La presentación trata sobre la enfermedad renal crónica (ERC) y ofrece lo siguiente: 1) Define la ERC y clasifica sus estadios según KDIGO. 2) Revisa aspectos epidemiológicos como la prevalencia creciente de ERC en Argentina y el mundo. 3) Explica que la ERC es un factor de riesgo independiente para enfermedades cardiovasculares y que el riesgo de mortalidad cardiovascular es mayor que el de insuficiencia renal terminal.

1. Cómo Asisitir al Paciente con
Enfermedad Renal Crónica?
Dr. Germán de la Llave
Jefe Programas Especiales
Omint Argentina
21 de Septiembre de 2012

2. Objetivos de la charla
• Definir y clasificar la ERC
• Revisar aspectos epidemiológicos
• ERC y Outcomes Clínicos
• Identificación temprana. Medición de la FR
• Recomendaciones para el manejo adecuado del
paciente con ERC

3. Objetivos
• Definir y clasificar la ERC

4. Definición de Enfermedad Renal Crónica
Enfermedad renal crónica (ERC): presencia de
daño renal o disminución de la función renal
• Por un período mayor de 3 meses
(criterio de cronicidad)
• Independientemente de la causa que la
provocó
Daño renal: x biopsia, imágenes o marcadores
(anormalidades del sedimento urinario o albuminuria)
Funcion renal: implica una disminución del FG
estimado (usando la creatinina sérica) < 60 ml/min
Am J Kidney Dis 2002: 39, (Suppl 1), S-1 - S-266.

5. Enfermedad vs. Insuficiencia Renal Crónica
Insuficiencia renal crónica
Se define por el filtrado glomerular < 60
ml/min por más de 3 meses,
independientemente de la causa que la
provocó
Estadío avanzado de ER (ESRD) o falla renal:
FG < 15 ml/min o diálisis
Am J Kidney Dis 2002: 39, (Suppl 1), S-1 - S-266.

6. Daño Renal
• Albuminuria: umbral ACR > 30 mg/g
• Alteración del Sto Urinario: cilindros de GR o GB
• Anormalidades en imágenes: poliquistosis,
hidronefrosis, riñones pequeños o ecogénicos
• Anormalidades en la AP: enf glomerular, vascular o
túbulo-intersticial
• Trasplantados renales

7. Clasificación ERC KDIGO 2002

8. Prevalencia por Estadios de la ERC
Prevalencia Prevalencia
Estadío Descripción FG
USA * de Bs. As. #
5 Insuficiencia renal < 15 o diálisis 0.1 % 0.2 %
4 Severa caída del FG 15 – 29 0.2 % 0.7 %
Moderada caída del
3 30 – 59 4.3 % 3.4 %
FG
2 Leve caída del FG 60 – 89 3% 5%
FG normal y daño
1 > 90 + Prot. 3.3 %
renal
FG normal sin daño
En (familiares de IRC
riesgo ancianos, pacientes > 90 12 %-23 %
con DM e HTA).
Fuente: * K/ DOQI, Am J Kidney Dis, 2002
# Inserra F. y col 2003

9. Insuficiencia Renal
Crónica Terminal
Diálisis / Trasplante
Enfermedad Renal
Crónica
Gerencia Prevención 2006

10. Gerencia Prevención 2006

11. Definición y Clasificación de ERC

12. Clasificación KDIGO Revisión 2009

14. Objetivos
• Definir y clasificar la ERC
• Aspectos Epidemiológicos

15. Población Mundial en Diálisis
se Duplica cada 10 Años
Nº Pacientes en Diálisis en el mundo
J Am Soc Nephrol 2002:13,532-540

16. ¿Que Sucede en la Argentina?
Población en Diálisis en Argentina
Fuente: SINTRA - INCUCAI
Marinovih S y col. Registro Argentino de Diálisis Crónica 2009

17. Datos de Epidemiológicos de Argentina
 Prevalencia: 632 PPM *
 Tasa de Crecimiento: 3,0 % *
 Incidencia: 128 PPM *
* Fuente INCUCAI 2009

18. Causas de aumento de prevalencia
• Envejecimiento de la
población
• Mayor disponibilidad y
cobertura para TSR
• Menor mortalidad de los
pacientes en TSR
• Mayor sobrevida de los
pacientes trasplantados y
mayor reingreso a diálisis
• Aumento de incidencia de
DBT e HTA

