.

1. Requerimientos
Nutricionales en
pacientes
hospitalizados
Carolina Diaz
Nutricionista

2. Fórmulas predictivas:
• o Harris y Benedict
• o Ireton jones
• o Penn State
• o FAO/OMS
• o Método factorial
• Pesos a utilizar según estado nutricional: real,
ideal, mínimo/máximo aceptable y ajustado.
Ventajas y desventajas de las fórmulas predictivas

3. ¿Es necesario nutrir en condiciones de
Estrés ?
Objetivos Soporte Nutricional
1. Proveer un soporte nutricional balanceado consistente con la condición médica del
paciente.
2. Prevenir déficit de macro y micro nutrientes.
3. Apoyar el metabolismo y promover la reparación tisular y la función de órganos
4. Evitar complicaciones relacionadas a requerimientos nutricionales, metabolismo del
paciente, técnica de alimentación y falta de monitoreo apropiado
Cerra FB, Chest 1997
Incrementar la síntesis de proteínas esenciales para la defensa y reparación de tejidos
injuriados, tanto a nivel de órganos como de sistemas

4. ¿Es necesario nutrir en condiciones de
Estrés ?
¿Se debe hiperalimentar al paciente crítico?

5. Villet S, Chiolero RL, Bollmann MD, et al:
“Negative impact of hypocaloric feeding and energy balance on clinical outcome in
ICU patients.”
Clin Nutr 2005; 24:502–509
• Objetivo: Evaluar la relación entre
balance de energía y outcome en
pacientes criticamente enfermos. (669
días)
• Durante la fase aguda de la enfermedad,
el paciente está expuesto a la
hipoalimentación, lo que se refleja en
balances energéticos negativos
¿Cuánta cantidad de calorías es necesario administrar ?

6. ¿Cuánta cantidad de calorías es necesario administrar ?
Villet S, Chiolero RL, Bollmann MD, et al:
“Negative impact of hypocaloric feeding and energy balance on clinical outcome in
ICU patients.”
Clin Nutr 2005; 24:502–509
• La subalimentación
se correlaciona con
aumento de
complicaciones y
particularmente con
infecciones

7. Villet S, Chiolero RL, Bollmann MD, et al:
“Negative impact of hypocaloric feeding and energy balance on clinical outcome in ICU patients.”
Clin Nutr 2005; 24:502–509
BE al final de la primera semana de hospitalización y el BE acumulado era un fuerte predictor de estadía
prolongada en UCI
¿Que cantidad de calorías es necesario administrar ?

8. ¿Que cantidad de calorías es necesario administrar ?
Villet S, Chiolero RL, Bollmann MD, et al:
“Negative impact of hypocaloric feeding and energy balance on clinical outcome in
ICU patients.”
Clin Nutr 2005; 24:502–509
Conclusión
El déficit de energía durante la primera semana después de admisión y el retardo en el inicio del
soporte nutricional expone al paciente a déficit de energía que no puede ser compensado durante
la permanencia en UCI

9. Rubinson L, Diette GB, Song X, et al:
“Low caloric intake is associated with nosocomial bloodstream infections in
patients in the medical intensive care unit.”
Crit Care Med 2004; 32:350–357
• La malnutrición se asocia con pobre función inmune, lo que aumenta el riesgo de infecciones
sistémicas
• Las infecciones nosocomiales son la mayor fuente de morbilidad y mortalidad en pacientes
hospitalizados afectando desproporcinadamente a pacientes de UCI
• Objetivo
– Evaluar la relaciòn entre ingesta calórica y desarrollo de infecciones nosocomiales en pacientes
de UCIM
– Clasificación ingesta
– <25%
– 25-49%
– 50-74%
– >75%
¿Que cantidad de calorías es necesario administrar ?

10. Rubinson L, Diette GB, Song X, et al:
“Low caloric intake is associated with nosocomial bloodstream infections in
patients in the medical intensive care unit.”
Crit Care Med 2004; 32:350–357
Existe un mayor riesgo de INS en
pacientes que reciben <25% de la
recomendación ACCP, que es mayor
cuando se mantine por 2 a 4 días
–Los pacientes que reciben >25% de la
recomendación tienen una reducción del
73% para infecciones nosocomiales vs
pacientes que reciben <25%
¿Que cantidad de calorías es necesario administrar ?

