DE TTO PSA estável – Pacientes Pontes/ Rafael/ Omar Seguimento de 5 a 8 meses TRT SINTOMA PRINCIPAL ( DE/LIBIDO) – IIEF 73% ambos – DE e baixa libido - 38 80% Zero de ereção Matinal – 42 Todos os diabéticos – ambos
- 36. Variáveis analisadas em 52 casos PRE 3 MESES 6 MESES TT 212 612 (28) 700 (12 casos) ESTRADIOL 32 29 30 T/E 6,6 21,1 23 COLEST T 245 212 220 TRIG 190 185 160 GLI 105 102 100 HB GLICADA 5,9 5,8 PSA PRE 0,6 0,84 0,74 HDL PRE 32 36
- 37. Variáveis analisadas em 52 casos TESTE NEURO PSICO ( 52 – TODOS A PARTIR DE AGOSTO DE 2013 )
- 38. Variáveis analisadas em 52 casos 3 meses Pós TRT TT média - 612 (28) 12 meses Pós TRT TT média - 700 (12 casos) 2 elevações de PSA – suspenso 0,7 – 2,9 – 3,1 – Bx negativa – 1,2 PSA
- 39. IMPORTANCIA NO BRASIL 1. Crescimento exponencial de homens > 60 anos – como PEA 2. Vida sexual ativa prolongada > 60/70 anos 3. Crescimento do país = > poder aquisitivo 4. Maior exigência de performance Sub Avaliados
- 40. Definição DAEM PODE SER CONSEQUENCIA DE DIVERSOS NIVEIS DE ALTERACAO NO EIXO HHT OU CONSEQUENCIA DE ALTERACAO DA BIODISPONIBILIDADE DA TESTOSTERONA
- 41. • De 32 sintomas possivelmente associados à queda dos níveis de testosterona, 9 confirmaram guardar relação direta com ela • Ligados à sexualidade (frequência diminuída de ereções matinais espontâneas, de pensamentos eróticos e disfunção erétil), • Físicos (dificuldade de praticar exercícios como correr ou levantar objetos pesados, incapacidade de andar mais de 1 km e de ajoelhar e levantar sem ajuda) • “psicológicos” (falta de energia, fadiga e tristeza).
- 42. Diagnóstico de DAEM • Testosterona Total ( 7 - 11h da manhã) • > 350/380 – sem indicação de reposição, qual a crítica a este critério? • < 260 – reposição em todos • 260 – 350 = avaliar caso a caso e pede SHBG = Testosterona livre calculada – teste 3 a 6 meses • Cuidado com obesos – importância de T livre biodisponivel (SHBG reduzido) • T livre < 65 = reposição
- 43. Diagnóstico • Patologias Agudas • Podem suprimir temporariamente os niveis de Testosterona Total • Patologias crônicas • DM, DPOC, OBESIDADE, SIND METABOLICA • + Fatores de Risco para DAEM
- 44. NERI Hypogonadism Screener 2012 • 18 itens funcionais • Agrupados em 5 sub grupos - Sexual - Humor - Memória - Fadiga - Sono • ADAM, AMS, MMAS – Pouco específicos
- 45. Exames pré reposição • Hemograma completo e coagulograma • PSA total e livre (TR) • Densitometria óssea ( > 65 anos ) • Testosterona total, T livre, glicemia, TSH, T4 livre, creatinina, SHBG, prolactina, FSH e albumina. Colesterol T e F
- 46. Diagnóstico de DAEM • T livre salivar = substituto • independe dos niveis de albumina e SHBG • (+ independente do ritmo circadiano ) • Testosterona livre tem atividade biológica mas ligada a SHBG não • Homens com hipogonadismo geralmente tem SHBG elevado ( disf hepática e hipertireoidismo tb)
- 47. METAS NA REPOSICAO HORMONAL Massa Muscular e osséa comprovados por densitometria (nivel 1a) e medidas antropométricas Efeitos sobre melhora DM e resistência a insulina nivel 1a Libido comprovado (nivel 1b) Disposição fisica e melhora do humor Aumento mortalidade cardio-vascular Em ICO / Retrospectivos