19. Causas de Ingreso a Diálisis en Argentina
Registro Latinoamericano 2009

22. Objetivos de la charla
• Definir y clasificar la ERC
• Revisar aspectos epidemiológicos
• ERC y Outcomes clínicos

23. Riesgo de mortalidad y de IRCT según Estadio de ERC
Estudio observacional a 5 años en población
con FG <90 ml/min/1,73 m2 (N = 27.998)
60
50
45.7
Llegada a diálisis o trasplante
40
Mortalidad total
30
24.3
19.5 19.9
20
10.2
10
0.07 1.1 1.3
0
NO ERC ESTADIO 2 ESTADIO 3 ESTADIO 4
FG 60-89 ml/min/1,73 m2 FG 60-89 ml/min/1,73 FG 30-59 ml/min/1,73 FG 15-29 ml/min/1,73
sin proteinuria m2 m2 m2
n = 14.202 con proteinuria n = 11.278 n = 777
Edad: 61,4 años n = 1.741 Edad: 71,6 años Edad: 73,6 años
Edad: 60,8 años
Keith DS et al. Arch Intern Med 2004;164:659-63.

24. Mortalidad prematura en ERC
cualquier causa / 100 personas año
Tasa ajustada de muerte de
14,14
14
12 11,36
10
entre 1.120.295 adultos de acuerdo al FG
8
HR para muerte de cualquier causa
6 4,76
7 5,9
4 (5,4-6,5)
2 1,08 6
0,76
0 5
3,2
> 60 45-59 30-44 15-29 < 15 4 (3,1-3,4)
FG estimado (ml/min/1,73 m2) 3 1,8
1,2 (1,7-1,9)
2
Nº eventos 25803 11569 7802 4408 1842 1,00 (1,1-1,2)
1
0
> 60 45-59 30-44 15-29 < 15
FG estimado (ml/min/1,73 m2)
Go AS et al NEJM 351:1296-1305,2004

25. Riesgo de ECV, IRCT y mortalidad
RIESGO DE ENFERMEDAD CV, IRCT Y MORTALIDAD
n = 1.091.201 Medicare pts seguidos durante 2 años
60
ECV
ICC
50
IRCT
40 Muerte
30
20
10
0
noDMnoIR DMnoIRC IRCnoDM DM-IRC
Foley RN et al. JASN 2005;16:489-95.

26. HUNT II (Health Survey of Nord-Trøndelag)
• Estudio poblacional a gran escala
• Condado de Nord Trondelag, Noruega
• 8 años de seguimiento
• 65.604 participantes (70,1 % de la población)
• Mediciones:
– Evolución a IRCT
– Mortalidad cardiovascular
– N° necesario de individuos evaluados para detectar
ERC
Hallan et al. BMJ, 2006

27. HUNT II
Evolución a Diálisis
Mortalidad cardiovascular
Hallan et al. BMJ, 2006; 333:1030-1031

28. Información aportada por el Estudio Hunt
1. Cada 20 personas mayores de 21 años evaluadas se
identifican:
– 2 casos con pérdida de la función renal y
microalbuminuria
– 1 caso de ERC (estadios 3-4)
2. Si restringimos la búsqueda a > 55 años, HTA ó DBT:
cada 9 personas estudiadas se detecta 1 caso de ERC
(estadios 3-4)
3. Confirma la asociación entre ERC y mortalidad
cardiovascular
4. Es mucho más importante la mortalidad cardiovascular
que la progresión a diálisis

29. Valsartan in Acute Myocardial Infarction Trial (VALIANT)
N = 14.527 con IAM aleatorizados a IECA / ARA II

30. Albuminuria y Morbi-mortalidad CV
Población general
4 IAM, AVC o muerte CV
3
Mortalidad
Ingreso por IC
R 2
R
1
0
Q1 Q2 Q3 Q4
Microalbuminuria clínica
Cociente A/Cr ≥2 MA
µg/mmol
Diabéticos
No diabéticos
4
3
4
3 R 2
R 1
R 2
R 1 0
Q1 Q2 Q3 Q4
0 Gerstein HC et al. JAMA. 2001;286:421-6.
Q1 Q2 Q3 Q4

31. RR de Complicaciones de la ERC
Levey AS et al. The definition, classification, and prognosis of chronic kidney disease: a
KDIGO Controversies Conference report. Kidney Int 2010; 80:17.

