Este documento describe la investigación de un brote de botulismo tipo A en Argentina. Se presenta un estudio de caso de 10 choferes que enfermaron después de consumir matambre contaminado. Se realizó un estudio de cohortes que incluyó análisis de sueros y solicitud de antitoxina al CDC. La investigación identificó deficiencias en el control de la contaminación que permitieron el crecimiento de Clostridium botulinum. Se recomienda educación sobre seguridad alimentaria.

1. CASOS DE PROCESOS
EPIDEMIOLÓGICOS
Dr. Edgar Altamar Pacheco

2. Ejercicio epidemiológico basado sobre el trabajo didáctico
por Jeanette K.Stehr-Green, CDC, Atlanta (USA) y la
publicacion de Villar y col. (1999) Outbreak of Type A
Botulism and Development of a Botulism Surveillance and
Antitoxin Release System in Argentina. JAMA, 281: 1334-
1340.
BOTULISMO
Investigación de un brote de
Botulismo tipo A en Argentina.
Estudio de caso

3. ¿Qué es el Botulismo?
• Enfermedad neuroparalítica, frecuentemente
fatal, resultante de la ingesta de toxina
botulínica elaborada por Clostridium botulinum
y otros organismos.
• Este microorganismo es anaerobio estricto y
sus esporos están ampliamente distribuídos en
la naturaleza en el intestino de los animales, en
los suelos y lechos de ríos y mares.
• La neurotoxina botulínica es un poderoso
veneno y es termolábil.

4. • Se relata un brote que afectó choferes de
ómnibus que habían consumido matambre,
arrollado de carne que envuelve vegetales y
huevo duro.
• En enero, 10 choferes de una línea de ómnibus
enfermaron con síntomas de gastroenteritis,
visión borrosa, disfagia, diplopía, debilidad
motora, uno presentó fallas respiratorias.....
Antecedentes

5. Se realizó un estudio de cohortes que abarcó 22
choferes de la empresa, de los cuales 11 habían
comido matambre.
• Se detectó toxina tipo A en 3 de los sueros
analizados.
• Todos los pacientes recibieron antitoxina
provista por el CDC.

6. • Al solicitar la antitoxina interviene el Centers
for Disease Control and Prevention (CDC),
Atlanta, Ga. USA.
• La investigación la realiza un equìpo de
investigación epidemiológica que incluyó
epidemiólogos, microbiólogos, bromatólogos,
sanitaristas y ambientalistas.
• Identifican los puntos críticos en el control de la
contaminación, sobrevivencia y crecimiento del
agente y se discuten los pasos a seguir.
...la intervención del CDC

7. Ejercicio epidemiológico
• Con ese material como base, Jeanette K.
Stehr-Green del CDC y un equipo de apoyo
prepararon un estudio de caso muy
completo, detallado y extenso dónde se
describen los procedimientos y políticas
en la investigación de brotes y en la
adopción de medidas de prevención y
control.

8. • Sobre la base de los hechos relatados en esos
trabajos y modificando y simplificando los
datos por razones didácticas hemos
reformulado el problema y preparado un
estudio de caso adaptado a los objetivos de
SAPUVETNET.
Los principales objetivos de este trabajo
(estudio de caso SAPUVETNET):
• comprender las importancia sanitaria de los
brotes de botulismo.
• adoptar las medidas de control y prevención
inmediatas para evitar la extensión del brote.

9. • identificar los alimentos involucrados, las
deficiencias que posibilitaron el brote y los
puntos críticos a tener en cuenta para prevenir
futuros incidentes.
• aplicar la metodología de investigación de
brotes.
• enfatizar la importancia de la educación
sanitaria y alimentaria a todos los niveles.

10. INTRODUCCION
• El reporte epidemiológico diario
(vigilancia epidemiológica) detecta los
brotes de los padecimientos
• El término brote a menudo suele
sustituirse por Epidemia

11. CONCEPTOS
• EPIDEMIA
– La presentación en una población de un número
de casos de una enfermedad o conducta
específica u otros conceptos relacionados con la
salud, claramente en exceso respecto a los
valores que cabría esperar en circunstancias
normales
– Aumento NO ESPERADOS del número de casos
– NO SOLO SE APLICA A LAS ENFERMEDADES
INFECCIOSAS

12. CONCEPTOS
• BROTE EPIDEMIOLOGICO
– La epidemia se limita a un incremento
localizado en la incidencia de la enfermedad
• pueblo
• ciudad
• hospital
• etc.