11. Rubinson L, Diette GB, Song X, et al:
“Low caloric intake is associated with nosocomial bloodstream infections in patients in
the medical intensive care unit.”
Crit Care Med 2004; 32:350–357
•Conclusión
Ingesta calórica <25% de la
recomendación se asocia con un aumento
de riesgo de infección nosocomial en
pacientes de UCIM
¿Que cantidad de calorías es necesario administrar ?

12. • Malnutrición se asocia con pobre outcome en pacientes hospitalizados, prolonga la
ventilación mecánica, aumenta riesgo de infecciones y aumenta la mortalidad
• Entregar soporte nutricional enteral o parenteral puede tener cierta dificultad por
intolerancia GI y sobrecarga de fluidos que se asocian a serias complicaciones
iatrogénicas como: neumonia aspirativa e infecciones relacionadas al cateter.
• Existe una marcada diferencia en la entrega de soporte nutricional con respecto a la
meta calórica
• Objetivo
• Evaluar la consistencia de la ingesta calórica diaria con las guías ACCP
• Evaluar la relación del objetivo calórico y outcome clínico en pctes UCIM
• Distribución ingesta: 0-32%; 33-65%; >65% de la meta calórica
Krishnan JA, Parce PB, Martinez A, et al:
Caloric intake in medical ICU patients: consistency of care with guidelines and
relationship to clinical outcomes.
Chest 2003; 124:297–305
¿Que cantidad de calorías es necesario administrar ?

13. • La ingesta calórica promedio
no se relaciona con la ruta de
alimentación, SAPS II o con
marcadores del estado
nutricioanl en el momento de
admición a UCI
• Los pctes de UCIM son
inadecuadamente alimentados
en comparación a los objetivos
propuestos por ACCP
¿Que cantidad de calorías es necesario administrar ?

14. Conclusiones:
Ingestas calóricas
entre 33 al 65% de
objetivo propuesto por
ACCP (9 a 18 kcal / kg
por día) se asoció con
mejores resultados
que los niveles
superiores de ingesta
calórica.
¿Que cantidad de calorías es necesario administrar ?

15. • Objetivo: evaluar la relación entre ingesta energética de pacientes
hospitalizados en UCI quirúrgica y médica con outcome clínicos
>81% = 21.0 + 1.52 kcla/kg/día
<81% = 11.21 + 5.9 kcla/kg/día
¿Que cantidad de calorías es necesario administrar ?

16. Conclusión
• Los datos obtenidos sugieren que los pacientes hospitalizados en UCI no se
benefician con una entrega completa de nutrientes
• La entrega de energía en estos pacientes puede ser limitada a un 80% del
objetivo calórico
¿Que cantidad de calorías es necesario administrar ?

17. • Los estudios clínicos sugieren que la cantidad de ingesta calórico óptima va
en un rango de 25%
al 66% de los requerimientos energéticos diarios
• Estas observaciones están apoyadas por estudios en animales que muestran
que ingesta energética restrictivas se asocia con disminución de citoquinas
inflamatorias, mejora de perfiles metabólicos y mejor
la supervivencia en comparación con cantidades más liberales de energía
Crit Care Med 2007;35[Suppl.]:S535–S540
¿Que cantidad de calorías es necesario administrar ?

18. • Consecuencias Sobre nutrición
• Hipertrigliceridemia
• Hiperglicemia
• Complicaciones respiratorias
• Mayor producción CO2
• Hígado graso
¿Que cantidad de calorías es necesario administrar ?

19. Entonces...
¿Se debe eliminar el aporte de nutrientes?
Se debe dar un aporte necesario para incrementar la síntesis de proteínas esenciales
para la defensa y reparación de tejidos injuriados, tanto a nivel de órganos como de
sistemas, basado en un aporte calórico apropiado que no genere mayores alteraciones en
¿Que cantidad de calorías es necesario administrar ?