32. Relación de la ERC con la ECV
Enfermedad renal Enfermedad
cardiovascula
crónica r
Fallo renal Estadio
(IRCT) Insuficiencia cardiaca
terminal
IRC (↓ FG)
Progresión Eventos CV
Albuminuria Iniciación, daño E. coronaria
Proteinuria HVI
Anciano, Diabetes, Anciano,
HTA, Hª familiar DM, HTA
En riesgo ↑
Hª familiar

33. Causas Posibles de Asociación: ERC y Riesgo
CV
• Mayor prevalencia de factores de riesgo tradicionales
(HTA, diabetes, dislipemia)
• Mayor prevalencia de factores de riesgo cardiovascular
nuevos o propios de la uremia (hiperhomocisteinemia,
patrón no dipper, anemia, alteraciones Ca x P)
• El filtrado glomerular reducido puede ser un marcador
funcional (índice de salud vascular global)
• La enfermedad CV causa IRC
(aterosclerosis, ICC) → causalidad reversa
• Subutilización de tratamientos preventivos → nihilismo
terapéutico

34. Factores de Riesgo en ERC
Tradicionales
Tradicionales No tradicionales
No tradicionales
Edad
Edad Albuminuria
Albuminuria
Homocisteína
Homocisteína
Sexo varón
Sexo varón
Lipoproteína(a) e isoformas de apo(a)
Lipoproteína(a) e isoformas de apo(a)
Hipertensión arterial
Hipertensión arterial Resistencia insulina
Resistencia insulina
LDL-C elevado
LDL-C elevado Hiperactividad simpática
Hiperactividad simpática
HDL-C bajo
HDL-C bajo Anemia
Anemia
Diabetes Alteración metab. Ca-P y calcific. vasc.
Alteración metab. Ca-P y calcific. vasc.
Diabetes
Hipervolemia
Hipervolemia
Tabaquismo
Tabaquismo
Alteraciones electrolíticas
Alteraciones electrolíticas
Inactividad física
Inactividad física ↑ Estrés oxidativo
↑ Estrés oxidativo
Historia familiar ECV
Historia familiar ECV Inflamación //malnutrición
Inflamación malnutrición
↑ Factores trombogénicos
↑ Factores trombogénicos
Alteraciones del sueño
Alteraciones del sueño
Modificado de Sarnak MJ Patrón no dipper
Patrón no dipper
et al. Hypertension 2003.

35. Qué ocurre con los Costos de los ptes con ERC??
Evaluación sobre el crecimiento de los costos por
estadio en la Seguridad Social Argentina
es
ec
8v
es
2 ,75 vec

36. Costos de Estadios 3 y 4 vs. Estadio 5
s
ece
8v
eces
2,75 v
* Evaluación sobre el crecimiento de los costos por estadio en la Seguridad Social
Argentina.
Área de Prevención de FMC Argentina (2005)
# Prevalencia de ERC acorde al estudio Buenos Aires (Inserra F. y col 2003)
Se puede estimar que la sumatoria de los costos para la atención de los
Se puede estimar que la sumatoria de los costos para la atención de los
estadios III yyIV de ERC superarían largamente los costos de atención del estadio V.
estadios III IV de ERC superarían largamente los costos de atención del estadio V.

37. Factores que afectan la calidad del cuidado
Consulta tardía con el nefrólogo
Primer Año
(66% de altas a diálisis)
Morbilidad
 Ingreso “de urgencia”
Derivación temprana 18%
 Peor estado de salud al ingreso Derivación tardía 44%
=> mayores complicaciones en Costos del tratamiento
primer año, más internación Temprana: $ 43k
 Falta de tiempo para optar por el Tardía: $ 60k
mejor tratamiento (HD/DP/TX) Fuente: EDTA, 2000.
Cuidado fragmentado Clínico / Nefrólogo / Cardiólogo
/Diabetólogo
Programas de Salud orientados al tratamiento de episodios
agudos, no a la cronicidad

38. Síndrome del Radar!!
El paciente aparece
El paciente es tratado
El paciente es externado y
Luego… desaparece del radar

39. Conclusiones 1º parte
• La enfermedad renal crónica es un factor de riesgo CV
independiente
• Estos pacientes deben ser clasificados como de muy
alto riesgo CV y tratados como tal
• El riesgo de mortalidad cardiovascular en estos
pacientes es muy superior al riesgo de IRC terminal
• La albuminuria es también un marcador de daño
cardiovascular y de progresión de la ERC
• Estimar el FG y albuminuria en pacientes de alto
riesgo para estratificar mejor su riesgo CV y renal