13. CONCEPTOS
• BROTE
– Aparición de uno o varios casos (Asociación de
dos casos) de una enfermedad potencialmente
epidémica en un momento y lugar determinados,
especialmente si ese lugar se considera libre del
problema
– Vrgr.- Polio, sarampión, dengue, paludismo, rabia,
etc.

14. EMERGENCIA EPIDEMIOLOGICA
• Cuando el caso, brote o epidemia
ameritan acciones inmediatas con el
apoyo del todo el sector de salud

15. CONCEPTOS
• CLUSTER
– Agregación de casos de una enfermedad
no infecciosa o de un evento relativamente
frecuente en el espacio o tiempo en
cantidades que se consideran superiores a
los que cabría esperar por el azar:
• suicidios
• leucemias

16. CLUSTER
• TEMPORAL
– Una enfermedad tiene una incidencia mucho
más elevada en un período que en otro
• ESPACIAL
– una enfermedad tiene una incidencia superior
en un lugar determinado
• ESPACIO-TEMPORAL
– Una enfermedad tiene una incidencia mayor
en un lugar y tiempo determinado

17. INVESTIGACION DE UN
BROTE EPIDEMIOLOGICO

18. INVESTIGACION DE BROTE
EPIDEMIOLOGICO
• OBJETIVO
– Es determinar:
• LA ETIOLOGIA
• LA FUENTE
• MECANISMO DE PROPAGACION
– ADOPTAR MEDIDAS PREVENTIVAS

19. METODOLOGIA
• Es la misma que en un estudio epidemiológico según el método
científico
• Es un estudio que se pone en marcha ante la aparición de un
problema inesperado
• Se trata de un problema que requiere una respuesta inmediata
• La duración esta limitada por la necesidad de intervenir
• Es necesario realizar estudios descriptivos
• La investigación se sustenta en fuente de datos diversos y que
van cambiando rápidamente.

20. EJEMPLO
• Durante el registro diario epidemiológico
usted nota que el día de hoy se reportan dos
pacientes con diarrea liquida:
– El primer sujeto tiene 6 días de internamiento con
diagnóstico de infarto agudo al miocardio. Se
encuentra hospitalizado en el segundo piso del
hospital
– El segundo sujeto tiene 10 días de internamiento
y un diagnóstico de crisis convulsivas en estudio.
Se encuentra hospitalizado en el quinto piso del
hospital

21. PREGUNTAS A DETERMINAR
• ¿Qué elementos debería de comprender
el estudio inicial de los casos?
• ¿Cuál sería una hipótesis racional?
• ¿Cómo se confirmaría la hipótesis?
• ¿Cuáles serían las recomendaciones
iniciales?

22. PASOS EN LA INVESTIGACION
DE UN BROTE
• DETERMINAR LA EXISTENCIA DEL BROTE
• CONFIRMAR EL DIAGNOSTICO
• ESTABLECER DEFINICION DE CASO
• ORIENTAR LA RECOLECCION DE DATOS EN LUGAR,
TIEMPO Y PERSONA
• DETERMINAR LA POBLACION DE RIESGO

23. • FORMULAR UNA HIPOTESIS
• ADOPTAR MEDIDAS DE CONTROL
• CONTRASTAR LA HIPOTESIS
• ESTABLECER CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
• ELABORAR UN INFORME ESCRITO
PASOS EN LA INVESTIGACION
DE UN BROTE

24. DETERMINAR LA EXISTENCIA
DEL BROTE
• El médico de la comunidad es quién primero detecta si existe un
aumento de casos:
– Comprobar si hay un aumento de casos
• Búsqueda intencionada de casos
– Fecha de inicio
• Asociación
– Signos y síntomas
• Se Relacionan al brote o al padecimiento de base
– Sospecha del diagnóstico
– Grupo afectado
– Es grave?
– Se disemina?

25. RESULTADO INICIAL
• Se detectaron 20 pacientes hospitalizados con sintomatología
digestiva semejante
• De estos 7 eran trabajadores del hospital
• Tenían en común el mismo lugar de preparación de los alimentos
(Cocina)
• Todos habían comido dentro de las últimas 14 horas
• Las edades fluctuaban entre los 25 y 45 años.