20. En consecuencia...
• Energía
• Hipermetabolismo
• ↑ estrés oxidativo
• Proteínas
• Hipercatabolismo
• Redistribución de
aminoácidos
• ↑ proteínas fase aguda
• Hidratos de Carbono
• ↑ neoglucogenia
• Resistencia insulínica
• hiperglicemia
• Lípidos
↑ lipólisis periférica
↑ oxidación lípidos
↓ Cetogénesis
• Minerales
∀ ↓Fe y Zn plasma

21. Energía
• Hipermetabolismo
• ↑ estrés oxidativo
1. Medir Gasto energético
• Calorimetría Indirecta
1. Estimación Gasto energético
• Aproximación 20-30 calorías por kg peso
• GEB: 20 cal/kg peso día
• GER: 10% mas alto que GEB
• Composición corporal normal : utilizar peso real
• Retención hídrica o IMC mayor a 35kg/m2
= peso aceptable para
la talla
• Obeso = Peso Ajustado
(peso ideal + (peso real – peso ideal)/4)

22. Factor Actividad Factor Estrés
Confinado a la cama 1.2 Intervención Quirúrgica Menor 1.0-1.1
Fuera de la cama 1.3 Mayor 1.1-1.2
Infección Leve 1.0-1.2
Moderada 1.2-1.4
Grave 1.4-1.8
Traumatismo Esquelético 1.2-1.35
Cráneo 1.6
Contuso 1.15-1.35
Quemadura (porcentaje de
superficie corporal)
*Menor de 20 1.0-1.5
*20-40 1.5-1.85
*Mayor de 40 1.85-1.95
Energía
Robles, Nutrición en paciente criticamenet Enfermos. 2001

23. Fórmulas Predictivas
1. Harris JA, Benedict FG (1919)
• Tiende a sobreestimar el GEB
• H(kcal/d) =66.4730+13.7516(peso)+5.0033(talla)-6.7550(edad)
• M(kcal/d) =655.0955+9.5634(peso)+1.8496(talla)-4.6756(edad)
1. Mifflin-St Jeor (1990)
• Población: peso normal, sobre peso, obesos y obesos mórbidos (Edad 19-78 años)
• H = 9.99*peso+6.25*altura-4.92*edad+5
• M = 9.99*peso+ 6.25* altura-4.92*edad-161
1. Owen
• 18 - 82 años, Población: normal-obesidad morbida
• H = GER= 879+10.2*peso
• M = GER=795+7.18*peso
4. Ireton-Jones
• Ventilador = 1925-10(E)+5(P)+281(S)+292(Tr)+851(Q)
• Espontaneos = 629-11(E)+25(P)-609(O)
Diversos estudios comparan
subestimación y sobrestimación
de las distintas formulas en
diferentes poblaciones.
No existe consenso
Distintas poblaciones se
adecuan a formulas diferentes

24. “Gasto energético de reposo medido en obesos y no obesos: comparación con la estimación por fórmulas y
ecuaciones propuestas para población chilena”
Fernando Carrasco N, Eliana Reyes S, Cherie Núñez B, Karen Riedemann S, Olga Rimler S, Gabriela Sánchez G, Gabriela Sarrat G.
Rev. méd. Chile v.130 n.1 Santiago ene. 2002
IMC Calorías x Kilo
18.5-24.9 21.9
25-29.9 19.6
30-34.9 18.3
35-39.9 17.6
>40 17
Datos no publicados Pontificia Universidad Católica
“Formulas predictivas del GEB en población PUC”
•GEB
–Mujeres Normales: 19.8+1.9 kcal/kg/día
–Hombres Normales: 20.0+2 kcal/kg/día
–Mujeres Obesas: 18.3+1.7 kcal/kg/día
–Hombres Obesos: 19.0+1.8 kcal/kg/día
–Mujeres Obesas Mórbida: 16.3+1.8 kcal/kg/día
–Hombres Obesos Mórbido: 16.1+1.7 kcal/kg/día