- 48. Contra Indicações • Apnéia do sono não tratada • Insuficiência Cardiaca CF II – médios esforços • Ht > 52% • Hiperplasia prostática benigna ( relativa – depende dos sintomas HPB ) • História de CA próstata já tratado – !!!!!!! *****
- 49. Acompanhamento PSA e TR semestrais Densitometria anual Hematócrito semestral (eritrocitose – homens acima de 70 com injetáveis) Elevação de PSA = biópsia PR ( e implante? )
- 50. Justifica resposta tão diferente entre os pacientes FUTURO EXOMA – DECISAO BASEADA NO PAINEL GENICO Gene do receptor androgênico (AR), localizado no cromossomo X, possui um segmento polimórfico da repetição CAG localizado no éxon 1. Indivíduos com resposta normal a ação dos hormônios androgênicos possuem de 11 a 31 repetições (alelos). • > 40 repetições estão relacionadas a uma diminuição da resposta androgênica.
- 51. Futuro Gel nasal Natesto em goiania Implantes melhores Patch mucosa oral sem figado Veiculos nao oleosos para uso SC
- 55. Transar esta mais fácil? 2016 • Geração atual entre 13 e 30 anos • Não viveu o HIV- década 80/90 • Crescimento 50% novos casos HIV - 40 mil casos novos / ano • Pesquisas de cura hepatite C, avanço contra HPV, HIV como doença crônica....... • Doenças como sífilis cavidade oral, cancro mole...... • Pílula do HIV pré-sexo • Diminuição do Medo??????
- 56. Idade
- 57. Classificação
- 58. Como avaliar
- 59. Finasterida
- 60. 2015 - belknap
- 63. Como tratar - 1ª linha CUIDADO EM JOVENS e Nitrato
- 64. Injeção intra cavernosa ALPROSTADIL 20mcg PAPAVERINA 20mg FENTOLAMINA 5mg
- 66. Tratamento cirúrgico Prótese Peniana Maleável – SUS
- 67. Tratamento cirúrgico Prótese Peniana Inflável $$$$$$$$$
- 68. Tração Peniana
- 69. Bomba Vácuo
- 70. Litiase renal Dr. Conrado Alvarenga Médico da Divisão de Urologia HC-FMUSP
- 71. DISCIPLINA DE UROLOGIA DA FMUSPDISCIPLINA DE UROLOGIA DA FMUSP Caso Clínico REG, descorado +, sudoreico, agitado, desidratado +, anictérico. PA= 110 X 80 P=100 rítmico Tax= 36,3º C Coração: BRNF Pulmões: MV + bilateralmente, sem RA Abdome: flácido, muito doloroso a palpação sobretudo em flanco D. DB negativo. RHA + diminuídos. Giordano + a direita. Não há hérnia inguinal. Genitais: sem alterações. Toque retal: não realizado
- 73. RX Simples
- 74. Ultra-som
- 76. Investigação pós Urina de 24h Mudanças estilo vida
- 77. Conrado Alvarenga Grupo de Medicina Sexual HCFMUSP conradoalvarenga@gmail.com
Notas do Editor
- nos casos de hipogonadismo hipogonadotrófico funcional, sem lesão anatômica ou estrutural hipotálamo-hipofisária, como acontece, por exemplo, nos casos de pacientes com hipogonadismo por obesidade e síndrome metabólica, que costumam responder muito bem a esse tipo de tratamento, por possuírem níveis de estradiol elevados, que suprimem fortemente o eixo HHT, ou mesmo nos casos de hiperprolactinemia em que o eixo não se reestabelece adequadamente após redução dos níveis de prolactina.
- 22 % ficam sem causa estabelecida