40. Objetivos de la charla
• Definir y clasificar la ERC
• Revisar aspectos epidemiológicos
• ERC y Outcomes Clínicos
• Identificación temprana. Screening y medición de
la FR

41. Modelo conceptual de historia natural de ERC
Tiempo
Adaptado de Levey, AS et al – Ann Intern Med 2003;139:137-147.

42. Modelo conceptual de historia natural de ERC

43. Factores de Riesgo
Susceptibilidad
Iniciación Progresión
•Annals of Internal Medicine 2003,Vol 139 No 2
•Ann Acad Med Sing 2005; 34:16 - 23

44. Factores de Riesgo
Annals of Internal Medicine 2003,Vol 139 No 2

45. La Enfermedad Renal está Sub-reconocida
A qué valor de creatinina tiene ERC una mujer de
65 años, diabética e hipertensa, pesando 50 kg?
• 77% dijeron: creatinina > 1.5 mg / dl
FG = 37 mL/min/ 1.73 m2 (MDRD)
Clcreat = 30 mL/min (CG)
• Creatinina= 1.0 FG= 59 mL/min/1.73 m2

49. El reconocimiento y tratamiento temprano
hacen una diferencia...
Sin tratamiento
Tratamiento habitual
Tratamiento temprano
Tratamiento temprano
e intensivo
Glomer ular
Filtrado
IRCT ¿13 – 15?
Tiempo (años)
Adaptado del
Gerencia Prevención 2006

50. Años hasta la pérdida de función del riñón
Progresión a Estadio 5 (FG < 15 mL/min/1.73 m2)
Indice de declinación del FG (mL/min/1.73m2/año)
Nivel de FG
(mL/min/1.7 10 8 6 4 2 1
3m2)
90 7.5 9.4 13.0 19.0 38.0 75.0
80 6.5 8.1 11.0 16.0 33.0 65.0
70 5.5 6.8 9.2 14.0 28.0 55.0
60 4.5 5.6 7.5 11.0 23.0 45.0
50 3.5 4.4 5.8 8.8 18.0 35.0
40 2.5 3.1 4.2 6.3 13.0 25.0
30 1.5 1.9 2.5 3.8 7.5 15.0
20 0.5 0.6 0.8 1.3 2.5 5.0

51. Screening: Valoración de la FR
1. Estimación del Filtrado Glomerular a partir de la
Creatinina Plasmática
2. Determinación de microalbuminuria – proteinuria:
ACR en muestra de orina al azar o aislada (spot
urine)
3. Ecografía renal: si antecedentes fliares de
Poliquistosis Renal
El screening es costo-efectivo sólo en población con
factores de riesgo
El screening masivo en la población general no está
recomendado

52. Fórmulas para Estimar FG

53. Fórmulas para Estimar FG

54. Fórmulas para Estimar FG

55. Fórmulas para Estimar FG

56. Fórmulas para Estimar FG
CKD - EPI
• Provee una estimación más precisa que MDRD en
individuos con FG normal o levemente disminuido (60
mL/min por 1.73 m2)
• Da estimaciones más altas que MDRD: resulta en una
disminución de la prevalencia de ERC (NHANES: 13 vs
11%)

57. http://www.kidney.org/professionals/kdoqi/gfr_calculator.cfm

58. http://nkdep.nih.gov/lab-evaluation/gfr-calculators/adults-SI-units.shtml

59. Condiciones que requieren recolección de
orina 24 hs para cálculo del Cl Cr

60. Valoración de la Afectación Renal
1. Estimación del Filtrado Glomerular a partir
de la Creatinina Plasmática
2. Determinación de microalbuminuria -
proteinuria

61. Cociente A/C: Microalbuminuria

62. Cociente A/C: Microalbuminuria

63. Evaluación de Proteinuria

64. Medición de la función renal: Conclusiones 2
• No más recolección de orina de
24 hs para cálculo de Clearence!!
• Estimar el FG con fórmula MDRD
de 4 variables
• Reportar:
– Valor absoluto si FG<60
– Resto, sólo FG > 60
• Evaluar excreción urinaria de
proteínas según algoritmo