26. ESTABLECER UNA DEFINICION
DE CASO
• Constará de:
– Criterios clínicos
– Criterios de laboratorio
– Periodo de tiempo establecido
– localización determinada
• DEBERA DE SER SENSIBLE Y
ESPECIFICA

27. EJEMPLO
• Todos los pacientes y personal de salud que
tomaron alimentos en las últimas 14 horas,
preparados en la cocina del hospital y que
presenten
– Diarrea
– Vómito de contenido gástrico
– Dolor abdominal

28. ESTABLECER DEFINICION DE
CASO
• Se realizará una definición de caso
• Se efectuará un plan según la definición
• Esta definición puede ir adaptandosé
según avanza la investigación

29. DETERMINAR LA POBLACION
EN RIESGO
• Según los datos recabados, se
establecerá los grupos o población que se
encuentra en riesgo
• Seguimiento fuera de esta población
• Magnitud el problema:
Tasa de ataque=
No. De casos de la enfermedad
Población en riesgo

30. FORMULAR UNA HIPOTESIS
• Se realiza a partir de todos los datos
disponibles recabados.
• Se realizan varias hipótesis

31. EJEMPLO
• Brote de gastroenteritis por consumos de
alimentos en la comida preparadas en la
cocina del hospital.
• Probables agentes etiológicos
– Salmonella
– Yersinia enetrocolitica
– Shigella

32. CONFIRMAR LA HIPOTESIS
• Esperar resultados de laboratorio y cruzar
los datos:
– Relación entre los cultivos de los cocineros y
los coprocultivos de las personas
involucradas.
– Lugar de preparación de alimentos y toma de
muestras de los mismos

33. CONFIRMAR EL DIAGNOSTICO
• El diagnóstico clínico debe de confirmarse
mediante el laboratorio o auxiliar
• Se deberán de valorar y tratar de evitar
técnicas diferentes a las utilizadas
• Se confirma la mayoría de los casos

34. EJEMPLO
• Envío de muestras de los alimentos de
ese día al laboratorio.
– Agua.
– Carnes
• Exámenes de manos, uñas y exudado
faríngeo al personal
• Coprocultivo y coproparastiscopico
seriado al personal

35. ADOPTAR MEDIDAS DE
CONTROL
• Intervenir inmediatamente
• Bloquear o eliminar la fuente del
problema

36. EJEMPLO
• Recomendaciones iniciales.-
– Cuidado y precaución al preparar alimentos
– Suspender y desechar los alimentos
preparados.
– Uso de guantes al cocinar

37. CONTRASTAR LA HIPOTESIS
• Si el brote no se ha resuelto entonces se
deberá profundizar en el análisis del brote
• Los estudios más utilizados para
contrastar son los de cohorte y casos y
controles

38. ESTABLECER CONCLUSIONES
Y RECOMENDACIONES
• Basado en lo anterior se deberá realizar
conclusiones que concuerden la hipótesis
y resultados obtenidos
• Posteriormente se realizarán
recomendaciones para la prevención y
control de la enfermedad

39. EJEMPLO
• En empleados de la cocina se encontraron:
– Cinco empleados E. coli enteropatógena
– S. aureus en faringe de tres personas
• En los alimentos.-
– Carne molida.- Proteus vulgaris, E. coli
– Leche embotellada.- S. aureus y enterobacter
spp.
– Guisado de res.- Proteus spp, Psudomona spp,
E. coli
– Crema de leche.- E. coli,
– Agua de garrafón.- E. coli, S. aureus
– Carne de puerco.- E. coli y E. aureus.

40. ELABORAR UN INFORME
ESCRITO
• Es la fase final
• Guía las acciones que se llevarán a cabo
en caso de continuarse estas.
• Previene los brotes similares
• Documento legal

41. INVESTIGACION DE UN
CLUSTER
• Se denominan análisis de áreas pequeñas
• Se realiza a menudo en un grupo
subregional
• Puede tratarse de 20 casos de alguna
enfermedad
• Se establece una determinada exposición

42. INVESTIGACION DE UN
CLUSTER
• Estudia condiciones no infecciosas (cáncer,
defectos congénitos)
• Agente etiológico desconocido o multifactorial
• Tiempo de la investigación largo
• Periodo de exposición largo
• Confirmación por laboratorio poco frecuente
• Diseño de estudio: casos y controles

43. MUCHAS GRACIAS