25. Proteínas
• Hipercatabolismo
• Redistribución de aminoácidos
• ↑ proteínas fase aguda
Evaluar estado
catabólico
BALANCE
NITROGENADO

26. Recomendaciones Guias ASPEN 2009
• C. Dosis de alimentación enteral
• C1. El objetivo de la Nutricion enteral (definido por las necesidades de energía) debe ser
determinado y claramente identificado en el momento de inicio de terapia de apoyo
nutricional. (Grado C)
• Necesidades de energía puede ser calculado por ecuaciones de predicción o medido por calorimetría indirecta.
Ecuaciones de predicción debe usarse con precaución, ya que proporcionan una medida menos precisa de las
necesidades energéticas de la calorimetría indirecta.
• En el paciente obeso, las ecuaciones de predicción pueden ser más problemática, si no se dispone de
calorimetría indirecta. (Grado: E)
• C2. Esfuerzos para proporcionar > 50% -65% de la meta de calorías se debe hacer con el
fin alcanzar los beneficios clínicos de la Nutrición enteral, en la primera semana de
hospitalización. (Grado C)
• C3. Si no pueden satisfacer las necesidades de energía (100% de la meta objetivo de
calorías) después de 7-10 días por vía enteral, por sí sola, iniciar suplementario
Nutrición parenteral. (Grado: E).

27. • C. Dosis de alimentación enteral
• C4. Evaluación continua de la adecuación de la proteína.
• Proteína debe ser proporcionada como:
• ≥ 2,0 g / kg de peso ideal por día para la clase I y II de los pacientes (IMC 30-40),
• ≥ 2,5 g / kg de peso corporal por día ideal para la Clase III (IMC ≥ 40). (grado D)
• C5. En el paciente obeso en estado crítico, se permite la
subalimentación o alimentación hipocalórica con Nutrición
enteral.
• Para todas las categorías de obesidad cuando el IMC es > 30, el objetivo del régimen de la
Nutrición enteral:
• no debe exceder del 60% -70% de la meta las necesidades de energía
• o 11a-14o kcal / kg de peso corporal real por día (o 22da-25o kcal / kg ideal de peso
corporal por día).

28. CÁLCULO DE REQUERIMIENTOS CALÓRICOS
• En pacientes críticos, se recomienda medir gasto energético mediante
calorimetría indirecta (Evidencia B), pero, si no se dispone de ella en la
práctica, se ha propuesto aportar:
• 20 – 25 Kcal. /Kg. al iniciar el soporte nutricional
• 30 Kcal. /Kg. en el paciente estable (Evidencia C)
• En paciente obeso 14 a 22Cal/k real o 22 Cal/peso ideal.
GUÍAS PRÁCTICAS DE SOPORTE NUTRICIONAL EN UNIDADES DE CUIDADOS
INTENSIVOS E INTERMEDIO 2011

29. CÁLCULO DE REQUERIMIENTOS PROTEICOS
• Inicialmente, se debe aportar entre 1.3g. – 1.5 g./Kg./día cuando no
existen pérdidas extraurinarias aumentadas, como por ejemplo
fístulas, diarrea, gran quemado, politraumatizado, en que se puede
aumentar a 2 g./Kg./día, cifra que también se recomienda para el
paciente obeso.
GUÍAS PRÁCTICAS DE SOPORTE NUTRICIONAL EN UNIDADES DE CUIDADOS
INTENSIVOS E INTERMEDIO 2011

30. Recomendaciones para el Soporte Nutricional del paciente
crítico
Metodos estimar requerimientos:
•Calorimetria indirecta y metodo de fick
•Aporte energético GER mas el 15%
•H de C recomienda valores glicemia 140 – 180 mg/dl sin requerimiento
insulina
•Lipidos recomienda acido linoleico y linolenico , 07-1,5grs /kg de peso/dia -
20-30% VCT 40% en críticos
Medicina Intensiva Volumen 35, Extraordinario 1. Octubre 2011
• Proteínas reduce catabolismo 1,5gr máximo 2,2 gr/kg/peso
• Vitaminas – Oligoelementos: selenio zinc cobre mejoran resultados paciente
critico.