65. Objetivos de la charla
• Definir y clasificar la ERC
• Revisar aspectos epidemiológicos
• Evaluar el impacto clínico y en costos
• Importancia de la identificación temprana
• Recomendaciones para manejo adecuado de
pacientes con ERC

66. Objetivos del Cuidado
1. Medidas preventivas generales
2. Tratamiento de causas reversibles de disfunción
renal
3. Disminuir la declinación de la función renal
4. Prevenir la ECV
5. Detectar y manejar las complicaciones
6. Identificar y preparar adecuadamente al
paciente para TSR

67. 1. Medidas preventivas generales
• Vacunación contra influenza y
neumococo
• Screening de neoplasias según edad
Gerencia Prevención 2006

68. 2. Tratamiento de causas reversibles
• Hipoperfusión renal: hipovolemia
• Administración de drogas nefrotóxicas
• Obstrucción del tracto urinario

69. 3. Disminuir la progresión…
• Dieta hiposódica (para ptes con HTA)
• Dieta baja en proteínas: 0,8 – 1 mg/kg/día
MDRD: J Am Soc nephrol 10: 2426 -2439,1999
• Evitar agentes nefrotóxicos
– Contraste iodados, AINEs, Gentamicina

70. Disminuir la progresión…
• Control de la Diabetes – HA1c < 7.0 (DCCT: N Engl J
Med 1993;329:977-86; UDPDS: Lancet 1998;352:837 -
53
• Control de TA < 130/80 (Kidney Int 2002; 61: 1086-97; Ann
Intern Med 2003; 139: 244-52;
– IECA (N Engl J Med 1993:329;1456-62, N Engl J Med 1996;
33: 939-45; Lancet 349: 193 – 202,1997
– ARA II N Engl J Med 2001;345:861-9 (Reenal); N Engl J Med
2004; 351: 1952 – 1961
– Diuréticos - tiazídicos con FG > 30
- furosemide con FG < 30

71. Disminuir la progresión…
Prescribir un
IECA o ARA II para pacientes con
Proteinuria, aún en ausencia de
hipertensión arterial

72. Uso de IECA/ ARA II
• Pacientes sin DBT ni HTA: proteinuria > 1 g/d
• Pacientes con DBT y microalbuminuria
(independiente de los valores de TA y del FG)
• Indicar dosis máximas antes de agregar una 2da
droga

73. Estrategias eficaces para retardar la
progresión de enfermedad renal crónica
Evidencia y
Estrategia Evidencia
Recomendación
Control de tensión MDRD,ABCD; AASK, 1A
arterial AIPRD
iECA Lewis, APRI, REIN, 1A
AASK,
ARA II RENAAL; IDNT; 1A
DETAIL
iECA + ARA II CALM, COOPERATE 1B
Restricción proteica MDRD, Pedrini 1B
Control de glucemia DCCT, UKPDS 1A

74. 4. Prevenir ECV…
• Cesación tabáquica
• Control de la Diabetes y de la TA
• Estatinas: si riesgo CV a 10 años > 20%
– Guías ATP 3: objetivo de LDL < 100

75. 5. Detectar y manejar las complicaciones
– Sobrecarga de volumen
– Hiperkalemia
– Acidosis metabólica
– Hiperfosfatemia
– Osteodistrofia renal
– Hiperparatiroidismo
– Hipertensión arterial
– Anemia
– Complicaciones vasculares
– Disfunción sexual

76. Cuándo referenciar al nefrólogo?
• ACR > 300 mg/g
• Hematuria no debida a problemas urológicos
• Incapacidad para identificar la causa de la ERC
• FGe declina más de 30% en menos de 4 m, sin explicación
obvia
• Dificultad en el manejo de las complicaciones
• K+ > 5.5 meq/L
• Dificultad para manejar complicaciones por drogas
• Pacientes < 18 años
• Hipertensión resistente

77. Recursos Web
1. http://www.msal.gov.ar/ent/index.php/informacion-
equipos-de-salud/guias-de-practica-clinica
2. http://www.nice.org.uk/Guidance/CG73
3. http://www.kidney.org
4. http://www.kdigo.org/
5. http://www.senefro.org

78. Gerencia Prevención 2006

79. Muchas Gracias por su
atención!!
gdelallave@omint.com.ar

80. BACK UP

81. Anemia en el paciente renal
• Los pacientes con enfermedad renal crónica (ERC) casi
invariablemente desarrollan anemia, que se asocia a un
aumento de morbimortalidad y calidad de vida reducida
• El estudio de la anemia en el paciente renal debe iniciarse
cuando la hemoglobina (Hb) disminuye a menos de:
<13,5 g/dl en el hombre
<12 g/dl en la mujer
Estos valores representan el nivel de Hb del percentil
5 más bajo de la población general, ajustados a sexo
• La evaluación y corrección precoz de la anemia en el
paciente renal tiene como objetivo reducir las
complicaciones asociadas, principalmente
cardiovasculares

82. Metabolismo óseo-mineral en el paciente
renal
• Osteodistrofia renal: se ha redefinido en un concepto
más amplio, denominado alteración óseo mineral-ERC,
que describe un trastorno sistémico del metabolismo
óseo y mineral causado por ERC. Este sindrome clínico
se manifiesta por uno o más de los elementos
siguientes:
1. Anormalidades del calcio (Ca), fósforo (P),
parathormona (PTH) ó metabolismo de vitamina D.
2. Alteraciones en el remodelado, mineralización,
volumen,
crecimiento o fragilidad del esqueleto.
3. Calcificaciones vasculares o de otros tejidos blandos

83. Metabolismo óseo-mineral en el paciente
renal
• El término osteodistrofia renal ha quedado
restringido a las alteraciones de la arquitectura
ósea asociadas a ERC
• Las principales manifestaciones clínicas
asociadas a las alteraciones óseo-minerales en
ERC se detallan en la Tabla siguiente:

84. Organización de la atención, manejo y
derivación
• La enfermedad renal crónica (ERC) y sus
factores de riesgo, hipertensión y diabetes, son
problemas detectados habitualmente en el nivel
de atención primaria, y su manejo debe ser
integrado con los otros factores de riesgo
cardiovascular
• El nivel de atención primaria debiera tener una
adecuada capacidad resolutiva en la mayoría
de los problemas de estos pacientes y derivar al
especialista del nivel secundario solo los
problemas más complejos

85. Manejo de ERC
ERC etapas 1-3
• Etapas 1-2, control anual:
• VFGe, orina completo
• Control meticuloso de presión arterial
• Etapa 3, control semestral:
• VFGe, orina completo
• Control meticuloso de presión arterial
• Si Hb < 11 g/dl, evaluar ferritina (Guía 13)
• Control anual de Ca, P, PTH (Guía 14)

86. Manejo de ERC
ERC etapas 4-5
• Derivar al nefrólogo, con urgencia en etapa 5
• Referencia tardía se asocia a pronóstico pobre
• Evaluación de dieta
• Corregir acidosis
• Optimizar Ca, P y PTH
• Inmunización hepatitis B
• Preparación de acceso vascular
• Información y discusión sobre alternativas de
terapias de reemplazo de función renal
(diálisis, trasplante, manejo conservador).

87. Deficit de vitamina D
Deficit de ingesta de vitamina D o de exposición solar
• Ergocalciferol o colecalciferol en estadios 1, 2 y 3 A/ B
Deficit hidroxilación 25-OH vitamina D
• Calcitriol/ Alfacalcidol en estadios 4 y 5
TODAS LAS FORMAS DE VITAMINA D INHIBEN LA PTH

88. Anemia
Solicitar Hb a partir de estadio 3B (FG < 45 ml/m) para
identificar pacientes con valores menores de 11 g%

89. Reducción riesgo CV
Estatinas:
• Prevención primaria: no difiere de la población sin ERC
• Prevención secundaria: indicada independientemente de los niveles
de lípidos
• Reducción de proteinuria cuando los valores están en 30-299 mg/d
No existe suficiente evidencia para indicar estatinas para reducir la
progresión de la ERC
AAS:
• Prevención secundaria de ECV en pacientes con ERC
• En pacientes con ERC aumenta el riesgo de hemorragia leve con el
uso de varios agentes antiplaquetario
El uso de AAS se asoció a una reducción de la mortalidad en
pacientes con FG < 60 ml/m/ 1.73 m² con IM (infarto miocardio)

90. Educación
Beneficios Educación en ERC
• Mayor porcentaje de ingreso programado
• Disminución del número de pacientes que requieren tratamiento de urgencia
• Mayor ingreso a diálisis domiciliaria

91. Nuevas terapias potenciales para disminuir
la progresión